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Si l’on retranche également au-dessus de 20 ans les cas où il y avait eu du rhumatisme antérieurement, on trouve alors pour les hommes 22,2 0/0, pour les femmes 30 0/0.

Le pourcentage total serait de 8 0/0 pour les hommes, et de 13 0/0 pour les femmes.

Cette prédominance en faveur du sexe féminin nous semble devoir être signalée. Nous ne l’avons pas trouvée indiquée dans les auteurs français, et c’est à notre avis un fait remarquable. Le rhumatisme articulaire aigu attaque bien plus souvent les hommes que les femmes, la proportion contraire trouvée pour le rhumatisme scarlatineux semble être déjà une preuve que les complications articulaires de la scarlatine ne sont pas sous la dépendance de la diathèse rhumatismale.

Tous les auteurs reconnaissent que les complications articulaires peuvent apparaître à une époque très variable de la scarlatine. Pour les 62 cas dont nous avons parlé plus haut, Carslaw donne les chiffres suivants :

5 fois le début eut lieu à la fin de la 2° semaine

13 fois « « « du 9° au 18° jour 43 fois « SRE VELO LEO AIO 34 fois « « «165 elle 7 jour

Dans un seul cas l’attaque de rhumatisme coïncida avec le début même de la scarlatine.

Le rhumatisme apparait donc le plus souvent vers la fin de la première semaine. Cest ce qu'avait déjà indiqué le professeur Jaccoud : « Elles sont souvent classées parmi les suites de la scarlatine, c’est une erreur de date ; elles appartiennent essentiellement à la période éruptive, elles

FAN Te re

se montrent du 8° au 10° jour, mais elles peuvent paraître plus tôt, dès le sixième jour ».

Quelques cas sortent de la règle commune et Rendu cite un cas où les douleurs se montrèrent seulement un mois après l’éruption.

Les articulations les plus fréquemment atteintes seraient celles des mains et des poignets. Viendraient ensuite le genou, l'épaule et Le pied ; mais aucune articulation n’est à l'abri de l'infection. Nous avons vu que Graves rapporte quatre cas où furent prises les articulations occipito-atloidiennes ; Marie Raskin en cite un où les articulations sterno-claviculaires furent atteintes ; c’est, il est vrai, un cas grave avec une infection généralisée. ;

Les saisons n’ont qu'une influence bien légère. Carslaw, après avoir dit que pendant l’automne les cas conrpliqués sont plus nombreux, qu’ils diminuent au printemps et à l’été, fait remarquer que pendant le printemps 1889 les cas compliqués atteignirent seulement 5, 1 0/0, tandis qu’au printemps 1890 ils furent au contraire dans la proportion de 20 0/0, et il ajoute que les complications articulaires semblent survenir dans la scarlatine par à coups en masse absolument comme les cas de diarrhée dans la rougeole. Senator avait déjà remarqué que les attaques de rhumatisme dans la scarlatine revêtaient à certains moments un véritable caractère épidémique. Ges faits trouvent une explication toute naturelle dans la notion d'infection secondaire et de contagion.

La gravité de la scarlatine n’est pour rien dans la fréquence des arthropathies. Celles-ci peuvent se montrer

dans les cas les plus bénins comme après les cas les plus CHEVALET ; 3

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graves. L’éruption peut faire défaut et le rhumatisme apparaître comme le prouvent les deux faits suivants dus le premier à Bond, le second à Raven.

« Le 21 octobre 1889, Bond voit un enfant de 4 ans, qui avait la gorge rouge, congestionnée, les amygdales recouvertes d’un enduit épais, verdâtre. Temp. 37°7, pas le moindre rash, la peau était absolument nette. Il pense à une angine pultacée. Le jour suivant la gorge était mieux. Trois jours après la sœur âgée de 8 ans tombe malade, vomissements, rash rubéolique, angine, temp. 38°. Le 4° jour le rash est scarlatineux et l'examen du jeune garcon fait voir une légère desquamation. Lors de la première visite la mère s’était plainte de mal de gorge, et sa gorge présentait la même apparence que celle de l'enfant avec un enduit épais verdâtre sur les amygdales. Elle couchait avec ses enfants. L'examen journalier de la peau ne fit jamais reconnaître d’éruption, la température resta normale. Mais le 26 octobre les articulations enflent et deviennent douloureuses. Absence complète de sueurs fétides comme dans le rhumatisme. Le salicylate de soude semble améliorer les douleurs qui reparaissent ensuite. Le 4 novembre la malade commence à desquamer, la desquamation fut absolument typique aux mains ».

