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après dix jours, la résorption semblait être complète. Toutefois, nous avons pu trouver chez un de nos malades, vingt jours après l'accident, un très petit caillot pigmentaire siégeant sur l'iris à la partie la plus déclive de la chambre antérieure, résidu probable d'un épanchement antérieur. Nous avons trouvé également un cas où l'hémorrhagie s'était reproduite après résorption de la première, trois jours après l'accident (1° observation de MM. Weiss et Klingelhôffer). Elle disparut d'ailleurs rapidement.

De ce que l'hyphœma se rencontre dans presque tous les cas de déchirures de l'iris, on ne peut cependant en faire un signe pathognomonique de cette lésion. De nombreuses causes peuvent, en effet, lui donner naissance, particulièrement une rupture du muscle ciliaire, le sang fusant dans ce cas dans la chambre postérieure et gagnant de là la chambre antérieure. Il en est de même des déchirures des procès ciliaires.

M. Yvert a décrit l'hyphœæma survenant à la suite des contusions du globe de l'œil sans lésion appréciable de l'iris. Czermak a vu également survenir un hyphœma à la suite de contusion sans autre lésion qu’une rupture du canal de Schlemm.

Si donc, nous voyons un épanchement de sang dans la chambre antérieure, nous devrons craindre l'existence de déchirures de Piris, sans pouvoir toutefois l’affirmer d’une façon certaine.

Un symptôme beaucoup plus important nous sera fourni par l'état de la pupille. Celle-ci, en effet, reproduira les moindres altérations dans l'état et le fonction-

nement de l'iris. On a presque toujours noté la dilatation

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de la pupille et sa déformation. Celle-ci devient, en effet, le plus souvent, ovalaire ou elliptique.

M. de Wecker est le seul auteur qui n'ait pas constaté de dilatation pupillaire accompagnant les déchirures du bord interne de l'iris. « Chez nos malades où la déchirure de l'iris, dit cet auteur, résultait du choc d’une branche d'arbre contre l'œil, nous n'avons pas eu de mydriase persistante ; l'effet de la déchirure était analoeue à une simple incision, la pupille prenait une forme en poire et les bords du sphincter déchiré, adhéraient à la cristalloïde. » Gette dernière complication nous permet, il nous semble, de négliger ce cas exceptionnel et admettre que, dans tous les cas la pupille a été trouvée dilatée. é

Voyons quel est l'aspect général que prendra la pupille. I différera naturellement suivant Île nombre, la situation respective el l'étendue des déchirures. Elle ne restera jamais absolument circulaire ; son bord sera plus ou moins festonné, elle prendra tantôt une forme ovale, tantôt une forme elliptique, tantôt une forme en raquette dont la queue correspondra à la déchirure. Ce que l’on pourra nettement constater le plus souvent, c'est que le centre de la pupille sera dirigé du côté de la lésion ; en d’autres termes, que la portion d'iris de ce côté sera moins large que celle du côté opposé.

Comment pouvons nous expliquer ces différents aspects ? Comment se fait la dilatation pupillaire ? De l'examen des divers cas, comme aussi de l'étude que nous avons pu faire sur le dernier malade que nous avons examiné tout spécialement pendant ces derniers temps dans le

service de M. le Professeur Gayet, il semble résulter

qu'elle ne se fait pas également dans toutes les directions. La pupille, en effet, examinée au repos chez un malade, où aucune instillation n'avait été faite auparavant, nous à toujours paru plus dilatée du côté de l'iris où siégaient les déchirures que du côté opposé, ce qui peut s'expliquer par ce fait que du côté lésé, l’action des fibres dilatatrices n'avait plus à lutter contre l'action que leur opposent même au repos les fibres sphinctériennes. Mais comment expliquer la dilatation moindre, il est vrai, mais réelle, qui se produit dans la moitié saine. Elle serait due, suivant de Wecker, à une paralysie du sphincter.Cette hYpothèse n'explique pas l’assymétrie pupillaire, les fibres radiées agissant sans antagonistes aussi bien d'un côté que de l’autre.

