PS

La dernière et la plus curieuse des théories est celle des Suffusions sanguines.

L'expérience a montré que la lésion des centres nerveux peut amener des troubles des muqueuses, de la muqueuse gastrique surtout.

Kund-Nicolaysen (Arch. of Int. med. 15 mars 1920) a

obtenu par excitation du pneumogastrique des érosions hémorrhagipares de l'estomac.

Tandis que Petrin et Thorling ont montré qu’il existe chez les ulcéreux gastriques une hypervagotomie accentuée.

Nicolaysen, excitant le vague chez un lapin par injection de 10 à 35 centigrammes de Pilocarpine, a déterminé 9 fois sur 10 des érosions gastriques — et, de plus, 3 fois sur 10 il y avait érosions duodénales.

Pour lui, il ne s’agit pas de troubles vasomoteurs, mais de troubles circulatoires produits par la contraction de la musculaire gastrique, notamment de la muscularis mus- -culosa que traversent les petits vaisseaux de la muqueuse.

Rostan et Duplay ont cité à l’appui de cette théorie le cas d’un malade dont l’hémorragie cérébrale fut suivie d’une hémorragie intestinale très abondante et rapidement mortelle.

Vulpian, après Schiff, a, par des lésions provoquées des couches optiques, fait apparaître chez un chien, au bout de quelques jours, de petites taches ecchymotiques et des

ulcérations plus ou moins profondes, parsemées sur la muqueuse.

Ebstein a vu des extravasations sanguines de la muqueuse gastrique, à la suite de lésions des tubercules quadrijumeaux antérieurs (9 fois sur 28). — Dans un autre cas,

la lésion de la partie postérieure et interne d’une couche

La

Laque

optique lui a donné les mêmes résultats, alors que la section bilatérale des pédoncules ou des couches optiques n’aurait pas eu les mêmes effets.

Par l’hémisection du bulbe et de la portion supérieure de la mæœælle, ou par injection d’acide chronique dans les mêmes régions, Ebstein a constaté des hémorragies de la muqueuse. — Enfin, par l'excitation simple d’un nerf périphérique, tel le sciatique, il a obtenu des extravasations sanguines de la muqueuse stomacale.

De ses nombreuses expériences, Ebstein conclut en attribuant tous ces phénomènes à une augmentation de la pression intra-vasculaire.

Reiss a provoqué des hémorragies gastriques par lésions du cerveau, de la protubérance, des pédoncules cérébraux — il en déduit que l’existence de semblables hémorragies au cours du tabès est tout à fait rationnelle.

Et c’est ainsi que nous arrivons après la théorie de la lésion de la muqueuse, de l’ulcération, de la rupture vasculaire à celle de l’extravasation.

Ici, plus d’ulcère, de ruptures vasculaires, d’érosions s'appuyant sur les résultats de multiples autopsies, sur des constatations faites au cours des interventions chirurgicales ; les auteurs estiment que, sous l’influence des lésions nerveuses, apparaissent, sous la muqueuse gastrique, des suffusions sanguines, qui, pendant la période la plus intense, par un phénomène d’extravasation, laissent suinter le sang dans la cavité stomacale.

Il est intéressant de voir, en résumé, quelques observations qui ont servi de base à cette intéressante théorie, et, expliquent les pathogénies différentes exposées par ies

auteurs pour expliquer les phénomènes constatés expéri-

mentalement.

Bitot (de Bordeaux) et Papus, à propos d’un cas d’hématémèses à répétitions, erurent qu’elles résultaient de la rupture intragastrique d’un vaisseau atteint d’endartérite. — A l’autopsie, un an après les hématémèses : les reins et l’aorte sont sclérosés; ni tumeur, ni trace d’ulcération gastrique. — La muqueuse est saine sauf en deux points, sièges de suffusions hémorrhagiques.

Dans un autre cas, la muqueuse était congestionnée au niveau de la grosse tubérosité, avec de volumineuses dilatations et sinuosités vasculaires, sans aucune lésion de la muqueuse. — Un cas semblable a été constaté par Dal Lago.

Charcot, Strauss, Pitres rapprochent ces sufusions sanguines de la muqueuse des ecchymoses cutanées accompagnant les douleurs fulgurantes.

