CHAPITRE III

Accidents, complications.

Les accidents qui accompagnent parfois les pseudo-kystes et les kystes de l’aine forment un des chapitres les plus intéressants de leur histoire, si l’on lient compte de la gravité de quelques-unes de ces complications et des difficultés qu elles apportent dans le diagnostic.

Établissons d’abord une première distinction : on sait que, parmi les diverses collections séreuses de l’aine, il en est un certain nombre qui se rencontrent conjointement avec une hernie. Si celle-ci vient à s’étrangler, la nature de la maladie sera masquée par la présence simultanée des deux tumeurs, et il pourra devenir difficile de déterminer quel est le point de départ des accidents. Je laisse, pour le moment, de côté ce premier cas, sur lequel j’aurai à revenir longuement à propos du diagnostic, voulant seulement décrire les complications qui appartiennent en propre aux tumeurs séreuses.

Or, en l’absence de toute hernie, les collections séreuses de l’aine sont susceptibles de devenir le point de départ d’accidents locaux etgénéraux plus ou moins graves, qui, pour le dire de suite, se rapprochent de ceux de l’étranglement herniaire. Cette complication s’observe, le plus souvent, lorsqu’il s’agit de sacs déshabités (kystes et pseudo-kystes sacculaires), lorsque la poche vient à s’enflammer , pour une cause ou pour une autre, ordinairement sous l’influence d’une violence extérieure ou d’un effoi t. Il se fait alors une sécrétion surabondante de sérosité, la poche se distend, et cet accroissement de volume donne lieu à un pseudo-étranglement ; si même J I inflammation est très-vive, elle peut se terminer par siip- ^ P U ration.'

I Tantôt il s’agit de pseudo-kystes sacculaires, c’est-à-dire

tie sacs déshabités, communiquant encore avec l’abdomen. J’ai cité déjà l’observation de tfaviard ( obs. 9 ), j’en rapporteiai maintenant quelques autres. Voici, par exemple, un cas de pseudo-kyste sacculaire de la région crurale qui , en s’enflammant, a feit croire à l’existence d’une hernie étranglée.

Obs. LXXX (1). — Une femme de 60 ans portail depuis déjà 22 ans une hernie crurale gauche, qu’elle avait maintenue d’ahord avec un bandage, puis qu’elle se contentait de réduire lorsque la tumeur reparaissait. Un jour, la tumeur devient irréductible. On reconnaît une hernie étranglée, peu volumineuse, allongée, occupant le pli de l’aine dans la direction de l’artère crurale, et s’accompagnant d’une légère tuméfaction du ventre et de douleurs assez vives, qui se propageaient de la tumeur dans l'abdomen; elle parut irréductible. La malade avait de fréquentes envies de vomir, mais elle ne vomissait pas encore. Au bout de huit heures, l’intensité des symptômes, qui était toujours croissante, détermina le cliirurgien à opérer. Le sac, mis à découvert, offrit une élasticité remarquable; ponctionné dans sou milieu avec la pointe d’un bistouri, il laissa échapper une très-grande quantité de sérosité. Après qu’il eut été largement ouvert, on ne trouva rien dans son intérieur, et l’extrémité du doigt portée vers l’anneau crural permit de reconnaître le degré d’étroitesse de cette ouverture, où l’on put à peine introduire une petite sonde cannelée. Le chirurgien en fit le débrideraenl ; les accidents se calmèrent quelques heures après. Guérison en quinze jours.

Dans le fait suivant, il s’agit d’une pseudo-kyste de la région inguinale situé au centre d’une tumeur graisseuse enflammée.

