ŒDÈME AIGU CIRCONSCRIT

DériniTiox. — On donne le nom d’ædème aigu circonscril à une maladie récidivante, que Quixcke le premier a décrite en 1882 el qui est caractérisée essenüellement par l’apparition soudaine chez un individu d’ailleurs absolument bien portant, de tuméfactions uniques où multiples de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, L'origine angioneurotique de cette affeclion et sa localisation si fréquente et si élective à la face nous autoriseraient, sans autres remarques, à en donner une description complète. Mais nous avons d’autres raisons encore pour jusüfier l'exposé qui va suivre. Tout d’abord, il n'existe, que nous sachions, aucune étude synthétique de la question, hors les premiers travaux déjà anciens {Courtois-Suffit, Gaz. hôp., 1890), et les livres classiques y consacrent à peine quelques lignes. Et encore ces livres sont-ils presqu'exclusivement des traités de dermatologie qui n’y font qu’une courte allusion à propos de l’urticaire. Nous avons observé un cas d’œdème aigu circonscrit et nous allons démontrer que c'est là une affection du plus grand intérêt pour le médecin, dont la connaissance lui est infiniment plus

utile qu’elle ne l’est pour le dermatologiste, preuve convaincante de cette affirmation déjà ancienne qu'une maladie du tégument externe intéresse toujours la pathologie interne. Peut-être la littérature médicale n'est-elle pas très riche sur ce sujet, en apparence du moins. Cela tient à plusieurs causes. Il s’agit là d’une affection qui peut paraître énigmatique à ceux dont l'attention n’a pas été attirée sur ce point, et il en est résulté que, lorsque le hasard les a mis en présence d’un cas de ce genre, ils ont cherché à le ranger dans une catégorie qu'ils pensaient être cliniquement mieux déterminée, comme l’æœdème rhumastimal par exemple. En outre, les cas bénins sont rarement publiés, et ce sont eux surtout qui provoquent cet œdème à la face. C'est le motif pour lequel, indépendamment de l’observation typique de la maladie, que nous publions, nous en donnerons une description dans son ensemble.

HisroriQue. — Etudiée par Quincke sous le nom d’œdème aigu circonscrit, elle avait été découverte avant lui par Milton lorsqu'il décrivit l’urticaire géante et décrite après lui par Strübing et par Rapin lorsqu'ils étudièrent, le premier l’œdème aigu angioneurotique, le second l’urticaire massive. En effet, 1l ne s’agit là que d’une seule et même affection dont nous emprunterons provisoirement la description à Quincke lui-même.

Descriprion. — Aux extrémités, au (ronc, au visage et là surtout aux lèvres et aux paupières, on voit apparaître des tuméfactions œdémateuses de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané par plaques de 2 à 10 cen-

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timètres de diamètre. Ces plaques ne présentent aucune limite nettement tranchée et ne sont pas de teinte sensiblement différente des parties voisines. Quelquefois un peu plus pâles, d’autres fois un peu plus rosées. Habituellement les malades n’y ressentent qu'une sensalion de tension, plus rarement du prurit. Mais, en même temps que ces œædèmes sous-cutanés se produisent, il peut apparaître du côté des muqueuses, telles que celles du voile du palais, du pharynx, de l'entrée du larynx, des tuméfactions semblables occasionnant une forte dyspnée. Dans certains cas, des symptômes gastriques et intestinaux peuvent faire supposer que ces muqueuses sont frappées de la même manière.

Ces tuméfactions se produisent soudainement, atteignent leur maximum en une ou plusieurs heures pour disparaître avec la même rapidité, après avoir persisté au maximum un jour. Mais souvent, tandis qu'elles disparaissent en un endroit, il s’en forme ælleurs de nouvelles, de sorte que l'affection elle-même peut durer des jours et des semaines.

L'état général reste très bon. Dans quelques cas, on note un malaise prodromique, puis pendant l'éruption une sensation maladive, un léger engourdissement de tête, de la soif, une diminution du taux de l’urine, mais pas de fièvre.

La répétition de l'œdème est fréquente chez le même individu, et il envahit loujours de préférence les régions préalablement (touchées.

La maladie est, en général héréditaire, elle ressemble à l’urticaire et lui est reliée par une infinité de types intermédiaires. Les œdèmes menstruels et les

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tuméfaclions rhumatismales sont des phénomènes d'un ordre différent qui lui ressemblent.

Telle était, brièvement résumée, la description de Quincke lui-même, conforme de tous points à la réalité des faits. Il n’y a rien à y ajouter, il faut au contraire lutter contre la confusion qu'ont fait naître les travaux ultérieurs.

