CHAPITRE IV

ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Alors que l'emphysème sous-cutané généralisé peut survenir au cours de pneumonies, broncho-pneumonies, coqueluche et dans la tuberculose pulmonaire au stade de cavernes. l’emphysème sous-cutanés localisé parait être uniquement une complication de cette dernière maladie, lorsque les cavernes sont superficielles, c’est-à-dire situées à proximité de la paroi thoracique. Dans tous les cas observés, il s’agit de tuberculose à un stade avancé, surtout chez les malades des Observations EI, Il et IV, qui sont amaigris, ont de la fièvre, toussent, éxpectorent abondamment des crachats contenant des bacilles de Koch et présentent à l’auscultation de leur poitrine des signes très nets de caverne pulmonaire. Nous l'avons observé uniquement chez l'adulte; il n’a pas été signalé chez l'enfant.

Son mécanisme nous parait être le suivant : Dans le poumon, la caverne tuberculeuse s'agrandit, use le parenchyme pulmonaire situé entre elle et la plèvre, puis perfore cette plèvre ainsi que la paroi thoracique. Si les deux feuillets de la plèvre sont adhérents, il y a seulement. emphysème sous-cutané: si, au contraire, la caverne s'ouvre dans la plèvre et dans la paroi thoracique, il y a pneumothorax et emphysème sous-cutané. Dans le cas observé par Sabrazès et Grellier (Obs. I) et dans l'Observation TT, il y a seulement emphysème sous-cutané; dans l'Observation IF, il y eut d'abord emphysème sous-cutané, puis pneumothorax; dans l'Observation IV, il y eut d’abord pneumothorax, puis emphysème sous-cutané. C’est dire que l'emphysème sous-cutané localisé peut exister seul ou associé au pneumothorax. È

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La production d'un emphysème sous-cutané localisé nous semble être conditiônnée tout d’abord par des adhérences pleuropariétales, qui sont d’ailleurs vectrices du processus tuberculeux, lequel envahit de proche en proche l’aponévrose sous-pleurale, l’espace intercostal, le tissu cellulaire sous-cutané. Il se délimite une poche, qui est plus ou moins volumineuse. Ce processus d’invasion ‘et d'usure cause des douleurs parfois très intenses observées chez tous nos malades avant la formation même de toute tuméfaction. Dans l'Observation IV, on peut remarquer que le processus tuberculeux a envahi la peau de la paroi thoracique ; il y a de la cellulo-dermite tuberculeuse caractérisée par de la douleur et une immobilisation de la peau située autour de la poche emphysémateuse.

Cette poche peut contenir uniquement du gaz (Obs. IT et IV), ou du liquide, très probablement purilorme, peut envahir la poche el sa présence se traduit par du gargouillement (Obs. I et IT); nous pensons que ce liquide provient de la caverne qui a donné naissance à la poche emphysémateuse.

Si les adhérences pleuro-pariétales sont indispensables pour qu'il y ait formation d’une poche emphysémateuse, un orifice de communication entre le poumon et le tissu cellulaire souscutané est également une condition de cette formation. L’orifice de communication peut être plus ou moins large; lorsqu'il est petit (Observation de Sabrazès et Grellier où la radiographie n’a rien décelé), la poche n’est le siège d'aucun mouvement; lorsque la perte de substance est plus étendue, on observe des mouvements d'expansion et de retrait; nous croyons, en effet, bien qu'aucune autopsie ait pu être faite dans les cas que nous avons rapportés, que, pour que les différences de pression qui se produisent pendant l'inspiration et l'expiration puissent se traduire par un mouvement de va-et-vient du gaz dans la poche, le pertuis de communication doit être assez large. Ces mouvements sont, chez tous les malades observés, accentués par la toux. Le rôle de la toux et des efforts expiratoires violents a été invoqué pour expliquer la fréquence relative de l'emphysème sous-cutané généralisé dans la coqueluche; pour

nous, la toux joue également un rôle dans la production de l'emphysème sous-cutané localisé: en effet, dans le cas que nous avons observé (Sabrazès et Grellier), la poche emphysémateuse est survenue à la suite de quintes de toux d’une violence inouïe.

En résumé, nous pouvons dire que l’emphysème sous-cutané localisé apparaît seulement comme une complication des cavernes pulmovaires et qu’il résulle des progrès du processus tuberculeux arrivant à former des ‘adhérences pleuro-pariétales, et de la perforation des parois cavitaires, de la plèvre soudée par symphyse et des parties profondes de la paroi thoracique.