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Fig. 1. — Fistule appendiculo-vésicale et appendiculo-culanée ; volumineux calcul, d'origine intestinale; trajets fistuleux en éloile. Laparotomie, extirpalion de: l'appendice et du calcul; abandon de l’orifice vésical sans suture. Guérison.

Obs. 15. (CarAvEN el CAILLET).

conséculivement à des psoïlis d’origine appendiculaire ; nos recherches ont été vaines. 1e

Chez un malade que nous avons eu l'occasion d'opérer avec M. CARAvEN, nous avons rencontré un abcès sous-péritonéal d'une forme peu commune (Obs. 15). C'était un abeës en éloile à trois branches, en YŸ pour mieux dire; la branche

postérieure se dirigeait vers la colonne vertébrale, assez haut vers la portion lombaire, au devant de l'aorte et de la veine-cave; la branche antérieure conduisait vers la vessie qui ne fut d’ailleurs pas aperçue pendant toute l'opération; la branche externe se terminait par une fistule cutanée siégeant un peu en dedans de l’épine iliaque. Le péritoine protégé soigneusement fut ouvert, on aperçut un appendice

enflammé dont l'extrémité venait s'ouvrir dans la cavité en Y. VOIE PÉRITONÉALE.

Péritonite généralisée. — Il n’y a pas lieu de faire une description des lésions anatomo-pathologiques de la vessie consécutives à une péritonite généralisée d'emblée d'origine appendiculaire. Ces lésions sont les mêmes que dans toute

péritonite généralisée d'origine quelconque.

Péritonites localisées. — Certaines formes anatomiques prédisposent aux complications vésicales de l’appendicite : ce sont évidemment celles dans lesquelles l’'appendice se trouve le plus rapproché du réservoir urinaire; ces conditions seront réalisées dans différents cas.

L'appendice peut être très long : Si RipBerr et LAFFORGUE l'ont vu atteindre la longueur de 2cm.5 et3 cm. (la longueur moyenne étant de 8 à 10 cm.) Luscuka a pu mesurer un vermium de 23 cm. Il est évident qu’une telle dimension prédispose au rapprochement appendiculo-vésical, cependant il arrive qu'un appendice long en position haute soit éloigné du réservoir urinaire, court en position basse il en soit rap-

proché.

D'ailleurs, la topographie de l’appendice est intimement liée à celle du cæcum dont elle partage toutes les migrations. Le cæcum occupe dans sa loge, constituée en avant par la paroi abdominale antérieure, en arrière par la paroi abdomi-

nale postérieure, en bas par la fosse iliaque interne, une position variable. Il arrive ordinairement jusqu’à l’arcade crurale (70 à 78 p. 100, ALGLave 1907). Tantôt, le cæcum occupe la position haute (3 p. 100) presque sous le foie, son extrémité libre est alors éloignée de 6 à 8 centimètres de l'arcade fémorale. D'autrefois, et c’est la position qui nous intéresse le plus, le cæcum occupe la position basse (16 à 30 p. 100), il descend alors jusque dans l’excavation pelvienne. Il est à remarquer que cette situation est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme, pour des raisons probables d’ordre anatomique et physiologique. On peut trouver le cæcum dans le cul-de-sas de Douglas, entre la vessie et le rectum chez l’homme, derrière l’utérus ou à sa droite chez la femme. Cette position n’est en général pas constante, elle se produit seulement lorsque la vessie et le rectum sont vides. Cependant à la suite d’une péritonite adhésive, elle peut devenir permanente. |

KEEN a trouvé un appendice très long pénétrant si profondément dans le bassin qu'il touchait à la prostate et était solidement incorporé à la paroi vésicale. On a enfin trouvé dans quelques cas très rares le cæcum au-dessus du pubis près de l’ombilic, et même dans la fosse iliaque gauche.

L’appendice qui, d’une part, suit toutes les variations de. position du cæcum peut, d’autre part, avoir une situation variable par rapport au cæcum. On lui trouve une direction ascendante dans 15 p. 100 des cas, externe dans 26 p. 100, interne dans 17 p. 100 et descendante dans 41,9 p. 100 des cas (Lafforgue) où il s'engage dans le petit bassin el se rapproche ainsi de la vessie.