Dès 1886, Salles prétend identifier l’œdème aigu circonscrit et l'œdème arthritique, et Thibierge émet une opinion analogue. Cette erreur, faite par Jamieson el les auteurs français, alors que les travaux de Quincke n'étaient pas encore connus, n'est plus permise, si on a lu attentivement ce qui précède. La même année, Rapin décrivait son urticaire massive : « Comment classer un état morbide survenant chez des personnes bien portantes d’ailleurs et caractérisé par une enflure circonscrite de la peau, de grandeur variable, depuis celle d’une pièce de 5 francs à celle de la main et même davantage, indolente même à la pression qui, selon les cas, y laisse ou n'y laisse pas de marque, accompagnée ou non de démangeaisons, de coloration blanchâtre ou rosée suivant le degré de tension, tantôt unique, tantôt multiple, disparaissant après une durée de quelques heures, d’un jour, sans laisser de traces et sans avoir notamment impressionné l'état général, très sujette à la récidive qui souvent a lieu pendant des années. »

C'est là son urticaire massive. Il est de toute évidence qu'elle se confond avec l’œdème de Quincke. Et ce simple rapprochement nous permet de ne faire qu'une courte énumération d'opinions contraires à la

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nôtre. En 1888, Osler signalait l’associalion, soidisant indépendante de l'œdème aigu et de l’urlicaire, el, la même année, Riehl consacrait une étude à leur indépendance respective. En 1890, Brocq déclare que ces œdèmes ne peuvent se confondre avec l’urticaire dont ils n’ont ni le prurit, n1 la cuisson. Enfin, l’année dernière, Hallopeau et Dubreuilh, à propos d’un cas d'œdème symétrique de Du Castel, constatent les analogies, mais basent encore la différence sur un siège dermique plus profond et l'absence de démangeaisons.

Or, la lecture attentive de toutes les observations publiées nous a montré que l’ædème de Quincke peut siéger plus profondément que le tissu cellulaire souscutané, et Rapin lui-même s'était déjà chargé de démontrer que : « l'absence de ces deux caractères, prurit et empreinte, résultant de la pression, n’a pas de valeur absolue dans le diagnostic de l’urticaire ». En outre, Guéneau de Mussy signale déjà l’urticaire des muqueuses et Kaposi, dans l’urticaire géante, l'æœdème pharyngé et épiglottique menaçant d’asphyxie.

Nous nous trouvons done en présence d’une a/fection cliniquement bien déterminée, autonome, dans laquelle l’œdème facial ne sera jamais qu'un symptôme, unique il est vrai parfois, mais en régissant d’autres comme la céphalée et une somnolence telle qu’elle va parfois jusqu’au sommeil forcé. Il s'agit donc bien d’un compleæus morbide général se compliquant de manifestalions cutanées el non d'une maladie de peau accompagnée de phénomènes viscéraux.

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ErroLo@iE. — Les hommes sont plus atteints que les femmes par celle étrange maladie. Elle est parfois héréditaire. C’est tout ce que Quincke affirme au point de vue de son étiologie. Courtois-Suffit commet une erreur en faisant jouer un rôle important à la menstruation et au rhumatisme, en affirmant que «beaucoup de malades sont arthritiques et voient leurs manifestations cutanées évoluer parallèlement aux manifestations articulaires ». Il confond avec l'œdème hystérique et avec l'œdème rhumatismal, On note encore l'influence du surmenage et de la fatigue. Mais tous les auteurs sont d'accord pour faire de la tempéralure un facteur éliologique important. Parfois, c'est le chaud qui a provoqué l’œdème, mais incomparablement plus souvent c'est le froid, d’où son siège si fréquent à la face qui est loujours découverte et seule atteinte dans certaines observations lorsque les mains sont gantées. Notons, à ce propos, que Max Josef signale des cas où l’œdème aigu circonserit coïncide avec l’hémoglobinurie paroxystique. Ajoutons à toutes ces causes l'influence incontestable des émotions morales, agréables ou désagréables, pourvu qu'elles soient vives, et, celle certaine aussi, de l'abus des boissons alcooliques, un traumatisme insignifiant comme cause occasionnelle parfois, et nous aurons résumé aussi brièvement que possible les conditions qui provoquent où qui favorisent l'installation de la maladie

de Quincke ».

