QUATRIÈME PARTIE

Contre -indications à l'anesthésie localisée

Dans l'anesthésie localisée, on rend insensible, par une action directe de l'agent, la partie sur laquelle doit avoir lieu l'opération.

A. D'après les recherches physiologiques dans l'anesthésie générale, on prive d'abord les centres nerveux de perception, delà faculté de sentir les excitations périphériques ; il n'est nullement nécessaire de supposer que la substance anesthésique, véhiculée par le sang, pénètre les extrémités nerveuses voisines du foyer opératoire. Le fait se produit sans aucun doute, mais quand déjà le pouvoir des centres est anéanti. Car, comme l'ont démontré les recherches de Serres, de Longet, lorsqu'on plonge un nerf dans un vase contenant del'éther et du chloroforme, on rend les parties situées audessous plus ou moins insensibles, selon la durée de l'imprégnation. A un premier degré (après 1 min. 1/2), le cordon nerveux est devenu complètement insensible ; mais la volonté peut encore faire contracter les parties situées au-dessous ; à un second degré (après 3 ou 4 m.), le nerf est dépossédé de sa faculté motrice volontaire, mais l'excitabilité lui reste. Enfin, dans un troisième degré (après 12 à 15 minutes), celle-ci disparait à son tour ;

le nerf est comme s'il était contus et déchiré en un point ; il existe une altération auatomique profonde du cordon nerveux, constatée au microscope par Papenheim, et Good; la myéline se coagule, puis se détache de la gaîne et se fragmente : les fibrilles nerveuses prennent l'aspect de fibres dégénérées. Il est nécessaire, dans ces conditions, que la régénération de ces fibres ait lieu ; aussi le nerf ne recouvre-t-il ses fonctions qu'après plusieurs semaines.

Est-ce donc ainsi que les choses se passent quand on pratique l'anesthésie locahsée, quand on dirige un jet de vapeur d'éther pulvérisé sur une partie du corps ou sur un organe ? Il n'y a point a redouter cette action profonde, et le danger de voir les parties se paralyser d'une manière durable n'est pas à craindre. Il est même probable que les propriétés anesthésiques de l'agent ne jouent qu'un rôle tout à fait secondaire. C'est bien plutôt le froid déterminé par l'évaporation du liquide volatile, à la surface de la partie, qui produit son insensibilité.

Nous pouvons donc émettre la conclusion suivante : que les contre-indications principales à l'anesthésie locale ont leur source, en grande partie, ^^ans les accidents qui pourraient être déterminés par le froid, tels que froidures à tous les degrés, congestion vasculaire, engelures, phlyclènes, ulcères et eschares superficielles, etc.. En pratique, ces accidents sont très rares, quels que soient le procédé et l'agent dont on fasse usage.

B. L'anesthésie localisée à l'aide de l'éther et du chloroforme n'est pas entrée sans difficulté, dans la pratique. Les premiers essais furent infructueux. On abandonna successivement, comme insuffisants ou peu commodes, les bains de Simpson, de Nunneley, de Jules Roux, de Toulon; les douches de vapeur de L.-H. Hardy, de Dubhn ; le manchon de Maisonneuve et les appareils plus ou moins compliqués de Figuier, de Guérard, etc.

L'éthérisation localisée a été employée d'une façon

déilnitivè paf lés chirurgiens qliànd M. le professeur Richet eut indiqué uri procédé simple d'anestliésie locale et eut démontré sa réelle efficacité, dans un mémoire publié dans le Bulletin de thérapeutique^ en 1864. Il laissait tombôf goutte à goUtte Téther sur la partie qu'il voulait engoUMir, tandis qu'un aide muni d'un soufflet l'évaporait par un courant d'air. Aujourd'hui, on se sert du pulvérisateur de Richardsôn, qui, par l'invention de son appareil, a définitivement rendu facile l'emploi de cette méthode. Ori obtient, eneffet^ l'insensibilité en quelques minutes ; elle coïncide avec Un abaissement de températut^e de 12" à 15°.

Quelques années plus tai^dj John Arnott (de Birmingham), enseigna Une autre manière de produire l'anesthésie locale : elle consistait à mettre un certain temps les parties en coUtact avec un mélange réfrigérant composé de 2 parties de glace pilée et de 1 partie de sel marin;

Onàeriëoré indiqué^ comme procédé d'anesthésie locale, les bainû d'acide carbonique. Percival avait employé ce gaz, dès 17 72, contre les ulcères sordides et les cancers ; Ingenhouz, Beddoes et Salva avaient montré qu'il rendait insensible la surface du derme dénudé à l'aide d'un vésicatoire. Simpson, Follin, Monod, Demarquay utilisèrent ensuite ce gaz contre les douleurs du cancer utérin et du cancer rectal. Broca crut avoir à s'en louer dans certaines cystites avec spasme vésical chez les jeunës gens. Malgré ces tentatives, plus ou moins heureuses, l'anesthésie par l'acide carbonique est tombée dans l'oubli. Il en est de même pour l'anesthésie par les courants électriques , qui n'a guère été employée que pour pr^évenir la douleur dans l'extraction des dents, et qui fut aussi l'objet de quelques essais peu satisfaisants de la part de Nélaton.

