II. — Opérations dans les zones des nerfs spinaux

La multitude et l'extrême variété des opérations qu'on exécute chaque jour, le patient étant endormi, dans les zones des nerfs spinaux, sur le tronc et les membres, montrent bien qu'il ne saurait y avoir, sur ce terrain, de contre-indication importante à l'anesthésie. Mais certains accidents, arrivés plus communément que ne le supposerait la narcose régulière, surprennent; et quelques cas de morts, plus fréquents en certaines circonstances, révèlent des dangers qu'il est utile de connaître: nous en ferons l'objet de quelques brèves considérations. Nous parlerons donc, successivement, de l'anesthésie dans la réduction des fractures et des luxations, dans le redressement des ankyloses, et dans les amputations.

A. L'emploi des anesthésiques, pour la réduction des fra,ctuTes compliquées^ rend chaque jour les plus grands services, et bon nombre de blessés doivent à leur salu-

taire influence, aux facilités qu'ils donnent aux chirurgiens, d'avoir pu conserver un membre utile. Quelle difficulté n'éprouvait-on pas, avant l'introduction de l'anesthésie, à réduire certaines fractures du cou de pied et de la jambe, lorsque les muscles rigides, tendus commedes lanières, maintenaient le pied dans sa position vicieuse! Quel chirurgien, même soutenu par les forces d'aides nombreux, était assez robuste pour ramener dans l'axe, les deux parties fracturées de la cuisse de certains adultes vigoureux? Avec l'anesthésie, maintenant, la résolution étant faite, ce n'est plus une lutte à soutenir ; c'est une simple difficulté, contre laquelle l'art a plus de prise que la force.

Mais, la chloroformisation, dans la réduction des fractures, présente certains dangers, sur lesquels notre excellent ami Poncet, professeur agrégé de la Faculté de Lyon, appelait de nouveau l'attention, au Congrès de Montpellier. Pendant la période d'excitation, il n'est pas rare de voir, malgré les efforts du chirurgien et de ses aides, sous l'influence de vigoureuses contractions réflexes, le fragment supérieur d'une fracture oblique du tibia, perforer subitement la peau, ou labourer de sa pointe, et déchirer en tous sens, les parties profondes, quelquefois même piquer un vaisseau et amener une hémorrhagie. Ces mouvements désordonnés favorisent l'entrée de l'air dans les interstices des tissus. Le membre malade est soumis à un nouveau et regrettable traumatisme. Tém^oin de ces accidents, M. Poucet chercha à les éviter: dans ce but, il était nécessaire do trouver un moyen d'anesthésier les blessés sans les faire passer par la phase d'excitation. Il songea d'abord à l'emploi de l'anesthésie mixte, dont venaient de montrer les avantages les recherches expérimentales de M. Cl. Bernard, et les essais faits chez l'homme par Nussbaum, Courty, etc. Chez deux blessés, atteints de fractures du membre inférieur, il fit pratiquer une ou deux injections sous cutanées de chlorhydrate de morphine, de 1 centigramme cha jue, à quel |ues minutes

d'intervalles, donna de l'éther, et la réduction se fit sans difficulté, sans le moindre mouvement de la part du malade (1).

B. Les avantages de l'anesthésie, en ce qui concerne la thérapeutique des luxations, sont connus et appréciés : réduction plus facile des luxations récentes, réduction possible des luxations anciennes, réduction des luxations compliquées de fractures par la méthode de refoulement de M. Richet [i), etc.

Il faut cependant se garder d'entraînements irréfléchis, ne pas employer le chloroforme avant de s'assurer que les procédés dits de douceur , et en particuher que la traction par le caoutchouc, ne réussiront pas ; ne transgresser aucune des contre-indications générales de l'anesthésie, qui, dans le cas de luxations, 'dcquiër eut plus de force, pour ainsi dire. S'il y a tendance à la syncope, ne donnez l'anesthésique que contraint et forcé, en observant les plus grandes précautions. Rappelons, à cet égard, le malade de M. Nicaise, qui, ayant une luxation, était pris de syncope chaque fois qu'on essayait de lui soulever le bras. S'il y a prostration par le fait du choc traumatique, relevez d'abord les forces du blessé à l'aide de potions excitantes, suivant la méthode des Anglais. Tro}3 de prostration et trop d'excitation ne valent rien pour Vanesthésie chirurgicale.

Les accidents mortels, survenus en assez grand nombre pendant la réduction des luxations, ne justifient que trop ces précautions. Dans sa thèse d'agrégation, M. Marchand indique qu'il a pu relever 17 cas de mort pendant la réduction de luxations sous l'anesthésie (11 pour l'épaule ; 3 pour la hanche ; 1 pour le genou ; 1 pour le coude; 1 pour le pouce (3). Notre tableau contient 12 cas de mort dans les mêmes circonstances, dont 7

(1) Poncet. — Congrès de Montpellier^ 1879.

(2) Richet.— De la possibililé de réduire les luxations de l'extrémité supérieure de l'humérus et du fémur, compliquées de fractures de ses os. (Bull. Soc. chir. III, p. i86.)

(3) Marchand. — Th. agrég,, 4875.

relatifs à des luxations de l'épaule. Quelles sont donc les causes de ces accidents, et ne peuvent-ils être évités ? Il faut placer, en première ligne, la tendance remarquable à la syncope que présentent souvent certains malades atteints de luxations, de l'épaule surtout, lors même qu'ils ne sont pas soumis à l'anesthésie. — M. Verneuil, dans une note à la Société de Chirurgie (1866), a déjà appelé l'attention sur ce point.

ce Un homme de 55 ans, peu musclé, et très pusillanime, avait une luxation que l'on pourrait appeler intercostale, avec cette restriction que les côtes n'étaient pas brisées. Un déplacement aussi étendu impliquait une déchirure complète de la capsule, et des délabrements considérables. M. Verneuil pensa que cette circonstance rendait superflu l'emploi du chloroforme ; il fit faire sur le bras une traction lente, pondant qu'il attirait en dehors et en haut l'extrémité supérieure. Il survint une syncope, plus par crainte que par souffrance, après la réduction. » Quelques jours auparavant, M. Verneuil avait déjà observé le même phénomène. — Des malades ont succombé par cette syncope, à une époque où l'anesthésie n'était pas encore connue : les uns sont morts épuisés par des manœuvres prolongées; d'autres ont succombé subitement, sans qu'aucune lésion soit venue rendre compte de cette mort rapide. Cet accident est arrivé, deux fois, à Lisfranc, chez un enfant de 10 à 12 ans, et chez un homme de constitution athlétique.