La vessie occupe une situation relativement fixe malgré ses alternatives de vacuité et de réplétion. On l'a vu cependant au cours de distension remonter dans la fosse iliaque ou même s'engager dans un orifice herniaire (inguinal ou crural).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE Oo)

Donc, en général, à cause de la mobilité appendiculaire et de l’immobilité vésicale, c'est l'appendice qui va à la vessie, il y va selon des conditions de position, de direction et de

longueur.

Abcès pelviens distincts des foyers appendiculaires. — On a trouvé ces abcès dans des cas d'appendieite perforante à marche aiguë, l'évolution est alors rapide. (Brux, NÉLATON, ROUTIER, in Soc. de Ch., 1895. Mauny de Saintes, in IX° Congrès de Ch. de Fr., Terrier in Soc. de Ch., 1892). On les a rencontré dans des cas d’appendicite à rechute à marche lente (Obs. de Caupin dans le rapport de CHAUvEL in Soc. de Ch., octobre 1893. Brun, JALAGUIER, en mars 1892. Moxop, 25 juillet 1894. Siraun, Gaz. des Hôp. 14 juin 1892. On a trouvé ces abcès entre les anses d’intestin grêle près du cæcum (TERRIER) dans la fosse iliaque gauche (Moxo», Caurin), sous le diaphragme (SirauD, LEGG) au niveau de l'angle des côlons ascendant et transverse (JALAGUIER) : enfin, BRuN, à la partie supérieure de la vessie : « Dans quatre cas, dit-il, à côté du foyer principal. peri ou retro-cæcal et indépendamment de lui, j'ai trouvé des foyers secondaires isolés entre les anses intestinales agglutinées, foyers qué je n’ai pu découvrir que grâce aux manipulations auxquelles Je me livrais en cherchant l’appendice. Un siège de prédilection de ces foyers me paraît être la partie la plus imterne et la plus inférieure de la région cæcale en arrière du muscle droit, au voisinage de la vessie ». Brun, Jalaguier, Nélaton, Régnier attribuent ces abcès à une sorte de septicémie du péritoine intermédiaire entre la péritonite généralisée et la péritonite enkystée.

Ces abcès se présentent comme des péritonites enkystées, et particulièrement dans les cas de Brun, vessie, intestin grèle et grand épiploon agglutinés par des fausses membra-

nes contribuaient à constituer les pafois de l’abcès. Il arrive souvent qu'une traînée de péritonite plastique les relie au foyer péricæcal concomitant, c'est à cause de ce fait que Nélaton les a dénommés « péritonite enkystée à foyers multiples ».

Ces abcès secondaires évoluent pour leur propre compte, ils tendent à s'évacuer dans les organes voisins, dans le péritoine ou à l'extérieur. Ils peuvent en particulier s'évacuer dans la vessie.

Abcès pelviens continus avec les abcès iliaques. — L'abcès pelvien peut être continu avec un abcès hypogastrique ou iliaque qui lui-même par sa limite supérieure arrive a un appendice élevé : ce sont des abcès dits en sablier présentant entre les deux poches pelvienne et iliaque un étranglement.

C'est, en somme, une forme intermédiaire entre les abeès avec large communication et les abcès à deux poches enkystées distinctes.

L'inflammation se propage ainsi suivant les lois de la pesanteur de la fosse iliaque vers le petit bassin, point déclive. Sénéchal (thèse, Paris 1908) décrit un de ces abcès qui possède :

1° Un foyer péricæcal; ;

2° Un étranglement ovalaire limité à droite par le rebord du psoas, à gauche par une anse grèle, en avant par une adhérence de cette anse au pubis, en arrière par la colonne vertébrale;

3° Une poche prérectale, limitée à droite par le psoas el la cavité pelvienne, à gauche par les anses grêles et VS iliaque, en arrière et de haut en bas par le sacrum, puis le rectum, en avant par la vessie. ARS

L’abcès ilio-pelvien peut-être situé aussi à gauche! On l'a surtout remarqué chez l'enfant. Est-il dû à une anomalie

cæcale à ce que Pappendice flotte plus librement à cet âge? Ou bien le pus après avoir gagné les parties déclives de l'abdomen se fait-il un chemin ascendant vers la grande cavité péritonéale? Dans ce dernier cas, il évoluerait plus facilement vers la fosse iliaque gauche, libre de toute néoformation inflammatoire, la fosse iliaque droite étant, au contraire, encombrée par des adhérences résultant de l’inflammation.

