CHAPITRE I

Centre-indications d'après l'état constitutionnel.

Les contre-indications que les auteurs ont cru devoir signaler, et qui dépendent de l'individu, sont relatives à l'âge, au sexe, au tempérament, à l'état alcoolique, aux affections du système nerveux, aux maladies des appareils de la circulation et de la respiration. Examinons successivement la valeur des faits et des arguments pour chacun de ces points.

X. — Age. a) Chez les enfants, l'anesthésie présente quelques caractères particuliers : « Les enfants, dit M. Perrin, sont très impressionnables à Faction des anesthésiques. C'est chez eux que l'on a remarqué la plupart des exemples de sommeil immédiat. On conçoit qu'avec leur système nerveux si facile à ébranler, leur activité organique exhubérante, la période d'excitation initiale fasse souvent défaut... Autant est peu accusée, dans le premier âge, la période prodromique de l'éthérisme, autant paraît profond et prolongé le sommeil qui lui succède. »

Marjolin, Morell-Lavallée, Giraldès, Guersant, J. Roux, se sont occupés successivement des phénomènes de la chloroformisation chez les enfants, et ils ne signalent aucune contre-indication qui leur soit particulière. Bouvier avait cependant prétendu que le chloroforme était très dangereux chez les enfants. Giraldès, au contraire, dit dans une de ses cliniques : « L'anesthésie, soit avec le chloroforme, soit avec l'éther, est un moyen précieux,

indispensable, dans la pratique de la chirurgie chez les entants ; et, pour mieux vous faire comprendre combien est forte ma conviction à cet égard, je vous dirai que, si l'anestliésie devait être abandonnée, il faudrait la conserver dans la pratique de la chirurgie chez les enfants, j) (1)

Cependant, il admet que, peut-être, comme chez l'adulte, la dégénérescence graisseuse du cœur, les maladies qui dépriment le système nerveux, l'alcoolisme, le delirium tremens , la chloro-anémie consécutive à des hémorrhagies abondantes, peuvent constituer des contre-indications sérieuses : toutefois, il n'invoque aucune preuve à l'appui de son opinion.

M. de Saint-Germain, qui anesthésie les enfants parla méthode dite sidérante, nous affirme que, surplus de six mille chloroformisations, il n'a pas observé un seul accident mortel. Pour lui, la principale contre-indication à l'anesthésie infantile, est la bronchite aiguë de nature congestionnelle ; car, dans ce cas, il n'est pas rare de voir se produire des phénomènes asphyxiques.

M. Lannelongue, à l'hôpital Ste-Eugénie, emploie la méthode ordinaire, et n'a pas été moins heureux dans ses chloroformisations.

On a endormi par les anesthésiques des enfants à tout âge, et cela, sans accidents. Nordman, un des premiers, a annoncé qu'il avait éthérisé avec succès un enfant de huit mois, auquel il voulait enlever une tumeur érectile de la jambe. M. lieyfelder pubha un résultat analogue chez un enfant de dix mois, sur lequel il pratiqua Topération du bec-de-lièvre.

Kallenthaler, dans la statistique de deux mille chloroformisations qu'il a communiquée à la Société de médecine de Strasbourg, en 1878, a donné sans accident le chloroforme à des enfants de 5 à trente jours, 30 fois ; à des enfants de 1 mois à 12 mois, 120 fois ; de 1 an à 20 ans, 150 fois.

(1) Giraldès. — Leçons cliniques, p. 193.

M, Bergeron, dans sa thèse sur le chloroforme dans la chirurgie des enfants, admet que cet agent est chez eux d'une innocuité absolue, et qu'on peut l'administrer dès les premiers jours après la naissance (1).

Malgré ces appréciations des auteurs sur l'innocuité du chloroforme chez les enfants, il faut cependant reconnaître que, chez eux comme chez les adultes, il existe des cas de morts par les anesthésiques. Dans le tableau de M. Perrin, sur 77 cas de morts, on constate 9 cas chez des enfants de 7 à 15 ans (6 garçons, 3 filles). — Dans notre tableau, on trouve, au-dessous de 5 ans, 2 morts ; et de 5 à 15 ans, 14 mort«.

Les seuls accidents particuliers qu'on relève ^ sont les suivants : la mort arrive, le plus souvent, par syncope : elle est provoquée par un choc traumatique ; car c'est au moment de l'incision, ou de l'exploration chirurgicale, qu'elle s'est produite. Dans quelques cas, l'enfant avait manifesté de la frayeur avant l'anesthésie, était d'un système nerveux très irritable, avait été grondé par sa mère, etc.. Mais il n'y a, en réalité, dajis ces circonstances, rien qui puisse servir de prétexte à une contreindication spéciale à l'enfant.

Le D" Rudolfo Demme admet que les lésions organiques ou états morbides suivante doivent empêcher, chez les enfants, l'usage du chloroforme , ou demandent des précautions particulières . 1" l'atélectasie du poumon, qu'elle date de la naissance ou qu'elle soit acquise, comme celle que l'on observe dans les maladies rachitiques du thorax, à la suite d'exsudats pleuraux, ou dans les fortes déviations de la colonne vertébale ; 2* k tuberculose étendue des poumons ; 3" les lésions cardiaques ; 4" l'excessive excitabilité du système nerveux, la tendance aux accès d'éclampsie ou d'épilepsie ; 5° l'anémie intense ; 6" les opérations dans l'arrière-bouche (2).

Enfm, dans ces derniers temps, on a fait ressortir les

(1) Bergeron. — Thèse de Paris, 1878.

(2) Demme. — Il morgagni^ 1878.

inconvénients d'un anesthésique spécial, de l'éther, dans la chirurgie des enfants. M. Tripier, au congrès de Nantes, a appelé l'attention sur ce sujet. MM. Marduel, Dron, et Grand - Clément ont aussi publié, dans le Lyon médical, quelques observations où ils avaient-, été témoins d'accidents inquiétants. Nous reviendrons sur ce point particulier à propos de l'étude des contre-indications relatives à chaque agent anesthésique.

(3) Les anesthésiques peuvent être supportés à l'âge le plus avancé : car les statistiques de Kallenthaler mentionnent 20 cas d'anesthésie de 80 à 90 ans. D'autre part, le tableau de M. Perrin ne mentionne que huit cas mortels chez des gens âgés de 45 à 65 ans, tandis que le plus grand nombre se trouve avant cet âge. Chose remarquable, dans les tableaux de M. Perrin, de Rappeler, et dans le nôtre, on ne mentionne que 3 cas de mort audessus de 60 ans.

B. — Sexe. La fréquence de la mort pendant la chloroformisation, dans le sexe féminin, ne paraît pas devoir être considérée comme plus grande que chez l'homme. Dans le tableau de M. Perrin, on trouve 24 femmes sur 77 cas de mort; dans le nôtre, 24 femmes sur 132 morts. Mais tout permet de supposerque les chloroformisations sont plus fréquentes chez Thomme que chez la femme.

Le tempérament nerveux de la femme la prédispose aux attaques d'hystérie, dans la période d'excitation; c'est là un fait peu important, au point de vue qui nous occupe.