M. Bœckel rapporte, dans la Gazette médicale de StrashoiLrg^ un cas de mort sous le chloroforme, pendant la réduction d'une luxation, dans lequel un caillot détaché d'une des veines du foyer traumatique, aurait produit une embolie de l'artère pulmonaire et un arrêt subit du cœur. — M. Guyon a observé un fait analogue.

M. Marchand cite 2 cas où on observa des syncopes graves, mais non mortelles, le malade étant sous le chloroforme: l'un est de Roustan (de Montpellier), l'autred'Agnew-Hayes. En voici un troisième, que nous devons à l'obligeance de notre collègue Ozenne.

Obsrvation XIV.

Homme de 40 ans. — Luxation de Vépaule. — Chloroforme. — Au moment de la réduction apnée et tétanisme. — Le malade revient à lui,

(Observation communiquée par M. Ozenne, interne des hôpitaux.)

Le 28 mai 1880, vient à la salle Saint-Gabriel, hôpital de la Pitié, le nommé X... âgé d'une quarantaine d'années.

Cet homme, bien musclé, vigoureux, peut-être alcoolique, est atteint d'une luxation de l'épaule, du côté droit. On constate les signes ordinaires de la luxation sous-glénoidienne.

Le malade est soumis au chloroforme, après examen du cœur, qui n'accuse aucune lésion.

Un filet de chloroforme est versé sur une compresse, puis celle-ci est placée sous les narines. — Pendant une minute le malade prononce quelques paroles en réponse aux questions qui lui sont posées. — Un second filet de chloroforme est versé.

Une minute au plus après, silence complet du malade. — Pas de période d'agitation. Contracture des muscles de la mâchoire. Impossibilité d'abaisser le maxillaire dont les dents inférieures sont fortement appliquées contre les dents supérieures.

Contraction des pupilles, qui simulent un point. Pouls devenu subitement filiforme et même imperceptible pendant un instant. — Aucun mouvement respiratoire. — Pâleur de la face.

Un instant avant la constatation de ces accidents, c'est-àdire au moment où nous versions le deuxième filet de chloroforme, notre collègue de garde, M. Bernard, avait fait commencer l'extension, et, en quelques secondes, laréduction avait eu lieu.

Une aspersion d'eau froide sur la face et une irritation cutanée générale ont très rapidement fait cesser cette apparence de syncope.

On est ainsi conduit à admettre, avec M. Verneuil, que les manœuvres de réduction exercées sur l'épaule, prédisposent à la syncope. — Il y a, sans doute, un tiraillement produit sur les nerfs du plexus brachial, qui, naturellement infléchis par suite du déplacement de l'os, se trouvent brusquement étendus. Il en résulte un ébranlement mécanique bien suffisant pour produire la syncope, ainsi qu'on peut s'en assurer en exerçant une traction brusque sur le nerf sciatique d'un animal. Chez l'homme, cet ébranlement a d'autant plus d'effet, que la distance des troncs nerveux à la moelle est courte, et les réflexes sont d'autant plus prononcés que le point d'excitation et le centre impressionnable sont plus rapprochés. — Cette exphcation nous paraît, la seule plausible, dans l'état actuel de la science. Après avoir exposé les observations de mort sous le chloroform-e dans les luxations de l'épaule qu'il a pu rencontrer, et, en particulier, celles qui ont été relatées par M. Gosselin dans ses cliniques, et par M. Richet, M. Marchand ajoute : « Ces observations ne nous renseignent en rien sur la cause des accidents ; chez aucun de ces malades, on ne trouve cet état de stupeur qui suit le traumatisme ; ils avaient été endormis dans la position horizontale ; les manœuvres ne pouvaient être incriminées, puisque, dans un cas, elles étaient à peine commencées , et que, dans l'observation de M. Richet, il est dit expressément que la réduction fut très facile. »

Malgré ces accidents, le grand nombre de luxations récentes de l'épaule réduites chaque jour avec succès, sous le chloroforme, montre bien qu'il ne saurait y avoir de contre-indication. Mais des dangers particuliers existent, menacent le patient ; la, syncope réflexe est toujours à craindre dans une luxation qu^on va, réduire sous le chloroforme. S'il existe d'autres prédispositions, des tares constitutionnelles ou organiques, qui augmentent la somme des risques d'une matière notable, il est mieux, croyons-nous, de s'abstenir de l'anesthésie sous forme de

vapeurs. L'expérience pourrait peut-être montrer qu'il y. aurait, dans ces cas, indication d'employer la méthode chloralique de MM. Trélat et Perrier, ou les propédés d'ane|3thésie mixte (n^orphine et chloroforme).

C. La rupture des ankylo^es^ sous le phloro forme, para,it aussi être une des opérations, qui favorisent le plus cet accident, rare heureusement, de la mort pe]idant l'anesthésie. — On trouverait facilement dix observations dans la science j dans lesquelles il est dit: «Ljp jïialade dormait paisiblement... ; au moment où on comnience l'extpnsion forcée de la jointure, il pâlit, et le cœur s'arrête. » Dans quelques-unes, comme dans le cas dont nous parlait récemment M. Nicaise, à chaque nouvelle tentative , la menace de syncope se répète. ■ — Qes accidents, parfois m.ortels, ont pour Cc^use selon nous: 1° la nécessité d'une narcose très profonde, pour obtenir l'insensibilisation des parties profondes ; 1° la haute irritabilité réflexe que doivent prendre les centres nerveux en rapport avec la jointure malade* la perception constante de douleurs vives montre que leur activité çst grandement exaltée ; 3° au moment du redressement, la déchirure ou la compression de filets nerveux, en contact avec un tissu fibroïcle d'une dureté plus ou moins grande.

