III. — Atiesthésic mixte

A. L'idée'^ de combiner ensemble deux agents anesthésiques pour obtenir des effets plus favorables, est née à la fois en Allemagne et en France. Nussbaum, le premier, en 1863, dans une extirpation de tumeur du cou chez une femme, hésitant à donner de nouveau du chloroforme, et voulant prolonger l'anesthésie pendant plus longtemps, lui fit faire une injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine. Quelques mois plus tard, en 1864, Cl. Bernard, qui ignorait le fait de Nussbaum, employa le même procédé, dans un but analogue, chez un animal. Notre grand physiologiste ne tarda pas à étudier cette méthode, à en découvrir les effets particuliers, et à indiquer tous les avantages qu'elle pouvait procurer au chirurgien. Il établit que : 1° l'injection de morphine faite après l'anesthésie par le chloroforme, prolonge les effets de cet agent, rend l'insensibilisation plus durable; 2° que lorsqu'on pratique Tinjection préalable de morphine, il suffit de faibles doses de chloroforme pour obtenir une anesthésie de longue durée.

Nussbaum multiplia ses essais chez l'homme, et généralisa cette méthode en Allemagne, où elle est connue, sous lenomde Nsivcosede Nussbaum. « EUeest très utile, dit-il, pour les opérations que l'on pratique sur .la bouche. On peut dire au malade : crachez, et le malade crache ; ouvrez largement la bouche, il entend, il exécute à l'instant ce mouvement, et malgré cela, il n'éprouve pas de douleur.»

En France, Sarrazin, pendant le siège de Strasl)Ourg,

Labbé et Goujon, Demai-quay, Guilbert (de Saint- Brieuc), suivant les indications de Cl. Bernard, firent entrer l'a-, nesthésie niixte dans leur pratique chirurgicale. Dans beaucoup d'hôpitaux, les chirurgiens ont fait quelques essais, en particulier le docteur Aubert (de Lyon).

Les avantages de cette méthode consistent ; dans la suppression de la période d'excitation qui suit toujours les premières inhalations du chloroforme employé seul, dans la petite quantité de chloroforme nécessaire pour amener rapidement une anesthésie profonde, suivie d'une résolution musculaiire complète, sans grand danger pour la vie ; dans la facilité avec laquelle on entretient, pendant des heures, cet état anesthésique ; dans la rapidité relative avec laquelle cet état disparaît quand on cesse les inhalations de çhlorofornie, dans le repos physique et intellectuel où semblent se trouver les individus ainsi anesthésiés, comparé à celui où ils sont après l'emploi du chloroforme seul; et, enfin, dans l'antagonisme qui existe entre les effets de la morphine et du chloroforme sur la circulation de l'encéphale, de telle sorte que le malade conserve assez d'intelligence et d'acuité audiditive pour répondre aux questions qu'on lui fait, et exécuter les mouvements qu'on lui ordonne. — Elle nous parait utilisable surtout dans les opérations de longue durée, telle que l'ovariotomie ; dans les opérations sur les organes splanchniques, que ne parvient jamais à anesthésier et à insensibiliser sans danger, Finhalation chloroformique ; dans les opérations où une résolution musculaire complète est nécessaire (réduction de luxation, rupture d'ankyloses, etc..) Elle peut être emjDloyée dans les opérations sur la bouche, car elle permet au chirur-' gien de faire expectorer à son malade le sang qui tombe dans l'arrière-gorge ; mais ses effets ne nous paraissent pas constants dans les observations que nous avons parcourues (1). Peut-être est-ce affaire de dose; peut-être

(<) H. de Brinon. — Recherches sur V A nesthésie ohnurp cale oblenue par l'action combinée de la morphine et du chloroforme. Th. Paris 1878, • • . >

est-elle moins sûre réellement que la méthode de MM. Trélat et Perrier. — L'absence de l'excitation, qu'on observe d'une manière si constante avec le chloroforme, crée une indication d'employer la méthode d'anesthésie mixte chez les gens nerveux et chez les alcooliques, où ce stade est toujours très violent et très long.

