OZÈNE DE L'OREILLE MOYENNE ET DE LA TROMPE D'EUSTACHE

Dans le chapitre précédent nous avons étudié l'otite suppurée, complication de l’ozène, et plus spécialement cette forme prolongée, tenace elrécidivantedontcertains symptômes trahissent l'origine (mauvaise odeur, per-sistance de l’écoulement, complications mastoïdiennes et extra-craniennes el même présence dans le pus de bacille de Lœwenberg). Ces différentes formes aiguës ou chroniques de suppurations représentent des complicalions septiques de l’ozène sur l'appareil auditif. Au cours de ce dernier chapitre, nous voudrions démontrer que le proeessus atrophique ne se limite pas à la muqueuse des cornets, mais qu'il s'étend également à l'oreille moyenne et appeler lattention sur un certain nombre d'observations qui plaident en faveur d’un ozène de la caisse du tympan, consécutif bien entendu, à des lésions nasales.

Depuis vingt-cinq ans, le domaine anatomique de l'ozène primitivement limité aux fosses nasales, s’est considérablement élargi. Luc, en 1888, s'appuyant sur des observations personnelles, et reprenant quelques

me cas publiés en Allemagne, par Baginsky et Fraenkel, a démontré l'existence d'un ozène de la trachée et du larynx. Les arguments qu'il invoque en faveur de sa manière de voir sont, pour la plupart, d'ordre exclusivement clinique ; il s'agit de sujets atteints de rhinite atrophique indiscutable qui présentent au réveil, le plus souvent, après des quintes de toux, une expectoration de crachats fétides. Dans ces crachats, on observe des croûtes sèches et jaunâtres, présentant surtout cette odeur infecte de punaise écrasée, en un mot ayant absolument les mêmes caractères que les croûtes de l'ozène nasal. La fétidité de l'haleine est la conséquence de leur présence dans la trachée, et cette fétidité est encore la même que dans le corvza atrophique ozéneux. L'examen laryngoscopique découvre des mucosités visqueuses adhérentes situées sur la commissure postérieure et, au cours des profondes inspirations, laisse voir la trachée encombrée de croûtes jaunes, verdâtres.

Ainsi conçu, et présenté sous cette forme, l’ozène trachéai fut admis sans résistance, et conquit sa place dans la nosologie, puisqu'aujourd'hui, on considère qu'il peut même apparaître d'emblée sans rhinite atrophique préexistante. Taubé, dans sa thèse, décrit une forme encore plus aberrante, qu'il appelle l’ozène des bronches, et qui se manifeste par un tableau clinique rappelant assez la dilatation bronchique.

L'ozène des voies lacrymales est également connu : il se traduit par un catarrhe lacrymal, des lésions cornéennes el palpébrales que redoutent les ophtalmologistes lorsqu'ils ont à intervenir chez des ozéneux, au point que certains, pour assurer l’asepsie complète

ou du champ. opératoire oblilèrent temporairement le canal lacrymal par certains procédés. Le bacille de Lœæwenberg, d’après les recherches de Cuénod, d’une part, de Terson et Gabrielides, d'autre part, est l'hôte habituel de la conjonctive de ces malades.

Bref, l'ozène primilivement développé dans la cavité nasale ne S'y cantonne pas toujours, il rayonne dans toutes les directions, du côté de l'appareil oculaire, du côté des sinus de la face, et même se localise sur l'appareil respiratoire supérieur. Aussi ce serait vraiment étrange d'admettre qu'un seul organe s’ouvrant sur le rhinopharvnx pût échapper à cette invasion. Rien, en effet, ne s'oppose à celte extension vers l'oreille moyenne. La trompe d'Eustache se continue sans autre démarcation que les bourrelets tubaires avec la muqueuse du pharynx, dont elle présente du reste la même constitution et aucune raison anatomique ou physiologique ne saurait la mettre à l'abri de l'infection ozéneuse. L'état d’atrophie des bourrelets tubaires, entraînant la perméabilité plus facile de l’orifice de la trompe, facilite d'autant plis aisément la propagation du processus ozéneux, que chez ces malades le rhinopharynx est habituellement intéressé et se recouvre de eroûles fétides ou de muco-pus. Extension de proche en proche par continuité, telle est le mode de propagation de l’ozène à l'oreille moyenne.