QBSEEyATIQN XY.

EnUnt 4$ 12 ajis. — Chloroforn^e x^ow redressement aune ankylose.— 4umornent de Ve:!:tension^ arrêt du cœur et de la respiration.— Au^topsie : caillots dans les cavités du cœur, congestions viscérales.

{Ql^seryation du P'' Bardeleben.)

Jusqu'en 1876, j'avais eu le bonheur de ne voir aucurj cas dé mort par le chloroforme, et, cependant, j'avais vu

pratiquer l'anesthésie plus dp trentg ipille fois. Ei] 1876, 4 cas 4§ morts survends dan§ ma pliniqu^ furent p^blips par Ip mé4ecin-m^jpr ï^- îf œlilsr, 4^n§ les Î^Iouvelles Annaje^s de là cl)a!'ité. Ji^ois de ,ces cas .eurent i^p tel retent}§sei)içnt; que, sur le moment, 4'antres cas de ipprt subite furent ^tr trjj^ués à l'administration du chloroforme. Pour plus de sùre|;é, j'en yins ^ ernployer seulement le chloroforme pur, et plus le chlqral phloroforme.

Le c£i§ suivant mé paraît digi>e d'atterition. — La qu^nr Utédeclalprpfqrmetrès pur qu'on employa fut 4p ?? S^^Vf\' mes. Le malade était un enfant 4e 12 ang, sans yices Qr^a-:: niques qui puissent expliquer 1^ mort subite. L'opératipi) (extension du genou, 4évié à g,ngle aigu)i sans diffi-

culté, sans perte de sapg, ni lésion aucune. — Toutes le^ règles étaipjit observées ; le corps, horizontalenient étendu, n'était serré par ayci^n véten^ent, le sujet était à jeun. Tout à COUP le cœur s'arrêta, et la vie s'éteignit en dépit de tpu^ nos effprts.

Un jeurje garçpn Gr- S---, était entré à rna clinic|ue le "23 janvier 1879. — Le 25, il fut soumis à l'anesthésie parle chloroforme ; le poulg, la teippérature ne présentaient rien d'insolite. On avait ausculté le coeur, qui n'offrait non plus aucuhp anon^abe. — iPendant (|ue j examinais la partie n)ala4e ^yec le praticien, squs les yeux et sou9 la direction du chirurgien en chef, le D"" Qpitz, on fit respirer à l'enfant 7 gramnies de chloral-chloro forme, à l'aide du petit appareil d'Esmarck. Comme le font toujours les enfants, il se débattait au début de l'inhalation. Quand il fut plus calme, on eut recours à l'appareil ordinaire d'Esmarck ; les vapeurs de chloroforme étq,ient mêlées à une forte proportion d'air atmosphérique. Quand le gqninieil fut venu, le praticien fit sanç 4ifriculté ^'extensipn du genqu; vers la fin de l'opération, le petit n]ala4e ^e mit à crier, il sentait la douleur: je proposai à M. Qpitz de dqnner une nouvelle dpse de chloroforme, mais celui-ci s'écria tout à coup : « Le cœur s'arrête! » Quelques secondes plus tard, la respiration cessait à son tour. On elpigna l'appareil, et l'on éleclrisa le phrénique au cou, avec un appareil d'induction. Ledpcteur, saisissant entre ses jambes les genpux de l'enfant, dont les bras étaient tirés en haut et en arrière, se mit à comprimer alternativement le thorax et l'abdomen ; on pratiqua ainsi, tour à tour, la respiration artificielle et l'électrisatipn- — Au bout de

quelques minutes, la respiration se rétablit, et le pouls fut de nouveau sensible ; je croyais déjà pouvoir procéder au pansement, mais un nouvel arrêt de la circulation et de la respiration survint très promptement, et, cette fois, tous nos efforts pour rappeler la vie furent inutiles.

L'autopsie, faite 24 heures après à l'Institut pathologique par le docteur Jurgens, donna les résultats suivants : le sang est noir et fluide, le tissu adipeux peu abondant ; le crâne assez grand ; l'oreille droite est fortement cyanosée ; les sinus renferment un sang noir, très fluide ; les grosses veines de la pie-mère contiennent peu de sang ; il en est de même pour les artères du cerveau.

Le diaphragme remonte de chaque côté jifsqu'au cinquième espace intercostal. — Les cavités du cœur renferment un sang noir et très fluide ; seul, le ventricule gauche est contracté. Le muscle cardiaque est normal, ainsi que l'appareil valvulaire. Le poumon gauche, de couleur rosée, est rempli d'air ; au sommet, on trouve un dépôt caséeux, à contour inégal. Le poumon droit, rempli d'air comme le gauche, présente quelques adhérences. On trouve dans les cavités bronchiques des dépôts calcaires de la grosseur d'une noix. — La rate, dont le volume est normal, renferme une grande quantité de sang fluide et noir ; même observation pour le foie. La paroi stomacale est très rouge ; la cavité de l'organe ne renferme que des gaz et un mucus très liquide. — L'intestin est absolument normal. — {Sa,int-Pétersbourg, Wochensch. 1879.)

D. Il est bien avéré aujourd'hui que l'influence de l'anesthésie sur la marche et les résultats des opérations, des amputations en particulier, est des plus favorables. Les statistiques de Simpson, en Angleterre, et celles de M. U. Trélat, en France, ne permettent aucun doute à cet égard.

Notre tableau contient 22 accidents mortels à propos d'amputations sous le chloroforme. Ce chiffre pourrait paraître bien insignifiant, mais il présente une particularité : sur ces 22 cas, 12 sont relatifs à des amputations de doigts ou d'orteils. Le plus grand nombre de décès dans les petites amputations a son explication, selon nous,

dans ce fait qu'on endort incomplètement les malades, et que le tranchant de l'instrument, portant sur des extrémités très riches en tissu nerveux, a une grande puissance pour déterminer le choc trauma,tique.

