TECHNIQUE

Chez l'enfant, l'éducation régularise les mouvements et permet d'adapter des actes précis à un but déterminé ; de même, chez l’ataxique, la rééducation des centres nerveux moteurs doit régulariser Îes mouvements en atténuant les symptômes d’incoordination motrice.

Tel est le but de la méthode de Frenkel.

« Je commence, dit-il, par me rendre bien exactement compte du degré et de l’étendue de l’incoordination motrice. ..;je m'attache à déterminer si l'ataxie se manifeste de la même façon ou suivant un mode différent dans les mouvements articulaires de la hanche, du genou et du pied ; de quelle manière elle s'étend aux divers groupes musculaires; si elle s'observe avec une intensité égale ou différente dans les deux membres... Ensuite, je cherche à décomposer un ensemble de mouvements araxiques dans ses éléments les plus simples, et ce sont ces derniers que je m’applique tout d’abord à influencer par une série d'exercices gradués auxquels l'attention et la

PARCS A volonté du malade prennent une part des plus actives. »

C'est en peu de mots l'exposé de cette méthode de traitement.

Mais, avant de l'appliquer, il faut chercher à relever la résistance physique et morale du malade. Bien souvent son état physique et psychique domine le tableau clinique; la neurasthénie marche côte à côte avec les troubles de la moëlle épinière; la crainte de tomber, de provoquer des douleurs fulgurantes empêche le malade de marcher.

I] faut, ensuite, rendre à ses muscles leur tonicité. Nous rechercherons donc minutieusement les muscles insuffisants, parésiés ou même légèrement atrophiés et nous leur appliquerons soit des courants galvaniques, soit des courants faradiques, avant chaque séance d'exercices.

De plus, le malade devra concentrer sur l'acte qu'on lui commandera toute sa volonté et toute son attention.

Considérant l'ataxique comme un individu qui doit apprendre à gouverner la coordination de ses contractions musculaires, on lui fera exécuter lentement, régulièrement et d’une façon réfléchie les mouvements altérés ou perdus, qu'il exécute mal ou qu’il ne fait plus.

Selon le degré et la modalité de l’ataxie, selon l’état des muscles, ces mouvements seront variés à l’infini, choisis rationnellement et réglés. d’après un plan adapté aux conditions de chaque cas en particulier; pour cela, chez tous les sujets, on étudiera

RE TRe | les particularités de l'incoordination et on choisira des exercices propres à corriger les défauts constatés.

La technique de la rééducation consiste dans lexécution méthodique de mouvements simples d’abord, de plus en plus compliqués dans la suite. Ces mouvements devront se faire régulièrement, sans secousses et suivant des lignes droites. On les répètera patiemment et souvent, au moins quotidiennement et jusqu’à ce que le malade les fasse d’une manière impeccable.

On lui fera exécuter, tantôt dans le lit, tantôt debout, d'abord des mouvements décomposés, et des mouvements simples, ensuite des mouvements coordonnés simples et compliqués.

En effet, le malade doit être exercé, au début, sans que le poids du corps intervienne, c'est-à-dire couché, puis debout pour que son corps réponde aux

conditions de l'équilibre. Dans ce cas, on lui évitera, avec grand soin, les chutes qui le rendraient craintif et compromettraient les bons effets du traitement.

La durée des exercices ne devra pas dépasser demi-heure ou trois-quarts d'heure pour éviter au malade la fatigue. Les mêmes exercices seront séparés par des intervalles de repos d’égale durée.

* + ne à

CONTRACTIONS MUSCULAIRES SIMPLES. — Se font au lit et sont nécessaires mème aux malades qui marchent encore un peu. Le malade, ne craignant pas de

tomber, s'occupera uniquement de leur bonne exécu-

de AS US tion et pourra obtenir plus facilement de la précision dans ces mouvements, qui, plus quelesautres, devront être faits lentement, régulièrement et d’une façon continue.