Le fait rapporté par Raven est plus complexe, moins net, d'une interprétation difficile.

« Tous les cas observés se présentèrent dans une même maison qui était dans des conditions sanitaires satisfaisantes. La maladie commença par une domestique, qui quelques jours avant était sortie avec son fiancé, qui Pavait embrassée. [l était convalescent d'une angine assez grave,

mais il n°y avait pas d’autres signes d’infection. La domestique présenta une amygdalite légère, et sur la poitrine seulement une éruption qui fut suivie d’une légère desquamation ; elle eut une attaque d’érythème noueux et ensuite du rhumatisme subaigu dans les mains et les genoux. Jamais d'albumine dans l’urine. Trois petits enfants contractèrent la maladie. De ces trois cas, l’un fut moyen, l’autre grave, le troisième intéressant. Get enfant âgé de quatre ans avait à un moment donné présenté une petite éruption sur l'abdomen ; la température était normale, l'appétit pas modifié. En deux ou troisjours la température monta à 38, l’éruption devint vésiculaire ; les vésicules contenaient un liquide clair. Pendant l’évolution de ces trois cas de scarlatine, des symptômes de rhumatisme se montrèrent chez trois membres adultes de la famille. Le colonel E... eut de la fièvre, des douleurs vives dans les muscles de la nuque, la gorge était injectée, la température monta à 39°5, mais diminua rapidement. Vint ensuite un rhumatisme subaigu des parties fibreuses du genou, et une sciatique double. A aucun moment il n’y eut d’éruption ni d’albuminurie. E, femme adulte, qui nourrissait l’un des garçons, présenta une raideur douloureuse de la nuque ; la gorge était rouge, pas d’éruption, ni d’albumine; un peu de fièvre.

B, femme adulte eut également de la fièvre, de la raideur et de la douleur de la nuque ; en même temps elle souffrit au niveau du sacrum. La gorge était un peu injectée ; pas d’éruption ni n’albumine ». :

Raven n’hésite, avec l’avis d’un confrère auquel arriva le même accident, à faire de ces phénomènes du rhuma-

RES ide tisme scarlatineux ; sans être aussi affirmatif que lui nous croyons que l’on peut voir là un bel exemple d'infection secondaire:

Symptômes. — Avant d'étudier les différentes formes que peut revêtir le rhumatisme scarlatineux ; nous allons indiquer et mettre en relief quelques caractères particuliers que présente ce rhumatisme.

Le rhumatisme scarlatineux atteint rarement un grand nombre d’articulations. C'est là d’ailleurs un caractère commun à tous les rhumatismes infectieux et si le rhumatisme scarlatineux n’est pas mono-articulaire comme le rhumatisme blennorrhagique, il est tout au moins oligoarticulaire, comme le fait justement remarquer M. Besnier.

Le rhumatisme scarlatineux est plus fixe, moins mobile que le rhumatisme articulaire véritable ; il revient rarement sur une articulation atteinte qu'il a quittée; il ne récidive pas, et ce caractère pouvait déjà à lui seul faire soupçonner la différence qui existe entre ces deux états similaires.

Au point de vue clinique le rhumatisme scarlatineux peut présenter différentes formes et nous étudierons successivement les quatre variétés suivantes :

Forme arthralgique ;

Polyarthrite séreuse ;

Hydarthrose ;

Arthrite suppurée.

1° Forme arthralgique. — La forme arthralgique est peut-être la plus fréquente, mais en tous cas de beaucoup la plus légère, la plus bénigne. C’est celle qui peut le plus facilement passer inaperçue ; elle doit être recherchée. En

effet il n’y a souvent au niveau des articulations atteintes aucune modification des tissus, ni rougeur de la peau, ni empâtement. Seulement les articulations sont douloureuses, il y a de la raideur, une certaine gêne des mouvements. L'état général n’est nullement modifié par une complication aussi légère ; la température ne subit de ce chef aucune variation, elle reste toujours sous la dépendance de l'affection primitive. Chez l'adulte, le malade lui-même indique au médecin l'endroit douloureux, mais l'enfant, s’il se plaint n'indique point le siège de sa douleur, etun observateur non prévenu peut facilement rapporter à une autre cause le malaise de l'enfant, et laisser passer inaperçue une aussi légère complication. En deux ou trois jours les articulations atteintes sont revenues à l’état normal et tout est terminé.

