L. DARTIGUES

Laparotomie itérative pour trois kystes sanguins volumineux consécutifs à une hystérectomie abdominale antérieure : extirpation des poches kystiques. Guérison.

Une malade âgée de 31 ans, atteinte de lésions annexiélles aiguës d’origine gonococcique probable, il y à 5 ans, est opérée d'urgence (la malade-avait 40° de fièvre) d’une col- potomie postérieure qui reste blanche et n’évacue pas de pus

Le professeur JEANNEL de Toulouse est appelé immédia- tement après cette première intervention, il soumet la ma- lade au repos et au traitement antiphlogistique pendant une * quinzaine de jours et pratique alors quand la température est à peu près revenue à la normale, l’hystérectomie abdominale totale. Cette laparotomie fort laborieuse, fut surtout évacuatrice des abcès pelviens. Le chirurgien se contenta d'enlever l'utérus et de drainer largement, en laissant une partie des annexes adhérentes dont l’extirpation totale eut pu être périlleuse.. La malade guérit fort bien.

Depuis cette époque, c’est-à-dire il y a cinq ans, la maade. n’a eu aucune espèce de pertes, ni blanches ni hémorragiques, mais chose intéressante, à l'époque correspondante aux anciénnes règles, elle éprouvait des coliques assez violentes dans tout le bas ventre et des douleurs marquées bien localisées du côté gauche de l'hypogastre, et sans irradiations. Ce syndrome douloureux périodique durait environ 6 à 8 jours après quoi tout rentrait dans l’ordre,

Le tion

Il ya un an la malade a eu, sous l'influence d’une fatigue, une véritable crise, marquée par des douleurs très vives, toujours dans le côté gauche, si vives, que la malade ne pouvait marcher et a dû s’aliter pendant un mois. Durant ce temps ni fièvre, ni vomissements. Au mois de février 1907 la malade sent son côté gauche un peu plus douloureux que d'habitude, il lui semble que son abdomen augmente légèrement de volume ; elle ne maigrit pas cependant notablement, il n'y a pas de perte d’appétit.

C'est alors que M. DARTIGUES voit la malade. L'examen physique fait nettement sentir par la simple palpation une tumeur kystique äu volume de deux poings environ, faisant saillie au niveau de l’ombilic. Le toucher vaginal, fait également percevoir un empâtement demi rénitent dans le cul-de-sac de Douglas et au niveau de la base du ligament large droit.

Le 10 mars 1907, la maiade est opérée dans une maison de santé par M. DARTIGUES. À l’ouverture de l’abdomen, on tombe sur une nappe épiploïque très dense adhérente de partout, doublant et se collant à lui, tout le péritoine pariétal. Ce n’est qu’au prix de difficultés extrêmes, qu’on arrive à se frayer un chemin au milieu d’adhérences épiploïques

et intestinales inouïes, et ce n’est qu'après avoir disséqué

l'intestin qu’on parvint à dégager un kyste gros comme les

deux poings, rempli de sérosité sanguine, et dont la paroi

faisait intimement corps avec toutes les parties avoisinantes; mais au moment où l’on pense l'avoir tout entier, il

crève et laisse échapper un liquide brunâtre presque san-

glant ; on enlève la poche eh entier, qui, en un point, était

épaissie au niveau de ce qui avait pu être un débris de l'ovaire gauche,

se

On ‘trouve ensuite un deuxième kyste du volume d’une

mandarine dont les parois sont d’une minceur extrême, pelliculaire. | |

Ce kyste, malgré la ténuité de sa paroi n’a pas été crevé, il ne présente aucune espèce de pédicule, on l’a eu pour ainsi dire par énucléation du ligament large gauche dans guine. :

Plus loin et à droite. toujours en dégageant l'intestin intimement adhérent, on trouve un hydrosalpinx, gros <omme l'intestin grêle un peu dilaté, on l’enlève. |

Enfin, tout au fond du Douglas et développé aussi en

partie dans le ligament large droit, on tombe sur un kyste gros comme une orange à contenu également séro-sanguinolent qu’on crève, et dont on extirpe toute la poche par dissection.

On fortifie par de petits surjets au catgut l'intestin fortement dénudé en plusieurs endroits, et on draine au moyen d’un tubeen caoutchouc et de quatre mèches qui ressortent par l’abdomen.

Fermeture de la. paroi en trois plans au catgut, Guérison

sans incidents dans les délais normaux.

Les kystes renfermaient tous trois de la sérosité sanguinolente et même des petits caillots noirâtres semblables à “du raisiné.