Ces contractions musculaires simples consistent en flexions, extensions, abductions, adductions du pied, du genou et de Ia hanche.

Voici à peu près le détail des principaux mouvements.

1° Fléchir un pied, fléchir l’autre, fléchir les deux ensemble, de même pour l’étendre. Dans les mêmes conditions, porter le pied en dehors, en dedans ; puis mouvements du pied dans l'articulation tibio-tarsienne, le malade doit décrire un cercle avec le bout du pied.

20 Lever la jambe à une certaine hauteur et d’une seule pièce, l’abaisser après un certain temps. Lever les deux jambes à la fois. Le talon ne quittant pas le lit, plier le genou, fléchir la jambe et l’allonger ensuite doucement.

30 Jambe étant levée, lui faire exécuter les mouvements de rotation dans l'articulation coxo-fémorale, en décrivant un cercle avec le pied.

49 Jambes étant allongées, faire asseoir le malade sur son lit sans qu’il se serve de ses mains et sans que ses jambes bougent.

Puis on pourra compliquer ces mouvements, lorsqu’ils seront faits avec régularité et exactitude.

19 Toucher l'extrémité des orteils, le cou-de-pied, le genou avec le talon de l’autre jambe; faire suivre

RCE au malade, avec le talon d’une jambe, la crête du tibia de l’autre jambe.

20 Au commandement, faire porter le pied à des points variés que l’on indique sans ordre.

Le malade aura les jambes nues pour exécuter tous ces mouvements.

Debout, le malade sera vêtu de manière à ce qu'il puisse voir ses jambes. Des bottines lacées, à talon large et peu élevé, lui maintiendrontl'articulation du pied. Lorsqu'il présentera des attitudes anormales, on les corrigera au moyens d'appareils prothétiques, toutefois assez lâches pour permettre les mouvements.

Pour éviter les oscillations, il écartera d’abord les pieds; mais il devra s’habituer à les rapprocher peu à peu, à ne pas les regarder et même à fermer les yeux. Ensuite, on lui fera placer un pied devant l’autre sur la même ligne, et il devra garder l'équilibre.

Lorsque le malade se tiendra facilement en équilibre, en le fera lever sur la pointe du pied, se mettre à cloche-pied. |

Les pieds écartés, les mains aux hanches,le malade essaiera de plier le genou, de s'accroupir, de se relever. Ces exercices se feront avec un appui que l’on supprimera le plus tôt possible.

Debout, les pieds écartés, puis rapprochés, il lancera les bras en avant, de côté, en haut, en bas; ül fléchira le tronc en avant, à gauche, en arrière, à croite de façon à décrire un cercle avec la tête. Il

ee pliera le corps en avant et tâchera d'arriver avec le bout des doigts au bout des pieds.

Comme exercices préliminaires à la marche, le malade, s'appuyant sur le dossier d’une chaise, s'etforcera d'élever le pied lentement, régulièrement et exactement jusqu'aux divers barreaux.

Puis, il portera le pied en avant et le remettra en place, le portera en arrière et le ramènera en place, décomposant ainsi le pas; même exercice avec l'autre jambe. Ensuite, il portera le pied en avantet le ramènera directement en arrière pour le reporter de nouveau en avant et ainsi de suite ; il exécutera ces mouvements doucement et chaque fois posera solidement le pied à terre, soit en avant, soit en arrière.

Lorsqu'il exécutera correctement ces divers mouvements, on lui fera toucher au commandement des points marqués sur le sol et plus ou moins écartés en avant, en arrière, sur les côtés.

On pourra commencer alors à le faire marcher.

On choisira un local très éclairé et dont le parquet sera autant que possible, recouvert d'un tapis et d’une bande de 20 centimètres de largeur que les pieds du malade ne devront jamais dépasser. On peut corriger ainsi l’écartement des pieds.

Sur cette bande, des traits à lacraie indiqueront la grandeur des pas.