ÜBs. LXXXl (2). — Une femme de 71 ans portait depuis quinze ans une tumeur de l’aine droite, du volume d’une noix, indolente, irréductible. Etant atteinte de bronchite, elle s’aperçut que, sous l’influence des efforts de toux, la tumeur commençait à devenir douloureuse et à augmenter de volume. On ■

r 0) Jaiison, Quelqi^es oùseiv. sur la méd. et la chir. [Archives, l’’' série,

'\2)’chabsaignac, Ves Sacs herniaires déshabités {lievue inéd.-chir., l. XVII, p. 281, 185Û).

ci’ut à uue lieruie étran}>lée et i’oii lit vainement îles tentatives il longues et répétées de réduction.

iLa tumeur, située au-dessus de l’arcade crurale, avec pédicule engagé dans l’anneau inguinal, était du volume d un petit œuf de poule, d’une consistance inégale, fongueuse, mollasse, ij non fluctuante. 11 y avait de la douleur à la pression; les téguii ments offraient leur couleur normale; constipation depuis cinq j jours.

i Opération. — On incise successivement la peau , deux ou I trois fascias, et ce que l’on croit être le sac herniaire, lequel i se trouve entièrement rempli par une masse jaunâtre, pédi- : culée, formée de trois bosselures |)rincipa!es, à surface I inégale, chagrinée, de consistance variable suivant les points, qui rappelle assez bien celle de l’épiploon condensé ou de ganglions légèrement ramollis. 11 semble même qu’une des bosselures ùe soit autre chose qu’un ganglion lymphatii|ue. On fend cette masse suivant sa longueur, et on arrive dans un culde-sac péritonéal, qui permet au doigt de pénétrer dans l’abdomen, La tumeur renferme dans l’épaisseur de ses |)arois un noyau d’un rouge intense, constitué à la fois par un épanchement et une inliltratiou de sang. Son pédicule adhère aux parois du canal inguinal dont l’anneau n’exerce aucune coustriction.

Ligature en masse du pédicule, après avoir débridé le collet du sac, et excision de la portion exubérante de la tumeui'.

J — Pansement simple; eau de Sedlitz.

A|)iès une amélioration passagère, la malade est prise de symptômes de péritonite et meurt six jours après.

A 1 autopsie, on trouve une arborisation vasculaire de la séreuse abdominale, sans épanchement ni fausses membranes. La partie sur laquelle a porté la ligature n’est autre chose que I le collet d’un ancien sac herniaire avec lequel l’épiploon et I l’intestin n’ont aucune espèce de rapport.

Encore une observation de pseudo-kyste sacculaire enflammé. Dans ce cas, il y a eu suppuration à l'intérieur de la poche.

Obs. LXXXII (1). — Femme de 50 ans, atteinte depuis longues années d’une hernie crurale du côté droit, pour laquelle

Il Dupuylren, Clinique chir., t. lit, p. 582.

elle a porté un bandage. Depuis quelque temps el sans cause appréciable, douleurs dans l’aine, coliques, constipation envies de vomir. ’

On découvre une tumeur irréduciible, douloureuse au toucher, globuleuse, du volume d’un gros œuf de pigeon, sans changement de couleur à la peau. Les symptômes d’étranglement persistent; constipation, hoquet, nausées et quelques vomissements - saignée, bain, émollients; taxis plusieurs fois répété.

Sanson opère. Arrivé au sac, il fit une ponction d’où il ne SOI tit que du pus. L incision fut agrandie ; tout le pus contenu dans la tumeur étant évacué, le doigt introduit dans sa cavité ne trouva ni intestin, ni épiploon, mais des surfaces lisses, polies, sans adhérences, et à la partie supérieure de la cavité,

1 orifice d un petit canal fort étroit, communiquant avec l’abdomen, mais tellement petit qu’on aurait pu tout an plus y introduire et avec beaucoup de peine l’extr émité du jietit doigt. Les accidents cessent; guérison en quinze jours.

J’aurai encore à citer d’autres exemples de pseudo-kystes sacculaires eoflatnme's qui trouveront mieux leur place ailleurs.

Voici maintenant trois observations qui monirent que les sacs complètement oblitére's peuvent donner lieu aux mêmes accidents.