PATHOGÉNIE. — Il est certain qu'une affection qui se présente avec cette allure particulière que nous avons

Le GA.

trouvée dans la description même de Quincke, et qui reconnait, en outre, l'étiologie que l’on vient de lire, est une maladie de nature nerveuse. Mais le problème est complexe, car ce n’est pas seulement une dermatonévrose, c'est encore et bien plus une maladie générale, et c’est à Strübing que revient le mérite d’en avoir montré toute l'importance. C’est tout d’abord l'œdème laryngé augioneurotique aigu qui s’y rattache et dont les formes graves peuvent mettre en danger la vie du malade. -Ce sont encore des phénomènes, à apparition périodique, du côté du tube digestif qui constituent des manifestations inséparables de l’évolution de la maladie, lorsque celle: ci atteint son complet développement. El comme ces apparitions de vomissements périodiques, par exemple, auxquels on ne peut refuser une cerlaine analogie avec les « vomissements périodiques » de Leyden et les « crises gastriques des tabétiques » de Charcot,'se font simultanément avec celles des œdèmes du côté du Uussu cellulaire sous-culané, 1l faudra trouver, pour expliquer les unes et les autres, une théorie homogène, une pathogénie identique. Car, s'il est possible d'interpréter ces phénomènes viscéraux de différentes manières, l'opinion la plus rationnelle semble être celle que Riehl a exposée dans la Presse médicale de Vienne, à savoir que ces vomissements sont sans doute dus à un œdème de ka paroi gastrique. Nous-mêmes avons eu en quelque sorte la confirmation de cette interprétation, car nous avons pu voir une localisation de l'æœdème viscéral que nous n'avons lrouvée signalée nulle part. Notre malade présentait en même temps de l’æœdème de la face, des

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plaques tuméfiées sur les membres et de l'œdème du poumon. Il est done vrai que l'œdème joue un grand rôle dans tous ces phénomènes, mais 1l n’explique pas tout le cortège symptomatique qui les accompagne. Le malade est constipé, mais il peut avoir de la diarrhée. Par contre, un fait est constant, c’est une diminution du taux de la sécrétion urinaire; ajoutons à cela l’état de dépression, de lassitude et de somnolence du malade, rappelons-nous que les troubles peuvent apparaître en tous les endroits de la surface du corps et nous pourrons grouper sous trois chefs toutes ces manifeslalions morbides :

1° Les œdèmes circonserits ;

2° Les troubles viscéraux ;

3° Les troubles généraux.

Nous pouvons donc affirmer qu'il ne peut s'agir uniquement d’une altération de l’excitabilité nerveuse périphérique, mais que la seule pathogénie vraie devra lenir compte de l'atteinte qu'aura subie dans son ensemble l'appareil nerveux qui tient sous sa dépendance et peut être capable de provoquer une telle triade pathologique.

Quinexe lui-même avait déjà vu, mais sans y prêter une attention suffisante, qu'il était impossible de faire résider la cause de ces œdèmes dans un processus local siégeant à la peau. Il attribuait l'œdème à une modification dans la qualité dialysante des parois vasculaires, provoquée par une influence nerveuse. « D'après lout le tableau de son apparition, l’æœdème aigu circonscrit de la peau et des muqueuses doit être considéré comme

une angionévrose. Il est vrai qu'on ne pourrait l'expliquer par des influences purement motrices sur les muscles vasculaires, mais qu'il faudrait y ajouter une modification sous influence nerveuse de la capacité de transsudation de la paroi du vaisseau, par quoi le processus se rapproche un peu de l’inflammation proprement dite. » Vulpian en avait dit autant avant lui, et beaucoup plus clairement à propos de Lous les œdèmes vaso-moteurs quels qu'ils soient.

Dans la description qu'il donne en 1885 de l'œdème angioneurotique aigu, Strübing redil la même chose sous une forme à peine différente, mais en s'appuyant sur l'expérience d'Ostroumolf dont nous avons parlé ailleurs. « L'œdème dépend d’une altération des parois vasculaires; altération par laquelle leur perméabilité est considérablement augmentée. Cette modification dans la fonction des parois ne peut être produite dans l’'œdème aigu que par des influences nerveuses. » Mais 1l prévoit qu'il faudra une explication meilleure pour relier les manifestations œdémateuses aux troubles VISCÉTAUX.

A propos des « œdèmes non inflammatoires de la peau », qu'il étudia en 1885, Uxxa discute les œdèmes angioneurotiques de Quincke et, suivant sa conclusion générale, leur refuse toute autonomie. Tous les ædèmes sont pour lui des œdèmes inflammatoires ou des « Stauungsædeme ».