Le malade sera soutenu par une ou deux personnes ou tenu à l’aide d’une ceinture ou d'appareils spéciaux. Mais il faudra supprimer progressivement ce soutien, tout en restant à proximité du sujet pour lui

donnerdel'assurance etau besoin lui éviter les chutes.

Le malade prendra d'abord son équilibre, puis, s'appuyant fortement sur l’une de ses jambes, il portera l’autre jusqu'à la raie tracée sur la bande. Lorsque l'équilibre sera de nouveau bien assuré, il ramènera la jambe restée en arrière au niveau de la première, puis la portera à son tour sur une raie de la bande, et ainsi de suite; on décompose ainsi le pas et chaque demi-pas ne devra être fait que lorsque le malade se sentira solide sur ses jambes.

Ensuite, il n’arrêtera plus son pied au niveau du premier et effectuera en un seul temps le pas complet ; mais on l'habituera à rapprocher de plus en plus les pieds, en le faisant marcher sur une bande n'ayant plus que ro centimètres de largeur, puis en lui faisant suivre une ligne droite.

À cette marche en avant, on joindra l'exercice de la marche latérale, à reculons, les genoux fléchis, sur la pointe des pieds.

Mais dans tous ces mouvements le malade se sert de ses yeux comme de béquilles (Althaus), il faudra insensiblement l'habituer à fixer des points situés en face de lui.

Pour corriger la dificulté que l'ataxique éprouve à entrer en action, on l'obligera à se mettre en marche au commandement, ou dès qu'il quitte la position assise. On l'obligera aussi à Sarrèter brusquement, à entremêler la marche en arrière avec la marche en avant, tantôt les mains à la ceinture, tantôt les bras croisés sur la poitrine pour changer les conditions de l'équilibre.

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On tracera aussi sur le sol des lignes festonnées que le malade devra suivre; ou bien encore on placera à terre des morceaux de bois, à distance inégale, et on le fera marcher entre ces morceaux sans qu'il les déplace.

Pour tourner, ce qui est déjà un acte aussi compliqué que de marcher les genoux fléchis, l'ataxique, ayant les pieds peu écartés, pivotera en s'appuyant à la fois sur le talon du côté où il doit se diriger et sur le bout de l'autre pied ; il fera ainsi un quart de tour, il rapprochera de nouveau les talons, recommencera le même mouvement et un demi-tour sera accompli.

A'orés-chacuntde-=ces exercices,L le! malade*$e reposera pendant le temps qu’aura duré l'exercice. Pour cela, on le fera asseoir.

On lui recommandera de ne pas se laisser choir, mais de s'asseoir posément, méthodiquement. Il se servira d’une chaise et non d’un fauteuil. Une fois assis, il se tiendra droit, il ne laissera pas aller ses jambes, mais Îles maintiendra bien verticalement appuyées sur le sol.

Pour se lever, un pied étant placé en avant, l'autre sera laissé un peu en arrière, de façon que sa pointe soit au niveau du talon de l’autre, mais à une distance latérale de 30 centimètres. Le malade penchera alors la tête et le corps en avant vers les genoux; dans ce mouvement, le siège se soulève de lui-même et le malade se lève facilement. Il observera les mêmes précautions pour s'asseoir.

Lorsque l'ataxique aura acquis de la sûreté et de la régularité dans la marche, on lui apprendra à

LT monter et à descendre un escalier. À cet effet, on se servira tout d’abord de quelques marches peu élevées, construites dans ce but. Au début, il se servira de la rampe et posera un pied sur le premier degré. Il assurera son équilibre, penchera le corps en avant et élèvera le pied resté en arrière au niveau du premier. Et pour descendre, il pliera le genou, allongera l’autre jambe lentement jusqu’au contact de la marche inférieure, en retenant le poids du corps sur la jambe restée en arrière.