Il est impossible de savoir si l'état de la menstruation a favorisé les accidents chloroformiques chez la femme ; car les observations sont silencieuses à cet égard; d'ailleurs, d'après l'opinion de tous les chirurgiens, d'après les recherches récentes de M. Terrillon, il est absolument contre-indiqué d'opérer la femme pendant la période menstruelle, à moins de nécessité absolue.

Si on n à pratiquer une opération sur une femme grosse,

l^eut-on l'anesthésier ? Le chloroforme provoque parfois des vomissements violents, on pourrait craindre de déterminer un avortement. Cependant, nous devons dire qu'il n'existe dans la science, à notre connaissance, qu'une seule observation où l'emploi du chloroforme ait paru causer cet accident. Elle est relatée par le D"" Robinson, médecin américain. Une femme, qui avait déjà avorté quelques années auparavant à la suite d'une chute, fut prise de douleurs de dents, étant enceinte une seconde fois, et au 5® mois de sa grossesse. En vue de les calmer, elle se soumit à l'inhalation d'une certaine quantité de chloroforme, qui fut versé sur un linge, et qui la mit dans un état de demi-anesthésie, qui dura environ 1/2 heure. Peu de temps après, elle fut prise de douleurs utérines, qui, après quelques heures, amenèrent l'enfant.

Quoi qu'il en soit de cette absence de faits précis, les discussions soulevées par M. Verneuil à la Société de chirurgie, ses communications au Congrès de Genève, et les travaux de quelques-uns de ses élèves, ont établi qu'on ne devait pas entreprendre d'opérations chirurgicales chez la femme enceinte, à moins d'impérieuse nécessité. (1) L'emploi de Tanesthésique se trouve donc déjà limité par ce fait important. Si, cependant, on était contraint d'agir, nous croyons qu'il ne serait nullement contre-indiqué, si l'opération devait être longue et douloureuse. Il semble que, bien des fois, on ait fait, sans danger d' avortement, lachloroformisation en pareille occurence. Peut-être, serait-il préférable d'employer un de ces procédés d'anesthésie mixte dont nous parlerons plus loin, et qui paraissent amener moins facilement les vomissements.

Quant aux contre-indications de l'anesthésie obstétricale proprement dite, il en sera question à propos des opérations sur les organes génitaux.

(4) Verneuil, Gaz. hehd, i870, et Bull, dechir.im. — Gornillon Thèse de Paris, 1873. '

C. — Tem.'pérament. Les tempéraments qui paraissent surtout prédisposés aux accidents chloroformiques sont les tempéraments nerveux et anémiques.

a) Il est, en effet , quelques individus éminemment nerveux, impressionnables, qui pâlissent et se trouvent mal au moindre événement qui les surprend dans la vie commune; qui ont des défaillances, et une tendance habituelle , permanente, à la syncope ; chez lesquels le cœur a des faux-pas, des pauses; chez lesquels le pouls s'arrête parfois subitement, ou présente sans cause apparente, des battements irréguliers, précipités, sans que d'ailleurs existe aucune lésion pathologique. Il semble que la vie, à chaque instant, soit prête à les abandonner : leurs centres nerveux n'ont aucune réaction, et paraissent être dans un état de dépression constante.

Un malade entré récemment dans le service de M, Nicaise, pour une luxation de l'épaule, présentait à un haut degré cette tendance àla syncope, sans avoir d'ailleurs aucune lésion organique du cœur. Il se trouvait mal à la moindre émotion : « Chaque fois, disait M. Nicaise, que j'essayais de lui soulever le bras, sa figure devenait pâle instantanément, et son cœur s'arrêtait. » En présence de cette menace d'accidents, le prudent chirurgien résolut de faire la réduction de la luxation sans donner de chloroforme, par les procédés dits de douceur. 11 dut bientôt renoncer à des tentatives même modérées, car plusieurs fois, dès qu'il avait exercé quelques tractions, une syncope était survenue. Il soumit alors le membre luxé à l'action lente et progressive des tubes de caoutchouc, et la réduction se fit d'elle-même, sans accident.

Si, en effet, on pratique chez les malades qui présentent cette tendance syncopale l'administration du chloroforme, on les expose à une série de chocs successifs qui ébranlent violemment leurs centres nerveux : choc chloroformiqiie réflexe des premières inlmlations ; choc chloroformique bulbaire dès que les vapeurs anestliésiques ont pénétré dans le sang ; choc traiimatique, occasionné par

Topération chirurgicale. Enfin, dans la période de narcose complète, leur système nerveux tout entier est soumis à un grand état dépressif. Toutes ces circonstances iavorisent éminemment la syncope, qui chez eux a déjà tant de chances de se produire. C'est donc une de ces circonstances rares, où la hsdance des risques penche en faveur d'une abstention complète. — Si cependant, on devait faire à ces malades une opération longue et douloureuse, et qu'on fût obligé de les anesthésier, il vaudrait mieux, selon nous , recourir à un des procédés d'anesthésie mixte dont nous parlerons plus loin.

P) C'est peut-être de lu même manière qu'il faut se conduire, à l'égard de certains malades peureux et craintifs, qui redoutent l'opération et le chloroforme; chez les individus taciturnes et sombres, faciles à déprimer, d'un caractère triste. Résignés en apparence, ils dissimulent leur terreur : à peine ont-ils inhalé quelques doses de chloroforme, que leur cœur s'arrête subitement, que leur respiration se suspend; et, si le chirurgien, non prévenu, ne les excite vigoureusement, ils succombent. . .

La malade de M. Terrier, dont nous avons parlé plus haut, et qui eut une syncope mortelle dès les premières inhalations et malgré les précautions prises, avait une grande peur de la mort : son livre de messe contenait une prière contre la mort subite, qu'elle récitait tous les jours.

Dans une autre observation, une malade, qui mourut de syncope pendant Tanesthésie, avait avoué en secret à son mari, qu'elle avait une grande peur de l'opération.

Une jeune enfant, grondée par sa mère, dissimula ses craintes, et fut endormie pour une opération de strabisme. Quand elle se réveilla, la réaction ne put se faire complètement, et quelques heures plus tard, elle fut trouvée morte dans son lit.

Hanach Greener, belle jeune fille de 15 ans, vint consulter le docteur Megisson pour un ongle incarné. Elle

avait déjà été opérée une fois sans douleur, car elle avait respiré de l'éther. Mais, les vapeurs de cet agent lui ayant irrité la gorge, elle se souciait peu de se soumettre de nouveau à l'anesthésie. On lui promit [qu'avec le chloroforme elle n'aurait rien de semblable à redouter. Malgré cette assurance, l'opération lui faisait peur, et, toute la journée qui précéda, elle parut fort tourmentée, criant continuellement, désirant mourir plutôt que de s'y soumettre. Le docteur Megisson essaya de calmer ces appréhensions, sans y réussir. Elle se plaça sur la chaise en sanglottant. L'opérateur versa une cuillerée à thé de chloroforme sur un mouchoir qu'il appliqua devant le nez et la bouche. Elle fit deux inspirations, puis lui repoussa la main. Il lui commanda de tenir ses mains SU];" ses genoux; ce qu'elle fit, et elle respira alors paisiblement pendant une demi-minute environ. — M. Megisson essaya de lui soulever la main, et la trouva roide ; il dit à son aide, M. Lloyd, de procéder à l'opération. Celui-ci achevait l'incision semi-lunaire autour de la matrice de l'ongle, quand la jeune fille fît un brusque mouvement, comme pour s'échapper. M. Megisson pensa que le chloroforme n'agissait pas suffisamment, et il en mettait d'autre sur le mouchoir, quand il vit soudainement les lèvres et la face pâlir, et un peu d'écume sortir de la bouche, comme dans une attaque d'épilepsie ; moins d'une demi-minute après, la malade était morte. A l'autopsie, on trouva seulement un peu de congestion des poumons et du cerveau. (Perrin, p. 263).

