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si elle est négative, et à plusieurs reprises, et ceci contrôlé l'intrad éacti égative ell par l’intradermoréaction négative elle permet presque cer-

tainement de rejeter la tuberculose.

— Si la réaction focale à l'injection sous-cutanée de tuberculine peut donner des résultats extrêmement intéressants dans le diagnostic des affections des articulations superficielles, l’articulation de la hanche est trop profondé-

à 4 , . eye ° ment sifuee pour que l’on puisse utiliser cette réaction.

Plus récemment, le dosage colorimétrique de l'Haptoglobinémie de Polonowski. a donné des indications précieuses en faveur d'une affection tuberculeuse évolutive. Les résultats en ce qui concerne le poumon ont été très concluants dans les recherches entreprises par MM. TRor- SIER, BaRIÉTY et BROUET. Les examens systématiques faits var M. À. RicHARD dans son service confirment chez les tuberculeux chirurgicaux la valeur diagnostique et pro-

nostique de cette réaction.

—— Parmi les moyens diagnostiques, les plus précis sont indiscutablement fournis par les examens directs. Il en va ainsi lorsqu'il s’est produit une collection purulente. Dans

ce cas sa ponction va permettre divers examens :

—— J'examen direct permettra assez rarement de mettre en évidence des bacilles de Koch, plus faciles à rechercher après homogénéisation. Ceci sera cependant en pratique impossible si l’on se trouve en présence de pus infecté. S'il

ne l’est. pas, la culture sur milieux de PETROFF, de

LOEWENSTEIN ou de PETRIGNANI donne une énorme pro-

portion de résultats probants.

— Enfin, l’inoculation au cobaye, si elle est positive, a une valeur absolue. Si elle est négative elle n’infirme pas entièrement le diagnostic: il existe des cobayes bacillorésistants; il faudrait pouvoir en inoculer plusieurs; en outre l’inoculation au cobaye présente l'inconvénient, mineur il est vrai, d'exiger six semaines.

— Cependant, les cas où examen direct, culture, inoculation sont possibles avant que le diagnostic soit porté sont très rares et en général l’apparition de l’abcès signe la coxalgie; tout au plus pourrait-on invoquer l’ostéomyélite de la hanche. En fait, ces examens, que l’on pratiquera chaque fois que cela sera possible, sont surtout utiles en tant que confirmation certaine du diagnostic au cours des affections de la hanche.

— Enfin, les chirurgiens se sont reportés vers des méthodes plus directes de diagnostic. Vers 1930 fut proposée en Amérique et en Allemagne l’arthroscopie: mais la méthode, à notre connaissance, sombra dans l'oubli et ne parvint pas jusqu'aux salles d'opérations françaises.

— La biopsie ganglionnaire donne des résultats intéressants dans un certain nombre de cas : elle permet l’examen direct du ganglion prélevé et l’inoculation au cobaye: elle ne présente pas de dangers au point de vue évolutif: cependant elle ne prélève pas toujours un ganglion atteint

à la période de début, et un résultat négatif n'infirme rien.

__ La biopsie articulaire enfin, proposée et utilisée en Amérique vers la même époque, fut essayée en France à la suite. Elle a pu donner des résultats intéressants: nous. allons les étudier maintenant, avant de voir les dangers

auxquels elle expose.

IA BIOPSIEN AR FICUEMRE

Devant le grand nombre de cas où le diagnostic restait douteux, l’on pensa à utiliser l'examen direct par prélèvement d’une partie des lésions.

En Scandinavie, SUNDT et JOHANSSON, en Amérique CooPERMAN, en France le Docteur SORREL s’efforcèrent par ce moyen de diminuer le pourcentage des diagnostics longtemps hésitants, sans d’ailleurs que de leurs propres statistiques, 1ls soient arrivés à des résultats entièrement positifs, un certain nombre de cas restant néanmoins douteux.

Il est à peu près établi aujourd’hhui que la grande majorité des coxalgies, comme presque toutes les lésions bacillaires ostéo-articulaires, ont un début osseux juxta-articulaire. C’est pour cela que la biopsie, uniquement synoviale, a cédé le pas au prélèvement mixte ostéo-articulaire.

— Que va montrer cette biopsie, quels sont les rensei-

gnements que l'on pourra en tirer ?

Au point de vue osseux, on trouve des tubercules isolés entourés d’une zone d’hyperémie et se détachant nettement

sur le tissu osseux, soit des îlots étendus et mal limités. À

4 # # ” À un stade plus avancé, on trouve une zone de dégénérescence caséeuse entraînant une carie du tissu osseux. Les

foyers caséeux sont entourés d'une zone de tissu embryon-

naire contenant des granulations tuberculeuses.

Au point de vue articulaire, l’on trouve soit du liquide contenant des grains riziformes, soit une hyperplasie des franges synoviales et surtout la synoviale épaissie, fongueuse, rougeâtre et recouverte de formations fibrineuses et de tubercules. Les cartilages présentent des ulcérations irrégulières.

Enfin, au point de vue microscopique, l’on trouve des lésions tuberculeuses typiques: les follicules composés d'une cellule géante, contenant 20 à 50 noyaux répartis à la périphérie, et au centre des bacilles de Koch que l’on peut retrouver par les colorations habituelles; cette cellule est entourée d’une zone de cellules épithélioïdes en couches concentriques, le tout étant englobé dans une couronne de lymphocytes. Les granulations miliaires sont constituées par l'assemblage de plusieurs follicules, l’agglomé-

rations de plusieurs granulations formant le tubercule cru.