Cette affection fut décrite pour la première fois par MM. Lannois et Jacod, sous le titre d’otite ozéneuse dans les Annales des maladies de l'oreille (1910). C’est de ce mémoire que nous nous inspirerons ainsi que de quelques cas nouveaux. Mais avant d'aborder cette

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description nous devons reconnaitre que Compaired, à peu près à la même époque, à décrit dans son ouvrage sur l'ozène et dans la Revue hebdomadaire de laryngologie, l'ozène de l'oreille moyenne sous le titre d’« atrophie oséneuse pure de la tromge d'Eustache et de l'oreille moyenne. »

A l'encontre des auteurs précédents qui en font une olile croûteuse, Compaired à spécialement remarqué l’état d'atrophie de la caisse et de la membrane tympanique. Personnellement, nous n'avons Jamais rien observé de semblable et n'avons trouvé ancune observalion de faits analogues ; aussi nous nous bornerons à rapporter l'article résumé de Compaired avant d'entreprendre la description des formes que nous connaissons.

[. — Atrophie ozéneuse pure de la trompe d'Eustache et de l'oreille moyenne (de Compared).

€ Cette manifestation où complication auriculaire de l’atrophie ozéneuse est fréquente. Cliniquement, elle n'est pas connue ou du moins elle n’est pas décrite ni citée par aucun des auteurs spéciaux en oto-rhinolaryngologtie. Il n’en n'est pas fait mention dans les thèses et mémoires particuliers sur l’ozène les maladies de la trompe et de l'oreille moyenne. Je suis le premier qui l'ait décrite et fait connaître, non seulement en Espagne, mais aussi à l'étranger dans une communication au I° Congrès espagnol d'oto-rhinolaryngologie de Séville...

« Son début est si insidiéux, elle se manifeste de

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fagon si cachée qu'il est facile de confondre sa symptomatologie subjective avec celle de la maladie causale, l’ozène. On ne peut la distinguer et la différencier que lorsqu'elle est bien développée dans tout le trajet de la trompe ou dans l'oreille moyenne.

« En somme, le patient éprouvera outre les symp- (ômes naso-pharyngiens propres à l’atrophie ozéneuse un peu plus de sécheresse du côté de l'oreille, de la gène et des douleurs plus fréquentes dans l'intérieur de l'oreille, douleurs fugaces survenant presque toujours sans calarrhe préalable, sans refroidissement, ni maladie infectieuse générale capable de produire des otalgies et des affections auriculaires.

« En réalité, tout se réduit aux symptômes subjectifs que ressent le patient atteint d’atrophie pure de la trompe, de Ja caisse et du tvmpan.

« J'appelle cette maladie « atrophie ozéneuse pure » de l'oreille, parce que l’atrophie se produit et se développe sans suppuralion.

« I ne faut pas croire que l’atrophie ozéneuse pure de l'oreille moyenne détermine toujours Ja surdité. J'ai observé des cas où elle provoque des troubles divers, y compris l'hyperesthésie acoustique et cela d'une manière permanente où passagère.

« Ce qui frappe tout d'abord la vue, en pratiquant l'examen otoscopique, c’est l’état de transparence accompagné d’un amincissement plus ou moins exagéré suivant le degré de la maladie.