Or, dans une thèse bien ancienne déjà, puisqu'elle date de 1860, WuiTEHEAD, disait ceci : « L'œdème est si souvent le résultat d'une maladie antérieure qu'il semble difficile au premier abord de le considérer

comme pouvant se produire spontanément. Cependant nous ne voyons aucune difficulté à admettre un œdème essentiel. On peut alors admettre que la faculté de sécrétion du tissu cellulaire est augmentée dans quelques cas et qu'il se produit alors un œdème par exagéralion de sécrétion; la puissance d'absorption restant normale. C'est alors que se produit l'æœdème essentiel. Lorsque le corps est échauffé et couvert de sueur par un violent exercice, si la tête se trouve exposée à l'action d'un courant d'air froid, on voit survenir une tuméfaction rapide el assez forte d'un des côtés de la face. » La tension, la rénitence, l'absence de douleur, lui servaient déjà à distinguer cet œdème d’un œdème inflammatoire.

L'année suivante, en 1890, Max Joser de Berlin, revient à propos de la maladie de Quincke, lui aussi, sur l'opinion d'Unna, qui faisait de la lymphe un transsudat. Il cite à ce propos une expérience d'Heidenhain qui montre qu'il n’y a pas seulement transsu dation physique, mais qu'il y a aussi activité sécrétoire. Des injections de peptone faites dans le torrent circulatoire accélèrent considérablement le courant de la lymphe, pendant que la pression sanguine baisse énormément, ce que la théorie de la filtration ne peut expliquer. Pour lui, la lymphe peut être assimilée aux sécrétions glandulaires en ce qu'elle serait celle des parois des vaisseaux capillaires. L’œdème serait alors produit par une influence nerveuse qui s’exercerail directement sur leurs cellules, produisant une perturbation dans la sécrétion lymphatique, sans participation aucune des artères et des veines. La circonscrip-

pe lion de l’œdème à certains territoires déterminés, comme la face, par exemple, sans rapport avec aucune distribution anatomique, s’expliquerait par des influences locales, telle que la température.

Mais dit Rieur, dans la Presse médicale de Vienne, où 1l cite une observation de Max Josef de Berlin, les phénomènes généraux de tout ordre qui accompagnent ces œdèmes montrent que le processus n'est pas uniquement localisé à la peau. Il est donc impossible d'en faire résider la cause dans un processus local. Et se demandant si l'excitation qui provoque l’œdème part des nerfs périphériques ou de l'organe central, il conclut à ce dernier comme élément primordial à cause : 1° De la simultanéité de l’ædème cutané et de l'œdème viscéral ; 2° des phénomènes généraux ; 3° de la non-concordance de la localisation de l'œdème avec un territoire déterminé ; 4° de l'influence des émotions psychiques.

S'1l pose le problème, Riehl ne le résout pas, et la première tentative que nous en trouvons, c’est celle de M. Ricocnow, au Congrès de Bordeaux en 1895. Pour y arriver, 1l examine les quatre points suivants :

1° L'irrilation du sympathique abdominal retentit immédialement sur le rein. Il en donne comme preuve l'œdème brightique du début, qu'il tiendrait sous sa dépendance, et l'œdème à frigore dont Vulpian a dit que,lorsqu'on ne constatait pas d'albumine, c’est qu'on arrivait trop tard. Il en conclut que notre œdème serait dû à un trouble organique transitoire, portant de préférence sur le glomérule de Malpighi, soit sur la paroi du vaisseau, soit plus volontiers sur l'épithélium glomérulaire.

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2° Celle irritation du sympathique est périodique. C’est là un cas particulier d'une tendance propre des manifestations morbides du système ganglionnaire. Il existerail une impressionnabilité particulière de l'un ou l’autre des ganglions sympathiques à toutes les hauteurs de la chaîne dorsale. A des intervalles plus ou moins réguliers, ils enverraient alors des décharges nerveuses morbides vers les organes qui sont dans la sphère de leur innervation. Selon qu'il s’agit du cerveau, du cœur, du poumon, de l'estomac, du foie, du rein, ils provoqueraient ainsi lantôt la migraine, tantôt la lachycardie paroxystique, tantôt des accès d'asthme essentiel, tantôt les vomissements périodiques de Leyden et, peut-être, tantôt des poussées d’urticaire essenelle, tantôt celle de notre œdème aigu, qu'on pourrail qualifier de migraine rénale.

