M. DOLBEAU

Cette malade a été opérée, il y a 9 ans, d'une tumeur de la glande sous-maxillaire gauche : cette tumeur fut examinée au microscope : elle appartenait à la variété enchondrome.

Depuis plusieurs mois, madame X... ressent des douleurs dans la mâchoire inférieure, douleurs névralgiques lanci-

nantes, très violentes : il y a 7 mois, elle s'est aperçue d'un gonflement delà mâchoire inférieure sur la ligne médiane : cette tuméfaction est allée en augmentant : enfm'ses dents se sont ébranlées. Voyant son état s'aggraver, elle vient réclamer les soins de M. le professeur Dolbeau, qui lui a pratiqué avec succès la 1'''' opération.

Voici l'état présenté par la malade. — Gonflement médian, comprenant le corps de la mâchoire inférieure': cette tuméfaction arrondie peut avoir le volume d'un citron; les veines sont dilatées, saillantes à la surface ; la peau qui est libre et mobile a un aspect rougeâtre, dù en partie à des dilatations capillaires des veinules. Le gonflement se confond en bas avec le menton, à droite et à gauche, il n'atteint pas les bords antérieurs des masséters, et il existe au moins un centimètre entre les bords et les limites externes de la tumeur. — La lèvre est tuméfiée, mais sans autre modification.

Du côté de la cavité buccale, on constate que *le sillon gingivo-labial inférieur est effacé : la tumeur bombe de ce côté, toujours sur la ligne médiane : il existe un œdème mou de la région : mais ce qui frappe l'observateur, c'est le soulèvement de l'arcade alvéolaire; c'est l'état de vacillation des dents incisives et canines supportées par le maxillaire inférieure ; les gencives sont violacées, 'saignantes au moindre contact.

Revenons à la face antérieure; sa pression, qui est douloureuse,détermine l'empreinte persistante du doigt, et enfin, une pression plus forte fait percevoir le bruit parchemmé.— Les troubles fonctionnels deviennent tous les jours plus accusés.

Diagnostic. Sarcome de la mâchoire inférieure, encore limité, n'ayant pas envahi le plancher de la bouche. — Indicatio7i opératoire : Ablation partielle du maxillaire inférieur.

L'opération est pratiquée, le 11 janvier; un des internes du service donne le chloroforme; un autre s'assure du pouls.

M. Dolbeau pratique l'opération suivant les règles classiques : la portion antérieure du maxillaire était détachée (la chaîne à scie avait passé en dedans des deux masséters); les hémorrhagies occasionnées par cette ablation avaient

clé progressivement arrêtées par l'usage des pinces hémostatiques, lorsqu'on s'aperçut que la patiente était devenue subitement pâle, et que la respiration s'était brusquement arrêtée: le pouls se sentit encore pendant quelques secondes; mais, bientôt, il ne fut plus perceptible. Sans perdre de temps. M. Dolbeau fit mettre en bas la tête de ropcrce, fit pratiquer la respiration artificielle par pression du thorax, fit appliquer les réophores d'une machine électrique sur le trajet du phrénique, sur les attaches du diaphragme, sur le creux épigastrique... Tous les moyens furent employés, mais sans succès; nous n'avions plus qu'un cadavre entre les mains.

M. le professeur Dolbeau fut douloureusement surpris par cette mort que ni la perte de sang, ni ce qu'on est convenu d'appeler le c/ioc ne pouvaient expliquer. Le chloroforme avait été prudemment administré, avec toutes les règles recommandées ; de plus cette mort était survenue sans bruit aucun, d'une façon si imprévue et si rapidement, que M. Dolbeau nous dit : « Messieurs, il n'y a pas de notre faute! »

L'autopsie était attendue avec impatience : je transcris Ici avec tous ses détails cette autopsie, écrite sous ma dictée par M. Bosquet, externe du service.

Autopsie. — Cavité jjleurale. — A l'ouverture de la poitrine, on aperçut, sur les parties latérales de la plèvre pariétale, trois ou quatre noyaux du volume d'une pièce de deux francs. Ces noyaux sont irrégulièrement découpés sur leurs bords, foliacés ; on observe la même chose des deux côtés.