« Cette transparence et cet amincissement sont habituellement limités à certaines parties du tympan : la membrane de Schrapnell, le quadrant postéro-inférieur

Re et enfin le segment antéro-supérieur. On peut Îles observer dans toutes les parties à la fois, dans l’une d'elles seulement et très souvent, on peut constater des gradations différentes dans la transparence et l'amincissement qui permettent de faire des comparaisons non seulement dans la même oreille, mais aussi dans l'oreille opposée.

« Chez la majorité des malades, on peut examiner avec plus où moins de clarté, selon le degré d'évolution de l'affection, à travers le tympan aminet et transparent, la caisse ou le territoire correspondant dela caisse, et distinguer les régions qui la constituent parfois avec plus de facilité et de clarté que S'il n° avait pas de tympan, à travers lequel on peut voir la pâleur et l’atrophie de la muqueuse, comme si on la régardait à travers une vitre transparente et très mince...

« L'évolution de l’atrophie ozéneuse de l'oreille est très lente : cependant, quand l'ozène est ancien et qu'il n'a pas été soigné, il produit des effets plus rapides sur l’oreille moyenne. |

« Le pronostic est toujours défavorable parce qu'il n'existe pas malheureusement de {raitement curatif.

« Le traitement doit s'adresser aussi à laffection originelle, c’est-à-dire à lozène ; du côté des oreilles, il faut se contenter d’insuffler doucement une ou deux fois par Jour selon les cas des vapeurs d’éther iodé:; ne Jamais employer la poire de Politzer pour insuffler de Lüir ou des vapeurs qui, poussés avec violence, pourraient produire des ruplures sur les points amincis du tympan, et déterminer des complications surtout chez

— ND — des sujets porteurs de foyers infectieux st rapprochés. »

En somme, celle atrophie ozéneuse de la trompe et de l'oreille moyenne constitue parfois, d'après Compaired, un stade préliminaire de l'otorrhée ozéneuse. Elle se traduit objectivement par un amincissement et une transparence anormale de la membrane tympanique telle qu'on peut apprécier les différents détails et reliefs de la caisse ausst bien que si la membrane était totalement détruite.

Nous n'avons jamais observé une lransparence aussi complète de la membrane tvmpanique ; ce que nous avons vu, c'est de l’enfoncement du tympan qui paraît aminci, comme dans notre observation XIE — Wyss fait également remarquer que 16 fois, chez les malades qu'il observa, le tympan présentait un enfoncement manifeste d’un côté ou des deux à la fois. «Cet enfoncement, dit-il, est combiné ordinairement à une excessive transparence due probablement à un amincissement atrophique du tissu tympanal. Cet enfoncement continue-t-1l, doit s'être fait à la longue : sans cela, il aurait donné lieu à des symptômes subjeclifs: douleur, bruit, ou surdité. [est dû probablement à un fonctionnement irréglier et insuffisant des trompes d'Eustache, par suite d’unê insuffisance fonctionelle de la musculature palato-tubaire.

Le renouvellement de l'air dans la caisse est défectueux: la pression atmosphérique prend le dessus sur la pression à l'intérieur de la caisse et peu à peu, le tympan refoulé vientse plaquer sur le promontoire. »

Wyss est le seul auteur qui fasse allusion à cet étal

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transparent du tympan; mais alors que Compaired considère cette transparence el cet aminéissement comme la manifestation d'un état atrophique du tympan, il l'envisage plutôt comme un symptôme d'otite sèche. Personnellement, nous ne rapportons qu'une seule observation où cette transparence soit notée, et elle plaide plutôt en faveur de l'interprétation de Wyss.

Il. L'otite ozéneuse.

La forme d’ozène que nous connaissons et dont nous voulons exposer les caractères essentiels diffère beaucoup de l’atrophie ozéneuse pure décrite dans le paragraphe précédent par CompatRED. C'est une otite avec croûtes et muco-pus. Les arguments que nous invoquons pour en établir l'existence sont d'ordre exclusivement clinique et basés sur l'analyse des symptômes. En effet, il ne saurait être question, à ce propos, d’arguments bactériologiques qui, certes, donneraïent beaucoup plus de poids à notre démonstration. Mais l'incertitude qui entoure la pathogénie de l’ozène leur enlèverait beaucoup de leur valeur.

