DES COLLECTIONS SÉREUSES COMMUNIQUANT AVEC LA CAVITÉ

PÉRITONÉALE.

Ou a Vil plus haut que les collections séreuses de cette classe présentent deux espèces distinctes, suivant leur mode de développement et la nature du diverticule péritonéal dans rintérieur duquel elles ont pris naissance. Ce sont : 1® les

hydrocèles congénitales; *2° les hydrocèles herniaires.

l" Hydrocèles congénitales.

Nous devrons les étudier d’abord chez riiorame , puis examiner si leur existence peut être admise chez la femme.

A. Hydrocèles congénitales chez l'homme. — Le cordon spermatique est entouré dans les premiers temps de la vie par un canal séreux, prolongement de la séreuse abdominale, qui, précédant la descente du testicule dans le scrotum, met en communication la cavité de la tunique vaginale avec celle du péritoine. Après que la migration du testicule est accomplie, la portion du canal séreux intermédiaire entre la vaginale et le péritoine s’oblitère normalement et à des époques variables; mais il peut se faire aussi que cette oblitération n’ait pas lieu, ou bien qu’elle ne soit que partielle. Dans le cas que nous considérons ici , deux circonstances peuvent se I présenter , d’où résulteront deux variétés d’hydrocèles con-

{génitales : tantôt le prolongement péritonéal est resté perméable clans toute son étendue, de telle sorte que la cavité de la tunif[ue vaginale communique plus ou moins librement avec celle de l’abdomen ; l’accumulation de sérosité dans une semblable poche constitue l’hydrocèle congénitale proprement dite, que j’appellerai, avecChassaignac, hydrocèle périlonéovaginale ; tantôt le canal péritonéal étant resté perméable à sa partie supérieure, dans une portion plus ou moins étendue du cordon, s’est oblitéré seulement à sa partie inférieure en s’isolant de la tunique vaginale. Si la sérosité s’amasse dans ce diverticule, ou aura une seconde variété d’hydrocèle congénitale, que je désignerai sous le nom d'hydrocèle péritonéofxmiculaire.

a. Hydrocèle péritonéo-vaginale. — Cette variété de collection séreuse est assez longuement décrite dans la plupart de nos auteurs classiques; aussi n’y insisterai -je pas. Je me bornerai à indiquer les particularités anatomiques les plus importantes à connaître au point de vue pratique.

Je laisse de côté la question de savoir si le liquide est sécrété dans la tunique vaginale ou dans le péritoine, question qui, à part le cas où il existe une ascite, paraît difficile à juger. Cependant, suivant la remarque de Curling, on doit supposer que le liquide a plus probablement son origine dans l’abdomen , puisqu’il suffit souvent pour obtenir sa résorption de le réduire et d’empêcher la communication avec l’abdomen au moyen de la compression.

L’orifice ou le canal par lequel la collection séreuse communique avec le péritoine offre des dimensions variables. Quelquefois large, le plus souvent de la grosseur d'une plume d’oie et permettant le passage facile de la sérosité du scrotum dans la cavité abdominale, le canal de communication peut être tellement rétréci que la réduction du liquide devienne extrêmement difficile, et ne soit obtenue que par des pressions fortes et prolongées, ou bien à la suite d’un long repos dans

la siliiatioiî horizontale. Cette disposition anatomique est de la plus haute importance pour le diagnostic, et nous aurons à y revenir plus tard.

L’hydrocèle péritone'o-vaginale pre'sente encore certaines parlicularite's intéressantes relatives à la situation du testicule : tantôt celui-ci a accompli sa descente complète et se trouve dans le scrotum, entouré par le liquide avec lequel il affecte les mêmes rapports que dans l’hydrocèle ordinaire ; tantôt le testicule a été arrêté dans sa migration. C’est ainsi qu’il peut être resté dans l’abdomen, comme dans l’observation suivante :

Observation I*"® (1). — .lenne garçon assez vigoureux, âgé de 14 ans. Le scrotum est constitué par trois bosselures inégales; l’une à droite, molle et transparente, non rénitente, et dont le contenu leiitre dans l’abdomen dès f|n’on exerce la moindre j)ression. 11 n’y a aucune trace apparente de testicule de ce côté. A gauche, le testicule était descendu et était surmoulé d’une tumeur de nature douteuse, probablement un kyste du cordon.