III. Opérations qui se pratiquent dans lesrésriona des nerfs splanohniques.

Les accidents qui surviennent pendant la chloroformisation, dans les opérations sur les organes de la vie végétative, présentent certains caractères particuliers qui méritent d'arrêter quelques instants notre attention.

Les nerfs de ces organes, issus directement ou indirectement des ganglions et des plexus cœliaque et hypogastrique, sont doués de propriétés physiologiques d'une grande puissance, qui peuvent rendre compte de la singularité des accidents observés.

Les irritations vives de ces nerfs déterminent brusquement, par action réflexe, un arrêt du cœur en diastole, comme l'ont démontré les expériences de MM. Goltz, Brown-Sequard et Vulpian (1).

D'autre part, nous savons que les anesthésiques ne parviennent à diminuer l'activité des nerfs viscéraux

(i) Sur une grenouille, on met à nu le cœur elles vaisseaux de l'aiidomen, et on frappe ensuite un coup brusque avec le doigt, ou un instrument quelconque, sur les viscères abdominaux. Après quelques instants, on voit les vaisseaux de l'abdomen se dilater rapidement et s'emplir de sang à un degré extrême ; puis, très peu de temps après qu'on a frappé sur les viscères abdominaux, le cœur

s'arrête en diastole Dans ce cas, si la dilatation des vaisseaux

abdominaux subsiste quelque temps, le sang retenu en énorme quantité dans ces vaisseaux, ne pourra affluer au cœur, ou n'y affluera que d'une façon insuffisante. Les centres nerveux ne recevant pas alors assez de sang pour récupérer leurs fonctions, la mort réelle^eat succéder à la mort apparente. Vulpian, Phys. vaso-inot.,Tp. 3U,

que dans la période ultime de la narcose. Il résulte de ces deux faits, que Taction d'un choc trauma tique sous lé chloroformé pôut, dans ché opérations, avoir des conséquences graVes et déterminer parfois l'arrêt du cœur en diastole.

Nous étudierons , au point de vue des accidents qui sont à redouter et des contre-indications auxquelles ils pourraient donner lieu, le rôle des anesthésiques dans le taxis et l'opération de la hernie étranglée, dans la gastrotomie et l'ovariotomie, et, en général, dans les opérations qui se pratiquent sur les organes génito-urinaires de l'homme et de la femme.

A. Les avantages qu'ont procilrés les anesthésiques pour le traitement des hernies étranglées sont considérables. La cohtràdtùré OU là rigidité des muscles abdominaux empêchent de réintégrer en son domicile l'anse intestinale herniée, car elle détermirie Urië tension considérable dans la cavité abdominale. Sous l'influence du chloroforme, cés mUsoléS se relâchent et, très fréquemment, le taxis réussit, qiiand auparavant il avait été infructueux. M. Gosselih, dans un mémoire très intéressant, a depuis longtemps appelé l'attention sur ses heureux résultats . Il attribue une grande part dU succès à la cessation de cette rigidité des muscles abdominaux^ qu'un deë premiers, Guyton avait signalée (1).

Mais quelques accidents, heureusement fort rares, peuvent aussi survenir. Dans deux ou trois cas, des malades ont succombé par syncope, au moment où la hernie venait d'être réduite. C'est la mort par choc et irritation réflexe j par arrêt du cœur en diastole, comme dans les expériences de Goltz: et Vulpian.

t)'autres malades ont succombé dans les heures qui ont suivi la réduction de la hernie, avec dea phénomènes de cyanose très prononcés, comme dans l'exemple suivant, publié par M. Trélat.

(1) Gosàfelin. — Et. clin, dé l'étratig. héfn.pdi' le taxis torcè. Acàd. (lë ttied. 4 861 — Giiylon. — Mém. surl'empbi du chloroforme pour U réduction des hernies étranglées.

Observation XVL

Hernie crurale droite étranglée. — Taxis sous le chloroforme; pas de résultats. — Cyanose très prononcée après là narcose. — Mort cpielciues heures après. — Autopsie : congestion et emphysème pulmonaire. — Discussion.

(Obsetvation de M. TttÉLAt in Bulletin de la Soôiélé de Chirurgie, 1871, p. 80.)

D.- .. , homme de 46 ans, apporté à la Pitié dans le service de M. Trélat.

Vieille hernie crurale droite, qui n'a jamais été maintenue par un bandage, et qui rentre entièrement quand le malade est couché. ,

25 avrils au matin, vomissements, coliques : la hernie sort plus grosse que jamais. Repos au lit pendant toute la journée.

26 avril, entrée à l'hôpital. — Hernie crurale droite, du volume d'une noix, douloureuse au toucher, peu sonore, sans gargouillements.

État général bon. — Ventre souple. — Constipation depuis la veille, — Deux fois, vomissements verdàtres.

Taxis infructueux pendant 10 minutes; glace sur la tumeur. — Repos absolu.

27 avril. — Même état général. — Pas de selles. — Vomissements persistants et plus fréquents. — Ventre modérément sensible à la pression.

Anesthésie par chloroforme. — Taxis prolongé (12 à 15 minutes) sans résultat. — Application d'une bande de caoutchouc.

Pendant Vanesthésie, phénomènes accusés de cyanose. — A. son réveil, le malade était revenu à son état normal.

Deux heures après, retour de la cyanose. — Ventre ballonné. — Vomissements redoublants. — On retire la bande da caoutchouc; la tumeur semble un peu dliiiiriuéè

Lavemèrit purgâtlf. — RévUlëifs aux jàhibes.

La cyanose persiste, le malade meurt une heure après. (Sueur visqueuse. — Corps et face violets. — Peau remarquablement froide.)

Autopsie. — Péritonite généralisée, ne semblant pas remonter à plus de 48 à 60 heures.

On constate un pincement de l'intestin par le collet d'un sac dont la cavité est vide.