Les deux observations suivantes, que nous devons à l'obligeance de MM. Marchand et Pozzi, chirurgiens des hôpitaux, nous paraissent aussi montrer la part que peuvent avoir sur les accidents funestes de la chloroformisation, de mauvaises dispositions psychiques, et la veur des opérations.

Observation IV.

Homme impressionnable qu'on devait amputer. — Anesthésie par le chloroforme. — Syncope avant narcose complète. — Mort. — Autopsie négative.

(Observation communiquée par M. Marchand.)

Homme de 39 ans, atteint d'une carie du tarse. — Entré dans le service de M. Panas, à l'hôpital Lariboisière, en août 1878 L'affection durait depuis plusieurs années déjà. — A la face dorsale du tarse siégeaient trois fistules, par lesquelles s'écoulait une suppuration abondante. Ces fistules conduisaient sur des os ramollis, ulcérés, atteints, en un mot, de lésions considérables. L'état général, après s'être maintenu assez longtemps, commençait à décliner, bien qu'aucun signe stéthoscopique n'inspirât des craintes sur l'état du sommet des poumons.

On n'avait trouvé aucune trace de scrofule antérieure ; l'affection semblait accidentelle, jusqu'à un certain point, car le malade, boucher de son état, en faisait remonter le début à un traumatisme (contusion), qu'il aurait reçu dans l'exercice de sa profession.

Il faut ajouter que le malade niait toute espèce d'excès antérieurs, et affirmait que sa conduite avait toujours été celle d'un homme sobre etrangé. Par contre, il était fort imjjressio?zna6/e, bien que d'un caractère concentré et manifestant peu ses impressions intimes.

Tout fut préparé pour l'opération, et le malade ayant été préalablement ausculté, l'anesthésie fut confiée aux soins de M. Maygrier, interne de deuxième année, attaché depuis le mois de janvier au service de M. Panas, et ayant passé déjà précédemment une année dans le service de M. de Saint- Germain. Sa compétence dans l'administration de l'agent anesthésique devait d'autant moins être mise en suspicion, que, dans le service, il était spécialement chargé de ce soin.

Au début de l'anesthésie, rien d'anormal ; au bout de

quelques instants, le malade se mit à faire de larges et profondes inspirations ; à peine en avait-il fait quelques-unes, qu'il fut pris d'une grande agitation, sans proférer la moindre parole incohérente, comme cela se voit si souvent à cette période.

Aussitôt l'anesthésie fut suspendue, en même temps que l'aide chargé de surveiller le pouls cessait brusquement de le sentir.

La face du malade était pâle, ses pupilles largement dilatées ; en un mot, il était en état de mort apparente, moins quelques inspirations affaiblies se succédant à des intervalles irréguliers. L'accident syncopal grave auquel nous assistions avait mis beaucoup moins de temps à se produire, qu'il n'en faut pour esquisser ses diverses phases. Il y avait eu presque simultanéité entre la période des inspirations profondes, de l'agitation convulsive,et la cessation des battements du cœur. Déplus, tout cela s'était passé dèslo début de l'anesthésie, de sorte que le malade n'avait absorbé qu'une quantité de chloroforme insignifiante, si on la compare à celle que nécessite journellement l'exécution d'une opération quelque peu prolongée, ou même nécessaire pour obtenir l'anesthésie. On administra tous les soins qu'on donne en pareil cas : situation déclive de la tête, respiration artificielle, stimulation externe, flagellation, électrisation des muscles inspirateurs et de la région précordiale ; mais en vain. Les inspirations se reproduisirent un grand nombre de fois, ramenant même un instant d'espoir, mais elles finirent par s'éteindre d'elles-mêmes : pendant longtemps, on les produisit artificiellement par les stimulations phrénodiaphragmatiques, mais au bout d'une heure de soins, force fut de se rendre à l'évidence : la mort était bien définitive. Du reste, la circulation cardiaque, primitivement atteinte, ne s'était à aucun instant réveillée. La première, elle avait été atteinte mortellement, d'une façon irrémédiable.

L'autopsie fit constater un état anémique de la substance cérébrale. Il existait, au sommet du poumon gauche, un petit foyer tuberculeux demi-crétacé, du volume d'un œuf de pigeon. Le cœur était flasque, ses cavités exsangues Dans le ventricule droit, cependant, il existait un caillot partiellement décoloré, assez consistant, dont l'extrémité inférieure adhérait aux colonnes du ventricule, et qui, en haut, remontait dans l'oreillette, maintenant béant l orilice

auriculo-ventriculaire. Le myocarde était décoloré, d'apparence anémique. Des préparations faites par M. Maygrier, et plus tard au laboratoire de M. Ranvier, témoignèrent qu'un nombre important des fibres musculaires cardiaques étaient en pleine dégénérescence graisseuse. — Pour M. Marchand, la mort est arrivée par le cœur, causée par une syncope rapidement devenue mortelle.

Observation V.

Peur du chloroforme. — Syncope pendant Vopération. — Mort. — Autopsie négative.

(Observation communiquée par M. Pozzi.)

Femme d'une trentaine d'années, ordinairement bien portante. Lymphadénome sous-maxillaire, pour lequel M. Labbé avait promis l'extirpation quand j'entrai dans le service pour le suppléer. La malade se soumit sans difficulté à l'opération, qu'elle avait sollicitée elle-même : mais elle manifesta d'excessives appréhensions relatives au chloroforme. — On l'ausculta avec soin, sans trouver rien au cœur. Toutefois, elle ne s'endormit qu'avec peine, au milieu de phénomènes hystérilbrmes. — J'étais au milieu de l'opération, quand je m'aperçus que la respiration se précipitait, et que le sang cessait de couler. Immédiatement je fis enlever la compresse arrosée de chloroforme, j'ouvris la fenêtre, flagellai la malade, la mis la tête en bas, pratiquai la respiration artificielle, électrisai les pneumo-gastriquos,etc. .. ce fut en vain. Elle était morte presque instantanément, de syncope. — L'autopsie nous révéla un cœur tout à fait normal. — Rien n& m'explique cette mort : l'extrême terreur de la malade est la seule étiologie apparente.

