THÉORIE DE WEISS ET KLINGELHÔFFER

Ces auteurs donnent de ee cas, qu'ils ont observé, l'explication suivante : le corps contondant produit par la compression du bulbe un aplatissement de celui-ci, aplatissement latéral qui aura pour résultat de diminuer le diamètre horizontal, mais d'augmenter le diamètre vertical de la chambre antérieure. Le bord seléro-cornéen sera écarté dans ce sens et il se fera un fort tiraillement de haut en bas. L'iris devra suivre cette traction per pendiculaire à la direction de la force contondante. entraînant avec lui le sphincter, si bien que la pupille prend une forme ovale; le sphincter de l'iris ainsi déformé et étiré se déchirera. Le tissu irien cédera, il est vrai, aussi bien au niveau de son bord périphérique qu'en son milieu ou au niveau de son bord central : le point où se fera la déchirure dépendra de la résistance

du lissu à son niveau.

Nous ne pensons pas que la compression latérale du bulbe aura pour résultat de faire prendre à la pupille une forme ovalaire à grand axe vertical; car, en vertu des lois qui régissent la compression des liquides, celle-ci devra se propager dans tous les sens, aussi bien

dans le sens horizontal que dans le sens vertical. La

pupille sera bien déformé et le bord externe de liris écarté, mais, cel écartement portera sur tout le segment irien non comprimé, et la déchirure ne se fera pas plutôt dans le sens vertical que dans la direction horizontale, dans la moitié de l'iris opposée à celle où a porté Île

corps vulnérant.

Les diverses théories, émises sur le mode de production des déchirures du bord interne de l'iris par contusion du globe oculaire, peuvent soulever, nous l'avons vu, de nombreuses objections. La plupart de ces théories ont été faites en vue d'expliquer plus particulièrement les cas que leurs. auteurs avaient observés. Chaque auteur explique de façon différente le mode de transmission de la force appliquée sur la cornée suivant le siège exact de la déchirure sur l'iris. Or celte transmission doit répondre. pensons-nous, à des lois physiques et dépend de la direction de la force contondante et de son point d'application. Le résultat de la pression sera, en effet, différent suivant que son point d'application correspondra au centre de la cornée ou à sa périphérie, suivant que sa direction sera perpendiculaire à celle-ci ou s'écartera de la normale. Et nous comprendrons dès lors la diversité de siège des déchirures. Une compression perpendiculaire à la cornée en son centre, se transmettra également sur tout le pourtour du limbe cornéen ; appliquée, au contraire, à sa péri phérie, elle se transmettra seulement dans les parties non comprimées.

Nous ne pensons pas que l'invagination de la cornée

signalée par Schirmer, puisse expliquer tous les cas de

déchirures. Nous n'admettrons pas l'écartement du bord scléral limité au point opposé à celui où le corps étranger a frappé, admis par Franke, mais contraire au principe de Pascal; nous n'admettrons pas non plus la dilatation brusque de la pupille, signalée par Fuchs.

Nous considérons, avec le docteur Aurand, les déchirures du bord sphinctérien de l'iris comme pouvant être assimilées aux ruptures musculaires. Selon nous, en effet, Félément primordial des déchirures radiaires est la contraction brusque du sphincter qui se produit au moment de la contusion. À ce même moment, le bord seléral de l'iris est dilaté par la pression qui se transmet par l'humeur aqueuse suivant le principe de Pascal. Elle écarte le limbe seléro-cornéen là où la pression transmise n'est pas compensée par la force contondante ; en d'autres termes, le point de l'iris correspondant au point d'application de . la force restera fixé et la pupille. en se dilatant, se déformera. Le sphineter se contractera donc dans un sens un peu différent de celui dans lequel il agit normalement: de plus ses fibres se contracteront irrégulièrement, elles se contracteront brusquement, sans antagonistes, car les fibres radiées, qui sont sous la dépendance des fibres nerveuses du symphatique, ne réagiront pas aussi rapidement : son action pourra dépasser l'effet habituel : el les diverses conditions qu'exigent les ruptures musculaires pour se produire seront ainsi remplies : irrégularité dans la force, dans la coordination, dans le sens de la contraclion, ce sont là autant d'éléments qui se trouveront combinés pour la production des déchirures radiaires de l'iris. Nous rapprocherons ces déchirures des ruptures

du muscle ciliaire, se produisant probablement par suite

ÉRRNTe

d'une brusque contraction de ce muscle accommodateur!, constitué également par des fibres lisses. |

Complétant donc la théorie de Franke, nous sommes porté à croire que la production des déchirures sphinctériennes est le fait de deux phénomènes : l'un purement physique, qui est la dilatation de l'are scléral entraînant la dilatation passive, le plus souvent irrégulière de la pupille; l'autre physiologique, qui est la contraction réflexe du sphincter.