Organes thoraciques. — Emphysème des deux poumons ; vésicules très dilatées sur les bords de cet organe.

Cavités droites du cœur dilatées; fibre musculaire cardiaque saine.

Encéphale. — Liquide sous-arachnoïdien un peu plus considérable.

Système veineux. — Rempli de sang veineux pris en gelée. — Pas de caillot embolique.

Pour expliquer cette mort rapide^ M. Trélat rejette l'idée d'une asphyxie lente comme il s'en produit après la chloroformisation quelquefois; cet homme, en effet, avait été réveillé facilement; il avait respiré largement; enfin il est mort trop longtemps après la chloroformisation.

Une mort aussi rapide ne peut être expliquée, non plus, par une réduction en masse de la hernie avec persistence de l'étranglement, ou bien encore par une rupture de l'intestin.

Enfin, M. Trélat, se fondant sur les lésions révélées parla nécropsie et sur le refroidissement rapide du cadavre, attribue cette mort à la péritonite qui était restée latente pendant la vie.

M. Broca aurait vu deux faits analogues à celui-ci.

M. Verneuil a vu, comme M. Trélat, un malade atteint de hernie mourir subitement en sortant d'un bain; mais on trouve à l'autopsie des signes d'une congestion pulmonaire et pas de péritonite.

N. Guéniot dit avoir observé, à la Maternité, un cas de mort subite chez une femme (qui n'avait pas de hernie) heureusement accouchée depuis 2 jours et qui paraissait dans les meilleures conditions de santé. A l'autopsie on trouva une péritonite généralisée avec liquide et pseudo-membrane.

M. Duplay explique la mort du malade de M. Trélat non seulement par la péritonite, mais encore par l'étranglement.

M. Trélat. Dans l'étranglement proprement dit, la mort ne survient jamais qu'après 3, 4, 5, 6 et 7 jours.

M. Duplay. L'étranglement, indépendamment de toute péritonite peut tuer en 24 heures et même plus rapidement encore.

M. Depaul n'a jamais vu de péritonite produire une mort subite. — Il trouve, du reste, l'explication de M. Trélat insuffisante, et les renseignements trop courts sur l'état du malade entre le moment.de la chloroformisation et la mort.

M. Trélat. Le malade fut réveillé facilement. — Il était mal à son aise, mais sans symptômes de congestion. — Ventre dur, tendu, ballonné. — Le malade faisait des efforts.

M. Depaul reliant ces efforts à la dilatation des vésicules pulmonaires constatée à la nécropsie, se demande si, sous l'influence du chloroforme et des efforts, ce malade n'aurait pas été pris subitement d'emphysème interlobulaire? — Il rappelle à ce sujet qu'il a publié un travail sur un cas de mort rapide causée par cette espèce d'emphysème.

M. Trélat objecte que les malades atteints d'emphysème interlobulaire meurent par asphyxie sans présenter d'a^giditéy tandis qu'elle est très marquée dans le choléra herniaire.

M. Gosselin [Com. orale) croit qu'il no faut pas donner le chloroforme, lorsque, dans les hernies étranglées, le pouls est petit et la température basse. C'est, d'après lui, inutile et dangereux. M. Gosselin aurait vu opérer des hernies dans ces condition, sans donner le chloroforme, et le pouls s'était relevé après l'opération.

Notre collègue, M. Reynier, prosecteur de la Faculté, nous dit avoir été témoin récemment de deux accidents de ce genre.

^ Homme de 60 ans. — 8 jours d'étranglement d'une hernie inguinale. — Accidents choléri formes ; pouls petit, température basse ; voix brisée, mais il répond encore bien aux interrogations. — On lui donne du chloroforme ; quatre ou

fcinq inspirations seulement sont faites prudemment. ■— Nonobstant, le pouls devenait filiforme. — Le malade meurt avant la fin de l'opération.

Hernie ombilicale. — 10 jours d'étranglement moyennement serré. — Petitesse du pouls. — Refroidissement, faciès cyanosé. — Quelques inspirations de chloroforme suffisent pour l'endormir. — Mais l'opération était à peine commencée que le pouls devenait imperceptible, la respiration moins fréquente. — L'opération se termine cependant. — Une heure après, la malade était morte sans être revenue à elle, sans que le pouls fût redevenu sensible.

Il y aurait donc des risques sérieux, dans la chloroformisation, pour les malades ayant une hernie étranglée depuis plusieurs jours. ■

Enfin, nous avons indiqué que, diaprés M. Richèt, on pouvait voir se développer après l'anesthésie, dans les 24 ou 48 heures qui suivent l'opération, des accidents tardifs^ consistant en des congestions plus ou moins intenses du cerveau et des poumons. Dans quelques cas, les sujets auraient succombé. Parmi les observations citées, il en est une relative à un cas de hernie étranglée, très intéressante.

Observatiôn XVII.

Hernie inguinale droite irréductible. — Chloroformisation. — Taxis forcé. — Anxiété respiratoire, — Congestion pulmonaire les jours suivants. — Mort.

(Observation de M. le professeur Richet.)

Ce malade, couché au n» 25 de la salle des hommes, porte depuis cinq ans Une hernie à droite qui fut réduite, dit-il, par un médecin de Nantes. Toutefois, pressé de questions, .il avoue qu'il avait de cd côté le testiduld plus bas et plus ^^Ofl qu'à gauche, cô qui semblerait indiquer c(uMi y avait

déjà une hèPttiô: toujours est-il qu'à partir do ce moment; il porta un mauvais bandage qui laissait échapper la hernie ; ce n'est que depuis un an qu'un bandagiste, attaché aux hôpitaux de Paris, lui en a appliqué un plus énergique, et qui a déterminé dès cette époque de très vives douleurs. Depuis quelques semaines, ces douleurs sont devenues tellement intolérables, que le malade est entré à l'hôpital do la Clinique, parfaitement décidé à subir une opération, si elle était nécessaire.