Malgré l'importance et la réalité de l'influence néfaste exercée par de mauvaises dispositions morales, il n'y a pas lieu de voir, loi, comme dans le ca.s précédent, une contre-indication inévitable à l'anestésie. Les exhorta-

tions, les conseils, et les assurances du chirurgien arrivent dans la plupart des cas à calmer les appréhensions et à relever le courage. Si, toutefois, il n'y parvenait pas, serait-il autorisé à passer outre ? Beaucoup de chirurgiens l'ont fait, et ont soumis, malgré leur résistance, nombre de malades à l'anesthésie ; il n'en est pas résulté d'accidents graves. — Nous conclurons donc en disant que, dans ces circonstances, il y a danger, mais non contreindication absolue à l'anesthésie, et que, si l'opération est grave ou importante, on est autorisé à faire inhaler au malade, avec prudence, des vapeurs chloroformiques.

y) Enfin, une anémie profonde, d'origine constitutionnelle, qu'elle soit le résultat de la privation, de la misère, ou d'un vice du sang, delà chlorose, ou d'une maladie de longue durée, constitue une prédisposition fâcheuse aux accidents chloroformiques. Toutefois, on opère rarement les individus, dont toutes les forces vitales sont épuisées par l'anémie. Aussi ne trouvera-t-on, dans les colonnes de notre tableau, cette cause signalée que deux outroisfois. La nécessité, l'urgence et la gravité de l'opération d'une part, de l'autre le degré d' affaiblissement et de résistance vitale, devront, en pareille circonstance, être appréciés, comparés par le chirurgien. Il faudra tenir compte surtout de la force de contraction du muscle cardiaque, et de l'ampleur des mouvements thoraciques. — En général, on peut dire : qu'une anémie constitutionnelle profonde contre-indique et l'opération, et l'anesthésie. S'il y a urgence absolue d'opérer, mieux vaudrait peut-être, pour empêcher la douleur, avoir recours à un hypnotique tel que le chloral ou la morphine, dont les doses graduées, successivement absorbées, amèneraient peu à peu le système nerveux dans un état de tolérance et d'insensibilité suffisantes.

D. — Alcoolisme. L'abus habituel des alcooliques crée dans les centres nerveux un état congestif et para-

lytique des vaisseaux, qui, lorsqu'on administre les vapeurs anesthésiques, est peu favorable à l'imprégnation des éléments nerveux. L'agitation, le délire, les mouvements désordonnés, les attaques convulsives et tétaniques, sont extrêmement fréquents chez les alcooliques : la période d'excitation est toujours augmentée en gravité, en durée, et est féconde en péripéties.

On a vu parfois éclater de véritables crises épileptiformes et convulsives, des accès de manie aiguë, qui ont pu faire courir au patient de véritables dangers. L'anesthésique a provoqué, chez quelques alcooliques, des attaques très intenses de delirium trcmens, ou les a tellement exaltées lorsqu'elles existaient déjà, que, pendant l'opération ils ont succombé dans des attaques convulsives, ou quelques jours plus tard, avec des symptômes de congestion cérébrale très violents.

Observation VI.

Delirium tremens. — Mort pendant l'anesthésie.

Un marin se présente à l'hôpital Saint-Thomas, pour se faire opérer d'une nécrose d'un des doigts. On le soumet aux inhalations chloroformiques. Il paraissait disposé à s'endormir paisiblement, quand, au bout d'une minute, il commença à élever les mains, cl à trembler, crachant sur la charpie, et paraissant prêt à vomir. Tout à coup, il est pris d'une convulsion violente, comme dans une attaque d'épilepsie. — Le chloroforme est supprimé aussitôt. L'attaque ne dure que quelques secondes, mais la respiration devient convulsive, irrégalière, stertoreuse, et le pouls à peine perceptible. — Il mourut, malgré les tentatives faites pour le ramener à la vie. — On apprit plus tard que cet homme était adonné à l'intempérance, il avait eu une attaque de delirium trcmens trois semaines auparavant. (Perrin, p. 311.)

Observation VII.

Delirium tremens. — Mort. — Syncope aux 'premières

inhalations.

Un autre malade était entré à l'hôpital pour une opération à pratiquer sur le doigt. Il était évidemment d'une mauvaise constitution, et en particulier, il présentait des signes de delirium tremens. A peine eut-il fait quelques inhalations de chloroforme, que ses yeux devinrent fixes, des signes de syncope se manifestèrent; il mourut. (Perrin. p. 315.)

A l'autopsie de ces deux malades, on trouva la surface du cerveau pâle, exsangue, œdématiée.

L'observation suivante, que nous devons à la bienveillance de notre collègue Jalaguier, montre bien quels embarras peut créer au chirurgien un état alcoolique avancé, lors même que le malade ne succombe pas sous le chloroforme.

Observation VIII.

Homme alcoolique. — Agitation violente après la chloroformisation. — Délire prolongé.

(Observation communiquée par M. Jalaguier.)

Le nommé G..., charbonnier, âgé de -38 ans, tomba dans un escalier le 29 novembre 1879, se fit une luxation intracoracoïdienne de l'humérus gauche, et entra à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Landry, n° 19, service du professeur Richet, le 30 novembre au matin.

C'est un homme très vigoureux ; il jouit habituellement d'une excellente santé, mais il s'adonne depuis longtemps à l'alcool; il boit chaque jour au moins trois litres de

vin rouge, sans compter une assez grande quantité de vin blanc et d'eau-de-vie.

On fit dès son entrée diverses manœuvres pour obtenir la réduction ; on le soumit pendant quarante-cinq minutes à la traction du caoutchouc, avec un insuccès complet. Le blessé étant très fatigué on se décida à attendre au lendemain. La journée et la nuit furent calmes.

Le décembre, à la visite, le malade ne présentait rien d'anormal, sauf peut-être un léger degré d'agitation, il était inquiet, et parlait avec une grande volubilité. M. Richet fit administrer du chloroforme ; après une longue période d'excitation, la résolution put enfin être obtenue. M. Kichet pratiqua alors la réduction, en agissant directement sur la tête humérale, pendant qu'un aide exerçait des tractions énergiques, combinées à des mouvements de rotation. L'opération fut assez laborieuse.

On laissa le malade se réveiller; à peine commençait-il à revenir à lui, qu'il fut pris d'une agitation violente, il se débattait avec furie, et cherchait à frapper les personnes qui l'entouraient. On le maintint pendant quelques instants, es* pérant que ces accidents allaient disparaître. Mais ils ne firent qu'augmenter et l'on reconnut bientôt qu'il s'agissait d*un accès de délire alcoolique des mieux caractérisés, on dut lui appliquer la camisole de force. — Le laudanum lui fut donné dans du vin à forte dose ; malgré ce traitement, les accidents devinrent déplus en plus intenses, et le 3 décembre, l'état du malade semblait désespéré ; on lui prescrivit alors une potion avec 5 grammes d'hydrate de chloral.

Le 4 décembre, il s'était produit une notable amélioration.

Le 5 décembre, le mieux avait continué, et on put le débarrasser de ses liens.

Le 6, G... était complètement revenu à la saijon, et le 7 décembre il quitta l'hôpital.

Il paraît évident que, dans ce cas, le chloroforme a été la cause occasionnelle qui a précipité l'explosion du délire alcoolique.

Les tableaux du Comité Anglais et de M. Perrin contiennent 2 cas de mort chez des individus en puissance de delirium tremens. Sansom cite quatre observations du

même genre. Reewe groupe 12 observations sous ce titre : cas de mort survenus pendant l'administration du chloroforme chez des sujets atteints de delirium tremens, ou qui étaient des buveurs manifestes. — Dans notre tableau on trouve, enfin, 9 observations où la mention de buveur ou d'alcoolique est inscrite dans la colonne relative aux circonstances qui peuvent favoriser l'action fatale du chloroforme.