Il nous semble préférable de l'interprèter de la façon suivante ; le sphincter, annulaire lorsqu'il est continu, change de forme au moment de sa rupture et tend à devenir rectiligne, semblablement à l'anneau de caoutchouc tendu qu'on sectionne en un point de sa circonférence. En se détendant de la sorte, il oppose moins de résistance aux fibres radiées qui écartent l'anneau sphinctérien jusqu'à ce que celui-ci leur résiste de nouveau par sa tonicité ; l'équilibre rétabli, la dilatation s'arrête.

Connaissant la forme que prend la pupille à la suite des déchirures de son bord interne, voyons comment elle réagit aux divers agents capables d’exciter Tiris : à la lumière, à l'accommodation, comme aussi aux exCitants médicamenteux, à l'atropine et à l'éserine.

Les résultats signalés semblent être des plus divers. De l'étude minutieuse que nous avons pu faire chez un

de nos malades, de ces réactions, nous croyons pouvoir

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conclure qu'elles existent le plus souvent, La pupille de l'œil blessé de notre malade réagissait, en effet, aux divers excitants, mais plus lentement que du côté sain. De plus, nous avons constaté que les fibres sphinctériennes, sous l'influence d'une vive lumière, de l’accommodation, et aussi de l’éserine ne faisaient mouvoir l'iris que dans la moitié de cette membrane opposée aux déchirures. L'autre moitié, au contraire, siège des ruptures du sphincter restait immobile sous l'influence de ces divers agents. Bien plus, la pupille de ce côté, au lieu de se rétrécir, semblait se dilater. Le sphincter, en effet, suscité à agir, écartait sensiblement les lèvres de la plaie et augmentait l'ouverture pupillaire que celles-ci limitaient. Si donc, le sphincter est découpé en divers troncons et si les ruptures sont nombreuses, siègeant dans la même moitié de l'iris, il peut arriver que l’agrandissement que produit l’écartement des lèvres des déchirures compense et même dépasse le rétrécissement produit par la portion du sphineter respecté. C'est, selon nous, l'explication du résultat obtenu par Weiss et Klingelhôffer chez un de leurs malades où l’éserine produisait une dilatation pupillaire. La réaction normale fut observée après la cicatrisation des déchirures chez ce même sujet.

Ce qu’on observe toutefois le plus fréquemment, c'est une certaine lenteur des réactions. Peut-être les fibres nerveuses terminales aboutissant aux fibres musculaires ont-elles eu à souffrir de la dilacération qu'a subi l'iris par la forte contusion. On admettra de plus que les fibres sphinctériennes commenceront par écarter les bords

des déchirures jusqu'à ce que la dilatation maxima soit

atteinte, le sphincter ne pouvant agir sur l'iris que si ses insertions sont fixes.

Quant à la dilatation pupillaire que provoque l’atropine, elle nous à semblé se faire normalement. Chez notre dernier malade, elle nous a paru faire rétracter l'iris aussi bien dans la moitié lésée que dans la partie non lésée. La pupille est redevenue sensiblement circulaire; son centre correspondant au centre de l'œil; les fibres radiées semblaient agir sans obstacle. L'éserine écertait les lèvres des déchirures, l’atropine produira-telle un effet contraire ? Nullement, et lorsque la déchirure ne correspondra pas exactement au rayon de l'iris, elle aura pour effet d'écarter ses lèvres, ce qui se déduit du

mode d’action des fibres radiées.

Les symptômes subjectifs que présente un malade atteint de déchirures de l'iris ne nous arrêteront pas longtemps. Il est, en effet, assez difficile de faire la part des douleurs qui sont sous la dépendance de cette lésion, à la suite de contusions oculaires. Ces douleurs dépendront plutôt des altérations ordinairement graves des autres membranes qui accompagnent presque constamment les déchirures. Certains malades ont accusé des douleurs très vives à la suite de ces contusions. Ils présentaient en même temps des altérations des membranes profondes ou des divers milieux, des phénomènes de tension oculaire qui pouvaient être la cause d'excitations nerveuses et la source de douleurs. Comme la montré M. Yvert, l'hyphæma pourra bien à lui seul provoquer les douleurs

vagues périorbitaires et la sensation de tension signalée

par certains malades. La déchirure de l'iris pourra provoquer une douleur vive au moment de la contusion, comme on peut le déduire de la douleur intense que ressentent les sujets à qui on fait une iridectomie, au moment de l'incision de cette membrane. Mais ces phénomènes ne subsisteront ordinairement pas et disparaîtront au plus tard le lendemain ou le surlendemain de l'accident.