Après un examen attentif et un traitement par les émollients et les antiphlogistiques, M: Riohet se décida à tenter le taxis forcé, poUt* réduire cette vieille hernie adhérente, et â appliquer Immédiatement un bandage à pression énergique fait exprès pour cette circonstance.

Le 24 janvier, après une chloroformisation qui n'offrit rien de particulier et qui dura deux minutes, le malade ayant abso^bé 15 à 20 grammes de chloroforme, avec lè cornet dit de M. Raynaud, chirurgien en chef de la marine, dont on se sert dans le service, fut plongé dans une anesthésic complète ; et, réveillé, il fut porté à son lit*

Le jour môme de l'opération, le malade fut pris de vomiBsements, bientôt suivis de diarrhée avec complication d'une suffocation, d'une anxiété précordiale qui s'aggravèrent^le lendemain et les jours suivants : le pouls était petit, fréquent, à l20 ; les inspirations, comptées au lit du malade, oscillaietlt entre 45 et 50 par minute; le ventre était ballonné, douloureux ; alors, le chirurgien, craignant que ces accidents no fussent dus à la pression exercée par le bandage, le fit supprimer. Malgré cette suppression, le quatrième jour après l'administration du chloroforme, on constata une anhélation et une anxiété de plus en plus grandes, 60 inspirations par minute, la face vultueuse, les lèvres bleuâtres, le pouls petit, filiforme et concentré, à 130. L'auscultation pratiquée démontra qu'il existait dans la partie supérieure du poumon, en arrière, des râles sous-crépitants, tandis qu'en avant la respiration ne s'éloignait pas beaucoup du type normal. LeS jours suivants, cet état général he fît que s'aggraver; quant A, l'état local, à part un peu de douleur au niveau du point où avait lieu la compression de la pelote, et une esçhare très superficielle et très peu étendue, il n'y avait rien qui pût rendre compte de la gravité des phénomènes généraux.

Toute médication, telle que lè kertriès, l'éméïique, les

purgatifs répétés, les révulsifs, ne purent arrêter la marche progressive des accidents, et le malade succomba le 10 février, c'est-à-dire vingt-sept jours après la réduction de la hernie et l'administration du chloroforme.

L'autopsie ne put être faite complètement, les parents du malade s'y étant opposés; néanmoins, on put enlever le scrotum du côté droit, sur lequel avaient été exercées les tentatives de réduction et de contention ; il fut même possible d'ouvrir de ce côté la cavité péritonéale, ce qui permit de constater qu'il n'y avait ni péritonite, ni inflammation du sac ou des viscères qu'il contenait encore.

La piècé fut présentée à la leçon du 11 février par M. Richet, et, tous, nous pûmes constater que le sac herniaire était rempli par de l'épiploon aminci, aplati, adhérent au sac, à l'épididyme et à la tunique vaginale ; il y avait là des compartiments, des étages qui démontraient que l'épiploon à plusieurs reprises avait émigré du ventre dans le scrotum ; en un mot, il y avait eu là des invasions successives, mais nulle part on ne trouvait des traces d'inflammation récente, toutes les adhérences existantes remontaient à une date fort éloignée.

Il ne convient pas, à notre avis, de rendre le chloroforme seul responsable de ces cas de mort. Chez un malade dont l'intestin est étranglé depuis quelque temps, se développent des congestions viscérales, parfois très intenses, en particulier, des congestions pulmonaires, que M. Verneuil signalait naguères à la Société de chirurgie (1). Il est possible, cependant, que les modifications vasculaires produites dans le poumon, par toute l'inhalation chloroformique, que l'embarras constant de la circulation pulmonaire et du cœur (établi par Arloing), se soient surajoutés et aient considérablement aggravé les troubles préexistants.

Quoi qu'il en soit, il importe de retenir ceci : que chez tout hernieux, dont l'intestin est étranglé depuis quelque temps, tous les viscères sont en état de con-

(1) Verneuil, Path. exL— Follin et Duplay, Bui. Soc. de chir. 4871. — Thèse Ledoux, 1873 et P. Berger.

gestion intense, que tous les organes sont dans un état semi-asphyxique, très favorable aux accidents. Il vaudrait mieux, peut-être, dans ces circonstances, préférer au chloroforme, l'éther qui, d'après les expériences d'Arloing, détermine une circulation pulmonaire rapide et abondante tandis qu'elle est ralentie par l'action du premier. On pourrait peut-être utiliser aussi les propriétés moins dépressives du bromure d'éthyle.

B. MM. Guyon et Nicaise ont été témoins, dans ces derniers temps , d'accidents inquiétants survenus chez des malades, atteints de fissures anales, et qu'on avait chloroformés pour faire la dilatation (1). Au moment de l'opération, ils ont été, dans les cas de M. Guyon, pris de phénomènes convulsifs, avec menace d'apnée, d'arrêt du cœur. — La malade de M. Nicaise est tombée dans un véritable collapsus adynamique :

« La malade, atteinte de fissure intolérante, avait ^^2 ans. On lui fait respirer du chloroforme. Elle ne tarda pas à tomber en résolution, sans avoir présenté de phénomènes d'excitation. Je pratiquai la dilatation forcée du sphincter avec les doigts, d'après les règles admises. Puis je cherchai à réveiller la malade, qui était profondément endormie et en résolution absolue. Mes excitations restèrent sans effet. Le thorax était complètement immobile, les mouvements respiratoires nuls; la face était pâle, sans la moindre contraction musculaire, le pouls très faible... Ce n'est qu'après trois quarts d'heure de luttes et d'efforts, en appliquant la flagellation, la respiration artificielle et les moyens connus, qu'elle revint à elle. »

Si on parcourt notre tableau, on ne trouvera pas moins de 5 à 6 cas de mort subite, arrivés sous le chloroforme, pour des opérations analogues, et presque insignifiantes, telles que dilitation pour fissures et hémorrhoïdes, incision de fistules, etc., faites sur la marge de l'anus.

(I) Nicaise, Gaz., hebd. 1876, p. 133, cl Henriet, Trib. med.

