LE SO

en même temps, se situe dans la région épigastrique, d’où elle s’irradie, en général.

La douleur donne alors, suivant l'expression des malades, l'impression de morsure, de fer rouge, de poids écrasant ou de crampes.

Les irradiations vont vers les régions latéro-dorsales, les lombes, les aînes, les testicules.

Les malades alors, sous l’acuité de la douleur, se mettent « en chien de fusil » assis, le tronc fléchi en avant pour relâcher les muscles abdominaux, se tordent et crient, ou au contraire, pâles, les traits altérés, angoissés, restent immobiles, évitant de parler, de respirer, craignant d’augmenter encore cette douleur atroce qui va quelques fois jusqu’à produire la lipothymie.

Lorsque, le fait est rare, la douleur est modérée, elle est plus diffuse, sourde, oppressante.

Friedwald et Leitz, sur 42 cas, ont noté la violence extrême de l'intensité dans 11 cas; dans 9 autres, elle était modérée, chez les 22 derniers elle variait suivant les crises.

C’est alors, en pleine crise douloureuse après quelques nausées, que l’on voit apparaître Le vomissement.

Ce n’est point en général un vomissement pénible (bien que ce cas ait été noté) c’est un vomissement aisé, à caractère incoercible, « à gorge déployée » que le malade voit arriver avec joie comme une délivrance, car elle le soulage, calme la douleur; aussi dans certaines formes dites « à vomissements secs » où des éructations pénibles sont le seul résultat obtenu par le malade, sans rejet de liquide, le voit-on essayer de provoquer le vomissement'en avalant

de grandes quantités d’eau ou en s’introduisant les doigts dans la bouche.

RDS the

Pendant la crise, l'intolérance de l’estomac est absolue, et c’est à peine si le malade arrive à garder les quelques fragments de glace qu’on lui fait avaler pour essayer de calmer ce vomissement.

La deshydratation est énorme et le malade, en proie à une soif intense, ne peut avaler le moindre liquide sous peine de voir cette légère ingestion déclancher un nouveau paroxysme.

En effet, la quantité de liquide rejeté à chaque vomissement est relativement minime, mais si grand est le nombre des émissions que leur total donne des chiffres énormes allant de 800 centimètres cubes à plusieurs litres : 2 litres 600 dans le cas de Cathelineau, huit litres dans un cas de Forster, dix litres dans un cas de Putnam, autant dans notre obs. numéro 1.

Telle est la quantité de liquide que le sujet rejette que, ne buvant rien, l’estomac vide entre en hyper-secrétion pour alimenter à nouveau les vomissements. Il est aisé de se rendre compte à quel degré de deshydratation peut conduire un malade une série trop rapprochée de crises, tel malade, cité par Rafinesque, vomit 150 fois en une même nuit. L’amaigrissement considérable de notre premier malade en est un frappant exemple.

Le Tabétique rejette tout d’abord les aliments du repas précédent; puis, l’estomac une fois vide, il vomit un liquide muqueux, glaireux. Enfin au bout d’un certain temps, les contractions font refluer du duodénum vers le pylore la bile qui est alors rejetée dans les vomissements; ceux-ci peuvent contenir du sang. Le rejet de sang (l’'hématémèse) mérite un chapitre spécial; nous y reviendrons plus loin.

I1 existe un seul moyen pratique de rehydrater le

malade pendant la crise: c’est de pratiquer le goutte à goutte rectal.

Lorsque, le malade, en vomissant, a calmé sa crise, arrive un soulagement rapide; puis une autre douleur survient aussi violente que la première et la crise recommence. s:

Arrive enfin la fin de l’accès. Tout disparaît « comme par enchantement » suivant l’expression de Charcot. Parfois, tel est l’état d’épuisement, de stupeur, de torpeur du malade qu’il peut aller jusqu’à l’algidité véritable, évoquant l'aspect du choléra, et se terminer dans le collapsus (d’où confusion possible avec le coma ou l’urémie), et parfois rarement, par la mort.

Dans la plupart des cas, telle n’est pas l’issue de la crise; au contraire, le malade, en proie, l’instant d'avant, à des douleurs gastriques atroces, lui dont l’estomac rejetait la moindre cuiller d’eau, éprouve une brusque sensation de bien être, une faim impérative. Il mange avec voracité, tolère et digère tous les aliments, tous les liquides, quels qu'ils soient. Il est brusquement rendu à l’état normal, et jouira d’une santé parfaite jusqu’à sa prochaine crise.