L'EXAMEN HISTOLOGIQUE du kyste extrait sans être crevé fut pratiqué par M. BENDER.

La surface extérieure de la petite tumeur kystique était assez lisse et régulière. Les parois minces et translucides. La pièce fut fixée en masse dans le formol à 10 p. ./°, puis

‘lequel il se trouvait inclus. Il contient dela sérosité san-

D PAREEES

incisée. Il s’écoula une certaine quantité de liquide sérosanguinolent et l’on put constater que la paroi kystique, polie et brillante dans sa surface interne, était pelliculaire dans presque toute son étendue. En un seul point, bien limité, large environ comme une pièce de un franc, cette

paroi présentait un épaississement saillant dans la cavité de

1 /2 centimètre environ. Cette saillie fut incisée et on constata qu’elle était formée de fines cloisons. trabéculaires enserrant dans leurs mailles une substance gélatineuse demisolide. Un fragment a été prélevé au niveau de cette petite saillie qui paraissait constituer Je point le plus intéressant de la tumeur et inclus à la paraffine ; les coupes obtenues ont été colorées par l’hématéine éosine et par la méthode de Van Gieson.

En examinant les coupes à un faible grossissement, on reconnaît immédiatement que la surface intérne du kyste n’est pas tapissée par une couche épithéliale régulière ; on n’en trouve trace en aucun point en examinant de multiples préparations. La paroi kystique apparaît formée par une couche fibreuse dense et serrée à la superficie, et qui à

mesure que l’on se rapproche de la cavité kystique, se dissocie, s’infiltre de sérosité.et finit par tomber en complète

désintégration.

-En employant un grossissement plus fort, on se rend compte plus exactement de tous ces détails. C’est ainsi que

les couches les plus extrêmes sont constituées par des tra-.

vées fibreuses allongées parallèlement à la surface du kyste et contenant relativement veu d'éléments cellulaires. On y trouve d'assez nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques.à cavité largement béante ; par places les travées celluleuses sont dissociées par une infiltration œdémateuse interstitielle.

Doublant cette couche superficielle on trouve sur toute

étendue des coupes, mais sur une épaisseur variant du

simple au triple suivant les points considérés, une zone constituée par des cellules, dont l’aspect est dès l’abord

ù franchement épithélioïde. Il ne s’agit cependant pas d’un revêtement épithélial à plusieurs assises, on peut l’affirmer, Car sur de nombreux points, cette zone est séparée dela

cavité kystique par une nouvelle couche celluleuse condensée. Cette couche est formée par des cellules de dimensions et de formes très variables, avec un corps protoplasmique opaque, finement granuleux, coloré en violet pâle à l'héma-

téine éosine. Le noyau arrondi ou ovalaire parfois très volu-

- mineux fixe avec intensité le colorant. En certains points

ces cellules sont assez régulièrement polyédriques, tassées les unes contre les autres, dessinant une sorte de mosaïque, on croirait à ce niveau qu'il s’agit d’une couche épithéliale

compacte. Mais ailleurs on voit ces éléments se dissocier,

s’écarter les uns des autres, ils sont alors séparés par une

substance demi liquide et on assiste à des variations de formes infinies. On trouve des cellules fusiformes, d’autres arrondies, d’autres renflées à leur extrémité en forme de poires, d’autres enfin plus ou moins régulièrement étoilées,

. avec de longs prolongements s’unissant avec des prolon-

gements similaires émanés de cellules voisines. On trouve toutes les formes de transition entre les cellules de type franchement conjonctif, et les cellules épithélioïdes précédemment décrites, et d’ailleurs leurs réactions vis-à-vis des colorants sont identiques. Au milieu de ces éléments on trouve des capillaires sanguins en assez grande abondance. En de très nombreux points ces cellules sont frappées de nécrose complète, se liquéfient et le fond de la préparation

‘ést foriné ‘pär ün tissu granuleux au milieu duquel se recon- ‘naissent quelques rares éléments conservés et qui va s'ef- ‘fritant | jusqu'a la cavité kystique.

Ailleurs, en des points où les éléments sont mieux conservéS, on rencontre à leur face profonde, une nouvelle couche conjénctive plus lâche que celle que nous avons décrite à-la partie superficielle. Cette couche est en dégénérescence “granuleuse et elle $e désintègre progressivement jusqu’à la cavité du kyste où elle n’est plus représentée que par de minces filaments flottants, entièrement nécrosés.