L'explication de gbh ^Q(i\(\Gntfihe\i^§]]Hçrn&\i\, fortcç^F^g, se trouve dans la puissante action réfjejfp qw'pxevçen\ lesnerf^ splanchniques sup le pœur, q^'ils arrêtent sq.bitement en diastole, dans Ipsj modiOpations vasculaires intenses qu'ils peuvent rapidement détepnîi):}cF, pompie nous l'avons indiqué, précédemment;, d'aprps hs&^périences de MM. Vulpian et Goltz.

M. le D'' Guyon préfère, dans ces cirppnstances, ^'^b^r tenir du chloroforme. Nous nous permettrons, malgré l'autorité du savant maître, de ne point vpir là urje contre-indication absolue: car nou^ avons vu, tant 4e fois, faire ces opérations avec succès, sans la mpintlre jnenace d'accident, que nous n.o croyons nullement qu'en règle générale elles soient à redouter. Toutefois, r^p^s serions assez partisans, si l'anesthésie lop.^le, fa||;e d'3,près les procédés de Richardson, ne produisait pa.^ upe insensibilisation suffisante, d'avoir repojjrs 4 Ufte de.^ méthodes d'anesthésie mixte,

,.Q. pg^ns Vovariotomie et les autres opérations de g^stTqtomip,\eB accidejits sont très rares pendant lanarr cpÉje chloroforrnique : niais il serait à désirer, selon nous, que les chirurgiens puissehlt disposer d'un agent jipn| l'action fut moins déprima^nte que celle dii cliJprofprmp: — Dans ces opérations, les inhalations sont toujours de longue durée, et nous croyons qu'il n'est pas illogique d'attribuer à l'anesthésique, une influence sur l'état de torpeur et d'algidité où sont plongées les malades, après l'opération. On en voit, en effet, succomber un certain nombre, sans réaction, dans les premières 24 heures. Dans le but d'éviter cette action déprimante du chloroforme ^ Barnes, Spencer - Wells, Hégar et Kaltenbach préfèrent se servir du bichlorure de méthyle, qui n'au rait pas les mêmeg inconvénients (1).

Nous ferons remarquer, cependant, qu'il ne faut pas

(1) Barnep, Lancet, n° 23, 1867. — Spencer- Wells, Lancet, 1871 aviil 29.— Hégar et Kallenhacb ♦ Operative gyriàJwlogte^ 4 874, p. 25

rendre le chlQrQformes s^ul f e.f^p0n§a}3le : \e^ traum^tismes'exé|-cQs sur ]p ppritoine, d^ps |es différents temps de l'opération, 4.ans le çlécoUempT^t çjes adliérenpes, ç\m^ la section dii imiipule ; les tim^^ exer.céf^ à çh^^

cme instant sur Ips nerfs splanchniques, pontri|:)uent puissamment à préparpr }'état de torpeur, et quelquefois dp yérîtabie algidite dans la(|uelle se trouve le ift^^lade ^ son réveil, — Chez ui^ certairi fipmbre de n^t^lades, dans les opérations où nous avpns eu Thonneur çj'^^sistei? notre expellent maître M, Puplay, nous ayons vu, £^u mor ment de rintrpduption de la niain d^ins la psivi^é péritonéalp, au moment où on déchirait une açlhérprippj où on exej'çail; quelques tiraillenients sur le péritoine, |^ fapp pâlir, et le pouls subir un arrêt. Dernièrement, chez imp jeune femme qu'il opérait d'une tumeur cystique de l'utérus, chaque fois qu'il introduisait une éponge ptio^t-^P dans la cavité péritonéale, survenait une inspiration convulsiye, prolongée, qui faisait pousser à la nialade une sorte de cri réflexe, qu'on pourrait appeler le cri jjéritonéal. — Ces faits permettent de concevoir une explication des quelcpes observations de morts, pendant l'opération de l'ovariotomie, que l'on trouvera dans notre tableau. Dans un cas de Simpson, la malade mourut brusquement au moment où ce|;te opérateur introduisait }a main, pour la première fois, dans la cavité péritonéale.

D. Les organes urinaires de l'homme sont sur les limites de la vie végétative et de la vip volontaire. La ypssie est composée de couches de fibres musculajres lisses ; et le canal de l'urèthre, dans sa portion membraneuse, est entouré de fibres striées. — Certains auteurs ont pensé que le chloroforme pouvait agir su^^ les unes et Ips autres, et favoriser l'introduction et ja manœuvfp dps instrumen|«s. Gpt agpnt aurait, en outre, la pror priété de diminuer l'excitabihté réflexe. — La question que nous devons résoudre est donc la suivante : L'anesthésie est elle indicjuée ou contre-indiquée, dans les opération.^ chirurgicales sur les voies urinaires ? *

Dans un mémoire publié en 1851, le professeur Courty (de Montpellier) a montré qu'il avait obtenu de bons résultats de la chloroformisation dans certains cas de rétention d'urine, causée par un rétrécissement spasmodique du canal. Il est rare, dit-il, que le véritable obstacle au passage de la sonde, soit la lésion organique; c'est le spasme qui arrête l'instrument. Plusieurs fois, après de vaines tentatives, il aurait réussi dans son cathétérisme, le malade étant anesthésié (1) . — Cette doctrine du rétrécissement spasmodique, a été reprise par MM. Verneuil et Cornillon, Guyon et Spire, Duplay et Sébaux, dans ces derniers temps. Mais, ces auteurs ne parlent pas de l'emploi de l' anesthésié pour vaincre cette contraction de l'urèthre. — Quoi qu'il en soit, le cas échéant, avant toute intervention sanglante, la méthode de M. Courty peut être utilisée (2).

Le même auteur a aussi conseillé autrefois l'anesthésie, pour la dilatation progressiveVles rétrécissements. Le passage des bougies dilatatrices est ainsi rendue plus facile, et la durée du traitement en est très abrégée. Cette méthode n'est pas entrée dans la pratique générale, et nous doutons que M. Courty ait conservé sa première opinion dans son intégrité.