Entre cette dernière forme, classique, et la forme à collapsus, il en existe une troisième, dans laquelle le malade fatigué par les vomissements et les douleurs, met d’une semaine à dix jours pour revenir à l’état normal.

Pendant la crise existent souvent un tenesme rectal et une atonie intestinale déterminant une constipation opiniâtre. L'on considère la diarrhée, en ce cas, comme symptomatique d’une crise intestinale associée.

Les urines, déjà rares (400 c. c. en 24 h. Ostankof), le malade se deshydratant par ses vomissements, arrivent

oo

à manquer totalement par spasme sphinctérien, l’on a alors recours au sondage évacuateur.

La crise terminée, se produit une reprise normale des urines avec forte décharge des chlorures accumulés dans les tissus pendant la période d’anurie.

La palpation de l'estomac pendant la crise montre parfois le type Eichorst (forme hypermotrice à type tétanique). |

La main sent une masse dure, tendue, peu sensible à la pression : c’est l’estomac. Cette sensation prend fin quand se terminent la crise et le paroxysme douloureux.

Les Hématémèses

Nous avons simplement signalé parmi les vomissements la présence possible de sang dans le liquide rejeté.

Charcot disait à ce sujet (Gazette médicale de Paris, 28 septembre 1889) :

« Les vomissements noirs sont véritablement très « rares; le cas de notre malade aujourd’hui, et un autre « fait du même genre observé par Vulpian sont les seuls « exemples de cette anomalie que j’ai rencontré ».

Depuis 1889, l'attention ayant été appelée sur ces faits, ia connaissance plus complète des symptômes et de leur appréciation, a permis de découvrir des cas nombreux d'Hématémèses au cours des crises gastriques du Tabès. — Krueg les considère comme des complications fréquentes

ee AE

de la paralysie générale. — Obersteiner dit que 25 pour cent des P. G. en présentent, qui restent ignorés à cause de leur petite quantité et de leur aspect rendu méconnaissable par le contact avec le suc gastrique.

Tout d’abord, il est certain que l’hématémèse n’apparaît pas d'emblée au cours du premier vomissement — c’est en général, au bout d’un certain nombre de crises seulement que l’on peut trouver du sang dans le liquide rejeté — L’hématémèse peut alors s'accompagner de moœléna.

C’est habituellement sous un petit volume que la crise noire de Charcot nous est décelée sous l’aspect marc de café, parfois en quantité si infime qu’elle est inappréciable à la vue.

Plus rares sont les émissions de sang pur. — Strauss, cependant (Archives de Neurologie 1880-81) cite le cas d’un tabétique ataxique confirmé avec douleurs fulgurantes qui présentait depuis deux ans des vomissements verts bilieux. Un jour, pendant une crise, ce malade vomit une écuelle de sang pur — (Sans atteindre ce caractère de . pureté, les hématémèses de notre malade (obs. 1), étaient fort abondantes).

La quantité fort variable de sang rejeté oscille entre quelques centimètres cube et un demi-litre.

Parfois, l’hématémèse constatée ne se renouvelle pas et reste un fait unique; mais le plus souvent elle récidive à plusieurs reprises et même régulièrement, accompagnant chaque vomissement. — Dans une observation de Kollarits, elles apparaissaient simultanément avec des mœlénas, se reproduisaient en grande abondance et contribuèrent pour beaucoup à la mort du malade, tel le malade de notre obs. 1.

MES Mais c’est là un cas fort grave; le pronostic en est habituellement plus bénin: l’affaiblissement est causé plus par la douleur et la deshydratation que par la quantité de sang perdu — Le rôle des hématémèses se borne à augmenter encore une cachexie déjà existante.

PATHOGENIE DES HEMATEMESES. — Les auteurs ont longuement étudié la pathogénie de ces émissions sanguines au cours des vomissements, et il faut reconnaître que parmi les multiples théories issues de recherches et d’expériences sans nombre, aucun ne satisfait pleinement l'esprit.

La première est celle des lésions muqueuses et des ulcérations.

Alquier, Guïllain, croient l’hématémèse impossible sans une ulcération de la muqueuse; aussi, disent-ils « rien à attendre de la résection des racines postérieures ou des ganglions ».