Le malade, aujourd’hui célèbre, de Kollarits (Neurol. Central blatt 1909 N° 1) arrivé en 3 mois par un tabès fruste à manifestations gastriques, à un état de cachexie avancé, fut emporté par des hématémèses à répétition. — À l’autopsie, lésions médullaires du tabès. — Aucune lésion ni ulcération de l’estomac dont la muqueuse était pâle. — Kollarits croit que, comme les hématémèses des crises gastriques non tabétiques décrites par Reichard, celles du tabès relèvent d’une hémorrhagie parenchymateuse. — Laignel-Levastine, dans sa thèse consacrée au plexus solaire, a constaté à l’autopsie, après ablation des ganglions semi lunaires, une muqueuse énorme semblable aux circonvolutions cérébrales atteintes de ramollissement rouge et qui présentait à sa surface des suffusions sanguines.

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R. Verhoogen, pense, lui aussi, à la possibilité d’une transsudation composée en grande partie de sérum (il a en vue les hématémèses hystériques). Et cette hypothèse est rendue très vraisemblable par la constation de Josserand relative à la très faible teneur en hématies, et la petite quantité de sang rejetée chaque fois dans les vomissements.

Magnus Huss a insisté particulièrement, lui aussi, sur la ressemblance entre ces suffusions sanguines et les hémorrhagies et ecchymoses sous-cutanées des hystériques et leurs hématémèses appelées par lui hémosialémèses. Ce vomissement ressemble à du sirop de ratahia étendu d’eau; 1! est dilué par la salive sécrétée par voie reflexe au passage dans la voie buccale; le sang ne provient pas uniquement de l’estomac; ces phénomènes peuvent se prodiure sur l’œsophage. — Pour Gaston Lyon, l’hémorrhagie est rarement due à la rupture de varices mais plutôt à un mécanisme obscur, sous l’influence de troubles circulatoires.

Strauss (Revue de Neurologie 1881 N° 4) étudiant lui aussi les relations des ecchymoses tabétiques avec les manifestations hémorrhagiques gastriques, pharyngées, intestinales, uréthrales, dit que ces ecchymoses se produisent aux jambes, le long des tibias et des mollets, persistant pendant quatre à six jours, ayant la dimension d’une lentille à celle d’une pièce de 5 francs. Elles n’apparaissent qu’à la suite de crises douloureuses, fulgurantes violentes et prolongées. Il est certain que leurs caractères les rapprochent beaucoup des suffusions sous muqueuses des viscères, et il serait logique de les rattacher à un phénomène de

même ordre.

Dans un cas opéré par Vallas, l’estomac est de dimension normale, le pylore est libre, non épaissi; la muqueuse

So TEE

est sillonnée de vaisseaux très dilatés, d'aspect variqueux, sans aucune ulcération ni lésion légère.

Pal, sur la constatation de la tension artérielle augmentée chez quelques-uns de ses tabétiques avec crises gastriques et hématémèses a échaffaudé un ingénieux mécanisme basé sur l'hypertension; mais nous verrons plus loin que cette notion est trop battue en brèche et trop fragile pour qu’on puisse étayer sur elle une théorie pathogénique.

Il est, aussi, curieux de rapprocher une expérience de Lépine faite en 1870 et le cas d’un malade de Buch (Doct. Dechambre. Art. Tabès par Raymond).

Lépine, à la suite de ponctions faites dans la substance cérébrale d’un cobaye, a trouvé la muqueuse gastrique couverte de petites bulles rouges ecchymotiques.

Buch a relaté le cas d’un tabétique qui présentait au moment de ses crises des bulles sanguinolentes éphémères sur la muqueuse buccale. Il assista, un jour, à l’éclosion de l’une de ces bulles, l’incisa, en fit sourdre du sang — puis, la bulle une fois vidée, la muqueuse s’affaissa et se cicatrisa rapidement sans laisser de traces. — Buch insiste sur l'horaire de ces suffusions sanguines qui coïncidaient avec l’exacerbation des douleurs fulgurantes.

Raymond et Oulmont ont observé un tabétique sujet à de violentes crises d'uréthralgies ; ces crises se produisaient chaque semaine, annoncées par des douleurs. À la fin de la première crise, le malade avait rendu par le méat urinaire une certaine quantité de sang pur ; pendant la journée suivante l’urine resta sanguinolente. — Le malade succomba quelques temps après. Une autopsie minutieuse, attentive et complète démontra l'intégrité des voies uri-

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naires du sujet et l’absence de concrétion. — Nous avons rapporté ici cet exemple de crises urétrorrhagiques car il mérite d’être mis en parallèle avec les crises gastrorrhagiques déjà citées.

