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tique de WHARTON, nous voyons que dans l’ensemble le pronostic de ces fistules recto-vaginales est bon sur 18 cas de fistuie, 12 soit un peu plus de 66 % guérirent Spontanément en trois semaines: les 6 malades restantes quittèrent l'hôpital avec leur fistule et l’auteur n’a malheureusement pas su ce qu’elles sont devenues

Dans les observations que nous rapportons, le pronostic de la fistule a aussi été favorable puisque quatre fois nous avons noté la fermeture de Ja fistule. É

Il n’en reste pas moins qu’il existe des fistules qui ne se ferment pas d’elles-mêmes et nécessiteront un traitement chirurgicale. De plus, la fistule peut se rouvrir ultérieurement et il est des malades chez lesquelles on assiste à des alternatives de fermeture et d'ouverture de îa fistule ; d’autre part si l’abcès récidive il tend toujours à se rouvrir dans le rectum : 2 abcès ayant cu cette évolution ont été observés par WHARTON.

Les fistules pariétales sont très variables : elles peuvent être uniques ou multiples, siéger en un point quelconque de la paroi, souvent elles siègent au niveau d’une cicatrice aux bords déprimés adhérents dans la profondeur. Elles laissent passage à des écoulements d’abondance variable, constants ou intermittents, de pus mêlé à des matières liquides,

sritant la peau, pouvant attaquer par leurs fer-

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ments la paroi abdominale, s’il s’agit de fistules du grêle. Parfois la symptomatologie est discrète, la fistule étant étroite, seul le passage de gaz intestinaux fait reconnaître son existence.

On devra chercher à préciser le trajet de la fislule en y introduisant un petit stylet ou une fine sonde en gomme. Lorsqu'on hésite pour savoir si la fistule conduit dans l’intestin ou si plusieurs fistules dépendent du même foyer on injectera par la sonde introduite dans une fistule un liquide coloré (bleu de méthylène par exemple) et on notera si la coloration apparaît dans les matières, les urines ou au niveau des autres fistules.

Mais ce qu’il faut absolument déterminer, c’est le siège exact de la lésion du tractus digestif. Différentes méthodes peuvent être utilisées dans ce but.

L’ingestion d’un cachet de carmin et la mesure du temps qu'aura mis l’écoulement fistulaire pour <e colorer peuvent déjà donner une indication approximative. De même dans les fistules du gros intestin l'évaluation de la quantité d’eau qu’il a fallu injecter par lavement pour quelle apparaisse à la fistule peut faire estimer à peu près le siège de lorifice intestinal.

La recto-sigmoïdoscopie peut être précieuse dans les fistules basses. |

L'examen radiologique est le seul à pouvoir fournir les renseignements qui sont nécessaires, c’est

dire qu’il est indispensable. On peut procéder par

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lavement baryté : on suit sous l'écran radioscopique la progression de la masse opaque qui, à un endroit précis, vient s’infiltrer dans le trajet fistulaire : mais ce procédé ne convient, bien entendu, qu'aux fistules rectales ou coliques.

Le seul procédé que l’on peut appliquer à tous les cas est de dessiner la fistule en y injectant une substance opaque aux rayons X : on introduit une fine sonde dans un des orifices externes des fistules et on introduit lentement avec une seringue un liquide de contraste (lipiodol ou ténébryl plus fliui de) ; on suit radioscopiquement le trajet du liquide jusqu’à son débouché dans l'intestin. Il sera bon de prendre alors plusieurs clichés sous des incidences diverses pour préciser la direction et la Jongueur du trajet, ses ramifications possibles et le siège exacl du où des orifices intestinaux. |

L'existence des fistules peut être un phénomène isolé chez une malade guérie de son infection, mais le plus souvent par suite de la surinfection l'état général est sérieux : gros amaigrisement, fièvre oscillante. Cette surinfection domine le pronostic et le traitement par suite de la mauvaise résista Aince de ces malades aux opérations longues et délicates que nécessite la cure de ces fistules.

Les hémorragies secondaires

C'est une autre complication très grav ture dans l'intestin des suppurations

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pelviennes.

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Elles sont vraisemblablement dues à la rupiure des riches vaisseaux de la paroi intestinale ulcérés par le processus inflammatoire lors de son extension a cette paroi.

Cette complication n’a pour ainsi dire pas élé

signalée dans les différents travaux sur les abeès

et phlegmons pelviens. Rappelons cependant une observation de ScHwartz (Société de Chir., 4 juillet 1888, p. 580)

Abcès pelvien ouvert dans le rectum 9 ans auparavant, qui présentait des poussées successives suivant l'ouverture ou la fermeture de la fistule et qui fit plusieurs hémorragies abondantes ; à l’opération on découvre à 4 où 5 em. de l’anus, encadrant en bas l’ouverture rectale de labcès, un groupe de veines dilatées, turgescentes,, semblables à trois gros grains de raisin noir. Après destruction au thermocautère, les hémorragies n’ont plus reparu.

Notre maître le Professeur Mocquor insiste dans ies observations qu'il nous a confiées, sur l’importance et la gravité de ces hémorragies. En effet, dans

un cas, une hémorragie abondante est survenue.

après l’incision d’un phlegmon pelvien ouvert dans le cæcum (obs. n° 7); elle a cédé au tamponnement ; dans un autre cas (n° 4), à deux reprises, un abcès pelvien ouvert par colpotomie, puis fistulisé secondairement dans le rectum, a fait des hémorragies inquiétantes ; dans un dernier cas d’abcès avec fistule recto-vaginale une hémorragie très abondante

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survient le soir, une transfusion sanguine n’améliore que-peu Pétat de la patiente qui meurt le lendemain matin (obs. n° 5).

On voit le danger que ces hémorragies font courir aux malades ; elles posent des problèmes thérapeutiques délicats : on ne peut le plus souvent intervenir directement sur le foyer pelvien, les traitements généraux sont bien peu efficaces : il semble que le seul traitement possible consiste à mettre au repos la fistule par la dérivation des matières ; nous y reviendrons.

Ainsi donc, l’évolution des suppurations pelviexnes, ouvertes dans lintestin, peut être très grave ; ia vie de la malade est menacée par de gros dangers SR surinfection, complication presque constante, qui à elle seule peut entraîner la mort dans le marasme. les hémorragies ; tardivement peut persister une infirmité très pénible qui, à la longue, peut aussi tuer par surinfection associée, ce sont les fistules.

Le pronostic est difficile à établir ; cependant si l'évacuation de pus dans les selles a été franche et continue, si l’amélioration est rapide, on peut espérer la guérison ; à l’opposé, si l'évacuation se fait irrégulièrement, si la température persiste, si malgré l'ouverture la collection persiste ou s'étend, le pronostic doit être réservé.