DIAGNOSTIC

La constatation des déchirures du bord interne de l'iris n'offrira certainement aucune difficulté, lorsqu'aucun obstacle, particulièrement une opacité de la cornée ou un épanchement sanguin dans la chambre antérieure, ne viendra empêcher l'examen minutieux et comparatif de cette membrane par l'éclairage oblique. Il sera, le plus souvent, facile d'être fixé sur l'étendue et la profondeur de ces déchirures, de reconnaître si elles dépassent ou non le sphincter, si elles intéressent ou respectent l’uvée. Un examen complet des diverses membranes et milieux de l'œil devra toujours être fait pour se renseigner sur la part que prend Fétat de la pupille dans les troubles de la vision.

Toutefois, pour que cet examen soit possible, il faudra attendre la résorption de l'hyphœma.

Un diagnostic prématuré de ces lésions, d’ailleurs importera peu, el il ne pourra tarder de devenir évident.

Il n'en est peut-être pas de même des déchirures minimes, se manifestant à l'examen par une légère encoche du bord pupillaire, à angle plus ou moins aigu, accompa-

gnée d’une dilatation peu intense de la pupille. Tous les

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auteurs ne font que mentionner en passant ce diagnostic qu'ils considèrent comme très facile; nous avons Cru cependant inutile de nous Y arrêter quelques instants pour ne pas les confondre avec d'autres lésions traumatiques intétéressant l'iris, produisant également de la dilatation avec ou sans déformation de la pupille.

Nous avons été souvent aux prises avec ces difficultés et, comme on pourra le voir dans certaines observalions de M. le D’ Aurand, publiées à la fin de ce travail, la déchirure n'a pu être nettement distinguée et nous nous sommes cru néanmoins autorisé à les mentionner à côté des autres avec le diagnostic de rupture probable du bord pupillaire. Nous avions à ce moment particulièrement en vue l'étude des mydriases consécutives à des contusions et nous avons trouvé parmi les observations publiées comme mydriases d'origine traumatique un cer- {ain nombre de cas où le diagnostic de rupture du bord interne de l'iris pouvait se poser.

Drouin, en 1876, dans sa thèse inaugurale, disait : « Je pense que c'est à des cas de déchirures de l'iris où le segment de tissu compris entre les blessures s'est atrophié, bien plutôt qu'à une paralysie des nerfs ciliaires consécutive à une contusion de la cornée, qu'il faut rattacher la plupart des observations de pupilles anormalement dilatées, qu'on présente comme des exemples de mydriase traumatique ». L'existence des mydriases traumaliques sans lésion du tissu irien est aujourd’hui suffisamment démontrée, pour qu'on doive les différencier des dilatations pupillaires qu'entrainent des déchirures de l'iris. C'est surtout par un examen

minutieux, à la loupe et à l'éclairage oblique, que l'en-

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coche du bord de la pupille que produisent ces déchirures sera reconnue. La pupille aura de plus dans ces cas perdu sa forme exactement circulaire pour prendre approximativement celle d’un ovale où d'une ellipse. Cette forme pourra s'accentuer sous l'action de l'éserine ; on reconnaîtra le plus souvent l'aspect frangé que prend le bord interne. à

Claude Bernard, expérimentant sur des animaux, et étudiant les effets de la section des nerfs ciliaires, a produit une déformation de la pupille, due à une paralysie partielle du sphincter. « Sur un chien, dit-il, ayant d'abord coupé seulement les filets ciliaires, situés sur le côté externe du nerf optique, j'ai vu la pupille paralysée seulement en dehors, de sorte que la pupille se contractant après, sous l'influence de la lumière, se resserrait partout, excepté en dehors, ce qui lui donnait alors une forme allongée transversalement...» (Leçons sur la physiologie du système nerveux). Nous ne connaissons pas d'exemple de cette lésion en clinique, mais si le fait signalé par Claude Bernard est exact, nous pensons que cette paralysie partielle du sphincter devra être différenciée de la déchirure du bord interne de l'iris, qui peut produire une déformation semblable de la pupille.

Une lésion, qui avec la précédente a de grandes analogies, mais est toute différente par son mécanisme, est la déformation pupillaire due à un enclavement de l'iris, dont il nous a été permis d'observer un cas, pendant ces derniers temps, dans la clinique de Monsieur le Professeur Gayet et dont nous résumons l'observation :

IL s’agit d’une femme de 6o ans, ayant reçu la veille

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dans la région externe de l'œil gauche la décharge d'un fusil de chasse. Des grains de plomb correspondant vraisemblablement aux numéros 6 et 7, avaient été extraits de la paupière inférieure et des culs-de-sac palpébraux. On pouvait constater une large ecchymose de la région; les conjonctives étaient légèrement injectées. La cornée était transparente ainsi que l'humeur aqueuse. La sclérotique montrait, à deux millimètres en dehors du limbe cornéen, en bas et en dedans, la trace de deux grains de plomb l'ayant traversée, ceux-ci n'étaient pas visibles. La pupille un peu dilatée était irrégulière, en forme de raquette à queue dirigée en bas et en dedans, correspondant aux points d'entrée des grains de plomb dans la sclérotique. L'iris est immobile, ne réagit ni à la lumière, ni à l'accommodation; pas d'adhérences iriennes. Il n’a sensiblement diminué de largeur qu’au niveau de la queue de la raquette. Son bord interne est lisse, non festonné. Après instillation de quelques gouttes d’atropine, la pupille se dilate légèrement. Pas de luxation du cristallin. À l'examen ophtalmoscopique, on constate un œdème péripapillaire, et deux hémorragies rétiniennes le long des deux vaisseaux inférieurs. Vision très faible.