Frenkel a imaginé une série d'appareils et de procédés pour corriger l’ataxie des membres inférieurs. Citons entre autres :

La Jarretière. — C'est une jarretière avec petite plaque en bois, que l'on fixe sur le genou, de façon à ce que la plaque corresponde à la rotule. Au commandement, le malade doit porter le pied de l’autre jambe sur cette plaque rotulienne. Ce mouvement doit s'effectuer lentement, sans hésitation et en ligne droite.

Le bâton. — Un bâton étant maintenu à une hauteur de 30 centimètres environ, faire passer les pieds du malade, tantôt en dessus, tantôt en dessous sans le toucher.

Le cerceau. — I] doit avoir énviron 30 centimètres de diamètre. On le porte sans ordre, soit à droite, soit à gauche, pour amener des mouvements d’'adduction et d’abduction. L’ataxique y fera entrer et sortir ses pieds sans toucher les bords.

L'arc à encoches graduéees. — C’est un appareil

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en bois ayant la forme d'un arc de cercle qui se place à plat sur le lit au niveau des pieds. Perpendiculairement est une autre planche avec encoches numérotées, disposées à différentes hauteurs et, séparées par:des pointes. Au commandement, le talon doit se porter dans telle ou telle encoche.

Les parallèles. — Te malade, s'appuyant sur deux rampes parallèles, cherche à poser exactement chaque pied dans des cases numérotées plus ou moins éloignées de lui ; plus tard, on lui fait exécuter ces exercices au commandement.

Jacob, Eulenburg ont employé d'autres appareils ; Golscheider a fait connaître un grand nombre d'instruments.

I se sert : d'un chariot, analogue à celui des enfants, qui, maintenant le malade, lui permet de s'exercer sans crainte à la progression ; de barres parallèles où s'appuie le malade et entre lesquelles il place un certain nombres de planches verticales obligeant le patient à lever les pieds.

Mieux vaut parfois ne pas en faire usage, toutes ces difficultés pouvant parfois décourager le malade. Il ne faut pas oublier non plus qu'une seule chute peut lui faire perdre confiance.

Telle est, longuement exposée, la technique d’un grand nombre d'exercices susceptibles d'amender les troubles moteurs des tabétiques. Il ne faut pas en conclure qu'on peut Îles appliquer indistinctement et dans tous les cas. Nous ne saurions trop répéter qu’il faut observer le degré et la modalité de

Hp l'ataxicet choisir des exercices propres à corriger les défauts constatés. La difficultés plus ou moins grande qu'éprouve le malade à exécuter tel ou tel mouvement indique les particularités auxquelles il y a lieu de remédier et les parties des exercices sur lesquelles il convient d'insister.

On pourra lutter avec succès contre les attitudes anormales, que nous avons signalées dans notre chapitre sur l'incoordination, en faisant exécuter au malade des contractions musculaires destinées à réparer ces troubles articulaires et, dans les cas rebelles, en lui faisant porter des appareils orthopédiques, assez lâches pour ne pas entraver les mouvements, assez résistants pour maintenir l'articulation dans ses limites physiologiques.

Généralement, après une séance de ces exercices, l'ataxique est essoufflé, les battements de son cœur sont accélérés, ses jambes fléchissent, mais on peut dire qu'il ne sent pas, comme tout le monde, la fatigue musculaire, sans doute par suite de la diminution de la sensibilité. Il en résulte que les échanges nutritifs se font moins bien dans leurs tissus, et le massage a pour but de débarrasser leurs muscles des produits de la fatigue et d'activer leur nutrition.

Nous recommandons donc d'électriser, chez les ataxiques et avant chaque séance, les muscles dont on a pu constater la faiblesse et de les masser après chaque séance.

Nous terminerons cet exposé en disant qu'il ne faut pas confondre le procédé des mouvements méthodiques avec l'exercice gymnastique proprement dit,

À M nl M dr dr

AN qe car les malades ne tolèrent pas les forts mouvements

musculaires. Leur état empire quand on leur fait faire des exercices avec des appareils.