Elle nous semble contre-indiquée toutes les fois qu'il y a ébranlement nerveux, stupeur ou algidité. MM. Ch. Sarrazin et Poncet durent y renoncer, pendant le siège de Strasbourg, de peur d'accroitre l'ébranlement nerveux qui suit les grands traumatismes, et de transformer la stupeur, qui les accompagne, en une sidération mortelle (1). Les expériences de Demarquay , chez les animaux, lui ont appris que la combinaison de ces deux agents abaisse plus la température que le chloroforme seul. Il faut donc la rejeter dans les plaies par armes à feu. Enfin, elle est peu avantageuse dans des opétions de courte durée.

B. Un médecin de Brest, le D"^ Forné, faisait connaître, à la Société de chirurgie, en 1874, une autre méthode d'anesthésie mixte, consistant en la combinaison du chloral et du chloroforme. Il considère le chloral comme un agent d'hypnotisme, hypnotisme favorable à la chloroformisation. Il prétend diminuer ainsi les dangers de la chloroformisation ; car il croit éviter l'espèce de sidération nerveuse, qui résulte, chez certains malades, de la peur de l'opération, en les plongeant ainsi dans une sorte de sommeil, que l'on peut considérer comme un premier degré d'anesthésie, à insensibilité complète (2). — M. Dolbeau déclara, au contraire, qu'il considérait ce procédé comme dangereux ; et il cita des exemples où l'ad-

(1) Cité par Rochard, Hisl. de la Chir. française au X/Z* siècle, p. 490, et Verrier- Litardière,th Paris 4 878.

(2) Son procédé consiste à faire prendre une dose unique de chloral, variant de 2 à 5 grammes, suivant l'âge ; puis il procède aux inhalations chloroformiçpies. {Soc. de chir. 8 nov. 1874.)

ministration du chlroforine, faite chez des malades qui, depuis un certain temps, prenaient du choral, avait amené, après l'opération, une somnolence profonde, une sorte de coma d'où il avait été difficile de les réveiller, et qui avaient présenté une grande tendance au refroidissement. M. Trélat a montré, depuis, que ces craintes de M. Dolbeau étaient exagérées ; que l'abaissement de température signalé par lui et par M. Demarquay, n'était pas aussi considérable qu'ils le croyaient, se bornait à quelques dixièmes de degré, lorsque le médicament était sagement administré. Chez les malades nerveux, irritables, en prescrivant, quelques heures avant l'opération, une potion de 6 grammes de chloral, on mettait le système nerveux dans d'excellentes conditions pour subir l'action du chloroforme, et alors, quelques inhalations de ce dernier agent, suffisaient pour produire une anesthésie tout à fait favorable à l'opération. Après celle-ci, on n'observait pas cet abaissement de température, cette tendance invincible au sommeil, cette stupeur qu'on semblait tant redouter, pourvu que le choral fût donné à doses suffisamment modérées.

Cependant, si le procédé de Forné prépare l'action du chloroforme, s'il permet d'éviter les effets du choc chloroformique bulbaire dont nous avons parlé, il ne nécessite pas moins l'emploi d'un agent qui prive les malades de leur connaissance, et les empêche de prêter leurs concours au chirurgien, comme cela est si utile dans certaines circonstances .

C. C'est cette utilité de la coopération du malade, dans certains cas, en particulier dans les opérations sur la bouche, qui a conduit M. Trélat à rechercher un procédé d'anesthésie, qui, tout en prévenant les sensations douloureuses, laissât l'intellect dans un état d'intégrité suffisante.