Une forme aussi légère mériterait à peine le nom de complication, et nous n’aurions fait que la signaler, si elle ne soulevait un point important de doctrine. Pour cette forme là, en effet, l'infection secondaire n’est pas matériellement prouvée, et comme nous le verrons plus loin son origine peut être discutée.

Il est dès à présent un point que nous voulons essayer d’élucider. D’ordinaire le rhumatisme scarlatineux se montre dans le cours ou à la fin de la première semaine, alors que les phénomènes généraux se sont déjà amendés, et que toute courbature de la période d’invasion a disparu ; mais dans certains cas, comme ceux observés par Estor, à Montpellier, les arthropathies apparaissent le second et le premier jour de la scarlatine, avant même que l'éruption caractéristique n'ait apparu, alors qu’il y a à peine quelques symptômes angineux. Faut-il ranger ces arthropathies

LA Os

dans le rhumatisme scarlatineux :et faire jouer au génie épidémique un rôle dans leurapparition précoce, ou ne voir là qu’une localisation particulière de la courbature qui accompagne l'invasion de toutes les pyréxies. Nous nous rangerions assez volontiers à cet avis, d'autant plus que dans les cas observés il s’agit de jeunes soldats, probablement un peu surmenés et présentant par suite une tendance à r éagir plus vivement que des malades ordinaires.

Quelle que soit l'opinion que l’on adopte sur la nature des complications articulaires de la scarlatine, il nous semble difficile d’expliquer la production si rapide de ces arthropathies. Les malades dont parle Estor n’avaient point d’antécédents rhumatismaux, on ne peut donc admettre un réveil de la diathèse. L’infection secondaire n’a guère eu le temps de se produire si l’on remarque surtout que ces arthropathies se sont produites dans certains cas avant l’apparition de l’angine. C’est en effet au niveau des amygdales et de la gorge que se produit vraisemblablement la pénétration de l’agent infectieux secondaire. L’explication la plus plausible serait celle qui ferait de ces arthropathies précoces une manifestation enanthématiquesurles séreuses articulaires, de l’agent qui produit l’exanthème scarlatineux. Mais pour cela il faut admettre que l’enanthème précède l’exanthème. Nous laissons à plus savant que nous le soin d’élucider cette question, que viendront probablement éclaircir les recherches bactériologiques.

2° Polyarthrite sèreuse. — La deuxième forme que peuvent affecter les complications articulaires dans la scarlalatine, la polyarthrite séreuse est celle qui simule le plus le rhumatisme articulaire aigu. C'est celle que l'on peut

PA LE surtout désigner sous le nom de rhumatisme scarlatineux.

Vers la fin de la première semaine d’une scarlatine d’in tensité variable, mais présentant souvent, comme le fait remarquer Asbhy, des phénomènes angineux tenaces, alors que les phénomènes généraux se sont amendés, que la température est revenue ou presque à la normale, le malade est pris de douleurs dans une ou plusieurs articulations. Le plus souvent les articulations des doigts et du poignet sont prises les premières. Localement il y a une légère rougeur de la peau, du gonflement ; mais il semble cependant que l'empâtement des tissus péri-articulaires soit moindre que dans le rhumatisme articulaire aigu. Ge signe que nous trouverons plus marqué lorsque nous étudierons l’arthrite suppurée a bien été indiqué par Lasègue qui fait remarquer que le rhumatisme infectieux est intra-capsu laire, tandis que le rhumatisme vrai est extra-capsulaire et péri-articulaire.

Avec le gonflement apparaît une impotence fonctionnelle plus ou moins complète ; les mouvements spontanés sont difficiles, les mouvements provoqués douloureux. La moindre pression au niveau de l'articulation exaspère la douleur, qui, même spontanément peut être très intense. En même temps il y a une poussée fébrile plus ou moins accentuée, la température atteint ou dépasse même 39°. La langue est saburrale, le pouls rapide, mais le malade ne présente que rarement les sueurs abondantes et à odeur caractéristique du vrai rhumatisant.

Cet état persiste un temps très variable. Parfois en deux ou trois jours tout a disparu ; les articulations ont repris leur volume, leur mobilité normale, la température est de

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nouveau à 37° et la convalescence reprend son cours un instant interrompu.

Le plus souvent les douleurs persistent plus longtemps ; après les mains, les poignets, les coudes, les genoux, les épaules, bref toutes les autres articulations peuvent être atteintes.

Ce serait le tableau exact du rhumatisme articulaire aigu, si, les douleurs, comme nous l’avons déjà fait remarquer au début de ce chapitre, n'étaient plus fixes, moins mobiles. Une articulation quittée n’est presque jamais reprise ; il semble que l’agent pathogène quel qu’il soit épuise d’un seul coup son action sur une articulation donnée.