Dans Vuréthrotomie interne, il n'est guère en usage, non plus, en clinique, de donner le chloroforme. La rapidité de l'opération, quoiqu'elle soit douloureuse, dispense aisément de Fanesthésie.

Dans Vuréthrotomie externe, dans la taille, les seules contre-indications à l'anesthésie, sont celles qui sont sous

(<) Courty. Mém- sur V application de l'anesthésie au cathétérisme et à la dilatation des rétrécissements de Vurèthre. (Gaz. méd. Paris 4851).

(2) M. Reliquel se déclare aussi partisan de cette méthode : il croit que par le chloroforme la sensibilité de l'urèthre, excessive chez certains individus, peut être annihilée, que le spasme musculaire réflexe peut cesser. — Le col vésical, au contraire, a une résistance très prolongée, et il faut une anesthésié très profonde pour la vaincre. Pour lui, la sensibilité organique de la vessie n'est pas atteinte le plus souvent.

la dépendance de l'état constitutionnel ou de lésions organiques, et qui sont communes à toutes les opérations chirurgicales.

Dans la lithotritie, ni M. Tompson, ni M. le P^'Guyon,. dont la compétence sur ce sujet est bien connue, ne sont partisans de la chloroformisation ; parce que la lithotritie bien faite ne doit pas être douloureuse. Cependant, M. Guyon admet que l'anesthésie peut être employée avec avantage chez certains individus très sensibles, dont la vessie et les organes urinaires sont irritetbles ; mais, uniquement dans ce cas. Le chloroforme, chez ces malades, n'empêche pas complètement les contractions de la vessie ; mais il calme les révoltes trop vives de l'organe au début ; l'action réflexe des tuniques contractiles est un peu diminuée; et enfin la vessie se livre, selon l'exprès-sion de M. Guyon : la tolérance vésicale étant établie, les manœuvres deviennent beaucoup plus faciles. D'ailleurs, pendant la période de résolution, la vessie ne perd jamais complètement son action réflexe ; lorsqu'on fait les lavages, sa contractilité se réveille. — Quant à la contre-indication qu'on a voulu tirer du danger pour le chirurgien de pincer la muqueuse vésicale, chez un sujet endormi, elle n'existe pas, en réalité, pour celui qui est attentif et expérimenté (1).

Nous devons signaler, en terminant, qu'il existe, dans notre tableau, plusieurs observations de morts subites sous le chloroforme, au moment de l'introduction d'un cathéter dans des urèthres irritables et douloureux. Il faut voir là, sans aucun doute, le résultat d'un choc traumatique réflexe ayant déterminé la syncope cardiaque.

E. A propos de l'anesthésie dans les opérations sur

{\) Guyon (Com. orale eiClin. des mal. des voies urinaires, 1880). — M. Dolbeau, dans son Traité de la pierre, cite trois opérations, pour démontrer que l'emploi du chloroforme ne facilite aucunement les manœuvres dans la litrotritie (p. 83). 11 admet seulement l'anesthésie dans cette opération, chez les enfants, à cause de leur indocilité (p. 193).

les QvgëLW&H génitaux ehez Themme, il n'existtî auoune particularité intéressante à mentionner, si ce n'est la résistance spéciale à l'insensibilisation. Chez la femme, on ne pratit|ue guère l'^nesthcsie que dans les opérations d'autoplastie vulvaire et dans les amputations du ool utérin. Beaucoup de chirurgiens se dispensent de donner du chloroforme dans les fistules vésico-vaginalos, ear la douleur est presque nulle. Si, cependant, il existe une sensibilité excessive, on pourra sans inconvénient employer eet agent, ou mieux avoir recours aux méthodes d'anasthésie mixte ou chloralique.

P. L'emploi des anesthésiques pendant V àccoxichement a été l'objet de tra,vaux nombreux et intéressants, sur lesquels il ne nous est pas permis d'insister. Nous renvoyons, pour cette étude, aux thèses d'agrégation de MM. Blot et Pinard. Nous nous contenterons simplement de signaler les principales contre-indications à Panesthésie, admises ohez la femme en couches, par M. le P' Depaul, dans son remarquable article du Dictionnaire encyclopédique (Aooowc/iemenij : (1 II faut se demander, dit-il, si Tanesthésie entraine des dangers et, s'il en est ainsi, il ne s'agit plus que de décider si les avantages recherchés sont assez grands pour qu'on soit autorisé à passer outre. Car, je n'admets pas, qu'il soit permis de sacrifier au caprice et aux croyances erronées de quelques femmes pusillanimes à l'excès... Quant à moi, je ne soumets jamais une malade au chloroforme, sans ressentir une vive préooeupation. Je sais bien que les malheurs se comptent encore et que, dans des cas nombreux, au contraire, l'épreuve est traversée sans qu'il en résulte d'inconvénients. Mais la proportion des morts serait-elle plus minime encore, il me paraît impossible de n'en pas tenir compte, en se souvenant surtout que Vaçcouchement est une fonction éminemment naturelle et qui, de ra.veu mêm© des patientes, est reconnue presque toujours comme beaucoup moins douloureuse qu'on ne s'était plu à le leur laisser croire. »

D'autre part, d'après M. le professeur Pajot, les contre-indications à l'anesthésie, à l'obstétrique , sont les mêmes en accouchement et en chirurgie : les maladies graves des organes de la circulation et de la respiration. On peut donner le chloroforme pour pratiquer toutes les opérations douloureuses, sauf contre-indications. On ne doit pas le donner aux femmes complètement épuisées par un travail qui n'a pas été terminé en temps opportun ou par une hémorrhagie grave.

De cette étude rapide de l'anesthésie dans les différentes opérations chirurgicales, nous pouvons tirer cette conclusion générale, que le chloroforme augmente, dans quelques cas, les risques courus par le malade, mais que ceux-ci sont rarement assez nombreux pour justifier de véritables contre-indioations. Ce sont de simples obstacles sur la voie chirurgicale, qu'il est facile de tourner ou de dominer.