Nous ajouterons aussi, avec Île docteur Aurand, que l'intensité du réflexe sphinctérien pourrait bien être en rapportavec la sensibilité el l'état nerveux du sujet. qui

favoriserait la déchirure.

CGEPA PPT REV

SYMPTOMATOLOGIE

Les déchirures, s'étendant du bord interne de l'iris, produites par des contusions oculaires, peuvent être très différentes d'aspect, de direction, d’étendue.

Les unes, en effet, très petiles, n'intéressent que les fibres les plus internes du sphincter de l'iris. qui, comme l'ont montré les histologistes, s'étend jusqu'au bord même de la pupille. Nous avons pu faire ces conslalations sur des coupes très nettes d'iris humain et d'animaux, faites par M. le docteur Aurand, dans le laboratoire de M. le professeur Gayet.

D'autres, plus profondes, diviseront complètement les fibres sphinctériennes, mais s'arrêteront peu au-delà des fibres circulaires les plus externes.

Les plus grandes, enfin, pourront atteindre radiairement l'insertion sclérale de l'iris.

Les déchirures, les plus minimes, se présentent d nous sous l'aspect d'une légère encoche. À l'examen de l'œil, elles semblent même ne pas atteindre le sphincter qui, microscopiquement, paraît correspondre à un cercle saillant, ordinairement jaunâtre, concentrique à la pupille, mais distant de son bord. Ce n'est là qu'une

apparence due, sans doute, au froncement des couches

les plus superficielles produit par l'action du sphincter qui occupe la couche profonde, mais qui se trouve néanmoins loujours intéressé microscopiquement dans la moindre déchirure. Cette simple encoche, dont les lèvres plus ou moins écartées semblent se continuer avec le bord même de l'iris, pourra facilement passer inaperçue, surtout si elle intéresse à la fois l'iris et l’uvée qui lui est postérieur. Cependant, à l'éclairage oblique. on pourra le plus souvent reconnaître l'aspect frangé que prend dans ces conditions tout le bord pupillaire, semblable aux fronces que trace un rideau dont on rapproche sensiblement les extrémités. Que s'est-il produit, en effet, dans ce cas? Le bord Iè plus interne de iris est, normalement, tendu el lisse: si sa longueur est augmentée par lécartement des lèvres des déchirures, sans qu'il puisse étendre dans le même plan sa circonférence à cause de la présence des fibres sphinetériennes, il sera obligé de s'enrouler et formera des godets qui allongeront son trajet. Ces très minimes déchirures pourront intéresser toute l'épaisseur de Tiris el l'uvée, ou, au contraire, respecter ce feuillet. Dans le premier cas, on apercevra le cristallin entre leurs lèvres ; dans le second. celles-ci laisseront voir un fond noirâtre qui facilitera le diagnostic.

Beaucoup plus importantes sont Îles déchirures qui S'avancent plus loin dans la largeur de l'iris, divisant celle fois entièrement le sphincter.

Avant de décrire ces déchirures, il n'est peut-être pas superflu de rappeler le mode d'action du muscle sphinc- (érien. Celui-ci, nous le savons, comme tout musele

annulaire, a pour effet, en se contractant, de réduire

mo

l'orifice qu'il circonserit. Comme tout muscle, même à l’état de repos, il est dans un état de contraction relalive, véritable tonus musculaire contrebalançant l'action opposée des fibres musculaires radiées, admises aujourd'hui par la plupart des auteurs. Si donc les fibres de ce muscle annulaire viennent à être rompues dans leur continuité, l'action du tonus aura pour effet d'écarter les deux points détachés par la rupture.

L'action des fibres radiées s'exercera de plus sans antagonisté. Quel sera dès lors l'aspect d’une déchirure de l'iris comprenant le sphincter? Ce sera sensiblement celui d'un trapèze. Le sphincter déchiré tendra en effet à écarter les lèvres de la plaie le plus possible tant que Île tonus ne sera pas épuisé; et cet écartement sera d'autant plus considérable qu'on s'éloignera davantage du point où s'est arrêtée la rupture, les lèvres étant à ce niveau maintenues rapprochées par les fibres du tissu irien respectées. La limite, la plus externe de la rupture sera représentée non par un point, mais par une ligne plus

ou moins courbe formée par les fibres iriennes dilacérées.