Que conclure de ces faits ? A notre avis, il convient de reconnaître 1" que l'alcoolisme manifeste constitue quelques risques de plus pour la chloroformisation. Mais ceux-ci, et l'expérience journalière dans les hôpitaux le démontre, sont rarement suffisants pour justifier une contre-indication absolue ; 2° qu'il ne faut pas opérer, à moins d'urgence, un malade en puissance de delirium tremens ou un malade en état d'ivresse^ comme l'a établi dans une discussion académique M. le P" Verneuil, et* plus tard, son élève Péronne, en 1870. — Peut-être, dans ces circonstances, si l'on était absolument contraint d'intervenir, vaudrait-il mieux avoir recours aux hypnotiques employés selon laméthode de MM. Trélat et Perrin, plutôt qu'aux anestésiques proprement dits.

Notre opinion diffère j)eu de celle qui a été émise par M. le P'" Gosselin dans ses leçons cliniques : « Pour moi, dit-il, l'expérience m'a appris que l'on doit redouter les anesthésiques chez les sujets qui, depuis de longues années, ont abusé de l'alcool. Sans doute, il est assez difficile d'indiquer jusqu'à quel degré cette habitude doit être invétérée pour devenir une contre-indication. D'une façon générale, cependant, et en nous appuyant sur les faits, nous pouvons dire que, chez les sujets qui ont dépassé 50 ans, et chez lesquels il est bien établi que l'habitude des alcooliques remonte à 15 ou 20 années, l'emploi des anesthésiques doit être rejeté, ou du moins on ne doit s'en servir qu'en petite quc^ntité, et avec les plus grandes précautions (1).

{^) Gosselin. — Cliniques, 4875, p. 46.

E. Maladies des centres nerveux. — Les névroses constituent très rarement de véritables contre-indications . Peut-être conviendrait-il de faire exception pour cette variété d'épilepsie que Baillarger a décrite sous le nom d'épilepsie à forme syncopale. Depuis quelques années, des centaines de narcotisations, avec les anesthésiques les plus variés, ont été faites dans le service de M. Charcot à la Salpêtrière, pour calmer les crises de la Grande Hystérie {Hysteria major)] jamais aucun accident n'est survenu.

Cependant, les expériences physiologiques de Durham, de Langlet, de Brandt et d'Arloing, les observations faites chez l'homme par Bedford-Brown, Hammond, établissent qu'il existe pendant la narcose, des modifications vasculaires assez prononcées, à la surface de l'encéphale. Ne semble-t-il pas à craindre, que, soit à la période de l'excitation et des efforts, soit au moment du réveil, lorsque le flot vasculaire, expulsé du cœur, ébranle plus violemment les parois des vaisseaux paralysés, il survienne à la surface de l'encéphale des hémorrhagies, des suffusions sanguines. — Ces faits doivent être rares. Cependant, dans quelques expériences tentées, avec l'aide de notre jeune ami Regnauld, nous avons constaté sur des animaux tués par l'administration du chloroforme à dose massive, des ecchymoses sanguines à la surface de l'encéphale, et, dans deux cas, au niveau du plancher bulbaire.

Si on consulte les résultats des autopsies faites après la mort de chloroformisés, on constate une congestion très accusée des hémisphères cérébraux (8 fois, dans le tableau de M. Perrin sur 65 autopsies. — Dans le nôtre, le cerveau est trouvé normal 6 fois ; 2 fois avec du sang coagulé à la surface, 4 fois congestionné, 1 fois anémié, 3 fois œdématié). — Les individus autopsiés n'avaient présenté, pendant leur existence, aucun symptôme d'affection cérébrale.

On peut donc considérer ces lésions vasculaires comme le résultat de l'intoxication, pendant la narcose. Il sem-

blerait, d'après ces faits, c'est-à-dire d'après les effets physiologiques du chloroforme, sur la circulation encéphalique, et, d'après les lésions des autopsies, qu'on dût redouter de se servir de cet agent, toutes les fois qu'existent des phénomènes congestionnels du côté du cerveau, qu'on peut craindre une inflammation de ce viscère important. — Mais, les observations où l'on pourrait constater réellement que le chloroforme a cette action funeste, sont très rares. On n'aurait guère l'occasion de pratiquer l'anesthésie, pendant que des phénomènes congestifs cérébraux évoluent, que dans les cas de trépanation après un traumatisme crânien. Dans ces circonstances, il n'y a pas lieu, la plupart du temps, de donner le chloroforme. Aucun cas de mort, après anesthésie par une trépanation, n'a été publié.

On ne saurait dire cependant, que le chloroforme est toujours inoffensif à l'égard des centres nerveux : car nous avons relevé, dans un petit nombre de cas, un état congestif, des lésions ecchymotiques et des suf fusions sanguines à la surface de l'encéphale. Chez un alcoolique mort pendant la narcose, M. Gosselin a trouvé, à la surface de l'encéphale, des ruptures vasculaires, et les lésions de l'apoplexie capillaire. Chez une femme, qui avait peut-être un foyer de ramollissement cérébral latent, et qui mourut pendant la chloroformisation, on a constaté un foyer hémorrhagique. Dans une observation de M. Richet, un malade qui, 3 ans auparavant, avait eu une attaque de congestion cérébrale, ayant été chloroformé pour une opération de fistule à l'anus, fut pris les jours suivants, d'une céphalée intense, de délire, de nausées, de vomissements, et d'une fièvre vive, accidents qui durèrent 5 ou 6 jours. M. Richet émit l'opinion, danssa clinique, que tous ces accidents avaient été déterminés par l'inhalation du chloroforme dont le malade n'avait cependant respiré que 20 grammes environ : c( Car, dit-il, on ne peut invoquer comme causOj la douleur, le malade n'en ayant éprouvé aucune, puisque les hémorrhoïdes n'étaient nullement tuméfiées. Il

est admissible, en effet, que le chloroforme, qui détermine, évidemment , des modifications physiologiques assez marquées, dans le réseau vasculaire de Tencéphale, puisse irriter les résidus pathologiques d'une ancienne inflammation, et provoquer l'apparition d'accidents graves.

En résumé, dans le cas, où on se proposerait de chloroformer un malade ayant eu des affections encéphaliques anciennes, il faut être prévenu qu'on porte à son passif un risque de plus. Nous pouvons dire avec M. le professeur Richet : « que, chez les malades sujets aux accidents nerveux de nature congestionnelle, il faut être très réservé dans l'emploi du chloroforme. »

G. Maladies des organes de la circidation. — A ne considérer que les effets physiologiques du chloroforme sur le cœur, il semble que, pour supporter les atteintes de cet agent, cet organe doive être régulier dans son jeu valvulaire, puissant dans ses contractions. Les recherches expérimentales nous ont appris qu'il se trouvait soumis à une triple épreuve^ pendant la durée de l'anesthésie, épreuve qu'une sage prudence pouvait réduire à un minimum presque inoffensif : choc chloroformique réflexe au début des inhalations ; choc chloroformique bulbaire avant la narcose complète ; diminution progressive, jusqu'à épuisement, de la force systolique pendant la narcose complète; et, dans le cas d'accident, syncope, ou le plus souvent, arrêt en retour, ;i cause des embarras de la circulation pulmonaire.