Enfin, Morat a prouvé, et c’est aujourd’hui chose en général admise, que les troubles vasomoteurs auraient pour cause une irritation des nerfs vasomoteurs du sympathique, une partie de ces nerfs passant par les racines antérieures, une seconde par les racines postérieures: ces dernières étant atteintes dans le tabès, l’hématémèse serait produite par excitation directe des filets vasomoteurs pendant les poussées congestives, et par recrudescence du travail inflammatoire qui s’effectue vers les cordons et racines postérieures pendant les grandes crises de douleurs fulgurantes. (Lehman. Th. Paris 1911-12).

Vulpian (Mal. du système nerveux 1879) et Sinding (Vien. Klin. Wochens. Mars 1909) ont publié des observations dans lesquelles chaque hématémèse était accompagnée d’herpès. Lehman rappelle à ce sujet que les lésions nerveuses de l’herpèse zoster siègent dans les ganglions spinaux et dans les racines rachidiennes postérieures.

Il est certain que ces théories, si opposées en apparence, reposent toutes sur des bases vraies et solides. Toutes ont pu être constatées, vérifiées. — La notion du terrain qui est de toute première importance permet de comprendre pourquoi tous les tabétiques avec crises gastriques ne présentent pas d’hématémèses ; le mauvais état de la muqueuse gastrite (comme de toutes les muqueuses d’ailleurs en pareil cas) joue un rôle indubitable: une crise gastrique qui, sur une muqueuse, ne produirait pas d’hé-

morrhagie, en provoquera facilement sur une autre altérée.

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Quoi de plus rationnel que d'envisager la possibilité, pour ces hématémèses, de pathogénies multiples, variant suivant les individus et, peut-être, suivant les périodes ?

Il est en effet fort possible que ces hémorrhagies des muqueuses aient pu, chez des individus différents, être produites par des ulcus, par des lésions de vaisseaux athéromateux, des varicosités rompues sous la violence des contractions gastriques ; et puisqu’ont été citées entr’autres des hémorrhagies de l'œil précédées de ,staphylomes et suivies de perforation de la cornée, pourquoi l’estomac ne pourrait-il, lui aussi, être le siège de semblables extravasations sanguines ?

Les Crises Entéralgiques

Plus rares que les crises gastriques, les crises entéralgiques du Tabès méritent cependant une étude attentive, car nous verrons plus loin quelles erreurs multiples de diagnostic elles peuvent entraîner. F

Loœper, qui a étudié beaucoup cette question, les classe en trois catégories distinctes : la crise entéralgique simple, la crise cholériforme, la crise entéritique. Nous les étudierons dans l’ordre.

Tout d’abord la crise Entéralgique simple — Comme la crise gastrique, elle commence de façon brutale, dramatique. — Une douleur atroce située dans l’une des fosses

iliaques, parfois dans les deux, donnant une sensation d’écrasement, irradie vers la région ombilicale, l’hypochondre et les flancs.

En même temps, le malade se couvre de sueurs froides, est pris de malaises à tendances syncopales.

La constipation est opiniâtre, résistant à tout traitement, ne permettant l’émission ni des matières, ni des gaz. — Une anurie marquée accompagné fréquemment la constipation.

L’abdomen est dur, rétracté, non douloureux à la palpation. Il est cependant des cas où la pression des fosses iliaques provoque de la douleur.

La crise généralement apyrétique dure en moyenne de 6 à 12 heures. Dans une observation de Main (Semaine Médicale 7 avril 1909) elle persista pendant 16 heures. Elle a été de moindre durée dans un cas de Lœper (5 à 6 heures) et chez un malade d'Ewald (2 à 8 heures, apparaissant tous les 3 ou 4 jours). Elle a pu enfin durer, avec quelques légères interruptions, environ une douzaine de jours.

La fin de l’accès est brusque; la douleur cesse; et la constipation, lui survivant encore quelque temps, se termine le plus souvent par une débâcle intestinale avec émission de gaz et parfois avec polyurie.

Nous devons rappeler que, dans un grand nombre de cas, la crise est accompagnée de douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs venant augmenter encore Is souffrance du malade.

Parfois le météorisme vient remplacer la rétraction de l'abdomen; la volumineuse augmentation du ventre est accompagnée d’une constipation opiniâtre et de rétention d'urine; mais l’état général reste relativement bon. Cette

forme de la crise a pu être confondue avec une occlusion intestinale; mais sa durée a dans, un cas publié, atteint douze jours.

Citons enfin des formes atténuées auxquelles Pal à donné le nom de crises fulgurantes abdominales, moins violentes, plus passagères, touchant peu l’état général; elles passent en élancement rapides, comme les crises fulgurantes des membres.