- C’est pourquoi nous aurons le plus souvent dans ces

erandes déchirures l'image d’un trapèze plutôt que celle d'un triangle. Les fibres du sphineler semblent venir prendre insertion sur les lèvres de la déchirure et presque concentrer leur action dans l'écartement de ces lèvres. C'est ce que nous verrons plus nettement encore lorsque nous étudierons plus loin la forme que prend la pupille lorsqu'on force ces fibres à se contracter, par l'éserine par exemple.

Les lèvres de la déchirure ne sont pas toujours nettement

limitées: elles sont même le plus souvent réunies par des

io

fibrilles grisatres de tissu irien enchevêtrées, s'étendant de l'une à l'autre; ce sont alors de véritables éraillures de l'iris.

D'autres fois, moins superficielles . elles laisseront voir entre Lurs bords la couche pigmentaire ; quelquefois enlin, celle-ci pourra être comprise dans la déchirure et on pourra alors apercevoir, principalement à l'éclairage oblique Île bord du cristallin et même la zonule de Zinn. Mais c'est surtout dans les cas de très grandes déchirures que cette dernière sera le plus souvent reconnue.

Ces déchirures, qui s'étendent sur toute la largeur de l'iris seront certainement les plus rares; car, COMME semble le prouver l'étude des observations, l'iris cédera de préférence en plusieurs points de son bord pupillaire.

Les déchirures du bord interne de l'iris peuvent en effet être multiples. C'est même ce qui se présente Île plus fréquemment. Le plus souvent rapprochées les unes des autres, elles pourront cependant se produire dans des directions diamétralement opposées, et on a pu cn constater en même temps dans les quatre quadrants de l'iris (cas de Meyerhüfer). Nous trouvons souvent à cÔté ou entre des déchirures de moyenne étendue, une série de déchirures plus petites, el c'est alors surtout que le

bord de l'iris prend l'aspect frangé si caractéristique.

La plupart des auteurs ne semble pas d'aécord sur les symptômes qui accompagnent ordinairement les déchirures du bord interne de l'iris.

M. Yvert, après White Cooper, donne comme signes caractéristiques de ces lésions

1» La dilatation excessive et permanente de la pupille:

2° L'épanchement de sang dans la chambre antérieure où hyphœma :

3° Une iritis traumatique ordinairement très violente et très grave.

À propos de ce dernier symptôme, il nous semble utile de rappeler le cas rapporté par M. Yvert, où la possibilité de la pénétration du corps contondant à travers la cornée nous permettra de douter de la valeur

de ce signe.

OBSER V ATION

Cilée par Yvert dans son traité des blessures du globe de l'œil.

M. P..,, 44 ans, demeurant impasse Laugier, se présente le 19 août 1876 à la consultalion du D' Galezowski. Ce malade raconte qu'il y à 4o jours, il a reçu dans la figure un coup de fusil chargé à petits plombs et que l’œil droil à été atteint; il vient demander s'il n'y aurail rien à faire pour lui rendre la vue de ce côté.

L'examen local montre les lésions suivantes : cicatrices mulliples existant sur la peau de la paupière supérieure et au niveau de la comimissure externe, paraissant résulter des plaies produites par Île passage des grains de plomb, dont un, du numéro 8 ou 10 est encore à la partie externe et supérieure du globe de l'œil, entre la conjonclive et la selérotique, complètement mobile. La cornée est parfaitement transparente; mais, au niveau de la partie externe du grand diamètre horizontal de cette membrane, et à l'union de celle-ci avec la selérotique, existe une cicatrice vascularisée, simulant assez bien un plérygion, produite cerlainement par un grain de plomb ayant pénétré dans l'œil. L'iris a été déchiré en deux endroits qui correspondent assez exactement aux deux extrémités de son diamètre vertical; les deux moiliés supérieure et inférieure de cette membrane se sont relractées,: et par suite, la pupille a pris une forme qu'on peut comparer à un ovale assezrégulier, limité de chaque côté par deux croissants constitués eux-mêmes par les deux

moiliés de l'iris. Des synéchies postérieures existent tout au pourtour

ERA Er

de cette pupille artificielle d’un nouveau genre et interrompent toute communication entre les chambres antérieure et postérieure, qui n'existent que latéralement. Le cristallin qu’on voit presque en entier par l'ouverture pupillaire est opacifié et d’un blanc laiteux. L'œil parail un peu diminué de volume el est d'ane densité moindre que celui du côté opposé. Le blessé ne souffre pas et dislingue assez bien la lumière au moment de l'éclairage oblique.

Diagnostic. — Blessure de l'œil par des grains de plomb, déchirure de l'iris avec cataracte traumatique ct irido-choroïdilte.