Par l'action combinée du chloral et de la morphine il croit avoir obtenu ce résultat. Ces deux substances sont administrées par la voie gastrique, sous forme de

potion (1), Et, en effet, nous voyons dans la thèse 4e son élève Choquet, qu'il a pu, sans chloroformisation, avec la plus grande facilité, et sans douleur pour le malade, faire les opérations suivantes : Fablation d'une partie de la langue, en 10 minutes; une strabotomie, une opération plastique à la paupière inférieure, etc.. — Lorsqu'il a eu besoin de transformer la demi-anesthésie produite par la potion en une anesthésie complète, il lui a suffi d'une très faible quantité de chloroforme, et la durée des inhalations a toujours été très courte. Les avantages de cette méthode sont les suivants : il n'y a pas de période d'excitation ; et, s'il s'agit d'opérations de longue durée, l'anesthésie reste pendant très longtemps complète, et il n'est pas besoin de renouveler aussi souvent l'inhalation que dans la méthode ordinaire. Elle est indiquée dans les opérations sur les organes génitaux; car elle peut produire une insensibilité parfaite, tandis que la résistance spéciale des nerfs génitaux à, l'action du chloroforme est cause fréquemment que, l'anesthésie n'étant jamais complète, l'opération se trouve interrompue à chaque instant, et prolongée. Elle rend les plus grands services lorsqu'on se trouve en présence de sujets alcooliques et de malades très nerveux : parce que, pour les premiers, elle prévient la phase si durable de l'excitation ; et, chez les seconds, elle empêche l'affaissement nerveux qui résulte de l'appréhension de l'opération, en soustrayant le malade à toute influence morale des derniers moments, et en le livrant pour ainsi dire, sans qu'il s'en doute, aux mains de l'opérateur.

luGS seules contre-indications sont celles qui résultent de l'état de débilité profonde du malade, des affections pulmonaires très accusées, des maladies organiques du çerveau, et de l'état inflammatoire très prononcé des

(i) Voici comment il formule sa potion : hydrate de cbloral, 3 à G gr, ; sirop de morphine, 20 à 40 gr.; eau, iOO gr. selon l'âge <;l le sexe ; chez les adultes, en deux fois, à une 1/2 heure d'intervalle.

voies digestives. Dans les opérations de longue durée, il faudra être circonspect, bien que M. Trélat ait employé cette méthode dans une opération qui dura 1 heure pour l'ablation d'une tumeur sarcomateuse du cou. — Il faut aussi graduer les quantités de chloral et de morphine, selon la durée de l'opération ; il faut tenir compte de la force, de l'activité nerveuse du sujet, et se renseigner sur ses antécédents, au point de vue de l'alcoolisme et du nervdSisme , de manière à formuler la potion en conséquence (1).

D. La méthode d'anesthésie mixte employée par M. Perrier diffère de la précédente par les points suivants : il tâte, pour ainsi dire, la susceptibilité de son malade pour le chloral, les jours qui précèdent l'opération, en lui faisant prendre 1 ou 2 potions à la dose de 2 grammes ; et ce n'est que f[uand il s'est assuré que cet agent ne donne lieu à aucun phénomène de congestion encéphalique, à aucune excitation, qu'il fait une injection de morphine de 2 centigrammes, la veille de l'opération. Le jour do l'opération, la potion au chloral et l'injection de morphine sont renouvelées. M. Perrier a pu ainsi enlever des tu» meurs de la face, pratiquer des résections du maxillaire, sans avoir recours à la chloroformisation. M. Berger a aussi employé la méthode chloralique avec succès, en diverses circonstances (2).

En résumé, ces divers modes d'anesthésie mixte, mettent le cliirurgien en possession de moyens variés pour prévenir la douleur, et dont il peut graduer les effets, selon la durée et la nature de l'opération. L'avenir leur appartient donc, dans une certaine mesure. Ils paraissent avoir une action plus lente, et qui peut être plus profonde; sur l'organisme, que le chloroforme ; aussi peut-on dire, d'une manière générale, que les états dépressifs semblent les contre-indiquer, ou, tout au moins, exiger une sagepru-

(Oriioqiiet. — Thèse de Paris, 1880 (2) Yoy. Jarry. - Th. 4880.

clence dans leur emploi. — Peut-être même, dans ces dernières circonstances, aurait-on le temps et la ressource, en raison de la lenteur de leur action, de relever, l'opération faite, les forces de l'organisme par l'administration de toniques puissants. C'est un usage assez répandu en Angleterre, de donner, avant l'anesthésique s'il y a dépression, un peu de brandy, ou quelque liqueur forte.