Les jours suivants, Sous l'action de l'atropine, la pupille s'est un peu dilatée ; elle est surtout revenue plus régulière. La queue de la raquette n'est plus représentée que par une très légère encoche du bord pupillaire. Pas de déchirure du bord interne de l'iris. |

L'irrégularité de la pupille constatée dans ce cas, de l'avis de M. le professeur Gayet, était très probable-

ment due à un enclavement de la partie la plus externe

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de l'iris dans le trou laissé par le passage du grain de plomb à travers la sclérotique, enclavement qui tiraillait l'iris et déformait son bord interne. Contrairement aux cas où l’encoche est due à une déchirure, tout le bord interne était tendu et lisse. La pupille ne réagissait aucunement à la lumière et à la convergence et, principalement, peu à l'alropine, l'iris étant maintenu dans ses mouvements d'écartement par la portion enclavée. L'examen à la loupe et à l'éclairage oblique a surtout permis dans ce cas d'écarter le diagnostic de déchirure.

Chaque fois donc, que nous serons en présence d’un malade présentant au niveau du bord interne de l'iris une encoche, survenue à la suite d’une contusion par des corps étrangers relativement petits, nous devrons penser à la possibilité de ce mécanisme, et rechercher avec soin sur la portion de la coque oculaire avoisinant l'iris, s’il existe un orifice, si minime soit-il, pouvant être un lieu d'enclayement.

On sait qu'un accident fréquent, consécutif à une violente contusion du globe oculaire est la déchirure de la zônule et la luxation du cristallin. Cette lésion, nous l'avons vu, accompagne quelquefois les ruptures du bord interne de l'iris, et certains auteurs même ont vu dans cette luxation la cause immédiate de ces déchirures. Le cristallin luxé peut siéger en des points très différents. Tantôt logé entièrement dans la chambre antérieure devant l'iris, tantôt restant derrière celui-ci; d'autre fois, au contraire, il est plus ou moins engagé dans l'intervalle pupillaire. Dans ce dernier cas, sa présence pourra nettement déformer la pupille, et cette

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déformation pourra simuler une déchirure. La luxation réduite, il pourra persister une légère mydriase par atonie du sphincter due à une distension excessive. Un examen attentif ne nous la laissera pas confondre avec une dilatation pupillaire due à une déchirure.

D'autres fois, la déformation pupillaire consécutive à une contusion sera due à un renversement partiel de l'iris, lésion que de Ammon a décrite pour la première fois, après l'avoir rencontrée sur le cadavre d'un suicidé, qui s'était tiré un coup de feu dans la tête.

Le résumé de l'observation suivante, rapportée dans le Traité des maladies des yeux de MM. Landolt et de Wecker montrera la possibilité de confondre, à un premier examen, cette lésion avec une rupture du bord interne de l'iris

«Il s’agit d'un enfant de douze ans, ayant été atteint à l'œil droit par un morceau de bois, neuf mois avant de venir à la clinique. Il n'existe aucune trace de cicatrice et les parents affirment que, tout en ayant paru gonfler pendant quelques jours, l'œil n'a présenté ni écoulement de sang, ni autre phénomène particulier.

On a appliqué un bandeau pendant quelques jours sans faire d'autre traitement, et ce n’est que quand les parents apprirent que cet œil ny voyait plus, qu'ils se décidèrent à venir consulter. On croirait qu'on a pratiqué une pupille artificielle, très périphérique en dehors et en bas : mais, à un examen attentif, on s'aperçoit bientôt que l'irisest simplement replié sur lui même, que le cercle interne (figure très nelle) cesse à l'endroit où deux plis de l'iris se dessinent assez nettement, et qu'il est impossi-

ble de découvrir la moindre trace des procès ciliaires. Le

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cristallin mobile est tout à fait transparent : il est luxé en dedans el un peu en bas. Son bord externe à été légèrement transporté en arrière : on remarque sur ce bord comme l'empreinte de la zorule indiquée par une série de petits traits parrallèles.»

Ce sera encore par la loupe et l'éclairage oblique que l'on se rendra compte de cette lésion. L'impossibilité de voir les procès ciliaires qui sont, au contraire, facilement distingués dans les cas de déchirure, nous fera faire le diagnostic.

L'apparence d'une dilatation pupillaire pourra nous être donnée par un renversement de toute la circonférence interne de l'iris, comme le D' Aurand a eu l'occasion d'en observer un cas,dans lequel il y avait en même temps une légère déformation de la pupille due, sans doute, à l'inégalité du renversement circonférentiel.

Il s'agissait d’un malade qui, à la suite d'une chute sur l'angle d'une table, présentait une mydriase considérable, en outre de plaies palpébrales ; la pupille, fortement dilatée, était également déformée. La chambre antérieure était plus profonde que du côté opposé, le cristallin luxé en bas dans le corps vitré. On constatait que le bord de la nouvelle pupille n'était pas constitué par le bord le plus interne de l'iris, mais par la portion moyenne de son tissu. La portion la plus antérieure du corps vitré remplissait la chambre antérieure.

La disparition des procès ciliaires confirmait le diagnostic de renversement circonférentiel de l'iris.

Le diagnostic différentiel des déchirures du bord interne de l'iris pourra être rendu plus complexe par l'époque tardive à laquelle certains malades se présenteront à