On trouve, de plus, les deux sortes d’abcès ilio-pelvien existant à la fois (abcès bi-ilio-pelvien). Ils ont un début appendiculaire, une marche descendante vers le pubis, puis ascendante vers la région iliaque gauche. D'autrefois, l’abcès pelvien a une forme rappelant grossièrement celle d'une étoile à trois branches, à centre appendiculaire. L’une des branches plonge dans le pelvis, l’autre se dirige vers l’ombilic, la troisième dans la fosse iliaque (Frænckel. Soc. de méd. int. de Berlin, 5 janvier 1891).

Abcès péritonéaux non pelviens. — Dans un cas M. Caraven (d'Amiens) (Obs. 1) à trouvé un abcès iliohypogastrique ayant causé dés mictions douloureuses. Il a trouvé à l'intervention un appendice long et gros en position rétro-cæcale, élevé et gangrèné à son extrémité. Le pelvis était indemne de toute infection.

Il faut donc conclure de toute cette série d'exemples que:

1° Les abcès pelviens d’origine appendiculaire en communication ou non avec le vermium peuvent avoir une influence sur le réservoir urinaire; |

2° Qu'il en est de même pour les abcès intra-péritonéaux non pelviens. |

| x R Fate \ À Abecès paravésicaux.

Les abcès paravésicaux d’origine appendiculaire peuvent être divisés en deux groupements :

1° Extra-péritonéaux.

2° Intra-péritonéaux.

Abcès extra-péritonéaux. — (Ün rencontre des abcès extra-péritonéaux en avant de la vessie; ce sont Îles phlegmons de l’espace prévésical ou cavité de Aetzius. (Gerster).

Parfois ces abcès se portent sur la face latérale droite de la vessie comme dans notre Observation 16 (CARAVEN et CaïiL- LET).

Nous n'avons pas trouvé d'observations dans lesquelles des phlegmons dus à une appendicite se seraient développés sur le côté gauche de la vessie.

Abcès intra-péritonéaux. (Péritonile circonscrite paravésicale). — Les abcès paravésicaux intra-péritonéaux sont de beaucoup les plus fréquents. Ils ont une dimension très variable, depuis le volume d’un petit œuf. (Werss, in thèse Sénéchal) jusqu'à l’abcès emplissant tout le petit bassin et à l'« énorme tuméfaction prérectale montant jusqu’à mi chemin de l’ombilic, sans envahir la fosse iliaque, pas plus à droite qu'à gauche. » (RoBErT Picqué, Soc., chir. 17 avril 1907).

Les rapports anatomiques de ces abcès différent suivant le le siège et le volume. On leur voit occuper différentes positions autour de la vessie : Plus fréquemment retro-vésicaux (STEDMAN, PAUCHET, CARAVEN, etc.). Souvent aussi sur le côté droit de la vessie : FowLER, au cours d’une intervention trouva la partie latérale droite du fond vésical adhérente aux tissus avoisinant le cæcum. Parfois ou les rencontre à gauche de la vessie, quelquefois en avant. On a vu enfin des abcès touchant au sommet du globe vésical.

Evolution anatomique des péritonites localisées. — On trouve aux péritonites localisées différents aspects suivant l’époque. Au début une exsudation lente de liquide

fibrineux très adhésif accole les organes voisins par leur séreuse. À un degré plus avancé, l'infection s'accompagne de la production d’un liquide séreux qui se trouve emprisonné dans une véritable loge constituant une sorte de kyste. Ce liquide est un véritable bouillon de culture qui peut devenir suivant les cas séro-purulent ou purulent franchement.