Sur les côtés du corps des vertèbres, à droite, toujours dans le feuillet pariétal, on trouve des productions analogues.

Le poumon gauche est adhérent à la plèvre ; on ne trouve dans la plèvre aucun éiDanchement, ni sanguinolent, ni séreux.

Le poumon enlevé apparaît complètement tapissé de petites plaques dures, blanchâtres au centre et rouges sur les bords; découpées comme une feuille, à leur périphérie, et rappelant en certains endroits la crête des coqs. Ces plaques sont de diamètres très inégaux, depuis9 centimètresjusqu'à undemicentimètre on observe tous les intermédiaires. Elles sont superficielles, et font saillie au-dessus de la surface du poumon.

A côté de ces plaques, on en trouve d'autres qui forment un tout dur avec le tissu pulmonaire ; la section de quelques-unes d'entre elles montre qu'elles ont envahi ce tissu; malgré ces rapports, on peut énucléerces masses, leur section rappelle tout à fait l'aspect des quenelles; la pression n'en fait sortir aucun suc. Tout ce tissu se désagrège comme le contenu d'un kyste sébacé de consistance demi-solide. A la base du poumon droit, on retrouve ces mêmes productions, peut-être en plus grand nombre.

La surface pleurale du diaphragme présente à ce niveau un noyau très remarquable, ayant les mêmes caractères, le même aspect extérieur.

On ne trouve rien dans le foie, la rate, les reins, le péritoine, l'intestin.

Cœur. On ne trouve dans le cœur aucun caillot fibrineux, mais on trouve des caillots fibrineux dans l'artère pulmonaire. Sur le feuillet péricardiquo età sa surface externe, on observe deux ou trois petits grains cancéreux.

Pièces. La langue présente à sa base une dureté considérable, c'est une infiltration sans noyaux appréciables.

La glande sous-maxillaire droite est intacte. Au niveau de la gauche et dans son bord antérieur, on sent un noyau dur dont la section rappelle le tissu cancéreux.

Sur les parties latérales de la trachée, les ganglions sont du volume d'un gros pois.

Cette observation démontre une fois de plus la vérité du précepte sur lequel M. le professeur Verneuil a tant de fois insisté, c'est-à-dire la nécessité de ne pas entreprendre une ablation de tumeur sans ausculter avec grand soin la malade: si nous avions fait tout notre devoir, nous aurions su, ce que nous apprîmes depuis, que la malade avait craché du sang, qu'elle était souvent anhélante. — Pour nous excuser de cet oubli qui a certainement avancé les jours de la malade, nous dirons que nous étions au 11 janvier, interne depuis dix jours dans le service, et que nous ne connaissions pas encore d'une façon complète toutes nos malades. Nous publions ce fait, d'autant plus volontiers que notre re« gretté maître M. Dolbeau nous avait engagea présenter cette observation à la Société de chirurgie.

Etant donné l'envahissement du poumon par le carcinome, plusieurs hypothèses se présentent pour expliquer la

mort par le chloroforme, et l'impossibilité de rappeler la malade à la vie.

L'appel respiratoire était-il à ce point diminué que le chloroforme a été absorbé pur et sans mélange suffisant avec l'air? — Le rétrécissement du champ respiratoire par les noyaux néoplasiques, n'a-t-il pas permis à la malade d'éliminer assez rapidement une partie du chloroforme qu'elle absorbait? — L'hématose a-t-elle été insuffisante, ou bien ya-t-il eu véritable empoisonnement, par rétention en trop grande quantité du choloforme absorbé.

L'opérée semble être morte par syncope : quel a été le rôle du poumon sur le cœur ?

B. Les états généraux graves, créés par le traumatisme, parfois, amoindrissent tellement les forces de l'organisme, que de véritables contre-indications à l'anesthésie peuvent naître.