Du reste, des recherches de ce genre ont été faites dans le service de M. Laxnois au sujet de quelques-unes des observations qui wont suivre. Les cultures des sécrétions auriculaires n'ont donné aueun résultat digne d’être retenu, car il est très difficile d'isoler et d’iden- Ufier les microbes dans de pareilles suppuralions, où se sont greffées des infections secondaires. L'ensemencement des sécrétions nasales ne donna d’ ailleurs pas de renseignements précis à ce sujet.

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Les débuts sont le plus souvent insidieux et torpides. . Si quelques malades ont en premier lieu une otite subaiguë qui attire leur attention, la plupart sont au contraire bien embarassés pour préciser les circonslances qui ont accompagné les premières phases de l'affection, en raison de l'indolence habituelle de cette otite. Les malades sont généralement amenés à consulter pour un abaissement plus où moins accusé de leur acuité auditive. Certains, même, ne soupconnent pas l'existence d’un léger suintement, comme le malade de l'observation LXV, qui s'imaginait avoir un bouchon de cérumen, alors qu'il s'agissait de pus concrété dans le conduit.

Cette lésion auriculaire, une fois constituée, durera indéfiniment, aussi longtemps que les lésions des fosses nasales, et même davantage en raison de la désinfection plus difficile de loreille moyenne et de la trompe d’'Eustache. En présence de tels malades, on est d'abord frappé par l'odeur extrêmement fétide qui se dégage du conduit auditif. el on verra plus loin, dans lPobservalion LXX, qu'on pensa d'emblée à la possibilité d'une otile ozéneuse chez un sujet qu'on voyait pour la première fois, avant tout examen oloscopique ou rhinoscopique, impression qui, d’ailleurs, fut rigoureusement confirmée.

Le conduit auditif est rempli de croûtes jaunâtres et verdâtres, adhérentes à l’épiderme, d'odeur repoussante. Elles s’enlèvent difficilement au lavage, et parfois, on doit emplover la pince pour les détacher. Le lavage ne ramène pas de filaments muqueux comme dans les otites aiguës ou chroniques, mais quelques

croûtes mêlées à un peu de sérosité et quelques lamelles épidermiques blanchâtres, signe de lirritation du conduit. Ce liquide, comme l'oreille dont il provient, présente une odeur typique qui n’est pas l'odeur fade des suppurations chroniques de la caisse, mais qui rappelle nettement celle des sécrétions nasales ozéneuses,. Les lavages d'oreille, même répétés, n'arrivent génèralement pas à dépouiller complètement le conduit et la caisse qui sont encore recouverts de débris épidermi ques adhérents et qui nécessiteront, pour se détacher, l'emploi d'instillations huileuses pendant quelques jours.

L'examen au spéculum permet alors de juger de l'étendue exacte des lésions. La membrane tympañique est Le siège d’une perforation étendue qui laisse voir les lésions de la caisse. La muqueuse n'offre pas cet aspect rosé ou rouge vif qu'on remarque dans les otiles ordinaires. Elle à une teinte blafarde, pâle, anémiée, comme la muqueuse des cornets inférieurs d’un ozéneux. On voit rarement des ébauches d’épidermisation à sa surface, et en dépit des soins locaux (lavages d'orerlle et instillations anliseptiques) elle n'aura aucune tendance à s'épidermiser si on n'applique pas parallèlement un traitement sévère de la rhinite atrophique.

Dans les cas dont nous rapportons les observations, les osselets sont respectés el ne présentent pas de carie, comme on pourrait s'attendre à en rencontrer dans une affection aussi chronique. Habituellement, le manche du marteau, mal soutenu par la membrane tympanique largement perforée bascule et adhère au