CHAPITRE IV

Diag^nostic.

Le diagnostic des collections sereuses de l'aine est souvent entouré de graves difficultés et mérite de fixer notre attention. Il comprend la solution de ces deux questions également importantes : 1° Distinguer les collections séreuses de l’aine des autres tumeurs qui peuvent les simuler ; 2® distinguer les unes des autres les différentes variétés de collections séreuses.

Dans un des chapitres précédents, j’ai rappelé sommairement les symptômes qui appartiennent en commun à toutes les collections séreuses, et j’ai dit que la transparence, qui eu constitue à peu près le seul signe pathognomonique, pouvait manquer ou du moins être souvent d’une constatation difficile, Il faut maintenant faire intervenir, comme éléments du diagnostic, certains caractères différentiels qui indiquent que la tumeur communique ou ne communique pas avec le péritoine : distinction sur laquelle j’ai déjà insisté, et dont l’importance est surtout grande en clinique, en raison des déductions thérapeutiques qui en découlent.

Ces caractères différentiels, qui permettent de reconnaître si une tumeur communique avec le péritoine ou en est indépendante, sont fondés, sur ce que, dans le premier cas, elle reçoit une impulsion par les efforts de la toux, et surtout qu’elle est réductible, tandis que, dans le second cas, elle n est nullement modifiée par les efforts et reste irréductible.

Il semble que, par la constatation de ces signes, il doive être toujours facile de reconnaître s’il y *a, ou s’il n’y a pas une communication entre la tumeur et le péritoine: et cependant l erreur est possible à ce sujet, et, par suite de certaines illusions, on peut croire à une communication qui n’existe

pas, ou bien, ce qui est plus {jrave, méconuailre une communication qui existe réellement. U n’est donc pas inutile de s’arrêter un instant sur les causes d’erreur que le chirurgien est appelé à éviter dans la constatation de ces caractères différentiels, et de bien préciser la signification qu’il faut attribuer à chacun d’eux.

Relativement à l’influence des efforts de la toux, on doit savoir que, même en l’absence manifeste de toute communication avec l’abdomen et le péritoine, une tumeur de l'aine peut subir une impulsion réelle à chaque secousse de toux ; c’est ce que j’ai constaté, pour ma part, un certain nombre de fois, et on s’en rend facilement compte par les rapports de contiguïté que la tumeur affecte avec la paroi abdominale, laquelle se soulève à chaque effort, et transmet ainsi une impulsion à la tumeur. Mais, s’il existe véritablement une communication avec la cavité abdominale, la main qui presse la tumeur n’éprouve pas seulement un simple soulèvement pendant les secousses de la toux ; il y a en même temps une distension de la poche, une sorte d’expansion produite par l’afflux d’une plus grande quantité de liquide. La différence entre ces deux sensations est comparable à celle qui distingue les pulsations d’une tumeur simplement soulevée par une artère voisine, et les pulsations avec expansion qui caractérisent une tumeur anévrysmale. Mais il faut encore prendre garde : l’impulsion avec distension d’une tumeur de l’aine, à chaque effort de toux, n’indique pas nécessairement qu’elle communique avec le péritoine ; la seule conclusion qu’on puisse tirer de ce symptôme c’est qu’elle présente des connexions avec l’intérieur de la cavité abdominale. Nous allons revenir bientôt sur cette distinction.

La réductibilité d’une tumeur de Lame peut surtout donner lieu à des erreurs, soit parce qu’elle n’est qu apparente, soit parce que, exislant réellement, on n’apprécie pas ses caractères particuliers et le sens qu’il faut lui attribuer comme symptôme.

Certains kystes de l’aine, et en particulier ceux du cordon spermatique, en raison de la laxité du tissu cellulaire de la région, semblent rentrer dans l’abdomen, lorsqu’on les comprime de bas en haut. Boyer (1) a observé cette particularité dans un cas de kyste du cordon, chez un enfant de 5 à 6 ans. Mais on évitera une méprise de ce genre, en considérant que la réduction n’est qu’apparente, que c’est un déplacement de la tumeur, qui, lorsqu’elle a franchi l’anneau, se laisse encore sentir à travers la paroi abdominale. De plus il sera souvent possible, par une pression de haut en bas, de faire saillir la tumeur au dehors et de constater son isolement. Ce dernier caractère paraissait bien exister dans une observation assez ancienne de kyste du cordon rapportée par James Bowen (2).

Mais, outre cette forme de réductibilité tout à fait apparente, et qui ne pourra guère tromper un observateur attentif, il en est une autre beaucoup plus réelle et sur la valeur séméiologique de laquelle il est nécessaire de bien s’entendre.

Une tumeur liquide de l’aine reçoit par les secousses de la toux une impulsion avec expansion, elle augmente de volume pendant la station verticale, diminue par le décubitus dorsal, enfin une pression de bas en haut la fait disparaître complètement ou presque complètement. On serait tenté de conclure de cet ensemble de symptômes à une communication avec la cavité péritonéale. Et cependant ces mêmes caractères pourront se montrer dans une tumeur indépendante du péritoine, mais étendue à l’intérieur des cavités pelvienne ou abdominale, au-dessous delà séreuse, et composée de deux portions, l’iine externe, l’autre interne, communiquant ensemble à travers les orifices inguinaux. Dans de telles circonstances, si surtout la poche est médiocrement tendue, le liquide passant plus on moins facilement de la portion extérieure dans la portion interne de la tumeur et réciproquement, on pourra croire à une

U) Boyer, Mal. chir,{. VI, p. 679, 5' édition.

(2) James Bowen, Account on a singular lu/nourin lhe groin iMed Cominenlaries, 1785, t. IX, p. 233\

réduclion véritable et par suite à une communication avec le péritoine. Cette illusion se produira suilout dans les cas d’hydrocèle remontant le long du cordon jusque dans la cavité abdominale (hydrocèle en bissac), et en effet on trouve signalée dans la plupart des observations cette apparente réductibilité, qui a fait confondre dans certains cas la tumeur avec une hernie réductible (voy. obs. 13, 14, lô....). Curling (1) cite également un cas dans lequel il a éprouvé les plus grandes difficultés pour arriver à un diagnostic exact.

Cette même forme de réductibilité pourrait aussi s’observer dans ces kystes séreux ou hydatiques provenant de l’intérieur de l’abdomen et du bassin, et développés en dehors du péritoine, comme j’en ai rapporté des exemples (obs. 66).

On voit donc qu’au point de vue du diagnostic différentiel, l’impulsion avec expansion produite par les secousses de la toux, la réductibilité plus ou moins complète d’une collection liquide de l’aine n’indiquent pas autre chose, sinon que la tumeur se prolonge au delà des parois abdominales. Or, ce qu’il importe avant tout de déterminer, c’est si la tumeur est indépendante de la cavité péritonéale, ou si elle communique avec cette dernière. Le diagnostic se tire alors des caractères différents de la réductibilité.

En effet, si la tumeur ne communique pas avec la séreuse abdominale, la réduction sera rarement tout à fait complète ; mais surtout en palpant la paroi abdominale pendant qu’on comprime la partie apparente de la tumeur, et qu’on refoule ainsi le liquide dans la poche intérieure, on sentira celle-ci se développer et se distendre ; en outre, par des pressions alternatives, la fluctuation pourra le plus souvent se transmettre de l’une à l’autre. Au contraire, une tumeur en communication réelle avec la cavité du péritoine, se réduit et disparaît complètement lorsqu’on la comprime, sans qu’on puisse en re-

(1) Curling, loc. ciC, p. 1((.

trouver aucun vestige, en explorant avec soin la cavité abdominale.

Il y aurait donc lieu de distinguer entre les tumeurs réductibles de l’aine : celles dont la réduction est réelle et com-

plète, et qui communiquent avec la cavité péritonéale; 2° celles dont la réduction n’est qu’apparente et imparfaite et qui, indépendantes du péritoine, se prolongent à l’intérieur de 1 enceinte abdomino-pelvienne.