La barrière fibrineuse qui sépare Ja région de la grande cavité péritonéale s’est épaissie et, elle constitue un obstacle relatif à l'extension de la péritonite. Il peut se développer à l'intérieur des gaz d'origine intestinale. Dans la majorité des cas, ces infections localisées évoluent comme de véritables abcès chauds qui tendent à s'ouvrir et à se donner jour par la voie la plus facile. On ne sera donc pas surpris de les

voir s'ouvrir dans un viscère tel que la vessie.

Etat anatomique de la Vessie au eours des infections peri-vésicales.

Que le foyer appendiculaire vienne au contact direct du globe vésical ou qu’un abcès paravésical d’origine appendieulaire soit indépendant de l’appendice, quel sera l’état anatomique de la vessie aux différentes périodes de l’évolution de l’abcès?

Péricystite. — Le foyer inflammatoire, ayant tendance à entrer en connexion avec les organes voisins d’abord porte atteinte au péritoine vésical et au tissu cellulo-conjonctif périvésical; 1] y a péricystte. Cette péricystite est bénigne avec la péritonite simple, séreuse ou séro-adhésive. Elle peut être grave avec la péritonite suppurée. Il se forme une épaisse coque de tissu fibro-lipomateux où des collections purulentes se développent qui peuvent s’ouvrir dans le

bassin ou dans la vessie.

Cystite interstitielle. — Si l'inflammation revêt une forme plus grave encore, le tissu vésical propre est atteint, en premier lieu la tunique la plus externe, la musculeuse, il y a cystite interstitielle. Cette tunique s'épaissit se rétracte, il s’y forme parfois de petits abcès qui ont tendance à s'ouvrir vers la vessie. C’est à la péricystite et à la cystite interstitielle qu'il sied d'attribuer certains phénomènes dysuriques qui accompagnent les appendicites, qui précèdent d’autres fois les perforations vésicales : « Un homme de 40 ans présentait par intermittences depuis l’âge de 28 ans de la difficulté à uriner; parfois il lui arrivait d'attendre un quart d'heure et plus, avant de pouvoir émettre quelques gouttes d'urine. Il dut pendant ces douze années se faire sonder à différentes reprises. Il ne pouvait uriner que dans la position verticale. Son urine était toujours normale. A l'ouverture de la cavité abdominale, le chirurgien trouva un appendice long, tendu comme une corde entre le cæcum et la vessie. L'appendice était fixé sur ? centimètres environ à la vessie, il fut libéré, il présentait trois abcès volumineux; on sonda ie malade pendantles quatre premiers jours qui suivirent l'opération. Le cinquième celui-ci put à son grand étonnement uriner dans la position couchée, ce qu'il n'avait pu faire depuis 12 ans ». Cette observation de LE FiLLIATRE montre d’une façon typique les relations de cause à eifet existant entre la dysurie et l’inflammation péricystique et cysto-interstitielle.

On voit la vessie expulser parfois des microbes sans pour cela qu’elle soit enflammée (microburie ou bactériurie). I] faut ici faire intervenir la résistance de l'épithélium vésical si bien étudiée par le professeur Guyon.

Cette bactériurie simple est possible chez les jeunes sujets à muscle vésical énergique, elle ne l’est pas chez les vicillards, chez les prostatiques, à bas-fond vésical déclive, chez les dilatés, chez les rétentionnistes. D'après Revmonp, ces

microorganismes sont charriés de l'intestin par des vaisseaux

lymphatiques dans la paroi vésicale jusque sous l’épithélium.

Gystite totale. — L'inflammation continuant vers la vessie, toutes les tuniques vésicales subissent le processus inflammatoire : La cystite totale ou cystite proprement dite est constituée. Cette infection pourra être bénigne, caractérisée simplement par une légère congestion avec quelques tâches ecchymotiques (Brux). Des plaques de cystite localisée d'abord aux points de contact immédiat entre l'abcès et la vessie pourront se généraliser à tout l'organe.