Dans d’autres cas, le testicule, ayant commencé sa descente, a été retenu à l’anneau inguinal. Morel-Lavallée a rapporté à la Société de chirurgie (*2) un bel exemple d’ectopie testiculaire avec hydrocèle congénitale ; nous citerons plus lard celte observaion (obs. 12). D’ailleurs les faits de cette nature ne seraient pas rares, d’après Follin et A. Richard. Le premier en a trouvé plusieurs exemples, eta donné au musée Dupuytren un certain nombre de pièces anatomo-pathologiques relatives à cette affection. Dans ces circonstances, on trouve au-dessous du testicule une poche deliquide;souventrépididyme, descendant en avant du testicule, entraîne une portion de la tunique vaginale et se déroule dans cette poche qui peut se remplir de

(1) Cli.issai(;na(’, 71} ilrocêlc pcritonco-vaginnii.' (Uc

t. XIII, p. 313). ^

(2) Société de chirurgie avril 13.59.

uue niéd. cltirurg.,

liquide réductible, soit par la pression, soit par le simple décubitus (1).

.1. Cloquet a observé une disposition assez curieuse, en vertu de laquelle le testicule faisait soupape, et, tout en permettant au liquide de l’abdomen de descendre dans la poche, empêchait celui-ci d’être refoulé dans le ventre.

Obs. Il (2). — Homme d’une trentaine d’années, ayant eu une hydrocèle congénitale. La tunique vaginale est rem|)lie de sérosité. Le testicule qui fait partie des parois de la poche est situé immédiatement au-dessous et en dehors de l’anneau inguinal, dans lequel il se prolonge même un peu; sa position est verticale comme dans le fœtus; l’épididyme descend d’abord à côté de lui, ])uis se porte à 2 pouces et demi plus bas, pour former un coude et donner naissance au canal déférent. L’ouverture de la vaginale est large, le canal inguinal a conservé presque toute son obliquité. Lorsqu’on pousse la poche vers l’abdomen, le testicule remonte, s’engage dans l’anneau; le bouche à la manière d’une soupape et s’oppose à ce que la sérosité qu’elle renferme puisse rentrer dans l’abdomen, quelle que soit la force de la pression qu’on exerce; le liquide séreux passe au contraire avec beaucoup de facilité de la cavité abdominale dans le sac, parce qu’alors il abaisse le testicule en le poussant au-devant de lui et en le faisant descendre au-dessous de l’anneau. Pour faire rentrer le liquide dans le ventre, il faut comprimer et tirer en bas la poche qui entraîne le testicule dans le même sens et l’empêche de remonter avec la sérosité.

Il semble que l’hydrocèle péritonéo-vagiuale doive être le plus souvent compliquée de la présence d’une hernie, puisqu’il existe un sac tout préparé pour recevoir les viscères. Le fait est cependant beaucoup moins fréquent qu’on aurait pu le supposer. Il suffit d’ailleurs, pour le moment, d’avoir signalé la possibilité de cette complication.

(1) Musée Dupiiytren, numéros 311, 3l2, 313, 314. Sirr. Voy. Follin

ré/l. méd., 1850, l. XXVI, p. 2J0 et 271, et Gazelle méJ., 1851, p. /fc5).

(2) J. Cloquet. lledierches sur les causes et Vnnalonue des hernies ahdoiniiiales (Thèse, 1819, p. 97, obs. 74).

b. Hydrocèle périlonéo- funiculaire. — Celte variété d’hydrocèle congénitale a son siège, comme je l’ai dit, dans l’intérieur du canal péritonéo - vaginal oblitéré plus ou moins loin au-dessous de l’anneau inguinal, et persistant dans une étendue variable à sa partie supérieure. L’observation suivante montrera la disposition anatomique qui explique le mode de développement de celte hydrocèle.