D'un autre côté, le relevé des cas de mort par le (.•hloro forme, nous a montré qu'en réalité on avait observé des syncopes fatales, à ces trois phases de l'anesthésie : syncope initiale ou réflexe, syncope intermédiaire ou bulbaire, suivant toutes les deux la voie du nerf d'arrêt, le vague ; et syncope terminale ou toxique. Nous avons marqué toute la part, plus particulièrement pour cette dernière phase que pour les autres, que pouvait avoir une altération pathologique de l'organe, en créant une variété spéciale d'arrêt du cœur, soua le

nom de syncope toxique cardio-bulbaire. — Enfin, nou avons établi que le cœur pouvait encore, pendant l'aneshésie, être atteint par voie indirecte (et cela, pendant toutes les périodes, surtout au début de la seconde), par l'action réflexe du trauma, et que nombre de morts étaient manifestement survenues, par choc traumatique, sous le chloroforme.

L'énumération de tous ces accidents, qui ne sont nullement fictifs ou Imaginatifs, semblerait faire croire que le patient, pendant la chloroformisation, est exposé aux plus grands dangers. Il n'en est rien ; car une sage prudence, une bonne administration (facile en pratique), si l'on observe suffisamment l'évolution des phénomènes physiologiques, réduit, avons-nous dit, ces épreuves à un minimum tel, qu'on peut considérer (le nombre immense de chloroformisations faites sans accident le prouve), l'agent comme complètement inoffensif, dans les circonstances ordinaires.

Alors, évidemment, les risques courus par le patient sont à leur minimum. — Mais, en est-il de même, dès qu'une lésion a modifié les conditions vitales du cœur ? Etablissons donc, ici encore, la balance des risques, chez le sujet malade, et voyons si, dans certains cas, ceux-ci étant considérables et prévus, ils ne créeraient point de contre-indication .

a ) Les troubles purement dynamiques du cœur peuvent être redoutables dans la narcose chloroformique. Déjà, nous avons montré l'influence néfaste de la dépression nerveuse avec tendance à la syncope. — Les palpitations, avec pauses, et battements tumultueux du cœur, si elles sont dues à l'anémie, à une affection du système ganglionnaire ou à une névrose du cœur, à l'angine de poitrine, paraissent constituer une disposition fâcheuse. Sans doute, il ne semble pas qu'elles contre-indiquent d'une façon absolue l'anesthésie ; mais elles augmentent les risques : la menace d'une syncope pathologique s'ajoute à Idi. possibilité d'une syncope chloroformique.

p) On serait tenté de croire que les affections valvulaires du cœur, par l'embarras qu'elles peuvent créer, à un moment donné, dans la circulation intra-cardiaque, constituentun véritable danger. Il convient, croyons-nous, d'éloigner une idée trop absolue : car, dans la liste funéraire des morts par le chloroforme, c'est à peine si on trouverait 6 à 8 observations, où des lésions valvulaires aient été notées (dans 2 observations, excroissances papillaires sur les valvules; 3 fois, épaississement valvulaire aortique ; 1 fois une insuffisance de la valvule tricuspide, et dans ce cas, la mort avait eu lieu par stase veineuse du cœur droit; 1 foisathérome des artères coronaires ). — Ajoutons que la plupart de ces malades sont morts de syncope, dans la seconde période, et que quelques-uns présentaient, en même temps, une dégénérescence du muscle cardiaque. — Ce nombre de morts est relativement minime, vu le nombre immense des chloroformisations. N'est-il pas évident que, très souvent en pratique, malgré un bruit de souffle, on soumet les malades à l'anesthésie, et cela, sans accident ?

Dernièrement notre excellent maître, M. Tillaux, réséquait l'omoplate d'une femme de trente ans. On entendit manifestement un bruit de souffle très prononcé avant la chlore formisation, et l'on diagnostiqua un rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche. Malgré cela, devant l'urgence de l'opération, on passa outre. L'anesthésie eut lieu sans accident. Dix jours après, la malade succombait : on trouva, à l'autopsie un rétrécissement valvulaire tel, que l'orifice n'eût pas admis l'extrémité du petit doigt.

Il semble donc que les lésions valvulaires du cœur constituent un risque de plus : mais il n'y a pas de raison suffisante, pour une véritable contre-indication.

A notre avis, il ne saurait en être de même, lorsque la cachexie cardiaque a succédé à une lésion valvulaire. Il est de règle, dans ces circonstances, de ne tenter aucune opération, si elle n'est urgente. Dans ce dernier cas, mieux vaudrait s'abstenir d'anesthésier si l'opération n'est pas très douloureuse.

y Près des altérations valvulaircs du cœur, il convient de placer les anéyrysmes de la crosse de Taort^ ou des gros vf^isscauxdu cou. L'accident mortel arrivé à Yalleix montre que, dans ces circonstances, il faut s'abstenir de d mnQv le chloroforme, à moins d'urgence absolue,— (Yoy, Perriu, p. 297),

^ ) L'influence néfaste delà dégénérescence gr Sihseuse du cœur, sur les résultats des anesthésies, nous semble clairement établie, par les observations cliniques. En effet, dans le livre de M. Perrin, sur 65 autopsies de décès par le chloroforme, 1 1 fois la dégénérescence graisseuse du cœur a été constatée. Dans notre tableau, elle est mentionnée 20 fois, et elle a été vérifiée 6 fois au microscope.

La pB,Tt^ prise à l'accident mortel, par cette lésion cardiaque, nous paraît démontrée, par ce fait important : que la plupart des malades, ayant le cœur gras, ont succombé à une syncope, survenue pendant la période de narcose complète. Aucune autre explication satisfais santé de la mort ne pouvait être apportée. — Parmi les patients qui ont été victimes d'une syncope dans la première période de la narcose, on en compte 2 seulement qui avaient le cœur gras. (1) On sait que, d'après les recherches expérimentales, c'est surtout dans la narcose complète, qu'on voit diminuer la force systolique du cœur et baisser la tension artérielle.

Enfin, on sait d'autre part, combien est fréquente la mort subite par syncope, dans la dégénérescence graisseuse du cœur : dans le mémoire de M. Quain, basé sur 83 observations; 68 fois la mort n'eut pas d'autre cause (2).

Les troubles fonctionnels causés par cette altération du cœur, suffisent, à eux seuls, pour montrer combien

(1) La plupart des malades qui meurent de syncope à la première période de la narcose, sont des gens nerveux, inquiets, présentant une mauvaise disposition morale. Le fait a été constaté 7 fois sur 9 inortspar syncope, avant la narcose complète.