Obs. LXXXllI (1). — Decoux montre une tumeur située au niveau de l’anneau inguinal externe et qui fut prise pour une hernie. Elle existait depuis quinze ans chez un homme auquel on avait conseillé l’application d’un bandage herniaire, lorsque récemment survinrent des douleurs dans le bas-ventre et des vomissements. Le taxis prolongé n’ayant amené qu’une légère diminution de la tumeur, l’opération fut pratiquée par Malgaigne. Après l’incision de la peau et de l’aponévrose, ou tomba sur la tumeur formée de parois excessivement épaisses, fibreuses, et qui, à son centre, offrait une légère cavité contenant un peu de liquide séreux. Aucune communication avec l’abdomen. La tumeur paraissait venir de l’intérieur du canal inguinal. Extirpation au niveau de l’anneau externe; on em-

ll) Decoux, Société anal., 12° année, 1837, p. 260. •

porla en même temps le testicule qui adhérait à la parûe inférieure. Mort le lendemain ; péritonite purulente. On vit que j la tumeur extir|)ée, suivant le trajet du canal inguinal, tenait I à l’épiploon par trois pédicules fibreux.

Obs. LXXXIV(I]. — Tumeur de la région inguinale droite chez une femme, prise pour une hernie étranglée. Roux reconnut au contraire l’existence d’un abcès qu’il ouvrit. Néanmoins la mort est survenue et il n’a pas été possible d’en déterminer la cause par l’autopsie. L’abcès s’était formé dans un ancien sac herniaire du canal inguinal oblitéré, ne communiquant pas avec le péritoine, et qui probablement avait autre- 1 fois contenu l’ovaire cl la trompe utérine, car ces deux parties , adhéraient solidement à la paroi postérieure du kyste et avaient ;* amené une inclinaison de l’utérus à droite. La malade a ra- ! conté qu’elle avait eu autrefois une hernie qui depuis plusieurs mois n’était pas sortie.

Obs. LXXXV (2). -- Femme de 29 ans, portant depuis quinze ans une hernie inguinale qui a été contenue anciennement à I l’aide d’un bandage.

Il y a huit jours, des douleurs se sont manifestées dans la région inguinale droite, qui présente une tumeur de la grosi seul- d’une orange. La peau est rouge , tendue , exli èmemeut douloureuse à la pression. Pai'la palpation, on s’aperçoit que celte tumeur se prolonge jusqu’à l’orifice inférieur du canal inguinal dans lequel elle s’engage. Pas d’accidents généraux, pas de vomissements; la malade est allée à la selle la veille de i sou entrée à l’hèpilal.

Opération. Après l’incision de la peau, le bistouri pénètre dans l’intérieur d’une poche d’où s’échappe d’abord un liquide citrin, séreux , peu abondant, puis du pus très-concret. Les parois du sac sont épaisses et donnent à la coupe la même sensation de résistance que du tissu fibreux. Il n’y a aucune trace de hernie; mais, à la partie supérieure de la paroi externe, il existe une seconde tumeur, plus petite, dure, arrondie, résistante. Kn l’ouvrant, il s’échappe une matière jaune, gélaliniforme, que 1 on |)ourrait comparer à de la synovie. L’examen de 1 intérieur de cette seconde poche ne fait reconnaître aucune communication avec la cavité péritonéale. Guérison. ;

U) Maunoury, 5oc/e7é unat., 16* année, 1841, p.44.

(2) Chassaignac, Sacs ctcshabités, loc. cil.

Enfin il paraît qu’un simple épanchement sanguin se pro- J (luisant rapidement dans l’intérieur d’un kyste sacculaire, à !i| la suite d’une contusion, peut donner lieu aux symptômes \ de l’élranglement, comme on l’a observé dans le fait suivant :

ÜBS. LXXXVI (1). — Femme de 50 ans, portant depuis longtemps une hernie inguinale gauche qui n’avait jamais été contenue par un bandage. Coup sur la tumeur, qui augmente de volume et devient très-douloureuse. Nausées sans vomissesemenls; constipation depuis l’accident; douleurs ahdomi- i nales : taxis infructueux. Flaubert (de Rouen) opère et trouve i dans le sac herniaire du sang coagulé qui le distend et adhère à ses parois. Le doigt distingue très-bien l’ouverture de l’an- j neau lihi’e et ne contenant ni intestin ni épiploon. ,