La crise cholériforme voit, elle aussi, dominer les caractères douloureux, mais accompagnés cette fois de diarrhées ; nous notons ici le cas d’un malade amené à Lariboisière dans le service de Raymond pendant l’épidémie de Choléra, diagnostic qui fut porté en l’absence du maître; en effet, le malade était en pleine crise entéralgique avec abondante diarrhée séreuse, crampes des mollets, pieds refroidis. Le traitement anticholérique institué n’apporta aucun résultat; puis brusquement, un jour, tous les symptômes s’atténuèrent et disparurent pour faire ensuite leur réapparition avec une plus grande intensité. C’est devant ce tableau clinique que Raymond fit le diagnostic de Tabès, d’après le signe de Wesphall et celui d'Argyll.

Cette observation, bien que très brièvement résumée, montre, comme l’a dit Pal, que cette diarrhée peut aboutir « à l’état d’algidité cholériforme, où l’hypotension arté- « rielle vient remplacer l’hypertension qui accompagnait « le début de la cerise ».

La douleur, rappelant celle des cholériques, est extrémement pénible, en barre abdominale, sensation de corde colique douloureuse.

La diarrhée est incoercible, absolument liquide, glai-

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reuse, séreuse, bilieuse; elle récidive de façon désespérante, pour aboutir soit à des périodes de tenesme rectal, soit, à une période plus avancée, à de l’incontinence des matières.

Charcot, Vulpian, Putnam, Fournier surtout ont étudié la question des crises cholériformes dans le Tabès; mais c'est encore l’une des manifestations visceralgiques, les moins élucidées.

Quant à la crise Entéritique, ou crise entéralgique avec dysentérie muco-membraneuse de Duchenne de Boulogne, elle se caractérise par des selles muco-membraneuses.

Duchenne, le premier, en 1872, l’a décrite ainsi:

« J’ai vu ces douleurs siéger dans les intestins, accom- « pagnées quelques fois d’une véritable dysentérie, avec « selles sanguinolentes.. ; elles sont continues et deviennent « atroces avec exacerbation, et arrachent des cris aux « malades; l’hyperesthésie cutanée des parois abdomi- « nales les rende plus intolérables —— Cependant elles « disparaissent tout à coup... Cette disparition subite des « viscéralgies et leur retour par rémittenecs peuvent être « considérées en général comme un des signes probables « de l’ataxie ».

Cette remarquable description fixe à merveille dans l'esprit les caractéristiques de la crise entéritique à mucomembranes du Tabès, que Lœper, estimant leur interprétation identique, rapproche des entérites muco-membraneuses signalées par Joffroy dans la paralysie générale.

A l'étude de ces trois formes typiques, nous allons joindre celle de quelques formes cliniques. Il est évident que dans le cas présent, comme d’ailleurs en tous autres chapitres de la pathologie, rares sont les cas ou l'affection apparaît nette, se présentant sous des symptômes typiques

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complets; en général elle est associée à d’autres troubles ct c’est par quelques signes pathognomoniques débarrassés d’une quantité de phénomènes accessoires, que doit se faire le diagnostic.

Ainsi que nous avons vu dans la crise gastrique une forme clinique uniquement motrice et secrétoire à peu près indolore, il existe, dans la crise à localisation intestinale, une forme purement secrétoire, dont les caractères ont été fort bien décrits en 1882, par Putnam, dans sa thèse.

H. Roger distingue (dans un article sur les troubles intestinaux dans l’ataxie locomotrice) l’entéralgie, de l’enterorrhée, qui se caractérise par une absence complète de douleurs ou par des coliques extrèmement légères. — L'accès est brusque, sans cause apparente; les matières expulsées peuvent être liquides, séreuses ou muqueuses et de teinte jaunâtre, grisâtre verdâtre ; les selles sont au nombre de 4 à 8 par 24 heures, pendant une durée variant de quelques jours à une semaine, parfois plus. Puis, tout cesse brusquement, la crise est à son terme. Le retour à la vie normale est presque immédiat, avec intégrité des fonctions digestives jusqu’à la crise suivante qui vient surprendre brutalement le sujet.

L'apparition des accès présente parfois un certain caractère de périodicité; le malade attend l'accès, qui s'annonce d’ailleurs parfois par de légers troubles gastrointestinaux et un peu de constipation.

De même que la crise gastrique peut avoir son hématémèse, de même la crise entéralgique peut, dans certains cas, être accompagnée d’un écoulement sanguinolent, voire même de véritables hémorrhagies, coincidant avec des dou-