Malheureusement presque toutes les observations sont muettes sur l'examen bactériologique des urines au cours de l’appendicite. Cependant dans une observation de Micnon (Thèse SÉNÉCHAL, Paris 1908), MM. Harrmanx et Reymoxp ont pratiqué trois fois cet examen. (Examen du culot ou de l’'ensemencement des urines.) Deux résultats positifs furent fournis : avant et très peu après l'évacuation du pus péritonéal. Dix jours après l'intervention, les urines furent stériles. On est frappé ici du fait que les résultats bactériologiques et les signes cliniques se sont montrés lant que le pus de l’abcès s'est trouvé en contact avec la vessie et ont disparu lorsque celui-ci a été évacué.

Dans certains cas très rares, on observe une inflammation spéciale de la muqueuse vésicale qui se traduit par des urines contenant des glaires épaisses, gluantes, collant dans le fond du vase, ressemblant à celles des prostatiques atteints d'un vieux catarrhe de la vessie. C’est la cystite catarrhale dont nous rapportons un cas inédit (Obs. 14).

Perforation -— Si la plaque de cystite dont nous avons parlé tout à l'heure progresse, si toutes les tuniques de la vessie sont localement détruites par le processus phlegma-

tique, une perforation vésicale est survenue, l’abcès paravésical entre en communication avec le réservoir urinaire. Si d'autre part, l'abcès est ouvert du côté de l'intestin, il y aura un orifice intestinal, un orifice vésical et un trajet fistuleux.

Nous allons successivement étudier ces trois parties de la

question.

Orifice intestinal.— I y a en général un seul et fréquemment plusieurs orifices éloignés ou intestinaux. JERVELLE, SÉDILLOT l'ont trouvé sur le cæcum. Ce dernier auteur a vu dans une autopsie de larges ulcérations du cæcum dont la muqueuse était décollée et en partie détruite. Jonxsox, FowLeR ont noté plusieurs orifices portant sur le cæcum et l'iléon. Pour Johnson, il y avait une large partie du cæcum détruite par un travail d'ulcération; la muqueuse cæcale, celle de la valvule et de liléon étaient profondément ulcérées. D'autre part Sazzer, Guixarp, PaucuET, elc., rapportent des cas de perforation de l’appendice : « L’appendice, dit Guixarp (Obs. 33), est terminé en massue et à un centimètre de son extrémité une communication de la largeur d'un pois existe avec un trajet aboutissant à la vessie ». Salzer a vu un appendice diffieile a trouver à cause des adhérences et présentant une perforation grande comme un pois.

Mais il peut y avoir des perforations pluriviscérales : une observation de Davar (Obs. 47) très discutée d’ailleurs, mais dont l'opinion de Chouppe et Lucas Championnière a prévalu semble montrer qu’une inflammation utéro-annexielle a causé des complications extrêmement sérieuses sur les Organes VOisins; le cæcum présente trois ou quatre dépressions en doigt de gant el une ouverture communique d’une part avec la vessie, d'autre part avec l'extérieur. « L'ensemble de cette pièce anatomique parait démontrer que l'appendice vermiculaire a été étranglé au devant de l'ovaire par une fausse membrane et

que les matières contenues ont déterminé une phlegmasie chronique qui a fini par s'ouvrir dans la vessie, dans le cæcum et à l'extérieur. »

Il semble qu'il. y ait eu dans ce cas inflammation du vermium secondaire à une annexite et perforation appendiculaire, cæcale, abdominale et vésicale consécutive.

RoCHESTER cite un cas où l’appendice dilaté, solidement fixé à la paroï abdominale antérieure plongeait dans un abcès provenant probablement de l’appendice. Gel abcès communi-

quait avec le bas-fond vésical et avec le rectum.

Trajet fistuleux. — Quelle est la forme du trajet qui conduit de la perforation intestinale à la perforation vésicale? Ce trajet est parfois rectiligne, il est apparu à JERvELLE comme une corde tendue entre la paroi droite de la vessie et le cæcum. JoHxsox le vit au contraire sinueux, KRACKOWISER anfractueux. Il est parfois long (Sazzer). D’autres fois il existe à peine : l’appendice perforé est adhérent à la vessie (Kixc- DON, PAUCHET). GUINARD a trouvé ce trajet induré, bien protégé pas un magma d'adhérences comprenant une anse de l'iléon.