A ce propos, nous essaierons de résoudre les questions suivantes : 1° Faut-il administrer le chloroforme, dans les grands traumatismes, lorsqu'il y a eu choc traumatique grave, ou des pertes de sang considérables? — 2" Faut-il anesthésier un malade en état d'algidité ou d'hypothermie traumatique ? — 3" La fièvre traumatique grave, ou la septicémie, à forme chronique, étant donné qu'on soit conduit à faire une opération, constituent-elles des contre-indications àl'anesthésie chirurgicale?

a) Lorsqu'on apporte à l'hôpital un blessé, victime d'un traumatisme grave, d'un écrasement des membres, par exemple, il est le plus souvent plongé dans un état de stupeur profonde; son visage est pâle et froid; son regard, fatigué et terne, plonge dans le lointain ; la peau et les muqueuses apparentes sont blanches comme du marbre ; les mains et les lèvres offrent une coloration bleuâtre. La température du corps, abaissée au simple toucher, est descendue au thermomètre, dans l'aisselle, de r à 1° 1/2. La sensibilité est partout évanouie; la voix est faible, le pouls se sent à peine; la respiration est

profonde, suspirieuse; c'est à peine si le malheureux a connaissance de son état. Et, cependant, c'est dans ces conditions qu'il est nécessaire de l'amputer. Faut-il donc le soumettre à l'anesthésie ? L'exposerez-vous aux chocs du chloroforme, si réduits que vous puissiez les rendre ; à l'action dépressive que cet agent exerce sur les centres nerveux, sur les mouvements du cœur et de la respiration, à l'abaissement de 1 et 2 degrés qu'il détermine quelquefois ? Ferez-vous courir un risque de plus à cet infortuné, qui n'a presque aucune chance de vie ? L'exposerez-vous, d'un autre côté, à une seconde souffrance, aux funestes effets du choc produit par le couteau ? — A notre avis, si quelque lueur d'espoir reste, ne chloroformez pas, amputez ; car, qu'est-ce qu'une douleur de plus, au prix de l'existence?

Un autre blessé a été aussi victime d'un choc traumatique grave ; mais il présente la forme éréthique, celle que Travers appelle prostration with excitement. « Sa figure exprime une angoisse indicible, une douleur profonde ; il se tourne et retourne sur son lit, comme sur un gril ardent ; son agitation est continuelle. Vociférant sans cesse, il est en proie à des pressentiments de mort prochaine. Il accuse un sentiment d'anéantissement fatal... » Il est, en un mot, en proie à ce que Dupuytren appelle le délire nerveux traumatique. Une opération grave, est urgente, nécessaire : l'endormirez- vous? Ou bien l'opérerez- vous, au milieu d'agitations, de mouvements des membres, de cris de douleurs horribles, de délire furieux que chaque coup de couteau fera croître ? Assurément, la narcose serait bien utile, avantageuse ; le chloroforme calmerait peut-être cette excitation... Ayez méfiance, cependant, car, c'est dans ces cas surtout qu'on voit, l'opération faite, au calme de l'anesthésie, succéder le froid de l'hypothermie. Il n'y aura plus de réaction!... — Il vaut mieux, selon nous, en cette grave occurence, procéder avec mesure; peut-être, avec un hypnotique administré à faible dose, par une piqûre de morphine ou un lavement de chloral, obtiendra-t-on

un affaissement suffisant pour Top^^tion, iï\ça^ pable de glacer le malade,

Voioi une obsieTOtian qui montre roellement, par don aoeklenta survenus penclani^ l'inlialation, combien la clilo. l'oformisation peut être dp-ngereuse dans l'état dépressif,

Nous la devQi^s à l'obligeftnee de notre collègue Çl:iaût6r Ri§§se, interne des hopitaujc,

OlîSERVATION XI,

Amj)utation nécessaire. — Pertes de sang abond^nteii.

Rigidité, ChloTofQrïïie, «s- Pas ^e ré^ç.Uon, — MQVÎ k lendQmaiji.

(Observation communiquée par M. Ghantemesse, interne du service.)