A ces deux formes de réductibilité, il faut encore en ajouter une troisième, intermédiaire aux deux précédentes et qui s observe dans certaines tumeurs complexes de l’aine ; c est la réductibilité partielle, dans laquelle une portion de la tumeur se réduit réellement et complètement, tandis qu’une autre portion demeure à l’extérieur. J’aurai occasion de revenir sur ce point et de donner quelques exemples de cette réductibilité incomplète.

De même qu’une tumeur séreuse de l’aine peut paraître réductible lorsqu’elle ne communique pas avec le péritoine, de même aussi une collection séreuse, communiquant réellement avec la cavité péritonéale, peut offrir le caractère de l ii réductibilité. L’anatomie pathologique nous explique la possibilité de cette méprise, en nous montrant que certaines collections séreuses communiquent avec le péritoine par un orifice trèsétroit ou par un véritable canal également rétréci et plus ou moins toi'tueux, comme dans l’observation de Houel (obs. 10).

Dans de telles circonstances, la compression exercée sur la tumeur, au lieu de refouler son contenu dans l’abdomen, a pour effet d’appliquer l’une contre l’autre les parois du canal de communication et d’intercepter ainsi le passage du liquide. Mais, si l’on examine les choses de plus près, on apprend que la tumeur augmente dans la station verticale et qu’elle diminue ou disparaît même après un repos au lit un peu prolongé ; puis, si au lieu de se bornei’ à exercer une compression pendant quelques instants, on la prolonge pendant un assez long

temps, on peut obtenir une réduction partielle ou complète qui aurait échappé à un examen superficiel.

Cette iiTéductibilité* apparente peut s’observer dans les pseudo-kystes sacculaires, ainsi que j’en ai rapporté plus haut des exemples ; elle se rencontre aussi dans certains cas d’hydrocèles congénitales. L’observation suivante se rapporte à la variété d’hydrocèle péritonéo-vaginale :

Obs. LXXXVIIl (1). — Uoe hydrocèle congénitale fut méconnue chez un enfant de 3 ans par un clilrurgien d’hôpital très-expérimenté. Elle présentait les caractères d’une hydrocèle simple, ne recevait aucune impulsion parla toux, et ne se réduisait point immédiatement par la pression et le décubitus horizontal. Le père affirmait néanmoins r|u’elle était évidemment moindre le matin que le soir. Le petit malade étant couché, une forte compression fut exercée sur la tumeur, et après cinquante minutes, celle-ci fut réduite au quart de son volume. Guérison en quelques semaines par la compression sur le canal inguinal.

Je lis également dans la thèse de G. Duval (2) que, chez un enfant porteur d’une hydrocèle qui remontait jusqu’à l’anneau du grand oblique , la compression ne pouvait faire diminuer le volume de la tumeur ; et cependant, le matin, on ne retrouvait plus de liquide dans le scrotum. Guersant diagnostiqua une hydrocèle congénitale.

Dans le fait suivant, rapporté par Chassaignac, sous le nom de kyste du cordon, il s’agissait probablement de cette variété d’hydrocèle cong'énitale que j’ai nommée péritonéo-funiculaire. L’orifice de communication avec le péritoine devait êlre très-étroit.

Obs. LXXXIX (3'. — Tumeur réniteale et Irréductible de la région inguinale droite chez un jeune homme de 10 ans. Ou (‘.roit d’abord à une hernie en voie d’étranglement. Mais, le lendemain, la tumeur avait complètement disparu , et il u y

(1) Curling, Maladies du testicule, p. 167.

(2) Ch. Duval, thèse citée, p. IS- IS' Chassaignac, Revue méd.-chir, 185.3, l. XIII, p. 333.

avait eu apparence plus rien d’anormal. On apprend aloi s que depuis un an il existe dans l’aine droite une tumeur indolente, apparaissant seulement pendant la station, et offrant le volume d’un testicule d’adulte qu’elle simule du reste très-bien. C’est en vain que l’on comprime cetté tumeur, on ne parvient pas à la faire rentrer; mais à peine le malade est-il depuis dix minutes dans la position horizontale qu’elle a complètement disparu, ne laissant après elle qu’une nodosité peu appréciable placée dans le canal inguinal et qui parait constituée par les parois du kyste.

Des faits qui précédent il résulte donc que l’irréductibilité d’une collection séreuse de l’aine peut n’être qu’apparente et qu’avant d’affirmer qu’il n’existe aucune communication avec la cavité péritonéale , le chirurgien doit s’entourer de grandes précautions. C’est ainsi qu’il faudra chercher à obtenir la réduction de la tumeur par une pression lente et prolongée, faite dans le décubitus horizontal; on pourra voir de cette manière la tumeur diminuer graduellement et devenir flasque. Puis, comme ce moyen peut encore échouer, on devra s’informer si la tumeur n’est pas moins volumineuse le matin au moment du lever ; si elle n’augmente pas au contraire à la fin de la journée; enBn, il sera nécessaire de vérifier par soi-même les renseignements fournis à cet égard par le malade et de l’examiner à divers moments. Si quelques différences de volume étaient constatées et que le doute ne fût pas complètement dissipé, on prescrirait au malade de garder le lit pendant un ou plusieurs jours , en prenant la précaution de faire tenir le bassin élevé pour faciliter l’écoulement du liquide dans l’abdomen. Marjolin (1), qui conseille ce dernier moyen, a vu, grâce à lui, plusieurs de ces pseudokystes s’affaisser d’abord, puis disparaître complètement.

Je viens de montrer les illusions auxquelles peuvent donner lieu les tumeurs liquides de l’aine, relativement à leur réductibilitéetà leur irréductibilité, et j’ai cherché, autant que

vD Marjolin, Société de chirurgie, 4 juillet 1849

possible, à indiquer les moyens d’éviter toute erreur dans la constatation de ces caractères différentiels. Ce premier point élucidé , j’examinerai successivement le diagnostic des collections séreuses, suivant qu’elles sont réductibles ou irréductibles, en tenant compte aussi du siège de la tumeur dans la portion inguinale ou dans la portion crurale de l’aine, indiqué suffisamment par sa situation au-dessus ou au-dessous de l’arcade de Fallope. Il va sans dire que, n’ayant pas la prétention de présenter ici le diagnostic différentiel de tontes les tumeurs de l’aine, je laisserai de côté celles qui n’offrent qu’une ressemblance très-éloignée avec les collections séreuses et qui s’en distingueront toujours aisément par quelques symptômes caractéristiques.

Les collections séreuses réductibles peuvent être confondues avec diverses autres tumeurs de l’aine également réductibles, parmi lesquelles il faut citer eu première ligne les hernies inguinales et crurales, puis les abcès par congestion, enfin le vai'icocèlepour la région inguinale, et pour la région crurale la varice de la saphène et les tumeurs lymphatiques.

Lorsqu’on se trouve en présence d’une tumeur réductible de l’aine, c’est d’abord l’idée d’une hernie qui se présente à l’esprit, et, en laissant de côté les causes d’erreur qui peuvent résulter d’une fausse réductibilité , et sur lesquelles je me suis suffisamment étendu, on peut se convaincre par la lecture des observations, que bien souvent des tumeurs séreuses réductibles, et en particulier des hydrocèles congénitales, ont été prises pour des hernies.

Cependant la collection séreuse est habituellement fluctuante, transparente, et surtout elle ne fait pas entendre de bruit de gargouillement lorsqu’on la réduit. De plus elle se distend de bas en haut, tandis que la hernie se produit de haut en bas. Mais c’est surtout d’après la manière dont le liquide se reproduit après sa réduction, que l’on devra tirer les meilleurs signes diagnostiques. Si en

clfet, après avoir refoulé le liquide dans l’abdomen, pendant que le malade est couché , on fait lever celui-ci , en ayant soin de presser légèrement avec le doigt sur l’anneau, le liquide descend dans la poche et la tumeur reparaît, bien que le chirurgien n’ait rien senti passer et qu’il soit certain qu’il n’a pu descendre ni intestin, ni épiploon.