Les troubles fonctionnels sont également en rapport avec les lésions concomitantes du globe oculaire et particulièrement de la rétine et des divers milieux réfringents. Existe-t-il un hyphœæma remplissant toute la chambre antérieure, la vision sera naturellement presque nulle. Le trouble du cristallin observé fréquemment comme suite de violente contusion tendra un brouillard devant les objets, brouillard d'autant plus épais que la cataracte sera plus avancée. La luxation de ce même cristallin produira des troubles variables suivant son siège. L'hémorrhagie traumatique, qui pourra se produire dans l'intérieur du corps vitré, donnera au malade la sensation de mouches volantes ou de scotomes mobiles : les objets lui paraîtront légèrement voilés et comme entourés d'une auréole rougeâtre. Le décollement de la rétine amènera également des troubles de vision et une échancrure caractéristique du champ visuel, dont la cause sera facilement trouvée par l'examen ophlalmoscopique. La commotion de la réline que caractérise un œdème grisâtre de celte membrane ne pourra manquer de diminuer l’acuité visuelle du malade. La neurorétinite traumatique pourra conduire à l'abolition complète de la

vision si l'atrophie gagne la papille. Les taches hémorrha

pre

giques du fond de l'œil, qu’elles siègent dans les régions maculaire ou papillaire donneront lieu à des scotômes plus où moins voisins du centre du champ visuel.

Mais les déchirures du bord interne de l'iris ne pourront-elles pas par elles-mêmes produire des troubles de la vision ? La dilatation pupillaire qu'elles provoquent doit avoir, en effet, une certaine influence sur l’acuité visuelle. C'est ce qui ressort de la thèse de doctorat très documentée de M. le professeur agrégé Bordier, où ce savant a vérifié expérimentalement les résultats que le calcul faisait prévoir sur cette influence et où il donne les conclusions suivantes :

« 1° Pour une même distance de l'objet, la grandeur des cercles de diffusion est en raison directe du diamètre de la pupille ;

«2° La grandeur des plus petits objets pouvant être distingués nettement dépend uniquement de la largeur de la pupille. | :

« 3° L'acuité visuelle d'un œil emmétrope à l'état statitique varie en raison inverse du diamètre de la pupille (Loi de Badal). »

Chez les malades atteints de mydriase, nous pourrons donc observer un certain flou des limites des objets, du chromatisme ou irisation des images; la vision des petits objets autrefois nettement distingués, pourra être rendue difficile : l'acuité visuelle de ces malades aura diminué. C'est ce qui semble ressortir de l'étude des observations où l'examen de l’acuité visuelle a été fait et où les lésions concomitantes n'expliquent pas ses résullals, particulièrement des observations de Vermyne, la deuxième

de Franke, la dernière d'Aurand et de nous. Chez ces

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malades, en effet, la vision était nettement améliorée par le trou sténopéique, épreuve qui corrige la dilatation pupillaire. Chez le dernier particulièrement, où la pupille se rétrécissait par l’éserine, nous avons nettement constaté l'amélioration de l’acuité visuelle et surtout une vision plus nette des objets sous l'influence de cet agent. On à pu encore observer comme troubles de la vision sous la dépendance de la mydriase, de la dipoplie passagère et de la micropie.

Trouverons-nous des troubles du côté du champ visuel ? Le rétrécissement signalé par Weiss et Klingelhôffer semble nettement dépendre des lésions profondes. Jamais chez nos malades, nous n'avons constaté d'altération du champ visuel imputable à la mydriase qu'ils présentaient. Le scotôme central observé chez l'un d'eux était le résultat d’une hémorrhagie maculaire.

Certains auteurs ont constaté une diminution et même une paralysie de l'accommodation (Franke, Aurand). Ge trouble dépend d'une lésion du muscle ciliaire qui a pu se rompre par la violence de la contusion. Comme nous l'avons vu précédement, cette rupture peut donner lieu à

un hyphϾma que nous retrouvons chez ces malades.