Mais comment expliquer la fréquence des ulcérations trouvées à l’autopsie sur les tabétiques avec crises à hématémèses? En voici une explication: des lésions nerveuses, peuvent, par des troubles trophiques causer l’ulcération de la muqueuse (de même que le mal perforant plantaire). Le fait semble aujourd’hui acquis : par des lésions du pneumogastrique et du sympathique on a pu déterminer expérimentalement des lésions de la muqueuse gastrique.

La grosse objection faite sur ce point porte sur le fait que ces ulcérations ne saignent que pendant les crises. — C’est là, nous semble-t-il, un argument insuffisant, car les examens, en dehors des crises ont été faits, en général, macroscopiquement seulement. Il n’est pas prouvé que ces

Co Gen

ulcérations ne saignent continuellement, mais en quantité minime, entre les accès, sous forme de mœlenas occultes, alors que, pendant la crise, sous les efforts de l'estomac entrant en hyperkynésie, la tension croissant dans les vaisseaux, le débit sanguin n’augmente de ce fait, et le sang ne soit, alors seulement, visible dans les vomissements.

Dans une observation de Mille Waincop (Service du Professeur Raymond, Paris 1905) nous voyons un malade présentant des cerises typiques gastriques avec hématémèses. — Peu de temps après, le malade meurt par cachexie. L’autopsie pratiquée par le Docteur Alquier, chef de Laboratoire, montre l’intégrité du système nerveux, aucune lésion des cordons postérieurs, pas de sclérose des racines ou des ganglions. L’estomac est très dilaté et, à 6 cm du pylore siège un ulcus — rien au pylore même — Le Duodénum n’est ni retréci, ni comprimé.

Gaube, chez un malade tabétique, avec hématémèses graves, mœlenas et mort, se demande s’il ne s'agissait pas d’un ulcus duodenal — mais le malade ne présentait aucun signe digestif: pas de brûlures, pas de pyrosis, pas de douleur. Il est regrettable qu’en l’occurence l’autopsie n’ait pu être pratiquée, ce cas soulevant, sans aider à le résoudre, le problème complexe de la pathogénie de ces hématémèses.

P. Duval et J. Ch. Roux soutiennent que si, dans de très nombreux cas, il n’a été trouvé à l'opération ou à l’autopsie aucune ulcération, c’est uniquement parce que l'on n’a pu les dépister. Cette investigation est souvent vouée à l'échec, disent-ils, car la plupart du temps les érosions seraient microscopiques, comme dans un cas de Dieulafoy (tout petit point de muqueuse ulcéré), et capables de produire de grandes hémorrhagies, les ulcérations

or ae

minimes étant capables de disparaître en 2 ou 3 mois sans laisser aucune trace.

Voici maintenant une théorie qui incrimine Les lésions vasculaires (athéromes).

R. Verhoogen (de Bruxelles) pense que ce sang peut dans de nombreux cas provenir de l’œsophage par rupture &e varices œsophagiennes, fréquentes chez les névropathes. 11 est certain que la fréquence des varices œsophagiennes chez les syphilitiques et chez les alcooliques avec lésions au foie, fait expliquer l’hématémèse par rupture de ces dilatations vasculaires sous le choc violent du vomissement. (C'était probablement le cas dans notre obs. 1).

Chez des sujets alcooliques cirrotiques, les répercussions de l’hypertension portale peuvent aider à ces phénomènes. Tel est aussi l’avis de Lœper qui estime qu’il s’agit souvent de lésions des veines de la muqueuse gastrique ou intestinale, et surtout de varicosités de l’œsophage ou du cardia.

Neuman croit à la rupture vasculaire sous l’impulsion de la pression artérielle augmentée.

Cette théorie anglobe la pathologie de toutes les hémor:ragies: de l'intestin, des voies respiratoires (varices pharyngées), urinaires (varices vésicales ou petits calculs oxaliques).

Un cas de Vallas et Cotte (publié le 15 avril 1906 dans le Lyon médical) montre chez un homme de 41 ans, tabétique confirmé, opéré en pleine crise gastrique avec hématémèses : aucun signe apparent de lésions sur la muqueuse, mais vaisseaux très dilatés à leur surface et d'aspect variqueux. La dimension de l'estomac était normale.