S’il est en général assez facile de distinguer à l’aide de ces caractères différentiels une collection séreuse réductible d’une hernie, le diagnostic devient plus embarrassant, lorsque les deux affections existent simultanément, et on sait que ce cas n’est pas rare. La combinaison des symptômes appartenant à la hernie et à la tumeur séreuse permettra de reconnaître leur coexistence. Ainsi, après avoir refoulé le contenu de la tumeur dans l’abdomen, pendant que le malade est couché, si l’on applique le doigt sur l’anneau et qu’on fasse lever le malade, le liquide redescend dans le scrotum et y produit une tumeur transparente, puis, si l’on cesse entièrement la pression, on sent l’intestin ou Tépiploon redescendre aussi à son tour. Cependant la présence des viscères peut être complètement masquée par l’épanchement, ainsi que Curling en a publié un exemple.

ÜBS. XC (1). — ÜD garçon de 12 ans vint consulter, à l’hôpital de Londres, pour un gontlemenL au côté gauche du scrotum. C’était une tumeur transparente, fluctuante , de Forme ovalaire, remontant jusque dans le canal inguinal, remplissant complètement le scrotum et qui recevait une im|)ulsion par la toux. Un ne pouvait sentir le testicule gauche. Sous rinfluence d’une pression légère, la tumeur disparaissait presque suhilement, et on pouvait alors distinguer le testicule, fini était moiti.'* moins gros que celui de droite. La poche dans laquelle était contenu le liquide paraissait très-épaisse au toucher. La tumeur, au dire de reniant, existait depuis l’àge de 2 ans II y avait là toutes les apparences d’une hydrocèle congénitale et l'on en voyait les symptômes habituels, si ce n’est que la tumeur disparaissait subitement et non pas graduellement par la

(1) Curling, toc. ct7., p 231

pression ; on conseilla donc an malade de porter un bandage qui comprimât l’anneau inguinal. Après trois semaines de l’emploi de ce moyen, on trouva (|ue le liquide avait entièrement disparu du sac; car il n’en descendait plus lorsqn’ou ôtait le bandage. Cependant, qnand l’enlant toussait, une |>elite hernie intestinale se montrait; il devint alors évident qu’on avait eu affaire à une fausse hydrocèle du sac herniaire; et ainsi s’expliqua le seul symptôme qui ne fût pas propre à l’hydrocèle congénitale, c’est-à-dire la disparition brusque de la tumeur par la pression; le liquide rentrait dans l’abdomen en même temps que l'intestin qu’il avait complètement masqué à l’observation.

La présence simultanée d’une hernie et d’une collection séreuse donne lieu quelquefois à un autre genre de méprise ; c’est lorsqu’il s’agit de ces cas intermédiaires, dans lesquels une partie de la tumeur est complètement réductible, tandis qu’une autre portion reste à l’extérieur ; pour peu que les caractères de cette dernière soient un peu obscurs, on croira à une hernie entéro-épiploïque partiellement adhérente. Les kystes du cordon compliqués de hernie réductible peuvent devenir la source de méprises de ce genre.

Malgaigne (1) avoue avoir été trompé deux fois par deux petits kystes, existant partie dans le canal, partie hors de l’anneau, avec hernie intestinale du même côté. Après la réduction de la hernie, il restait à 1 anneau une grosseui dure, mobile, prise pour une portion d’épiploon. Chez 1 un de ces sujets, on parvenait à faii e renti-er cette tumeur dans le canal, mais non au delà, et l’application du bandage avait pour effet de la refouler au dehors au lieu de la contenir ; chez l’autre, on n’en faisait rentrer qu’une partie, l’autre glissant sous les doigts et demeurant opiniâtrement au dehors.

Chassaignac a su triompher de la même difficulté dans un cas à peu près analogue. Cette observation mérite d’être

rapportée.

^1) Malgaigue, thèse citée, p. 13.

I Obs. XCI (1). — Tumeur de l’aine réductible en partie, ou ' plutôt existence de deux tumeurs , l’une rentrant eu totalité dans l’abdomen, l’autre occupant le trajet du cordon. Nélaton avait remarqué que cette seconde tumeur grossissait loiSf|ue le malade restait debout, et pensait à quelque communication avec le péritoine. Cbassaignac constata la transparence en se plaçant dans une obscurité absolue et en se servant du stéi ihoscope. Ponction exploratrice qui donna issue à un liquide j d’une limpidité parfaite. Pour s’assurer qu’il n’y avait pas communication avec le péritoine, il Fait d’abord une injection d eau qui ressort complètement. Injection iodée.

Le kyste se trouvait tout entier sous la hernie. Cbassaignac fait remarquer à ce propos qu’il n’est pas indifférent, dans les cas de hernie et de tumeur du cordon, de connaître la position exacte de la tumeur. «On s’en assure facilement, dit-il, en faisant monter et descendre plusieurs fois la hernie pour voir si elle passe en avant ou en arrière de la tumeur. »

Les abcès par congestion se montrent assez rarement dans la portion inguinale de l’aine, ils apparaissent bien plus fréquemment au-dessous de l’arcade crurale. Leur fluctuation, leur apparente réductibililé pourraient les faire confondre avec certaines collections séreuses. Il ne peut être question de ces collections séreuses en communication avec le péritoine et véritablement réductibles. Je me suis suffisamment expliqué sur les caractères différents de la réduction des tumeurs liquides de l’aine, suivant que cette réduction est réelle ou seulement apparente. Les abcès par congestion , situés en dehors de la cavité péritonéale, n’offriront qu’une fausse réductibilité, et la confusion ne sera possible qu’avec des tumeurs séreuses présentant ce même caractère ; comme l’hydrocèle en bissac , certains kystes séreux et hydatiques occupant à la lois l’aine et le bassin. La transparence, si elle était bien constatée, lèverait tous les doutes ; mais, même en l’absence de ce signe, l’examen attentif des ! symptômes locaux et généraux permettra de distinguer ceux

(1) Chassaigoac, Société de chir., 4 juillet 1849.

qui appartiennent à l’abcès par congestion, en faisant découvrir des lésions du côté du squelette et surtout du côté de la colonne vertébrale, et en montrant une altération plus ou moins profonde de la santé générale.

Le diagnostic peut cependant offrir de grandes difficultés à la région crurale, siège le plus habituel des abcès par congestion, en raison de la similitude presque absolue des symptômes. C’est ainsi que dans une observation de kyste probablement ganglionnaire, étendu à la fosse iliaque, on pouvait d’autant mieux croire à l’existence d’un abcès par congestion, que l’apparition de la tumeur de l’aine avait été précédée longtemps auparavant de douleurs le long de la colonne vertébrale (obs. 66).

Dans ces cas difficiles, il restera toujours au chirurgien une dernière ressource : lorsque, par l’examen attentif des symptômes locaux, il aura acquis la conviction que la tumeur est indépendante du péritoine, il lui sera permis de faire une ponction exploratrice qui dissipera tous les doutes.

On rencontre à l’aine d’autres tumeurs réductibles , comme le varicocèle dans la région inguinale, la varice delà saphène interne dans la région crurale , que l’on pourrait peut-être, à un examen superficiel, confondre avec des collections séreuses également réductibles. Mais le diagnostic me paraît tellement simple et facile dans ces cas que je crois inutile de m’y arrêter.

,)o me borne aussi à indiquer, comme pouvant simuler des tumeurs séreuses, les varices lymphatiques sous-cutanées et profondes. Les premières se reconnaîtront toujours à leur disposition variqueuse et plexiforme; quant aux secondes qui se pi’ésentent sous l’aspect de tumeurs plus ou moins réductibles, 'III élément important dans leur diagnostic c’est qu’elles ont été observées presque exclusivement sur des sujets jeunes ' et bien portants originaires des colonies.

J’arrive maintenant au diagnostic différentiel des tumeurs

séreuses irréductibles. Au point de vue clinique, celles-ci se présentent sous deux états bien distincts: tantôt elles revêtent les apparences de tumeurs à marche chronique, et, à part les troubles qui résultent du volume quelquefois considérable qu’elles peuvent acquérir, elles ne donnent lien à aucun accident sérieux; tantôt elles se montrent avec les caractères de tumeurs aiguës et s’accompagnent de symptômes locaux et généraux plus ou moins graves qui se rapprochent de ceux de l’étranglement.