Trailement. — Appliquer 6 sangsues à la tempe droite; instiller quatre goultes par jour dans l'œil du collyre suivant : sulfate neutre d’atropine dix centigramimes, eau distillée dix grammes.

o1 seplembre 1856. — Le collyre n'ayant point amené la ruplure des synéchies postérieures et l'atrophie de l'œil étant imminente, l'iridectomie est pratiquée à la partie supérieure et interne pour rétablir la communication entre les deux chambres. Le malade n’a

pas éLé revu.

White Cooper dans ses remarques sur « la déchirure du cerele interne de l'iris » admet « la possibilité d'une inflammation consécutive de éette membrane à forme insidieuse. » Mais en étudiant ses observations on Conslate que l'irilis traumalique nest signalée dans aucune d'elles. Deux des malades ont vu presque disparaitre leurs accidents sans inflammation, le troisième n'a pas élé suivi et à sa sortie d'hôpital aucune trace d'inflammalion n'avait élé trouvée.

M. Yvert semble être plus affirmatif el admettre l'inflammation de l'iris comme un symptôme constant sur venant à la’suite de déchirures de Firis. Il l'a en effet observée dans le cas qu'il rapporte. Mais cette observalion rentre-t-elle bien dans les cas de déchirures par contusion du globe oculaire ? Il ne le semble pas et

l'irilis constatée a pu avoir pour cause la pénétration

ne

d'un grain de plomb à travers la cornée jusqu'au contact de la membrane irienne. Le malade a été en effet examiné quarante jours après son accident et présentait à ce moment sur la cornée une cicatrice « produite cerlainement par un grain de plomb ayant pénétré dans l'œil ». L'iritis constatée dans ce cas pouvait done ne pas être le résultat d'une simple contusion.

Dans les trente-huit cas rapportés, nous n'avons rencontré qu'un cas d'iritis traumatique probable, c'est celui de Wecker, où nous trouvons l'existence de synéchies postérieures avec léger myosis: mais la blessure était le résultat de coup de branche d'arbre, qui a pu entrainer une kératite difficile à reconnaître et une iritis ultérieure. Aussi ne croyons-nous pas pouvoir considérer cette lésion comme un symptôme ou même une conséquence probable des déchirures de l'iris. Et nous ferons de plus remarquer que précisément à cause de cette déchirure le symptôme capital de l’iritis, la formation de synéchies postérieures, ne se montre pas, parce que la pupille se dilate d'elle-même par atonie du sphincter.

L'épanchement de sang dans la chambre antérieure, au contraire, semble accompagner le plus fréquemment ces déchirures. Nous le voyons, en effet, noté dix-huit fois. Des vingt autres observations, une seule, celle d'Hirschberg, mentionne qu'on n'a pas constaté d'hyphœæma, quoique l'examen ait été fait le lendemain de l'accident; mais ici la déchirure était signalée comme très minime. Les dix-neuf autres ont été prises pour la plupart très tardivement, plus de cinq jours après l'acei- Ÿ dent. Or, on sait combien rapide peut être la résorption

du sang épanché dans la chambre antérieure. Aussi conclurons-nous que l'épanchement sanguin accompagnera Loujours les déchirures de moyenne profondeur. Il pourra, au contraire, manquer dans les cas de très minime rupture du bord pupillaire. Nous croyons en trouver la raison dans la structure même de l'iris. Gette membrane, en effet, est essentiellement vasculaire. Circonscrite à sa partie la plus externe par le grand cercle artériel de l'iris, elle est traversée par les vaisseaux radiés qui en partent et qui ne manquent pas de s’anastomoser entre eux, formant au voisinage de son bord interne le petit cercle artériel. Mais les vaisseaux ne Semblent pas atteindre le bord même de la pupille; au niveau du petit cerele artériel, ils se recourbent sans s’avancer davantage vers le centre. Est-il donc étonnant qu'une déchirure n'intéressant que cette portion non vasculaire de l'iris, n’entraîne pas d'hémorrhagie ? L'épanchement de sang pourra être plus ou moins considérable. Tantôt il remplira entièrement la chambre antérieure et masquera dans ce Cas l'iris et la pupille: mais, comme le fait très bien observer M. Yvert « le plus souvent, il ne remplit pas complètement la chambre antérieure, alors il se porte presque constamment vers les parties déclives où il forme une couche de hauteur variable, dépassant rarement le bord inférieur de la pupille ». Sa couleur tranche très nettement sur le reste, qui contient l'humeur aqueuse tout à fait transparente. L'épanchement se résorbe ordinairement assez rapidement. Chez les malades, où son évolution a pu être suivie, nous le voyons disparaitre, tantôt au bout de

deux jours, tantôt au bout de huit jours ; dans toutes,