(2) Quain., —London med. — Chir, tmns.^ 1863.

peut paraître dangereuse, la chloroformisation, dans ces circonstances : « Chez ces malades, dit M. Raynaud dans son article du Dictionnaire, la respiration est courte, pénible ; elle devient difficile à la suite du moindre effort. Parfois surviennent des défaillances, des lipothymies, précédées ou suivies de troubles sensoriels varié«. Stockes a réuni un certain nombre d'observations dans lesquelles il y eut une série d'attaques pseudo- apoplectiques, eans paralysie véritable, mais souvent suivies de coma. Il insiste beaucoup sur certains accidenta respiratoires, qu'il considère comme presque pathognomoniques : ceux-ci consistent dans une série d'inspirations précipitées, d'abord graduellement croissantes, et qui diminuent ensuite de fréquence et d'intensité, jusqu'à une suspension presque complète de la respiration. Cotte apnée, qui survient d'ordinaire pendant le sommeil, peut durer 20, 30 secondes, quelquefois plus. »

Il est donc avéré qu'il y a de grands risques, danger même, à la chloroformisation, dans la dégénérescence graisseuse du cœur ; mais y a-t-il contre-indication absolue à Tanesthésie dans ces circonstances?

La réponse à cette question est délicate : car, on endort par les anesthésiques un grand nombre de malades alcoohques dans les hôpitaux, et ce sont eux, surtout, qui sont le plus fréquemment atteints de dégénérescence graisseuse du cœur. En effet, après avoir cité les autres causes de la dégénérescence graisseuse, la diathèsegout^ teuse, la plupart des cachexies, les maladies infectieuses, la fièvre puerpérale, la septicémie, le phosphore, l'acide arsénieux, M. Raynaud ajoute : « Nous n'hésitons pas à ranger à la suite de ces poisons redoutables, l'alcool dont l'influence pernicieuse est mise hors de doute ,sur la dégénérescence du foie, du rein, de l'encéphale, que l'on voit si fréquemment chez les vieux buveurs accompagner celle de l'organe central de la circulation. » (1)

(1) M. Rnynaud désigne même parmi leg poisons stéalogènes du cœur, l'éther et le cliloroforme.

Il est donc probable qu'on soumet à l'anesthésie un grand nombre de malades atteints de dégénérescence graisseuse du cœur, et cependant, combien les accidents sont rares !

Enfin, sur nos 20 cas de mort par syncope avec dégénérescence graisseuse du cœur, 5 de ces malades avaient été chloroformés auparavant, parmi lesquels 3 l'avaient été 2 fois peu de temps auparavant.

Quelle sera la conclusion? — 1" que la dégénérescence graisseuse du cœur constitue un danger, dont la gravité est avérée, dans la chloroformisation; 2° que s'il y a contre indication d'une feçon générale à l'anesthésie, quand on peut constater des signes accusés de cette maladie, il peut cependant exister des circonstances exceptionnelles, où le chirurgien sera autorisé à passer outre; 3° il devra surveiller avec le plus grand soin le fonctionnement de l'organe central de la circulation, pendant la narcose.

Ainsi, la dégénérescence graisseuse du cœur est une des affections organiques qui font pencher, de la manière la plus marquée, la balance des risques du côté de l'abstention (1).

Faut-il rapporter à une dégénérescence du muscle cardiaque, la mort survenue chez un vieillard de 73 ans, • dont nous devons l'observation à M. le professeur Azam, de Bordeaux , et que nous reproduisons ci-dessous ? Vaut-il mieux supposer que, pendant la chloroformisation, il s'est formé un caillot dans le cœur, comme permettrait de l'admettre la syncope survenue pendant

(1) Les signes physiques qui traduisent le plus souvent la dégénérescence graisseuse du cœur sont les suivants : 1° Famoindrissement du choc précordial, qui est le plus constant; 2" l'étendue plus considérable de la matité, dans la surcharge graisseuse ; 3» à un degré plus avancé, la faiblesse des bruits du cœur, surtout du premier bruit au niveau du ventricule gauche; 4° la faiblesse etlapetitesse du pouls, qui est quelquefois régulier , mais souvent intermittent et ralenti. Sa lenteur peut être telle, que le nombre des pulsations s'abaisse à 50, à 20, et même à 8 par minute (Freidereich) ; dans ce dernier cas, il existe un état demi-syncopal.

l'opération, et que ce caillot, quelques jours plus lard, s'étant détaché, est devenu l'origine d'une embolie pulmonaire promptement mortelle ? Il est impossible de le décider.

Observation IX.

Homme de 73 ans, chloroformé pour l'ablation d'une tumeur du sein. — Syncope. — Opération. — Quatre jours après, mort par embolie pulmonaire.

(Observation communiquée par M. le Professeur Azam.)

M. X..., âgé de 73 ans, d'une belle constitution et sans diathèse antérieure connue, porte une tumeur sarcomateuse du sein gauche, de petite dimension. — Je l'opère en janvier 1877, avec le concours du P"" Denucé ; avant de le soumettre au chloroforme, mon collègue et moi l'auscultons avec soin ; le fonctionnement du cœur ne présente rien de particulier, — Après quelques inhalations, M. X... pâlit, son pouls disparaît et la mort est imminente. Il revient, non sans peine, à la vie par le renversement de la tète en bas et la flagellation violente du thorax et de l'abdomen avec une serviette mouillée. — L'opération est rapidement faite et ne présente rien de particulier. Le malade s'éveille et se remet, et de l'opération et de l'accident qui l'a précédée ; tout marche à souhait pendant 4 jours. — Dans la nuit du 4' au 5*" jour, M. X... meurt subitement, après avoir présenté (d'après ce qui m'a été dit), des phénomènes qu'on pourrait rapporter à une embolie pulmonaire. — L'autopsie n'a pas pu être faite, il est par conséquent impossible d'affirmer ce diagnostic qui ne saurait être qu'une probabilité. Mais, devant les accidents imprévus qui ont signalé l'anesthésie, et devant la terminaison fatale, je me suis demandé si l'âge du malade n'était pas pour quelque chose dans leur existence.

Je reconnais que l'absence d'autopsie enlève à ce fait la plus grande partie de sa valeur, cependant on en pourrait,

à mon sens, conclure que l'âge trop avancé du malade doil être pris en sérieuse considération ; bien que, je dois le dire, il me soit bien souvent arrivé, comme à tous les chirurgiens, de soumettre à l'anesthésie chloroformique, et cela sans aucun accident, des malades d'un âge plus avancé.

H. Maladies des organes de la respiration. — Le fonctionnement régulier des organes de la respiration parait être indispensable, pour la bonne réussite de l'anesthésie. C'est, en effet, la muqueuse broncho-pulmonaire, qui subit les premières atteintes des vapeurs chloroformiques ; c'est elle, que celles-ci doivent traverser, pour pénétrer dans le milieu sanguin d'abord, et pour en sortir, ensuite. — Deux conditions physiques sont donc nécessaires : 1° une surface d'absorption et d'élimination suffisante pour l'écliange de gaz ou de vapeurs avec le milieu sanguin ; 2** un jeu régulier des forces mécaniques, qui appellent ces vapeurs ou ces gaz dans la cage thoracique.

En raisonnant a pî^iori, onpourrait supposer que toute chlorotormisation serait impossible, dès qu'une grande étendue du parenchyme pulmonaire serait le siège de lésions pathologiques profondes, telles que, inflamation chronique, tuberculose, bronchite chronique, etc..

D'autre part, nous avons vu que, d'après les recherches expérimentales d'Arloing, le chloroforme modifie la circulation du sang dans le réseau pulmonaire d'une façon défavorable ; il la ralentit, et le cœur droit, pour vaincre la résistance, est obligé à des efforts considérables. Supposons qu'il existe déjà, du côté du réseau pulmonaire, des phénomènes congestifs étendus en surface, l'anesthésique aggravera cet état, et cela surtout, s'il est chargé de vapeurs chlorées.