Parfois on trouve un abcès intermédiaire entre l'appendice perforé et la vessie : La base de l’appendice vermiculaire s’ouvrait dans la partie supérieure de la cavité purulente (Srepmanx). L’appendice dilaté plongeait dans un abcès provenant probablement de l'appendice.

KrackowIsER trouva un trajet fistuleux fermé par une valvule qui ne permellait pas aux matières fécales de tomber dans la vessie.

Il arrive fréquemment que le foyer appendiculaire contienne des corps étrangers : STEDMANN y trouva des matières fécales et des gaz. DAmIEN-Massow, LE FiLiATRE, CARAVEN et CaILLeT trouvèrent des calculs stercoraux. LE FILIATRE a vu

un appendice présentant trois abcès dont le plus volumineux siégeait à l'extrémité adhérant à la vessie, ils renfermaient chacun un calcul stercoral.

Le calcul que M. CaRAvEN a extrait d’un foyer appendicu-

laire fistulisé dans la vessie (Obs. 6) avait une forme de noi-

Fig. 2. — Calcul stercoral de l'Obs. 15. Grandeur nature, A) aspect extérieur. , B) coupe. (CARAvEN et CAILLET).

sette, relativement amincie aux extrémités, jaune grisâtre, (voir fig. 2).

L'analyse en a été faite par notre maître, M. Pancier. En voici les points essentiels :

Poids total : 1 gr. 265.

\ 1° Cellules canaliculées des concrétions de poires. Coque composée de matières | { Carbonates (à l'état de traces). organiques et minérales. 2° ; Phosphates (sels de calcium et de magnésium à l’état de traces).

{ 1° Débris végétaux (fibres spiralées, poils tecteurs). Noyau pas de cholestérine..

l 2 j urobiline.

\ pas de débris animaux.

Nous avons fait une coupe de ce calcul (voir fig. 2). Il présentait une sorte de coque très dure (elle s’est broyée en partie en la coupant), stratifiée très finement. A l'intérieur on remarquait une pulpe bien distincte de la coque, très friable. Cette pulpe tombait en poussière, et la coque imhabitée avait l'aspect d'une noisette ouverte et vidée.

Orifice vésical. — L'issue de la matière purulente à travers la vessie se fait en général par un seul orifice, mais on en a trouvé plusieurs : KiNGpon a noté deux orifices fistuleux

séparés l’un de l’autre par une étendue bien mince : HALLE a vu aussi deux perforations.

La situation de l'orifice est variable : Il se trouve d'après les observations que nous avons recueillies, plus fréquemment sur la face postéro-inférieure de la vessie, à un pouce et demi au-dessus du bord postérieur de la prostate (STEDMANN), entre les deux orifices uretéraux (GoonE HENRY) à un pouce de l’orifice de l’uretère droit (KRACKOWISER, SALZER).

HALLE a vu deux perforalions au centre de la paroi vésicale inférieure. SÉDILLOT dit que le bas-fond de la vessie était traversé par une ouverture étroite. KiNGboN a trouvé deux perforations un peu au-dessus de l'orifice de l’urèthre ‘et RocHEesTER un orifice au bas-fond vésical.

Plus rarement on trouvera la perforation sur la face antérieure de la vessie : Sur la muqueuse de la face antérieure de la vessie se trouvent de nombreuses taches ecchymotiques ; c'est dans un de ces points ecchymotiques qu'a dû se faire la perforation (Brun). La muqueuse vésicale présente à sa paroi antérieure vers sa partie moyenne un orifice fistuleux. (Joxson) On a rencontré d’après certaines observations la perforation sur la paroi droite de la vessie, à un pouce de l’uretère droit dansun cas (DAMIEN-MAssoN, HALLÉ, JERVELLE) ; près et au-dessus de l’uretère droit (GuiINarRD). CARAVEN au cystoscope, a vu cet orifice vers 10 h. et demie (Obs. 44). Avec lui, nous avons trouvé une fistule vésicale, à droite, vers 7 heures au cystoscope (Obs. 15).