Le diagnostic devra donc etre fait dans ces deux cas . r lorsque la tumeur est chronique et sans accidents : 2° lorsqu’elle s’accompagne d’accidents aigus.

Dans le premier cas, à la région inguinale aussi bien qu’à la région crurale de l’aine, c’est encore avec la heiiiie, mais avec la hernie adhérente et irréductible, que la confusion est possible. Dans les cas douteux , les commémoratifs aideront souvent à faire reconnaître la nature de la maladie, en apprenant au chirurgien que la tumeur a subi pendant un certain temps des alternatives d’augnienlationetde diminution dans son volume, ou même qu’elle a été complètement réductible. Mais on devra n’accorder qu’une médiocre confiance à ces renseignements fournis par le malade , et il sera préférable de chercher les éléments du diagnostic dans une étude attentive des symptômes objectifs et fonctionnels.

L’entérocèle sera facilement reconnaissable à la percussion, elle n’offrira ni fluctuation, ni transparence; enfin elle s’accompagnera le plus habituellement de quelques troubles digestifs. Le diagnostic de l’épiplocèle est quelquefois plus difficile ; en effet, l’épiploon peut donner naissance à une fausse fluctuation, et il faut aussi savoir que chez certains sujets il offre une transparence telle qu’on a pu croire à l’existence d’une véritable tumeur séreuse.

Voici quelques cas dans lesquels celte méprise a été commise :

Obs XCll (1). — Warner rapporte un cas où un chirurgien très-expérimenté, trompé par cette transparence, plongea un trois-quarts dans la tumeur pour en évacuer l’eau ; mais il ne sortit au lieu d’eau qu’une petite portion d’épiploon. Il se décida alors à ouvrir le sac, coupa l’épiploon, et l’enfant guérit.

Obs. XCÏII (2). Pipelet le jeune a vu avec de La Paye un enfant de 10 ans, portant sur le cordon spermatique une tumeur arrondie, et qui snnblait transparente. On aurait pu la prendre pour une hydrocèle commençante. Ils jugèrent toutefois que la tumeur était épiploïque. La réduction fut vainement tentée, mais put enfin être obtenue quelque t«m|)s après.

Obs. XCIV(3). — Un homme de 34 ans portait depuis dix ans une hernie inguinale gauche, toujours contenue par un bandage. Un jour son bandage s’étant rompu, la hernie est devenue irréductible, mais sans symptôme d’étranglement. Depuis un mois que cet accident est arrivé, la tumeur a augmenté insensiblement de volume ; elle est molle, allongée, ou plutôt on distingue trois tumeurs : l’une en bas et en arrière, arrondie, souple, sensible à la pression, c’est le testicule; une moyenne située au-dessus de la précédente, c’est la plus volumineuse; elle est tendue, élastique, et paraît contenir un liquide. Quelques bosselures se font sentir dans son épaisseur. La troisième, situé dans le canal inguinal, est allongée, cylindroïde, molle; on trouve dans son épaisseur les éléments du cordon. Elle se continue en bas avec la tumeur du milieu et se prolonge par en haut jusque dans le ventre. Si on presse sur la fosse iliaque, on sent que la tumeur est attirée vers la cavité abdominale. On a constaté la transparence vers la partie la plus inférieure de la bosselure du milieu.

Après avoir passé eu revue les diverses tumeurs de la région, M. Velpeau diagnostique une hydrocèle survenue dans le sac après réduction de la hernie. Ponction répétée à trois reprises différentes; c’est à peine si l’on obtient deux cuillerées de liquide. On peut sentir distinctement l’épiploon.

La transparence n’a donc pas une valeur séméiologique

11) Picliler, Traité des hernies, Iracl. Rougemont, t. II, p. 5.

12) l’ipe'el. Des Signes illusoires des hernies èpiplciques (lUéin. Acad, de chir., l. V, p. 426.)

(3) Velpeau, Gaz. desZhôpitaux, 1839, p. 106.

absolue, surtout si l’on considère que certaines collections séreuses peuvent cesser d’être transparentes, soit par l épaississement des parois, soit par la couleur foncée du liquide.

En raison de ces causes d’erreurs, le chirurgien devra, pour ne pas courir le risque de confondre une tumeur séreuse avec une épiplocèle, s’informer avec soin des commémoratifs,

I du mode de développement de la tumeur; il cheicheraà apprécier sa consistance qui, dans le cas d épiplocèle, est plulôt mollasse que véritablement fluctuante ; enfin l’existence d’une bride plus ou moins distincte se prolongeant dans l'abdomen, devra faire supposer que la tumeur est formée par ' de l’épiploon.

La bernie de l’ovaire pourrait aussi être prise pour un kyste de l’aine, comme dans le cas suivant :

Obs. XCV (1). — One petite fille porlait depuis loiqîtemps dans la jp’ande lèvre une tumeui’ indolente, sans cliaïqjement de couleur des tégunieuls, Hucluante, très-mobile. En l’aisou de douleurs survenues depuis peu, Guersant croit à un kyste euflammé. Ablation. On reconnaît que la petite tumeur n’était autre chose que l’ovaire atrophié, et une partie de la trompe. Péritonite, mort.

Dans ce cas le seul symptôme qui a pu faire croire à l’existence d’un kyste, c’est la fluctuation ; mais celle-ci ne paraît pas avoir été constatée dans les observations de hernies de l’ovaire que j’ai pu lire, et si le doute est souvent permis dans ces cas difficiles, c’est avec une tumeur solide, avec une épiplocèle que l’affection a été confondue. On devra néanmoins se rappeler la possibilité d’une erreur semblable, et l’idée d’une hernie de l’ovaire devra être toujours présente au chirurgien dans le diagnostic d’une tumeur de l’aine. On a proposé dans les cas douteux,outre les signes objectifs du côté de la tumeur, i de pratiquer le loucher rectal pour voir si l’utérus est dévié

U) Guersant, Société de chirurgie, 14 mai 1851.

et si les tractions opérées sur la Inineur se transmettent à l’utérus et réciproquement.

J’ai seulement essayé jusqu’ici de distinguer une hernie irréductibible d’une tumeur séreuse, mais on sait que ces deux lésions se rencontrent fréquemment ensemble ; il faut maintenant reconnaître leur existence simultanée. Le diagnostic se fonde sur la combinaison des symptômes appartenant d’une part à l’entéro-épiplocèle, d’autre part à la collection séreuse. C’est ainsi qu’une portion de la tumeur sera fluctuante, transparente, tandis que l’autre portion, habituellement celle qui occupe le voisinage de l’anneau, offrira une dureté plus grande et semblei’a se prolonger dans l’intérieur de l’abdomen.

J’ai rapporté deux observations dans lesquelles le diagnostic a été établi (obs. 34, 35), la suivante peut encore servir d’exemple :

Obs. XCVI (1). — Homme de 62 ans, hernie Irès-ancienue, non contenue par un bandage. Depuis trois jours quelques coliques et un peu de douleur, pas de hoquet, ])as de vomissement. La tumeur, fort dure au voisinage de l’anneau, se continuait en un volume considérable sous une forme très-lisse, arrondie, et offrant une Hucluation manifeste. Au bas et au devant de la tumeur en était une autre renfermant le testicule, mais trop grosse pour ne contenir que cet organe, d une fluctuation un peu douteuse, mais sans communication avec la tumeur principale.

D’après ces signes, Desault établit le diagnostic suivant . Hernie épiploïque adhérente au contour du sac vis-à-vis 1 anneau, et fermant la communication du sac herniaire avec la cavité abdominale; tiydrocèle dans la cavité de ce sac. (Juant à la [letite tumeur située en bas et en avant, c était le testicule avec un commencement d’hydrocèle de la tunique vagioale.