Il semble donc que la congestion, l'emphysème et l'œdème pulmonaire, et toutes les inflammations aiguës, en raison de la tendance à la diffusion des phénomènes vasculaires, doivent être des contre-indications absolues à l'anesthésie.

Enfin, le jeu de l'appareil thoracique 'lui-même peut être empêché par des adhérences pleurales étendues, et par des épanchements de liquides dans la cavité thoracique. On sait que certaines adhérences peuvent s'opposer à l'ampliation du poumon. Faut-il voir, là encore, une contre-indication à l'anesthésie ?

Cela semblerait d'autant plus admissible que, nous le savons, l'agent anesthésique, soit par réflexe, soit par choc du bulbe avant la narcose complète, soit par intoxication bulbaire, dans les dernières périodes, peut déterminer Tarrêt subit de la respiration ; et qu'il y a plusieurs variétés principales d'apnée qui peuvent se produire par la chloroformisalion : l'apnée réflexe ou spasmodique du début ; l'apnée consécutive à la syncope bulbaire; et enfin, l'apnée terminale ou toxique, dans laquelle les mouvements thoraciques s'arrêtent les premiers.

Telles sont les présomptions que les lois de la logique nous conduisent à émettre. Voyons si les faits les justifient.

Dans l'interprétation que nous avons faite, de notre liste funéraire, nous avons pris soin de taire observer qu'il convenait, au point de vue des troubles dans lesquels ils succombent, de diviser les malades morts par le chloroforme en deux groupes : 1" les uns meurent de syncope; 2^ chez les autres, les troubles se manifestent surtout du côté des organes respiratoires.

Lorsque les troubles respiratoires sont la cause de la mort, celle-ci peut survenir, soit dans les premières périodes, lorsque la narcose est incomplète, soit dans les dernières, lorsqu'elle est complète.

Dans le premier cas, la mort survient le plus souvent tout d'un coup, par apnée spasmodique, ou par apnée consécutive à l'arrêt du cœur. On a constaté alors : 5 fois la congestion massivedes poumons, 5 fois une distension du ventricule droit du cœur, et sa réplétion par du sang noir, sur 7 cas dans lesquels on a observé ce genre de mort.

Dans le second cas, lorsque la narcose est complète,

le malade peut encore succomber par apnée subite ; mais il nous semble qu'il soit plus fréquent de voir la respiration devenir, soit tout d'un coup, soit peu à peu, stertoreuse, irrégulière, et s'arrêter au bout de quelques instants. On a aussi trouvé à l'autopsie, dans un certain nombre de cas, les poumons fortement congestionnés et le cœur droit relâché.

En résumé, sur 20 cas de mort avec prédominance des phénomènes thoraciques, on a constaté 15 fois au moins une congestion pulmonaire intense occupant toute leur étendue, et 3 fois occupant leur base seulement. Dans 7 cas seulement, on a trouvé l'état vasculaire du parenchyme pulmonaire absolument normal.

Il reste maintenant à savoir si cette congestion pulmonaire est le résultat pur et simple de l'action chloroformique, ou si son apparition a été favorisée par un état pathologique préexistant. — Dans beaucoup de cas, il est difficile de se prononcer : quelquefois, on a ausculté et on n'a rien trouvé ; la plupart du temps on s'en est abstenu ; enfin un certain nombre de malades étaient des buveurs, ou des individus chez lesquels on était autorisé à supposer la congestion pulmonaire sans pouvoir la démontrer.

Par cette analyse sommaire des faits (selon nous bien insuffisante), nous nous croyons autorisé à conclure, avec M. le P' Richet, et avec M. le P^ Verneuil dans une de ses leçons de clinique, que les phénomènes de nature congestionnelle accusés du côté des organes thoraciques, doivent rendre très réservé dans l'emploi du chloroforme.

Là encore, cependant, il n'y a pas de contre-indication absolue : Il existe seulement des risques de plus. Car, qui oserait refuser le bénéfice de l'anesthésie, à un malade ayant une bronchite, un catarrhe pulmonaire, ou qui serait emphysémateux, si l'on était obligé de lui faire une opération longue et douloureuse? Ne voit-on pas, chaque jour, endormir des blessés dans ces conditions? Il n'en résulte pas d'accident, tant est grande la

facilité de graduer les effets du chloroforme, tant sont précis les signes physiologiques qui guident le chirurgien dans son administration !

Il sera bon cependant, chez ces malades, de surveiller, dans les jours qui suivront l'opération, l'état des viscères thoraciques ; car, ainsi que l'a indiqué M. le professeur Richet, c'est chez eux qu'on voit principalement se développer les accidents tardifs du chloroforme. Dès le lendemain de l'opération, on observerait une grande anxiété respiratoire, un peu d'ictère, des râles sibilants, puis sous-crépitants ; et l'on constaterait tous les signes de la congestion et de l'œdème pulmonaires.

La tuberculose pulmonaire profonde , et les adhérences pleurales étendues , augmentent d'une façon manifeste les risques de la chloroformisation ; car, dans le tableau de M. Perrin, sur 48 cas où l'autopsie des organes thoraciques a été faite, chez des malades morts pendant la chloroformisation, on a constaté 9 fois des adhérences pleurales étendues (2 fois avec tuberculose assez avancée). On pourra aussi voir dans notre tableau un certain nombre de cas où les mêmes lésions ont été constatées.

Cependant, on ne peut considérer comme une simple coïncidence cette fréquence des lésions thoraciques, et ces morts relativement nombreuses (1 ). Et pourtant, que de fois n'a-t-on pas soumis à l'inhalation chloroformique des tuberculeux sans qu'il en soit résulté de graves accidents! Récemment, M. Nicaise nous disait avoir endormi sous le chloroforme, une femme, qui supporta cet agent sans aucun inconvénient, mais qui mourut, quelques jours après, des suites de son affection chirurgicale. A l'autopsie, on trouva une symphyse cardiaque, et des adhérences pleurales très étendues des deux poumons. Ce fait suffirait à prouver que, dans ces circons-

(l) Les travaux de M. Verneuil et de ses élèves (thèse Leroux) ont établi qu'il existait certaiues contre-indications importantes aux opérations chez les tuberculeux.

tanoes, un chirurgien prudent peut, sans grand danger, et pour leur plus grand bien, soumettre ses malades aux vapeurs du chloroforme.

En résumé : d'après les effets physiologiques du chloroforme chez les animaux et chez l'homme, nous avions émis antérieurement cette présomption, que pour rendpe aussi inoffensifs que possible les anesthésiques, Tintégrité fonctionnelle des organes du trépied vital de Bicliat, était nécessaire ; car, dans la chloroformisation, les accidents arrivent par le bulbe, le cœur ou le poumon. — Nos investigations pathologiques montrent en effet que les lésions de ces trois organes principaux augmentent la somme des risques courus pendant toute anesthésie. Hâtons-nous d'ajouter : que, vu l'innocuité constatée dans le grand nombre de chloroformisations pratiquées chaque jour, on peut dire : que ces risques sont insuffisants pour justifier des contre-indications dans la plupart des cas.