Ije nommé Fouéré (Julien), domestique, âgé de 55 ans, est apporté à la Pitié, salle Saint-Gabriel n" 42, service de M.'PoLAiLLON, le 4 janvier, à deux heures de l'après-midi.

A dix heures du matin, en descendant d'un wagon non encore arrêté, il est tombé et a eu la jambe gauche écrasée par la roue.

Au momept aiî il entre à l'Hôpital, malgré sa constitution forte et son apparence très-rpjDuste, il est très affaibli, très pàlgr ^ P^puig 1§ pipment dp l'açpidpnt l'hémorrhagip n'a p^S çpssp et 4 heqres aprps» à soîî entrée à l'IIôpital pn peut reçonn^titre aujf npn^tirgusgs taçhçg dp san^ passage du brancard dans la coijr.

^u niveau de la partie rpoyennp de la janibe gauche, les dpuxossont cornplétement broyés, Ips niusclcs coupés etécrasés et plusieurs esquilles osseuses, plus ou moins grandes, sont facilement vues et touchées.

Du côté du niembre inférieur droit, il existait simplement UH décollement de la peau de la face supéripure du pied, mais sans Ipsions prpfpndps pt sans frapturpg.

Il existait en outre plusieurs contusions du corps sans gravité et une légère plaie du cuir chevelu.

Lavage de la plaie avec de l'eau phéniquée au 20™% compresses trempées dans l'eau phéniquée; un verre de vin do Bagnols. — A ce moment, malheureusement la tempéra-ture n'a pas été prise.

En l'absence de M. Polaillon, M. Bouilly appelé, propose au malade l'amputation immédiate, aussitôt acceptée. — Nous dpnnpns le chlorofprme en très petite qi4^ptité, §t cependant à plusieurs reprises pendant le cours de l'opération, le malade tombe en défaillance; le cœur et la respiration sont très faibles et lents ; menace de syncope à chaque instant. — Amputation au i\3 supérieur de la jambe, drain au fond de la plaie et suturos métalliques. — La bande d'Esmarck était appliquée, aussi le malade ne perd qu'une minime quantité de sang. — L'opération terminée, on éprouve une assez grande difficulté pour réveiller complètement le malade; il répond avec justesse aux questions, mais il semble très engourdi par la petite quantité de chloroforme qu'il a absorbée. — Il est reporté dans son lit, très pâle, le pouls est très faible et lent. — Todd, boules d'eau chaude autour du oorps, une pilule d'opium pour la nuit.

Nous revoyons le malade à 7 h. du soip', il est toujours calme, répond très bien aux questions qu'on lui pose, mais sa pâleur et sa faiblesse sont extrêmes. — La température prise à ce moment par nous-môme avec soin donne 36°, Q, dans l'aisselle.

A 3 heures du matin la faiblesse du malade est enooro plus grande, il dit au garçon de veille qu'il n'éprouve qu'une grande faiblesse et qu'il sent qu'il va mourir.

Mort à 4 heures du matin, sans secousse,

llfOrsque pencl^nt ce.g grayps ficciclents, qui semblent ébranler tout l'prganisn^e, il y a eu hémorpjîagie abondante, le dernier po^ibat poi^r la yie 4evie}it presque Irnpossible. En effet, la trfinsfqsion, pratiquée çi l'^ifle dii p^ng d'un élève généreux, ne suffit pas à ramener une flernièpe lueur d'espoir pour le malade qui (ait l'objet de l'observation suivante, que nous devons aux souvenirs de deux élèves de l'école de Grenoble, MM. Alphan et Magnan.

Observation XII.

Homme de 20 ans. — Ecrasement des deux membres. —

Amputation de cuisse décidé. — Chloroforme.

Pendant le pansement, syncope grave. — Respiration artificielle. — Transfusion. — Mort.

(Observation communiquée par MM. Alphan et Magnan.)