Incision couche par couche. Le sac très-épais fut ouvert avec précaution, et il s’en échappa une grande quantité de sérosité limpide. On trouva alors une grosse masse d’épiploon

;i) l’cllctan, Clinique chir., t. lit, p. t08.

occiipaiil lou(e la loiif^ueur du sac, et eii^aj^é iiiférieu rement dans la poche qui contenait le testicule. Cette portion put elre retirée, et le trou de communication avec la tunique vaginale se resserra complètement quand ou eut extrait la masse graisseuse. Celle-ci adhérait par son autre extrémité à l’embouchure du sac herniaire, et en fermait la communication avec le ventre. Résection d’une portion de l’épiploon. Guérison.

Cependant il arrive parfois que l’abondance du liquide masque complètement une portion d’e'piploon. C’est ce qui existait dans le fait suivant :

OiîS. XCVIl (I). — .leune homme de ‘J'i ans. Hernie crurale depuis six ans longtemps réductible et maintenue par un bandage. Irréductibilité partielle depuis quehjues mois. H y a huit jours, quelques douleurs et quelques coliques, sans vomissements ni arrêt des matières. Légère augmentation du volume de la tumeur.

Celle-ci, située au-dessous de l’arcade fémorale, à la partie antérieure et supérieure de la cuisse, grosse comme un œuf de poule, mobile sous la peau, assez régulière et sans bosselures, est pourvue d’un prolongement qui se dirige profondément vers la région du ligament de Gimbernat. Ou ne sent pas distinctement, au-dessus de l’arcade fémorale, de corde résistante indiquant une bride épiploïque à l’intérieur du ventre. La pression un peu douloureuse ne jicrmet pas de faire diminuer le volume de la tumeur ; enfin, il y a de la fluctuation et une transparence indubitable.

On diagnostique une hydrocèle dans un sac herniaire, et on ne pense pas qu’il y ait de l’épiploon pour les raisons suivantes: la tumeur est nettement fluctuante et transfiarente ; on n’y sent aucune partie dure ou empâtée; la corde é|)iploïque abdominale mamjue. Ponction avec le trois-quarts. Après l’évacualion du liquide, on reconnaît l’existence d’une portion d’épiploon, et on se borne à prescrire l’usage d’un bandage à pelote concave.

D’autres tumeurs de l’aine peuvent être confondues avec les collections séreuses enkystée. A la région crurale il serait possible de prendre une collection séreuse pour un abcès froid

(r Gosselin, Gaz. des hôpitaux, 1850, p. 60i

développé soit dans les ganglions, soit dans la bourse du psoas, soit au pourtour de l’articulation.

Je crois qu’il est inutile d’insister longuement pour tracer le diagnostic différentiel dans ces divers cas. Un seul symptôme pourra faire sûrement éviter l’erreur, c’est la transparence lorsqu elle existe. En l’absence de ce signe, on pourrait peut-être arriver au diagnostic en se fondant sur l’indolence complète de la tumeur, sur l’absence de toute lésion du côté des parties voisines et surtout de l’articulation , enfin sur l’état d’intégrité de la santé générale. D’ailleurs une méprise de ce genre n’aurait pas une grande imporlance et une ponction exploratrice la ferait vite disparaître.

D’autre part une tumeur solide peut simuler un kyste. Ainsi un lipome, en raison de la fausse fluctuation qu’il présente, serait aisément pris pour une tumeur liquide. Ghassaignac a rencontré chez un vieillard un lipome partant de l’aine et se prolongeant dans le scrotum. 11 crut à la fluctuation et pratiqua une incision qui lui montra la nature de la tumeur.

Il en serait de même pour certaines tumeurs cancéreuses offrant déjà un commencement de ramollissement, soit que la nature de la tumeur ayant été reconnue, on songe au développement d’une collection séreuse à l’intérieur de sa masse, soit que, le diagnostic restant incertain, on pense avoir affaire à une simple tumeur liquide à parois épaisses, à un kyste ganglionnaire par exemple. Cette dernière erreur sera assez facilement évitée, si l’on tient compte des signes habituels du cancer, de l’âge du sujet, de l’existence d'une tumeur de même nature dans une région dont les vaisseaux lymphatiques aboutissent aux ganglions inguinaux, et surtout de l’existence simultanée ou antérieure d’un cancer des organes génitaux.

J’ai vu l’an dernier dans le service de mon excellent maître

1) Chassaignac, Société de chirurgie, 22 juin 1859.

le D’’ Gusco, une tumeur cancéreuse de la portion crurale (le l’aine, chez un enfant d’une quinzaine d’années, dont le diagnostic a présenté quelques difficultés. Quoique les signes fussent ceux du cancer, cette tumeur offrait une fluctuation tellement évidente qu’on crut devoir faire plusieurs ponctions exploratrices, qui ne donnèrent issue qu à quelques gouttes de saug. L’illusion était telle que même après 1 ablation de la tumeur, on éprouvait encore une sensation manifeste de fluctuation, et ce fut seulement après l’avoir coupée que nous pûmes nous convaincre qu’elle ne renfermait aucune collection liquide.

Réciproquement il pourraitarriver de confondre une tumeur séreuse avec une tumeur solide. C’est ainsi qu’une hydrocèle inguinale peu volumineuse, coïncidant avec l’absence du testicule de ce côté, pourrait passer inaperçue, le chirurgien pensant que la tumeur est simplement formée par le testicule retenu à l’anneau. Mais le volume supérieur à celui d’un testicule normal, la fluctuation, la transparence, permettront de reconnaître la nature de la maladie. C’est d’après ces caractères que le diagnostic a été fait par Roux dans un cas où l’erreur que ^e signale avait été commise :

Obs. XCVllI. (l) — Ibi enfant de 1 1 ans se présente à laCbarilé portant dans la région inguinale une tnmenr dn volume d’un petit oeuf, molle, Indolente, sans changement de couleur à la ])ean. Des médecins avaient pris cette tumeur pour une hernie, et conseillé l’usage d’un hrayer; d’autres ayant remarqué que le scrotum, vide de ce côté, ne contenait qu’un testicule, la prirent pour un testicule à l’anneau. Enfin Roux, observant que d’une part l’irréductibilité de cette tumeur éloignait l’idée de hernie, et que de l’autre son volume dépassait dé beaucoup celui qui est propre au testicule à cet âge, conçut le soupçon d’une hydrocèle, prcsomption confirmée par la sensation de fluctuation obscure, et surtout par une transparence manifeste. L’irréductibilité fit éloigner l’idée d’une hydrocèle congénitale.

(1) Roux, Lincelte française, 1830, t. IV, p. 79.

On lie fil aucune oiicralion en raison du peu de volume de la lumeur et du peu de gène ([u’elle oecasionnail.

l.e même diagnostic a été fait par Blandin dans un cas de cryptorchidie, où l’on avait pris une hydrocèle aiguë de la tunique vaginale pour une orchite (1).

Dans la portion crurale de l’aine un hygroma pourrait être pi-is pour une adénite indolente, si la fluctuation ni la transparence n’étaient constatées. — Celte erreur n’aurait aucune importance.

Enfin, je rappellerai cette méprise singulière dans laquelle une hernie musculaire fut confondue avec un kyste et reconnue seulement après l’incision (2).

Jusqu’ici j’ai cherché à distinguer les collections séreuses de l’aine des autres tumeurs liquides ou solides, réductibles ou irréductibles, offrant les caractères de la bénignité et ne donnant lieu à aucun symptôme fâcheux. Mais on sait que certaines tumeurs séreuses en s’enflammant présentent un appareil symptomatique grave et qui simule plus ou moins complètement l’étranglement herniaire. Il faut donc encore, dans le diagnostic différentiel des collections séreuses de l’aine, considérer le cas d’une tumeur accompagnée d’accidents. Ici les difficultés deviennent très-grandes et les causes d’erreurs sont multipliées.

Et d’abord une collection séreuse enflammée peut êire prise pour une hernie étranglée qui n’existe pas. Dans un certain nombre de cas, les accidents locaux et généraux seront assez bénins pour que la confusion puisse êti e évitée après un examen attentif; c’est ainsi que les kystes du cordon enflammés se reconnaîtront le plus souvent sans peine.