Si les accidents produits par l’inflammation des pseudokystes et des kystes sacculaires sont relativement encore assez fréquents, il est beaucoup plus rare de voir les autres variétés de collections séreuses de l’aine donner lieu aux mêmes accidents. Il paraît cependant que certaines hydrocèles de la tunique vaginale peuvent en s’enflammant simuler l’étranglement herniaire. Dupuytren a publié, sous un titre très-obscur, un fait qui se rapporte manifestement à une hydrocèle en bissac suppurée et qui a été opérée pour une hernie étranglée. i

ÜBS. LXXXVll (2).— Un homme de 37 ansportait depuis l’âge | de 15 ans une tumeur siégeant à la bourse droite , dans la tu- t nique vaginale testiculaire. On la considéra comme étant une i hydrocèle congénitale dans laquelle on fit, pendant le cours de I treize années , dix à douze ponctions qui donnaient toujours i issue à une sérosité transparente.

Un jour, au moment où cet homme soulevait un fardeau , la i tumeur augmente subitement de volume et devient douloureuse. Cette tumeur diminue à la pression et fait entendre comme un bruit de gargouillement. . Le ventre est lendu et ^ douloureux; nausées, vomissements; pouls petit, déprime. On croit à une hernie étranglée et on opère. On pénètre dans une

,1^ !.. Chapsal, De V fAraiv^^lemenl dans les lternies,\^ès.c Paris 1848, p. 21.

(2) Dnpuylrcu, Clinique chir., l. 111, p- 584.

poche contenant un liquide séro-purulenl mêlé de flocons albumineux; pasd épiploon ni d’intestin ; aucune communication

avec l’abdomen. , , . •

Mort de péritonite le septième jour après l’opération.

A V autopsie ., on trouva une poche considérable s étendant depuis le testicule à nu jusqu’à 3 pouces au-dessus de l anneau inguinal; la. poche est divisée par l’anneau du grand oblique en deux compartiments. Le sac supérieur est moins grand que l’inférieur.

Dans d’autres cas, c’est un kyste inguinal du cordon qui en s’enflammant produit des accidents qui peuvent faire croire

à l’existence d’une hernie étranglée. Je rapporterai plus tard quelques faits de cette nature, dont la gravité est en général assez faible et le diagnostic facile.

En résumé, on a pu juger par la lecture des observations précédentes, que si l’inflammation de certaines collections liquides de l’aine s’accompagne quelquefois d’accidents locaux et généraux assez sérieux, il est bien rare que ceux-ci soient portés très-loin, et il n’arrive jamais qu’ils atteignent le même degré de gravité que dans le cas de véritable étranglement intestinal; il serait plus juste de les comparer à ceux d’une péritonite plus ou moins intense.

L’augmentation de volume de la tumeur, les douleurs s’irradiant parfois dans l’abdomen, dans certains cas la rougeur de la peau, lorsque l’inflammation est violente, enfin l’irréductibilité, tels sont les symptômes locaux qui ont été observés, et qui pouvaient en effet simuler plus ou moins exactement une hernie. J’appelle en passant l’attention sur le phénomène de l’irréductibilité qui, s’expliquant parfeitement lorsqu’il s’agit de kystes sacculaires ou de pseudo-kystes dont l’ouverture est extrêmement étroite, se comprend au contraire moins facilement lorsque la communication est large, comme dans certaines observations.

Quant aux symptômes généraux, ils se réduisent à quelques nausées, quelques vomissements, rarement trèî-fré-

queüls et n’ayant jamais le caractère fécaloïde, de la constipation et enfin un appareil fébrile en généial peu marqué. Je me borne en ce moment à faire remarquer cette bénignité relative des symptômes qui pourra être utilisée pour le diagnostic.

J’ajouterai qu’il ne semble pas qu’il y ait une grande différence entre la gravité des symptômes suivant que la tumeur communique ou ne communique pas avec l’abdomen, ainsi que l’avait annoncé Ghassaignac.

Enfin la cause des accidents m’a paru résider dans la distension de la poche par une exhalation séreuse, sanguine ou purulente produite par l’inflammation, puisqu’il a suffi le plus souvent de l’ouverture de la tumeur pour faire cesseï’ tous les phénomènes.