Ses infidélités. — I] faut d'abord prélever, nous l’avons vu, tissu osseux et articulaire synovial, car l’on sait la fréquence du début juxta-articulaire des lésions tuberculeuses de la hanche. Mais cela ne résoud pas entièrement le problème. En effet, les cas douteux où l’on est obligé de recou-

rir à la biopsie sont en général des cas pris tout au début,

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où le minimum de signes constatables entraînent l’hésitation. Or, une lésion qui se traduit certes par une limitation des mouvements, mais qui ne s'accompagne pas d’une adénopathie rétro-crurale nette, qui se traduit radiologiquement par une décalcification et un pincement articulaire plus ou moins marqué semble a priori devoir être une lésion peu étendue. Il faudrait que la biopsie portant sur une petite quantité de surface, aie la chance de tomber exactement sur la lésion pour que l’on puisse aboutir à une conclusion nette. Parfois même il s’agit de lésions para-articulaires qu’il sera d’autant plus rare de prélever. Ceci n'est malheureusement pas de la théorie pure : il est relativement fréquent que le résultat de la biopsie ne mette pas en évidence le caractère tuberculeux, montrant du tissu articulaire et osseux normal aux points de vue macroscopique et microscopique, les tissus malades ayant été délaissés par la biopsie: et plus tard l’évolution anatomique, l’appa- : nition d’'abcès ponctionnés montreront qu'il s'agissait en

réalité d'une coxalgie.

La gravité de cette erreur de diagnostic serait réparable si elle ne s’accompagnait de l’inévitable erreur de thérapeutique : puisqu'il y a peu de signes cliniques et radiologiques, puisque la biopsie milite en faveur de lésions non bacillaires, on n'immobilisera pas l'enfant et quand on le reverra quelques semaines ou quelques mois plus tard, l'état général se sera altéré, la hanche sera bloquée, les

destructions osseuses seront visibles radiologiquement, des

abcès seront apparus, et ce sera souvent une coxalgie grave

qu'il faudra traiter.

Ses dangers. — Mais il y a un danger beaucoup plus

grave et résultant de cette erreur thérapeutique.

Nous voulons parler de la fistulisation. En effet, dans un certain nombre de cas qu'il nous a été donné de voir, la fistulisation s’est produite sur la cicatrice de biopsie.

Bien que cela semble un lien commun, il n’est pas superflu de rappeler que tous les auteurs s’accordent pour admettre qu'une tuberculose ouverte ou fistulisée est beaucoup plus grave, tant de facon immédiate que dans ses conséquences lointaines qu’une tuberculose fermée. Or, comme nous allons le voir, et comme les observations le prouvent, la fistule rapide ou tardive semble être la règle quand il

s’agit de tuberculose de la hanche à la suite d’une biopsie.

L'on concoit d’ailleurs aisément que le traumatisme biopsique relativement limité entraîne la formation d'un trajet allant de l'articulation à la peau : les lésions articulaires s'étendant vont gagner toute la synoviale et les surfaces cartilagineuses, et au voisinage de la cicatrice biopsique vont trouver un chemin tout tracé pour aller se répandre au dehors. Ceci s’est produit dans quatre de nos cas, dont deux fois chez des enfants chez qui le diagnostic de coxalgie avait été rejeté à cause des résultats de la biopsie. On conçoit donc la gravité de cette fistulisation chez

des enfants non soignés comme coxalgiques ayant même

en es

A VA # «PP À L £ LA entraîné chez l’un d’entre eux la nécessité d’une résection

de drainage.

En effet, si la fistulisation régresse parfois à la suite de soins spécialisés ou spontanément, la plupart du temps le drainage sera insuffisant et l'infection secondaire sera facile vers l’abcès en rétention, entraînant une aggravation considérable de l’état général, mettant en jeu la vie du malade. L’ostéomyélite iliaque ou fémorale en est souvent la conséquence avec son évolution interminable, sa récidive lorsque l’on croit tout terminé, la contre-indication qu’elle constitue pour les interventions ankylosantes, parfois annihilant les effets même de la résection de drainage ou de la désarticulation de la hanche. Enfin nous rappellerons encore le retentissement sur l’état général, la dégénérescence amyloïde du foie et de la rate, l’albuminerie, enfin la fréquence de la terminaison par une granulie ou une

méningite.

On voit donc les dangers extrêmeent graves que présente la biopsie articulaire au niveau de la hanche lorsqu'il s'y trouve des lésions tuberculeuses. Pour étayer ce que nous venons de décrire, nous avons relevé dans les dossiers des enfants de l'Hôpital Maritime de Berck évacués, soit sur l'Hôpital Raymond-Poincaré de Garches, soit sur l’Asile pour Enfants de la Ville de Paris, à Hendaye, toutes les biopsies sans exceptions faites sur tous les enfants

qui y furent soignés de 1935 à 1942. Le petit nombre des

pr

observations s'explique par la rareté actuelle de cette me-

thode de diagnostic.

Nous avons ainsi relevé 6 observations de biopsie au niveau de la hanche. Pour bien montrer que ces dangers sont propres à la coxalgie, nous avons également relevé toutes les biopsies effectuées entre les mêmes dates sur l’articulation la plus opérée pour biopsie avec la hanche: le genou. Nous avons relevé 6 observations: leur lecture montrera que, si elle peut être soumise, quoique rarement, aux mêmes infidélités que celle de la hanche, la biopsie du genou n’entraîne pas les mêmes complications. Mais si elle n’est pas grave ni même infidèle au niveau du genou, c’est qu'il s’agit d’une articulation superficielle pour laquelle on dispose de moyens diagnostiques aussi fidèles et moins sanglants, telles que la ponction du genou suivie d’inoculation

au cobaye, ou bien de la simple réaction focale.