Obs. XCIX. — Enfant de 14 ans. On l’amène à l’hopilal pour une hernie exigeant les secours les plus prompts. 1 oit trouve

(1) Curling, loc. cit., p. 59.

(2) Fioullois, Archives, série, l. XXU, p. 241.

(3) P. Pott, Œuvres chir., t. II, p. 71.

une Lumeur du cordon, indépendante du testicule, dure et volumineuse, peu douloureuse. Le malade dit qu’elle s’était manifestée dans le cours d'une semaine, et qu’il n’avait pas été à la selle depuis cinq jours. Aucun autre s} mptôme d’étranglement. Polt hésitant, et jugeant que l’opération n’est pas d’une nécessité immédiate, prescrit une saignée et un purgatif. Selle copieuse dan? la journée.

Le lendemain, on procède à l’opération avec les plus grandes précautions. C'était un simple kyste.

Obs. C (Ij. — Robert a observé un imprimeur qui portait un kyste intra-inguinal. Un jour la tumeur s’entlamma et devint douloureuse, il y eut des vomissements, et l’on crut à l’existence d’une hernie étranglée. Au premier abord, Robert crut qu’il s’agissait d’une hernie, cependant, deux choses le mirent sur la voie du diagnostic : l’ensemble des symptômes faisait soupçonner, il est vrai, une hernie inguinale; mais, puisque le malade allait à la gaide-robe, ce n’était pas une entérocèle, et d’autre part, la tumeur, lisse et Huctuaute, excluait l’idée d’une épiplocèle.

La tumeur ne dépassait pas l’auneau inguinal externe; le testicule (le ce côté était sain dans le scrotum, on ne pouvait admettre l’hypothèse d’un testicule enllammé. Dans cet embai-ras on lit appliquer des sangsues. Les douleurs, rinllammalion, se calmèrent, et on put voir qu’il s’agissait d’une lumeur li(|uide parlaitement circonscrite et indolore. C’était donc ou une hydrocèle dévelo|)pée dans un ancien sac herniaire ou un kyste du coi'don. — Ronciion suivie d’injection iodée. Guéi'ison.

Dans le cas suivant, le diagnostic était rendu plus difficile, eu raison de l’existence antérieure d’une hernie.

Ors. Cl (2). — Un jeune garçon de 15 ans fut admis à l’hôpital, pour une maladie qu on croyait etre une hernie étranglée. A 1 âge de 3 ans, ce malade avait été affecté d’une hernie du côté droit. Il avait porté un bandage pendant deux ans, puis en avait cessé l’usage, parce que la hernie lui avait paru guérie. Le matin de sou admission, il avait été pris, au milieu de son travail, d une douleur dans l’aine droite, où le loucher

il) Robert, Clinique chirurgicale, p. 392. i

^3) Curling, ioc. cU., p. 208.

lui flL reconnaître l’existence d’une petite tumeur, La douleur continuant, il regagna son logis et ne tarda pas à vomir.

Un cliirurgien, qui fut appelé, pratiqua le taxis, et, ne pouvant réduire ce que, d’après les commémoratifs et l’examen, il considérait comme une hernie, il dirigea le malade sur l’hôpital, où on l’examina de nouveau. Après l'avoir placé dans un bain chaud, on m’envoya chercher pour pratiquer l’opération. Je trouvai le malade avec la face anxieuse et des nausées. Juste au-dessous de l’anneau inguinal se trouvait une tumeur ovale, grosse comme un petit œuf de poule, extrêmement tendue et sensible ; elle avait un collet rétréci, qui s’étendait dans le canal inguinal, ne recevait aucune impulsion par la toux et était située au-dessus du testicule qui en était indépendant.

Examinée à la lumière transmise, cette tumeur était parfaitement transparente. Curling en conclut immédiatement que c’était une hydi-ocèle aiguë du corilon spermatique, et les symptômes furent amendés par l’application de sangsues et de glace sur la tumeur et par l’administration du calomel et de l’opium. Le malade fut renvoyé au bout de quelques jours; le liquide avait alors presque entièrement disparu. Au-dessus de la tumeur se trouvait une petite hernie, pour laquelle un bandage fut ordonné.

Dans les observations précédentes, le peu d’intensité des phénomènes généraux, les caractères locaux de la tumeur ont permis d’établir le diagnostic ; mais il est d’autres cas plus obscurs, dans lesquels le chirurgien a cru à une hernie étranglée et n’a reconnu son erreur qu’en pi’atiquant 1 opération, et en pénétrant dans une cavité séreuse qui communiquait ou non avec la cavité abdominale et ne renlermatt aucun viscère.

J’ai déjà rapporté plusieurs observations de kystes et de pseudo-kystes sacculaires enflammés dont la nature na été constatée que pendant l’opération. Je citerai encore ici un l'ait très-intéressant qui montre que la tumeur mise à nu peut présenter les apparences d’une véritable hernie, d où résulte une nouvelle cause d’embarras :

Obs. ch (1). — Hernie crurale étranglée chez une femme de 35 ans.

Opération. Après l’incision de la peau, on met immédiatement à découvert une tumeur bosselée, ayant tout à fait l’aspect d’une enlérocèle, tant pour la couleur que pour la consistance.

Le chirurgien se demande si on a affaire à un kyste ou à une hei'nie akyslique du cæcum. Pour sortir d’incertitude, il eut recours aux trois moyens suivants : 1“ Il ht une dissection com|)lète de la tumeur, dans l’espérance que quelques particularités de sa surface pourraient fournir des indices inattendus. 2° Il rechercha, par un examen plus attentif, s’il ne découvrirait pas quelques traces de la présence d’un sac. Cette recherche fut négative. 3" Il chercha à reconnaître l’existence ou la non-existence d’un pédicule. Le résultat de de ses recherches fut qu’il existait positivement un pédicule, et, pour cette raison, jointe à celles qui sont fournies par la conhguration de la tumeur, se rapprochant plus de celle d’une hernie que de celle d’un kyste, et par les commémoratifs, établissant uetlemenl que la malade portait antérieurement une hernie, il conclut qu’il avait affaire à une hernie du cæcum.

Tentatives infructueuses de réduction. On essaye alors de débrider, au ihveau du pédicule, en allant du dehors eu dedans. Impossibilité absolue de réduire ou même d’ébranler le pédicule de la tumeur. Ou cherche alors à détruire les adhérences supposées par des tiraillements et des décollements au moyen de la spatule. Ces manœuvres permii’enl d’introduire le doigt indicateur sur tout le pourtour du pédicule, entre ce dernier et les parties qui le cernaient. Nouvelles tentatives de réduction, toujours suivies d’insuccès.

Près de laisser les choses dans cet état, et eu insistant encore sur les tentatives de réduction, le chirurgien aperçoit tout à coup dans la main qui tenait la hernie un liquide presque tiansparent, sans odeur fécale. Après avoir ouvei't la poche aliaissée qu il avait sous les yeux, il découvre une surface rose et lisse, et pensant être dans un kyste, il recherche s’d existe quelque eomrauuication avec l’abdomen. Il finit par trouver à la partie supérieure un petit orifice dans lequel

f déshabités [Revue méd.-ch., 1855,

AVll, p« 2ol},

— us -

on put introcluiie une sonde cannelée qui pénélra jusque dans la cavité péritonéale.

On excise une partie du kyste. Guérison.

Enfin, outre les kystes sacculaires, je rappellerai que dans un seul cas (obs. 87) une hydrocèle en bissac enflamme'e et suppurée a été prise pour une hernie étranglée et opérée comme telle par Dupuytren.