Un jeune homme d'une vingtaine d'années, Piémontais, montagnard robuste et bien constitué, qui travaillait comme terrassier au fort de Montavi, à 10 kilomètres de Grenoble, eut la jambe prise entre la gorge d'une poulie et le câble. Ce traumatisme produisit une déchirure complète des parties molles de la cuisse, un peu au-dessus du genou, sans fracture. On conduisit le malade à l'hôpital dans un tombereau, pendant la nuit, sans qu'aucun pansement eût été fait. A cause de la nature de la plaie, il n'y eut pas d'hémorrhagie en jet, mais le malade ne laissa pas que de perdre beaucoup de sang; et, le lendemain, à la visite, on le trouva profondément anémié. L'amputation fut décidée et pratiquée au tiers inférieur de la cuisse ; grâce à l'emploi de la bande d'Esmarck, on ne perdit pas de sang. Le chloroforme fut administré au moyen du cornet. Durant toute l'opération, la respiration se fit bien, et le pouls se maintint régulier. Pendant le pansement, le malade se réveilla et parla ; puis, tout à coup, sans qu'une nouvelle dose de chloroforme eût été administrée; sans qu'on eût bougé ou soulevé le malade, la face pâlit et la respiration s'arrêta. Le cœur battait encore et le pouls radial, quoique excessivement faible était perceptible. On fit la respiration artificielle au moyen de l'élévation et de l'abaissement alternatif des bras. Un externe du service, M. Pégoud donna de son sang, et on pratiqua la transfusion au moyen de l'appareil de Charrière. Seulement le docteur Turrel ne voulut pas en abuser ; et, c'est tout au plus, si on en injecta 150 grammes. Malgré tous les efforts qu'on fit, les battements du cœur devinrent de plus en plus faibles, et ne tardèrent pas à s'éteindre complètement. La respiration s'était arrêtée, au moins dix minutes ou un quart d'heure avant les battements du cœur.

(3). Choisissons des exemples d'accidents moins sinistres. — Le choc traumatique a été presque nul ; mais une grande perte de sang a réduit le malade à la dernière anémie. Il n'y a plus une goutte de sang à perdre ; la sueur froide est venue, le pouls est faible, la lipothymie menace, et des syncopes se sont succédées. Déjà, les moyens hémostatiques sont devenus insuffisants ; la ligature seule, faite rapidement et bien, peut sauver le blessé. — Dans ces cas, si la faiblesse est grande, il est évident qu'il vaut mieux ne pas donner le chloroforme : car la sensibilité est déjà amoindrie par la perte de sang, et la crainte du danger excite le courage du malade.

Lors même que l'hémorrhagie n'a pas réduit le traumatisé à cette dernière extrémité, il faut encore être prévenu que l'anesthésie peut ajouter quelques risques. On trouvera, dans notre tableau, quelques cas de morts survenues après des pertes de sang abondantes, pendant la chloroformisation. Citons comme exemple l'observation de Bilroth, où il est bien difficile de ne pas attribuer quelque culpabilité à l'agent anesthésique.

Observation XIIL

Plaie de la paume de la main. — Hémorrhagie artérielle abondante. — Nécessité de faire la ligature. — Chloroforme. — Syncope mortelle.

(Observation du D"" Bilroth.)

Le docteur Bilroth, de Vienne, rapporte, dans le Wiener Medizin.Wochenschr du 6 juin 1868, un cas de mort par le chloroforme, qui est survenu dans sa pratique deux jours auparavant. Le malade, un homme âgé de vingt six ans, fut admis à fhôpital, parce qu'il s'était, le lundi précédent, coupé la paume de sa main gauche avec un morceau de porcelaine brisée. — Il y eut une forte hémorrhagie, et l'homme était

