CHAPITRE III

Comparaison des différentes pièces et indications thérapeutiques

Nous n’avons pas pour but dans ce chapitre de décrire à nouveau nos diverses pièces ; nous voulons simplement les grouper pour montrer la différence qui existe dans leur gravité suivant leurs formes et leur nature. Nous donnerons en même temps quelques indications thérapeutiques qui découlent de leurs lésions sans insister d’ailleurs sur un sujet aussi délicat et qui exigerait une expérience clinique consommée.

La pièce I (ankylose osseuse rectiligne) ne présente de l'intérêt que parce qu’elle donne l’occasion de rappeler un principe général de thérapeutique chirurgicale à savoir qu’au membre inférieur il faut toujours s’efforcer d’obtenir une ankylose rectiligne. C’est la position la plus convenable pour conserver au membre le maximum de ses fonctions dans la marche, de même qu’au membre supérieur l’ankylose angulaire du coude permet la préhension de la façon la plus utile.

D'ailleurs il n’est pas nécessaire que le membre soit dans une extension absolue : un individu peut très bien

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marcher lors même que la cuisse et la jambe ne sont pas dans une rectitude parfaite, ce qui n’existe à peu près jamais, par suite des lésions osseuses et des contractions musculaires qui ont pour résultat, comme dans le cas que nous avons décrit, d'amener une luxation du tibia en arrière.

Il en résulte que dans les cas où la flexion ne dépasse pas quelques degrés, on doit regarder comme favorable la position dans laquelle l'infirmité s’est établie et par conséquent s’abstenir de toute intervention. Il est même des cas où c’est une terminaison que le chirurgien doit rechercher, par exemple dans les tumeurs blanches du senou, l'ankylose est une véritable guérison de la maladie, et dans ce cas, il n’y a qu'à maintenir le membre immobile dans la rectitude.

Si l’ankylose rectiligne, au lieu d’être osseuse, était simplement fibreuse on pourrait, dans certains cas, mobiliser l'articulation pour lui rendre ses mouvements.

La pièce IT (ankylose fibreuse angulaire) nous montre une rotation du tibia en dehors assez accentuée, on devine sans peine la difficulté qu’une pareille déformation, si elle s'exagère, peut amener dans la marche. La pointe du pied se dévie en dehors d’une façon parallèle, et cette déviation se combinant à la flexion peut rendre la marche sinon impossible, du moins très gênée. IL en résulte que dans beaucoup de cas de ce genre on est forcé d'intervenir. Il va sans dire que le chirurgien doit user de tous les moyens possibles pour éviter une semblable situation du membre ; mais une fois l’ankylose constituée, si l’intervention s'impose, on pourra parfois arriver, tant qu’il wexiste pas de déformations osseuses permanentes, à

LASER amener une certaine amélioration en combinant les manœuvres de mobilisation avec des sections tendineuses. C’est dans ce but que Bonnet avait fait construire un certain nombre de machines dont il confiait la manœuvre aux malades (Bonnet, Traité de thérapeutique des maladies articulaires). En y adjoignantdes douches, le massage, les exercices d’assouplissement (Malgaigne), l'électricité, on peut espérer rendre le membre suffisamment utile. il existe des déformations au niveau des surfaces articulaires et si les os sont fixés par ce fait dans de nouveaux rapports, ce n’est qu’en recourant à une ostéotomie ou à une résection que l’on peut vaincre un pareil obstacle.

Dans un certain nombre de cas on est forcé de combiner la ténotomie et la résection. Dans la Lancet de 1878, Lister rapporte l'observation d’une ankylose angu laire incomplète avec hypertrophie des condyles et contracture des muscles fléchisseurs. La section des tendons fut nécessaire pour se rendre maître de la contracture, et la résection pour supprimer les condyles.

Il est facile de comprendre qu'après cette double opération le redressement fut facile.

On est parfois obligé de libérer au préalable la rotule dans les cas où elle est soudée aux condyles fémoraux et où elle empêche les plateaux du tibia de reprendre leur place, même après ténotomie.

Quant aux ankyloses osseuses angulaires (pièces III et IV) l'intervention s’impose le plus souvent. On ne peut pas compter en effet dans ces cas sur les moyens qu'emploie la nature pour amener l’allongement du membre, c’està-dire sur le redressement du col et sur sa projection en avant, car ils sont absolument insuffisants, et le membre

Se

inférieur n’est plus d’aucune utilité et ne peut plus servir à la marche, pour peu que la flexion soit suffisamment prononcée.

Ce sont là les cas les plus graves d’ankylose du genou : il n’y à pas de mobilisation possible. Pour atteindre le double but qu’on se propose dans toute ankylose, à savoir ramener le membre à une meilleure position et rétablir le mouvement, le chirurgien peut recourir soit à la rupture forcée ou à l’ostéoclasie ou à l’arthroclasie, soit encore aux moyens sanglants : à l'ostéotomie linéaire où cunéiforme ou à la résection.

La rupture forcée peut être très utile, par exemple pour briser l’olécrâne soudé à l’humérus ; mais il faut pour cela qu'il n’y ait ni fistule, ni plaie, autrement on se trouverait dans le cas de fracture compliquée. Chez les enfants au lieu d’une fracture on obtiendra souvent la disjonction de l’épiphyse (Ollier).

L'École lyonnaise pratique parfois l’arthroclasie, mais surtout l’ostéoclasie avec l’appareil de M. Robin. Gependant dans les ankyloses osseuses où la flexion du membre est combinée à des déviations latérales ou à des mouvements de torsion, l’ostéotomie linéaire ou cunéiforme semble préférable.

Quant à la résection, « elle paraît indiquée d’une manière générale toutes les fois qu’il y a en même temps carie et ankylose, toutes les fois surtout que la carie n’a pas de tendance à guérir » (Ollier, loc. cit.).

Dans ces cas-là, en effet, il faut en même temps que l’on redresse, chercher à supprimer la cause première du mal. Il résulte de ces quelques considérations que le pronostic

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des ankyloses est très variable suivant leur forme et leur nature.

Au membre inférieur, le chirurgien devra donc toujours placer le membre qu’il cherche à ankyloser dans une situation rectiligne, sinon il expose son malade à avoir un membre impotent. Si l’on obtient une ankylose osseuse ou fibreuse, c’est toujours un excellent résultat.

L’ankylose angulaire si elle n’est que fibreuse, sans altération des surfaces articulaires, peut être guérie par une prudente mobilisation ; s’il existe des déformations osseuses, une opération sanglante s’impose.

L’ankylose osseuse angulaire assez prononcée pour amener l’impotence, est toujours l’indication d’une intervention sérieuse.

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