Dans nos observations il n’est pas noté de fistule vésicale à gauche.

Les dimensions de l'orifice vésical sont très différentes suivant les cas. Il a été impossible dans une autopsie de Brun de reconnaître une solution de continuité à la vessie ; l’auteur a trouvé sur la muqueuse vésicale de nombreuses taches ecchymotiques et c'est, dit-1l, dans un de ces points

ecchymotiques qu'a dû se faire la perforation. L'orifice vésical peut admettre une bougie de moyenne grosseur, le passage d'une sonde (Goope Henry); il peut avoir le diamètre d'un pois (Jonxson), être large comme une pièce de 50 centimes (SaLzer), avoir le diamètre d’un doigt (STEDMANN).

L'orifice vésical présente des aspects variés : ce sont parfois deux petites perforations arrondies à bords minces comme ulcérés, laissant échapper dans la cavité vésicale une grande quantité de caillots putrides (HaALLÉ), parfois une ouverture étroite et noirâtre (SÉDILLOT).

Dans notre observation 15 (CARAVEN et CAILLET) un croquis a été pris (voir fig. 3); il donne mieux que toute description l’idée de l’orifice vésical que nous avons vu au cystoscope.

JERVELLE n’a pu reconnaître l’orifice vésical par la cystoscopie. HarLé en 1892 a remarqué sur la paroi vésicale droite une fissure dont il vit sourdre le pus quand on déprimait la paroi abdominale. :

I est intéressant de savoir ce que devient l’orifice vésical après guérison (spontanée ou opératoire). Malheureusement, nous n'avons pas d'observations précises sur ce point, si ce n'est celle que nous à communiquée M. CARAvVEN (Obs. 44)

« À l’examen cystoscopique, l'index de l'instrument étant à 10 h. 1/2, je constatai tout d’abord, dit l’auteur, une grande bande sombre verticale (l'extrémité de l'appareil étant très près de la paroi), puis éloignant de la paroi vésicale le cystoscope, je vis une tache noire (voir notre fig. 4) qui était manifestement un diverticule vésical. Dans le fond d’ailleurs très mal éclairé je n'aperçus pas d'orifice. J'y promenai l'extrémité d'une sonde uretérale qui ne s’engagea dans aucun orifice. Il me parut qu'il s'agissait là d’un diverticule de traclion d’origine cicatricielle dû à la perforation dans la vessie d’un abcès consécutif à LARPOTHEEC Fame subie antérieure-

ment par la malade ».

Au sujet de notre observation 15, le malade ne s’est pas

présenté à notre appel pour un nouvel examen.

État de la vessie après l'établissement dé la perforation. — La perforation vésicale une fois établie, comment va se comporter la vessie? Quel sera son état anatomique? Nous verrons plus loin qu'il est fréquent de rencontrer, spécialement chez les jeunes sujets, des malades qui ne présentent aucun phénomène clinique de cystite, qui ont simplement de la pyurie et qui guérissent soit spontanément, soit en quelques jours, après le traitement chirurgical — même sans traitement vésical (sans lavages, sans urotropine, etc.). — Il semble évident que chez ces malades, à part la lésion locale de perforation il n'y a pas de lésion anatomique des tuniques de la vessie. Tout au plus y a-t-il un peu d'hyperhémie, mais la muqueuse vésicale n’a que des lésions de peu d'importance. A l'examen cystoscopique de notre malade (Obs. 15) nousavons trouvé à côté de l’orifice fistuleux deux orifices uretéraux normaux, une vessie extrêmement irrégulière et rouge avec un dépôt trouble (le malade n'a jamais présenté de cystite cliniquement)-SÉDILLOT dans son cas n’a pas remarqué d’alté-

ration de la muqueuse.