Aujourd'hui, les seuls moyens employés pour produire l'anesthésie locale Sont : 1° les mélanges réfrigé^ rants ; 2° la vapeur de l'éther, qui produit, d'après les expériences de Follin, unfrOid beaucoup plus vif et plus rapide que le chloroforme, et pat* conséquent une anes-

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thésie plus favorable. Mais l'éther présente deux inconvéniehts ; son odeur ne peut être supportée par certaines personnel; ses vapeurs sont très inflammables. (Nous avons déjà apjjelé l'd,ttention sur les accidents qui ont eu pour cause cette redoutable propriété.) On ne peut anesthésier le soir, à la lumière, de peur d'accident ; et enfin, il ést impossible d'employer à la surface d'une partie anesthésiée par l'éther les différents procédés de la chirurgie ignée ; les opérations au fer î'ouge et avec le thermo-cautère sont absolument proscrites.

Ce sont ces divers inconvénients qui ont poussé les chirurgiens à rechercher des agents qui en fussent indemnes; Dans ces derniers temps, on a fait d'heureux essais avec le bi-chlorure de méthyle et le bromure d'éthyle, qui produisent une insensibilité aussi rapide et aussi profonde que l'éthei", et qui ne sont pas inflammables ; l'avantage appartient même au bromure d'éthyle d'après les recherches de MM. Terrillon et Tourreil (Th. 1880); car j avec lui, le froid est plus rapide qu'avec l'éther et le bi-chlorure de méthyle ; mais il faut que la pulvérisation soit faite de très près, à 10 centimètres de distance environ.

C. Tels sont les divers procédés d'anesthésie locale aujourd'hui mis en usage; nous devons rechercher quelles sont leurs contre-indications.

Nous avons, dès le début, indiqué que les agents d'anesthésie locale rendaient les parties insensibles en les refroidissant, que le danger de leur emploi était de produire une froidure trop profonde. — Les mélanges réfrigérants de sel marin et de glace pilée paraissent surtout plus capables de causer cet accident. Cependant, nous devons dire que le fait doit être très rare. M. Perrih raconte que, dans un cas, chez un malade auquel il voulait faire l'opération de l'ongle incarné, le mélange réfrigérant ayant été, par une circonstance accidentelle, laissé en place plus longtemps que de coutume, l'orteil fut mis en état décongélation complète; il était glâcé, terne, so-

nore ; l'excision de l'ongle et du bourrelet ne fut nullement ressentie, et n'amena pas une goutte de sang. Mais, au bout de 10 minutes environ, un écoulement de sang assez abondant, et une sensation de brûlure, vinrent rassurer complètement sur le rétablissement des fonctions. Il survint, pour tout dommage, une phlyctène sur la face dorsale de la première phalange. — M. Coste a démontré, d'autre part, que la crainte de voir, après cette application des mélanges réfrigérants, survenir une réaction inflammatoire consécutive, était chimérique.

L'anesthésie locale ne doit être employée que pour des opérations superficielles, car elle n'anesthésiepas au delà des parties cutanées. M. Richet, dans son mémoire, a démontré par des observations qu'on pouvait, sans douleur et sans inconvénient, inciser des abcès, des phlegmons, des anthrax, des panaris, etc.. — Il résulte, en outre, de ces mêmes observations de M. Richet, que l'inflammation n'est pas une contre-indication à l'anesthésie locale ; car la marche des phlegmons n'en est pas rendue plus grave.

La chirurgie ignée n'est plus maintement une contreindication : car, ainsi que l'a montré M. Terrillon, le bromure d'éthyle n'étant pas inflammable, on peut, aussitôt après la vapoi'isation, inciser les tissus avec le thermo-cautère.

A la face, près des ouvertures nasale et buccale, il faut prendre des précautions, car les vapeurs anesthésiques inspirées lentement peuvent, sans qu'on en soit prévenu, endormir le malade. — L'éther irrite et exulcère légèrement les surfaces muqueuses ; il doit être rejeté dans les opérations voisines des orifices naturels.

Il est une circonstance où il semble qu'on doive rejeter l'anesthésie locale ; c'est lorsqu'il y a lieu de craindre que la circulation ou que la nutrition de la partie qu'on doit anesthésier, étant pathologiquement insuffisante, il ne survienne des escharifications plus ou moins profondes. Chez les vieillards, dont les artères sontathéromateuses, chez les malades atteints d'asphyxie des

extrémités, chez les diabétiques, sur les membres ayant des troubles trophiques, soit par lésion des centres nerveux, soit par blessure des nerfs, il y a lieu sans doute de redouter la destruction des tissus soumis au refroidissement anesthésique : mais nous n'avons pas rencontré d'observation qui nous renseigne définitivement sur ce point intéressant. Nous croyons, toutefois, qu'il serait préférable, dans ces cas, de s'abstenir, sans hésitation, de l'anesthésie locale.