• OiiS. III (I). — Sur uu enfant, âgé de 16 mois, et qui avait présenté pendant sa vie les symj)tômes d’une hydrocèle vaginale, on trouva, après l’ouverture de l’abdomen, que l’anneau inguinal interne n’était pas oblitéré, et qu’un stylet mousse, introduit dans cette ouverture, y pénétrait facilement, mais se trouvait arrêté à 2 ou 3 centimètres de profondeur. D’un autre côté, après avoir ouvert la tunique vaginale, ou put facilement introduire un stylet dans le conduit péritonéal, mais, après 2 centimètres de trajet, ou se trouvait arrêté. On incisa sur le stylet la portion libre du canal; la séreuse était parfaitement libre et sans oblitération. Le reste du canal, c’est-àdire la partie moyenne, était oblitérée.

Cependant , si l’on s’en rapporte au silence gardé par les auteurs à ce sujet, l’hydrocèle péritonéo-funiculaire paraît assez rare. Je n’en connais que deux exemples.

L’un est dû à L. Nannoni (2).

Obs. IV. — Un enfant de 6 ans entra à l’hôpital de Santa- Maria-Nuova, à Florence, pour une affection regardée comme une hernie et spécialement comme une enlérocèle. Quand on comprimait la tumeur, la matière qui la formait relluait dans l’abdomen, ce qui confirmait mon père dans cette idée qu’il s agissait d’une hernie intestinale. Comme les parents désiraient beaucoup et nous jjareillemeut voir l’enfant guéri de cette infirmité, nous tentâmes la cure radicale par la ligature du sac, méthode que mon père a fait revivre avec succès à Florence. Nous mîmes donc à découvert le prétendu sac her-

(0 Ch. Diival,Z>e V Hydrocèle congénitale (Thèse, n° 2l)î, p. 34; Paris,

(2) L. Nannoni, Trcalise of Ihe hydrocèle ; honèou , i;79.

uiaire, e(, l’ayant séparé des i)arties avec lesquelles il était uni, nous le liâmes aussi près que possible de l’anneau inguinal! L inflammation qui suivit lut des plus vives et se propagea promptement aux intestins; l’enfant succomba. Ayant ouvert l’abdomen et examiné les parties sur lesquelles avait |)orté roi>ération, nous ne pûmes trouver le moindre indice de hernie intestinale. 11 y avait un petit sac^ descendant de la partie interne de 1 anneau inguinal jusque dans la tunique vaginale, a laquelle il adhérait et dont il avait été séparé dans l’opération. Ce sac était rempli de liquide, et ce liquide refoulé à l’intérieur sous la compression du dehors avait causé la méprise et fait croire à une hernie intestinale.

Nannoni a pris soin de faire remarquer qu’il ne faut pas confondre ce cas avec l'hydrocèle congénitale ordinaire.

Dans la seconde observation qui est due à Chassaignac, et que je rapporterai plus loin (obs. 89), on doit admettre que, de même que cela peut s’observer dans l’hydrocèle congénitale ordinaire , l’orifice de communication était extrêmement . étroit, au point de rendre très-difficile la rentrée du liquide dans l’abdomen , circonstance de la plus haute importance pour le diagnostic et le traitement.

Je n’ai pu trouver que ces deux cas d’hydrocèles péritouéofuniculaires ; mais, si l’on songe que la hernie vaginale funiculaire se forme dans les mêmes conditions et que, suivant les observations du professeur Malgaigue, cette variété de hernie est assez fréquente , on est en droit de se demander si l’hydrocèle peritonéo-funiculaire n’a pas souvent passé inaperçue et n’a pas été confondue avec une hernie, comme cela eut lieu dans le fait de Nannoni.

B. Hydrocèle congénitale chez la femme. — Existe-t-il chez la femme une variété de collection séreuse de la région inguinale, qui puisse être comparée à l’hydrocèle congénitale de l’homme? Pour juger cette question, très-vivement controversée, nous examinerons deux ordres de faits, et nous rechercherons d’abord si l’anatomie permet d’expliquer la

formation d’une semblable hydrocèle , et ensuite si l’observation clinique confirme son existence.