L’erreur pouvait- elle être évitée dans ces cas? Si l’on voulait se montrer sévère, on pourrait peut-être accuser le chirurgien d’une trop grande précipitation, et on trouverait sans doute, comme je l’ai déjà fait remarquer, que dans la plupart des ühservationst les accidents locaux et généraux n’étaient pas ceux de l’étranglement véritable et n’étaient pas assez pressants pour justifier l’opération. Mais, si l’on considère d’une part que l’erreur dont il s’agit n’entraîne généralement avec elle aucune suite fâcheuse, et même que, dans certains cas et en dehors de tout étranglement, l’opération a été réellement utile en faisant cesser la distension exagérée d’un kyste enflammé, ou en évacuant une collection purulente, et si, d’autre part, on met en parallèle la gravité de l’erreur opposée qui consisterait à méconnaîtie une hernie véritable, masquée par une collection séreuse, loin de blâmer une trop grande précipitation de la part du chirurgien, il serait plus sage d’en déduire ce précepte que, dans les cas douteux, l’opération ne doit pas être retardée.

Mais d’autres dil'ficuUés peuvent se rencontrer dans la pratique : une tumeur de l’aine offre les signes de l’étranglement ; on opère et on pénètre dans une cavité kystique plus ou moins enflammée, ne contenant ni intestin, ni épiploon et ne présentant aucune communication avec l’abdomen. On peut penser que l’inflammation de ce kyste est la seule cause des accidents, et laisser subsister un étranglement herniaire véritable que masquait un kyste anté-lierniaire. Cette erreur,

dont on mesure aisément les conséquences , a été commise dans le fait suivant :

Obs. Clll( l). — Sausoii opère mie femme de 51 ans, affectée d’iine tumeur iufi;uinale, avec symptômes d étranglement. Il tombe d’abord dans un petit foyer purulent, puis dans une poche remplie de sérosité : est-ce un kyste? est-ce un sac herniaire? Nulle commuuication avec l’anneau crural. Sanson diagnostique un kyste et Dupuytren confirme; mais, (|uelques jours ajirès, un ver lombric et des matieies intestinales sortent de la plaie, une fistule stercorale s’établit.

Dans l’observation suivante le chirurgien a su éviter une méprise semblable.

Obs. CIV (2). — Homme de 20 ans, portant, depuis son enfance, une hernie inguinale qui s’était étranglée une première fois et avait été réduite. On an après, nouvel étranglement. ha tumeur était scrolale, avait le volume d’un œuf de poule environ, et présentait tous les caractères d une hernie, à cela près d’une légère inégalité qu’on y remarquait près de l’anneau. Taxis infructueux. Ojiération.

x\|)rès avoir fait une incision qui s’étendait de la partie supérieure de la hernie jusqu’il sa partie inférieure, le chirurgien pratiqua avec précaution une ouverture au sac, et reconnut, non sans étonnement, qu il ne contenait ni intestin, ni épiploon, mais seulement 2 onces de sérosité. La cavité du sac n’avait aucune communication ni avec l’abdomen, ni avec la tunique vaginale du testicule; elle avait l’apparence d’un ancien sac herniaire. L’inci-sion ayant été prolongée en haut, de manière à mettre à découvert l’anneau inguinal, on vit alors un second sac herniaire, ayant à peu près le volume du pouce, traversant cet anneau et placé à côté de l’ancien. 11 contenait une anse d’intestin étranglé.

Déhridement et réduction. Guérison.

On trouve dans les auteurs un certain nombre d’observations semblables et j’en ai déjà rapporté quelques-unes.

(l) Saiison, Archives, 2* série, l. VIII, p. 389.

i.:I) A. Cuoper, Œuvres, p. 284, obs. 251.

lU

J’ajouterai que, de même qu’un kyste anlé-herniaire, une hydrocèle vaginale remontant dans le canal inguinal pourrait faire méconnaître la présence d’une hernie étranglée située en arrière.

Quoique la méprise que je signale ait été commise par des chirurgiens habiles, elle pourra, je pense, être évitée dans un grand nombre de cas. J’ai déjà dit que les simples kystes enflammés ne donnent pas lieu habituellement aux symptômes de l’étranglement véritable. Lors donc que ceux-ci existent et sont bien caractérisés, on devra se tenir sur ses gardes; s’il arrive que pendant le cours de l’opération on pénètre dans l’intérieur d’une cavité séreuse ne contenant pas de viscère, il faudra songer que l’on a alfaire à un kyste anté-herniaire et ne pas s’arrêter en chemin. Le plus souvent en effet, en explorant attentivement tous les points de la surface interne de ce kyste, en agrandissant l’incision extérieure, on découvrira une autre tumeur soulevée à chaque effort de toux, et en incisant avec précaution, on pénétrera dansl’intérieur d’un véritable sac herniaire contenant une anse intestinale étranglée. Mais, alors même que les accidents n’offriraient qu’une médiocre intensité, et qu’on serait par suite tenté de les attribuer à l’inflammation pure et simple du kyste que l’on a mis à découvert, il sera nécessaire, avant de se prononcer à cet égard, d’explorer avec le plus grand soin la cavité de ce kyste de rechercher s’il existe une communication avec l’abdomen, enfin de s’assurer par une dissection attentive des rapports du kyste avec les anneaux.

Les kysies péiâ -herniaires deviennent parfois la source de difficultés plus sérieuses encore : pendant l’opération de la hernie étranglée, le chirurgien ouvre une cavité séreuse l remplie de liquide, et contenant une tumeur dont l’apparence est celle de l’intestin ou de l’épiploon; pensant avoir pénétré ' dans le sac herniaire et mis à nu la partie étranglée, il la réduit. Mais la tumeur ainsi refoulée dans l’abdomen est le ;

— inl -

pac herniaire contenant une anse intestinale e'trangle'e; la cavité séreuse qui a été ouverte et qui entourait le sac n’est autre chose qu’uii kyste péri-herniaire. Cet accident grave a été observé un certain nombre de fois, et comme les faits de ce genre sont d’un haut enseignement pour la pratique, j’en l'apporterai quelques-uns.

Obs. CV (I). — Lecat opéra un homme attaqué de tous les symptômes de l'étranglement. Il ouvrit un sac d’où il s’écoula un peu de Huide et ne fut pas peu surpris d’y découvrir une seconde tumeur, qui ne pouvait être qu'un deuxième sac ou un appendice d’intestin. Le grand nombre de vaisseaux qui sc distribuaient à la surface de ce sac membraneux, son épaisseur, sa structure fibreuse, Ini firent adopter ce dernier sentiment, bien que sa forte adhérence avec le cordon et avec le premier sac lui inspirât des doutes. Dans son incertitude, il crut prendre un parti qui convenait aux deux cas possibles. 11 détruisit les adhérences et repoussa ce sac ou cet appendice dans le ventre. Le malade étant mort, il vit (|ue c’était le vrai sac herniaire qu’il avait réduit.

L’observation suivante est remarquable par la réunion de circonstances singulières qui expliquent l'erreur dans laquelle est tombé le chirurgien.

Obs CVI (2). — Homme de 46 ans. Depuis deux ans, hernie crurale mal contenue par un batidage. Etranglement depuis deux jours. Opération faite |)ar Verneuil.

Après l’incision de la peau et du tissu cellulaire légèrement infiltré, on tombe sur une tumeur réniforme du volume d’une noix, sans adhérences avec les lames celluleuses disséquées. Il semble que l’on ait affaire à un gros appendice intestinal, comme on en rencontre sur le bord convexe de l’intestin. Cette tumeur est blanclie, |)eu tendue; ses |)arois sont fermes, élasti(jues, comparables à celles de l’intestin , (|uelques vaisseaux étoilés et ramifiés. Le pédicule est de la grosseur du petit doigt, trèsserré par l’anneau constricteur et adhérant à la tumeur par sa grosse extrémité. Est-ce le sac? est-ce l’intestin? Depuis

,1) Lecat, Transact. phi/os., l. XLVII, 1750,

^2^ Coulhon, thèse Paris 1861, p. 31, obs. 7.

le temps que dure l’étranf^lemeiU, rinteslin serait rougeâtre ou violacé. Verueuil se décide à ouvrir la tumeur sur son boi’d convexe. L’ouverture de la poche laisse voir un tissu filamenleux, à mailles remplies de sérosité parfaitement limpide. Le tissu filamenteux qui existe dans toute l’étendue des parois de la tumeur adhère d’un côté à la paroi incisée, de l’autre, à une lame finement dentelée, parcourue de gros vaisseaux, rouge-hrun, et semhlahle à l’épiploon. Cette lame dentelée étant relevée, ou découvre une tumeur noirâtre, parfaitement S|)liérique, du volume d’une petite noix. On croit que c’est l’intestin , et comme la petite tumeur est ferme dans une |)etite partie de son étendue, mais mollasse et flasque dans l’autre partie, on pense que l’intestin est gangrené.