Il est fréquent cependant de voir des lésions de cystite : STEDMANN a trouvé la muqueuse vésicale injectée et enflammée. Dans l'observation de Kin@pox, la vessie était petite, contractée, les parois vésicales très épaisses s'opposaient au passage de l’urine dans la direction de l'urèthre. Il ÿ avait des ulcérations de la muqueuse vésicale juste au niveau de l'orifice uréthral. HaLLÉ chez une femme de 56 ans a noté des lésions de cystite chronique végétante, d’une néoplasie inflammatoire caractérisée par de nombreuses petites excroissances polypiformes plus ou moins pédiculées, du volume

d'un grain de millet ou d’une lentille, brunes et comme exulcérées à leur sommet, disséminées partout sur la face posté-

rieure de la vessie.

Contenu vésical. — Avec l'inflammation de la vessie, d’autres complications peuvent survenir. La conséquence de la fistule vésicale est la migration possible du contenu intestinal dans la vessie. La vessie se trouve d’abord en partie remplie par le contenu de l’abcès paravésical. Il y a du pus et parfois du sang; dans l'observation de HALré, il est noté une grande quantité de caillots putrides.

Les matières fécales passent très souvent dans la vessie à tel point qu'elles déterminent fréquemment de la dysurie en s’engageant dans l’urèthre (FowLeRr).

Les gaz intestinaux trouvent vers [a vessie une issue nouvelle; ils sont évacués par l’urèthre en produisant « une miction musicale » comme le fait s’est produit chez un malade de GuiINaR».

Les aliments ingérés se trouvent parfois dans la vessie : un malade de KRacCKOWISER a uriné des graines d’airelle qu'il avait ingérées quelques jours auparavant. Un malade de Jer- VELLE ayant mangé une bouillie d'avoine, les urines continrent le péricarpe de cette céréale. JERVELLE trouva un calcul vésical composé de couches concentriques il contenait dans deux. points différents à son centre des pépins de fruits. Des corps étrangers du lube digestif avalés dans diverses circonslances sont parfois retrouvés dans la vessie ; c'est ainsi qu’un jeune garçon (examiné par Goone HENRY) avala une épingle, celle-ci se fixa dans l’appendice qui adhérait à la paroi postérieure de la vessie, elle pénétra ensuite à l'intérieur de cel organe et devint le centre de formation d’un calcul. De même KinéboN à vu un calcul de la vessie au centre duquel se trouvait une épingle. e

On voit ici l'influence des corps étrangers d'origine intestinale comme centre de formation des calculs vésicaux, mais il arrive que ces calculs se forment simplement par infection vésicale, par cystite qui fait perdre aux urines leur réaction acide. La transformation ammoniacale de l'urine se produit consécutivement à la décomposition de l’urée en carbonate d'ammoniaque et les phosphates, particulièrement les phosphates caleaires, tenus en solution par l'acidité précipitent. FowLer put extraire par taille vésicale un calcul phosphalique gros comme une noix. KRAGKOWISER trouva 9 calculs au cours d’une taille latéralisée.

Enfin des parasites intestinaux passent quelquefois dans la vessie : un enfant de 8 ans a pu extraire par son urèthre un ver encore vivant; quelques années après il extrait un nouveau ver de » à 6 pouces de long (Krackowiser). KiNGbon rapporte l'observation d’un enfant de 7 ans qui vit apparaître en 1837 à l'orifice uréthral un lombric ; en octobre 1838, il en sortit un second; en janvier et avril 1839,-un troisième el un quatrième, après des expulsions répétées de lombrics par l'anus.

État du rein et de l'uretère au cours des cystites par perforation. — Comment se comportent l’uretère et le rem, au cours de ces lésions vésicales? Ces organes se trouvent quelquefois atteints par infection ascendante : Roux signale un cas où il décèle des symptômes de cyslite et de pyélite après fistule vésico-appendiculaire. Dans notre observation 50, MouLonGuEr signale un cas où la perforation a entraîné des signes de pyélo-néphrite bien qu’à aucun moment il n'ait été

possible de découvrir un changement de volume dans l’un ou l’autre des deux reins.

Kinépox a rencontré, à l’autopsie d’un garçon de 7 ans, une dilatation considérable des uretères et une hypertrophie

des reins.