Nuck(l) et avant lui Swammerdam (2) ont décrit chez la femme un prolongement du péritoine accompagnant le ligament rond, et se terminant en cul-de-sac dans la grande lèvre. Depuis lors l’existence de ce canal a été tour à tour niée et admise par les anatomistes. Camper (3) a trouvé que ce canal est ordinairement fermé avant la naissance; car, sur les cadavres de 14 petites filles, nouvellement nées, qu’il a disséquées, il y en avait 1 1 où l’on n’en voyait aucun vestige ; parmi les 3 autres, une fois ce canal s’étendait jusqu’au pubis du côté droit ; une autre fois jusqu’au pubis du côté gauche ; enfin, dans le troisième cas, on n’envoyait qu’un vestige de ce dernier côté. Dans une autre série de 20 faits, le même auteur (4) a trouvé 15 fois le canal fermé ; 3 fois il a trouvé des vestiges du canal de Nuck du côté droit, et 2 fois il était ouvert du côté gauche. Il assure en outre qu’il a vu plusieurs fois des vestiges de ce canal chez des femmes mortes en couches.

Depuis lors, l’existence du canal de Nuck aurait été constatée par un grand nombre d’auteurs : A. Gooper, j’. Cloquet. Cl uveilliier, etc. ; du moins on en trouve la description dans tous nos traités d anatomie. Cependant le professeur Velpeau (6), se fondant sur les dissections de Thomson, a nié la réalité d’une semblable disposition. Suivant lui, le ligament rond ne vient pas se perdre dans le sommet de la vulve; il s’arrête sur le pubis et dans la paroi postérieure du canal inguinal. 11 s’ensuit que le péritoine ne se prolonge pas en cul-de sac hors du ventre, comme chez

(1) Nuck, A<lenograp}dacuriosa, p. 133 ; Leydo, 1092.

^t-eri mnliehris fabrica ;

Abhandlungpuder HarlemerGe^ellschan t 11 n 137

(4) Camper, Kleine schriflen, t. 111, 2« partie p 181 ’ ^

(à) Velpeau, Dictionnaire eu 30 vol., t. XV, art. Hydrocèle.

l’homme. Celte raison ne sérail pas siil'fisanle pour taire rejeter l’existence du canal de Miick; car, s’il est vrai, comme l’ont bien constaté de nouveau Rainey (1), Morpain (2) et comme moi même j’ai pu m’en convaincre, s’il est vrai que le ligament rond proprement dit s’arrête au-dessus de l’anneau inguinal externe et ne sort pas par cette ouverture, ainsi qu’on l’avait dit généralement , la dissection montre que les vaisseaux et les nerfs de ce ligament , réunis par du tissu cellulaire , passent à travers l’anneau abdominal externe et s’engagent dans le sommet de la grande lèvre, ou dans le goulot du sac dartoïque, si bien décrit par Broca, mais dont l’existence cependant ne m’a pas paru constante. Il serait donc possible que le péritoine accompagnant le ligament rond dans la partie supérieure du canal inguinal, se prolongeât autour des vaisseaux de ce ligament jusque dans la grande lèvre. Morpain dit en effet qu’il a rencontré plusieurs fois ce prolongement péritonéal qu’on appelle le canal de Nuck, se terminant en cul-de-sac dans le goulot du sac dartoique. Ce diverticule péritonéal était libre complètement dans l’anneau, et ne présentait plus dans ce point aucun semblant de continuité avec le ligament rond, qui s’arrêtait à l’orifice interne de l’anneau.

J’ai voulu contrôler par moi-même les assertions contradictoires émises au sujet de l’existence de ce canal, et j’exposerai maintenant en quelques mots les résultats de mes recberclies :

J’ai examiné à ce point de vue 21 fœtus à différents âges, depuis quatre à cinq mois jusqu au moment de la naissance, et je dois avouer que je n’ai pas rencontré une seule fois le moindre vestige du prétendu canal de Nuck. D un autre côté.

(1) Uainey, Philosophical transactions, t. lU, e.i Arch. gén. de méd.,