Verneuil se propose donc d’élahlir un anus contre nature; après avoir débridé à' grand’peine, il tire un peu sur la tumeur avec beaucoup de précaution, passe un fil dans le milieu de sou pédicule pour la retenir au dehors; enfin, incisant les parois, il fixe par quelques [)oints de suture les lèvres de l’incision de la tumeur à celles de l’incision cutanée. Pendant l’ouverture de la tumeur il ne s’est écoulé qu’un peu de liquide trouble, de couleur jaunâtre et sans odeur. Cne sonde est introduite soi- (lisant dans l’intestin dont on ne peut découvrir que l’un des bouts; elle ne livre passage qu’à une petite quantité de matière d’un blanc jaunâtre, contenant (|iielques flocons albumineux.

Persistance des accidents; mort deux jours après.

A l’autopsie, ou constate (pie la hernie avait été réduite par le taxis et c[ue l’opération a porté non sur l’anse intestinale, mais sur le sac herniaire lui-même. La première tumeur dans laquelle on a pénétré et qui avait été regardée comme le sac, n’était autre qu’une bourse séreuse ou un ancien sac oblitéré.

On trouve dans les auteurs d’autres observations de kystes péri-herniaires dans lesquelles le chirurgien a su éviter une erreur semblable. Je rapporterai brièvement le fait suivant, parce que la nature du liquide contenu dans la cavité du kyste devait inspirer des doutes.

Obs. CVII f(). — Hernie crurale réductible depuis (piin/.e P) Bauchet, Société de cMruri^ic, 20 février 1861.

ans; pas de bandage ; symptômes d’étranglement. Opération le cinquième jour.

La division des couches sous-cutanées donné issue à deux cuillerées environ de liquide séro-purulent, d odeur slercorale et qui s’écoule d’une cavité d’apparence séreuse. Cette incision a rais à découvert une masse arrondie, d’un blanc bleuâtre, d’aspect un peu graisseux, dont le doigt lait aisément le tour. Kst-ce le sac? est-ce l’intestin? Après quelques hésitations d’autant plus légitimes que l’on se trouvait dans une véritable cavité séreuse, on incise la tumeur; il s’en écoule un liquide ayant les mêmes caractères que celui qui était contenu dans la cavité précédente. On est dans la cavité du sac herniaire reni'ermant une anse intestinale étranglée.

Les exemples précédents montrent comment les kystes péri-herniaires peuvent êlre, pendant l’opération de la kélotomie, la source de graves méprises ou du moins de sérieuses hésitations.

Dans la portion inguinale de l'aine, une hydrocèle enbissac peut condtiire à la même erreur, lorsqu’il existe en même temps une hernie dont le sac vient faire saillie dans la tunique vaginale, variété de hernie sur laquelle nous avons attiré l’attention du lecteur.

Le chirurgien opérant une semblable tumeur et ayant ouvert la tunique vaginale peut croire à l’existence d’une hernie congénitale étranglée, prendre la face externe du sac pour l’intestin et le réduire en masse. Dans le cas suivant, la mort a été le résultat d’une semblable er-reur.

Obs. CVIII ('!). — Méry opérant une hernie inguinale élranglée, ouvrit le scrotum et pénétra dans la (unique vaginale reiiqjlio d’un liquide noirâtre et fétide. Il y aperçut un intestin aveugle affaissé, mais sain au lieu d’être gangrené comme d se I était imaginé; il était percé d’un trou, mais si petit qu’à peine aurait-il pu admetti'e une épingle. Il réduisit, Uvin sans difHcnlté, et après avoir détruit les adhérences à l'anneau. Le malade étant mort de péritonite, on constata que ce qu’on

(11 Mery, Acad, des sciences, (701, p. 375.

avait pris pour une anse intestinale u’élait autre chose qu’un sac herniaire : l’intestin était ffangrené.

D’tm autre côté, j’ai rapporté plus haut(obs. 21 ) uq fait très intéressant publié récemment par Bourguet, d’Aix, dans lequel la même faute aurait peut-être été commise, si le sac herniaire ne s’était rompu accidentellement et pendant un effort de traction exercée sur la tumeur qu’on prenait pour l’intestin.

En présence des difficultés presque insurmontables que l’on peut éprouver pendant l’opération de la kélotomie, pour déterminei' si l’on a pénétré dans la cavité du sac herniaire, il serait vain sans doute de chercher à donner des préceptes applicables à tous les cas. H se pourra toujours, comme dans le cas de Verneuil (obs. 106), que diverses circonstances tout à fait imprévues viennent dérouter les plus habiles. Néanmoins, ces faits exceptionnels sont très-utiles à connaître, et c’est en lisant avec attention le récit de ces erreurs que l’on parviendra à les éviter.

Lors donc que, pendant l’opération d’une hernie étranglée, le chirurgien aui'a pénétré dans une cavité séreuse (kyste ou tunique vaginale) dans laquelle fait saillie une tumeur qui présente des caractères un peu douteux, il devra se tenir sui ses gardes et s’assurer si la cavité qu’il a ouverte est bien le sac herniaire. Si la face externe de ce dernier simule paifois à s’y méprendre l’aspect général de l’épiploon ou de l’intestin, le plus souvent la disposiiion des vaisseaux du sac et de l’intestin est différente. Tandis que les artères et les veines de l’intestin sont très-multipliées , parlent du mésentère et forment autour de l’anse intestinale un riche réseau qui se divise en un grand nombre d’arcades anastomotiques, les vaisseaux qui rampent à la surface du sac sont plus i ares, plus irrégulièrement distribués. Dans le fait de Bourgue , les arteres et les veines que l’on apercevait sui es pa

! rois tlu sac étaient au nombre de trois ou quatre seulement, et affectaient une direction presque verticale.

La forme et le volume du pédicule de la tumeur aideront encore au diagnostic. Si c’est à l’intestin que l’on a affaire, son pédicule sera habituellement libre de tous côtés, jusqu’au niveau du point étranglé , et le doigt pourra le contourner dans tous les sens; un débridement, quelquefois même léger, permettra d’introduire le doigt jusque dans l’abdomen. Au contraire, si c’est le sac non ouvert que l’on a sous les yeux, on constatera que son pédicule est large et adhère plus ou moins intimement au pourtour de l’anneau, et même, s’il s’agit de la hernie inguinale à double sac ( hernie enkystée d’A. Cooper), l’adhérence aura lieu parfois à la surface interne du canal inguinal. Enfin, comme cela existait dans le fait de Bourguet, l’inégalité d’épaisseur des parois du sac, sa minceur extrême dans quelques points, sa très -grande densité dans quelques autres, qui peut aller même jusqu’à la consistance fibreuse, mériteront d’être prises en seadeiise considération.

Mais, outre ces signes différentiels, dont la constatation peut être plus ou moins difficile , un élément capital dans le diagnostic, c’est l’impossibilité d’attirer les parties à l’extérieur et de les déplisser, aussi bien que-de les réduire à l’intérieur. Ces deux derniers caractères n’ont manqué dans aucune des observations, et lorsqu’on a pu réduire la tumeui’, ça été seulement après de grandes difficultés, et api-ès avoir •détruit les adhérences au pourtour de l’anneau.

Par conséquent, le précepte d’attirer les parties à l’extérieur dans l opération de la hernie étranglée, pi-end ici une

importance capitale, et souvent en opérant des tractions sur la tumeur pour en appréciei- la nature, on pourra produire une déchirure accidentelle du sac qui lèvera toute espèce de

doutes, comme cela est arrivé dans la cas rapporté par Bourguet, d’Aix.