fart ancmIquG. Lorsqu'on ôta la charpie qui recouvrait ea blosaiirp, une hpuiorrhagie artérielle se produisit. On lui fit étpiiclre le^ doigts 4ans le but do lier l'artère blessée. La doulcup p,lors fut si forte qu'on administra le chloroforme. Cinq minutes après Je cpmmppcement dp l'apesthé^ie, dofj mpuvementsçonvulsifsse produisirent dans tout le corps, On cesga de donner le chloroforme pençlant un nwniQnti puis on le donna de nouveau; et, lorsque la résolution des muscles fut obtenue, et que l'examen des doigts fut recommencé, on constata que l'hémorrhagie avait cessé, quoique la compression sur la radiale et les branches de la radiale eût été enlevée. Le malade qui était à moitié étendu, avec la main fléchie, était pâle, et avait les lèvres livides et la respiration faible, Le docteur EilrPtU lui ouvrit la bouche, lui tira l£j, langue ftu deljprs. Le pouls était impprceptible; les effprt^ fe^piratpires étaient distincts, quoique irrpguliers et faibles. On fit la- traçhéptomie, ainsii que la respiration artificiplle. Au bout de dix minutes, ilTittroi^ grands efforts de respiration ; mais il ne se produisit aucun signe de retour de la respiration ou de la circulation. — Après qu'on eut fait la respiration artificielle, pendant une demi-heure, le cas fut laissé comme désespéré. Le docteur Bilroth attribue la mort à une violente contraction spasniodique du cœur, survenue chez un sujet affaibli par une hémorrhagie.

En général, lorsque la question de l'anesthésie se posera après une hémorrhagie abondante, on trouvera un excellent élément pour la résoudre, dans l'exploration de la chaleur centrale par le thermomètre. Si le blessé, en effet, est en état dlujpothermie accusée, il vaut mieux s'abstenir.

y) Dans une leçon clinique faite récemment à la Pitié, à propos d'un blessé en algidité tra.uma,tique, notre excellent maître, M- 1^ Vprneuil, appelait précisément; l'attention de son auditoire sur cettp impartante contpeinclication à l'anesthésie. Il ne s'agit pas ici seulement d^ refroidissement des grands blessés, dont nous avons parlé plus haut, mais aussi de l'hypothermie qu'on observe dans les hernies étranglées, à la suite de plaies

par armes à feu, etc.. Dans ce dernier cas, cette hypothermie peut être assez considérable, comme nous l'ont appris les recherches de Demarquay et P. Redard ; le plus souvent, l'abaissement de température, noté par eux, a été de 36° à 36", 2, et le maximuna 34", 2. « Tout blessé, « ont- ils conclu, apporté dans une ambulance avec une iL l^lessure excessivement grave nécessitant une opération , « qui présentera une température ^U-dessous de 35'', 5, a succombera, et par conséquent il est inutile de pratiquer « l'opération. Toutblessé, chez lequel une réaction therf( mique salutaire ne se produira pas au bout de 4 heures, a chez lequel la réaction n'est pas en raison cUrepte de « l'abaissement, doit être considéré coninie trèg graves « n^ent atteint. » Si, clans ces dernières pirgonstanoes, on se décide à opérer, il faudra ne dispenser de FanesthuT sie; car ce serait ajouter une cauÉje de j'efroidissement de plus; le chloroforme abaissant par lui-même la, température de et de 3% souvent plus , commq l'qnt dér montré les recherches de .Simonin (de Nancy), de Kappe-- 1er et d'Arloin^, citées plus haut. ,

On a^?ira de même, si elle est aqcusée, après l'hypothermie qui suooède aux plaies pénétrantes do poitrjne et de l'abdomen, k l'étrangiement herniaire, ou à la çp,r ohexiô ovarienne ultime. Il faudra, qniin, penser qv^e oertainos hypothermies s'obserypnt, lorsqu'il existe une affectiQu ohronique des reins, une urémie à marche len^ te. On peut cependant, dans ces cirqonstanQes, être eon^ traint d'intervenir, s'il s'agit d'une hernie étranglée, ou de la réduction d'une luxation. Il vaudrait mieux alors préférer les hypnotiques donnés à faibles doses.

^) J^es opérations, C5fécutées par nécessi|;é, en pleine fièvre traumf^tique, ne nous paraissent devoi;* contrciftcliquer l'emploi des anesthésiques, que s'il ei^iste cjes signes manifestes d'c^dipose aiguë du cœur ; car, dans le pas contraire, ]q chloroforme, en abaissant la température, aurait pour effet dp modprer la fièvre.