C'est dans cette forme que l’on voit le plus fréquemment survenir des phénomènés cardiaques ; phénomènes que les auteurs qui font de ces manifestations articulaires un réveil de la diathèse rhumatismale ne manquent pas de mettre en relief. Sans vouloir discuter ici la nature des lésions cardiaques qui peuvent compliquer la scarlatine et qui pour nous dépendent comme les autres d’une infection secondaire, nous ferons remarquer que les phénomènes cardiaques sont bien plus rares dans le rhumatisme scarlatineux que dans le rhumatisme articulaire vrai. La loi de Bouillaud n’est plus applicable. Et encore Asbhy soutient que dans un tiers des cas (7 fois sur 20) les souffles entendus sont d’origine purement hématique et disparaissent après la convalescence. Il y aurait là un point intéressant à vérifier; malheureusement on sait combien il est difficile de suivre pendant un temps suffisant les malades soignés dans les hôpitaux. Toutefois en faveur de cette idée nous invoquons lobservation que nous reproduisons d’après

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Trousseau {obs. XII) dans laquelle, bien que pendant la vie on ait constaté un souffle intense à la pointe, on ne trouva à l’autopsie aucune trace d’endocardite. De même Picot dans sa thèse, fait remarquer que l’endocardite scarlatineuse guérit souvent sans laisser de traces. N'y a-t-il pas là une erreur d'interprétation ; un souffle d’origine hématique simule facilement chez les enfants un souffle d’origine valvulaire et nous croyons que la disparition rapide de ce souffle doit faire abandonner toute idée de lésion organique.

Nous avons décrit une forme moyenne de polyarthrite séreuse ; cette complication peut présenter tous les degrés du plus léger au plus grave. L'observation si intéressante que nous rapportons en est une preuve. Dans ce cas la gravité fut telle que l’on eut à craindre la transformation purulente. C’est là en effet la crainte que l’on doit avoir lorsque la polyarthrite séreuse traine en longueur et que l’état général est grave.

3° Hydarthrose. — Dans quelques cas, rares à la vérité, l'articulation du genou est seule atteinte. Il se fait sans phénomènes généraux un épanchement assez considérable, il y a peu ou point de réaction locale, bref c’est Le tableau classique de lhydarthrose. Il nous a été donné d’en observer un cas. Il s’agit d’un enfant qui, après une scarlatine d'intensité moyenne, mais avec angine pseudo-membraneuse tardive, présenta vers la fin de la deuxième semaine,

sans s'être levé, un épanchement considérable du genou gauche, avec sensation de fluctuation et choc rotulien. Il n'y eut pas de phénomènes généraux, pas d’élévation de

température. La douleur était modérée, l’impotence fonc- CHEVALET n

Ai tionnelle incomplète. Des badigeonnages iodés, et la compression ouatée firent disparaître en huit ou dix jours l’épanchement, qui ne retarda en rien la convalescence.

4° Arthrite suppurée. — La forme la plus grave des complications articulaires de la scarlatine est l’arthrite suppurée. Cette forme a été de tous temps une des mieux étudiées. À notre époque, comme nous le verrons au chapitre suivant, c'est dans cette forme que l’on a surtout fait des recherches bactériologiques.Jadistouslescliniciensavaient été frappés de ce fait que le rhumatisme scarlatineux pouvait suppurer et ils avaient cherché à préciser quelles pouvaient être les causes de cette aggravation si rare du rhumatisme.

La suppuration dans l’arthrite scarlatineuse peutse montrer d'emblée ou au contraire être consécutive à une arthrite séreuse.

Le plus souvent l’arthrite purulente d’emblée apparaît au cours d’une scarlatine grave. Par ce mot nous n’entendons pas parler seulement de la gravité des phénomènes généraux propres à la scarlatineuse, mais bien plutôt de la gravité qui résulte d’un état local, particulier. Ainsi dans presque toutes les observations que nous rapportons, on trouve signalée la gravité des phénomènes angineux qui simulent souvent la diphthérie. On sait en effet que Würtz et Bourges ont montré que les angines pseudo-membraneuses de la scarlatine ne sont pas toujours d’origine diphtérique, mais dues le plus souvent au streptocoque.

Quoi qu'il en soit c’est dans une scarlatine grave qu'apparaît l’arthrite purulente. Au début les phénomènes généraux sont ceux de l’ostéomyélite : soit que la maladie dé-