3° Cet élal rénal retentit du côté de la peau par un mécanisme parliculier. De même qu'on a dissocié aujourd’hui loutes sortes de fibres nerveuses de sensibilités spéciales, 1l faut admettre, outre les vaso-dilatateurs et les vaso-constricteurs des nerfs spéciaux qui président à la filtration, les vaso-filtrateurs. Dans les expériences classiques, il n’y aurait qu'une prédominance d'action des dilatateurs ou des constricteurs, mais ce sont les filtrateurs qui expliquent ce que Quincke appelle «un trouble dans le pouvoir de transsudation des vaisseaux sous une influence nerveuse. »

Quant à ce qui est de l’origine centrale, que nous avoñs vu si nettement établie par Riehl, elle résulte de l'élaboration d’un principe œdématogène qui se ferait dans le rein et qui retentirait sur les centres

médullaires de la vaso-filtration. Mais cette élaboralion est de courte durée ; au fur et à mesure que la névrose paroxystique S’étend au reste du plexus solaire, en déterminant la colique, les vomissements, de la diarrhée ou de la constipation, au fur et à mesure que son aclion s’exagère sur le rein lui-même, elle ferme à peu près complètement cel organe el larit sa sécrétion ; mais en même Lemps d'autres principes toxiques s’accumulent dans le sang et y déterminent un commencement d’urémie avec céphalalgie, obnubilation sensorielle, etc.

4° L'œdème est circonscril el non généralisé. C’est qu'à la face ou aux mains les capillaires sont plus exposés à l'air; 1ls sont mal soutenus par un tissu cellulaire lâche : ce sont les lieux de moindre résislance.

Et c’est à l’aide de ces quatre points que l’auteur fait de la maladie de Quincke une « névrose paroxystique héréditaire du plexus rénal. »

CririQue. — La théorie est certainement fort intéressante el nous pensons qu'on nous pardonnera de l'avoir exposée. Mais nous ne saurions l’admettre sans quelques critiques, qui seront cependant fort modestes, la nôtre n'étant peut-être pas elle-même à l'abri de tout reproche.

Le dernier point seul de l'argumentation de M. Ricochon, nous l’admettrons tel quel, car à propos de chacun des œdèmes vaso-moteurs, nous avons insisté sur les conditions spéciales qui faisaient pour eux de la face un véritable lieu d'élection, Tout d’abord nous

pt devons signaler que. l’auteur s’est certainement fort inspiré de Strübing qui, dès 1885, faisait observer « qu'il était de toute évidence que les phénomènes gastriques et intestinaux fussent rapportés à un élat d’excitation particulier du sympathique abdominal et aussi comme le font penser les contractions de l’intes- Un du plexus myentérique », mais que cette névrose des organes digestifs devait être en relation bien intime avec la cause qui provoquait l’œdème de la peau. En outre, attirant, après Quincke, l'attention sur la diminulion de la quantité des urines, il pensait devoir faire intervenir les vaisseaux du rein, d'autant plus qu'il voyait là une analogie avec les coliques de plomb, à propos desquelles Riegel avait signalé qu'elles diminuaient aussi la quantité des urines, resultant, d'après Eckhardt et Grützner, de ce fait qu’elle provoquait une diminution de l'apport sanguin au glomérule. D'ailleurs, nous aussi, avons eu notre attention attirée du côté du rein à propos d’une étude que nous avons faite des « œdèmes vaso-moteurs avec albuminurie » de M. Potain. Un homme, étant tombé dans un escalier sur le rein droit, devint albuminurique et eut un oedème limité à la main droite et à la moitié correspondante de la face, un des quelques exemples que donnait, en 1897, l'illustre professeur de la Charité. Pour lui aussi, l’altératton du rein provoquait dans le système nerveux des troubles qui entrainaient ceux de la circulation capillaire, absolument analogues à ce que révèle l’anasarque qui apparaît brusquement après l'impression du froid, avant même l’existence de l'albuminurie. Mais les faits dont nous nous occupons

en ce moment sont, selon nous, d'un ordre bien diftérent, à moius que l’on ne veuille mettre en question toute l'étude des œdèmes albuminuriques. La théorie de M. Ricochon n'est-elle pas un peu un cercle vicieux, lorsqu'il dit d'une part que c’est l'irritation du sympathique abdominal qui retentit sur le rein pour en troubler la circulation, et, d’autre part, que c'est dans le rein que s'élabore la substance æœdématogène qui va irriter le grand sympathique ? Et d'ailleurs, combien d’hypothèses ! Pourquoi cette impressionnabilité particulière de l'un ou l’autre des ganglions, ces décharges périodiques qui, avec des « peut-être », expliquent évidemment bien des choses ? En outre, il faut concéder à l’auteur l'existence de nerfs vaso-filtrateurs, sans lesquels 1l ne peut expliquer l’æœdème par sa « névrose paroxyslique ».

Malgré ces concessions, ilne nous semble pas que la théorie soit conforme à la réalité des faits qu'il importe de ne pas perdre de vue. Il faut une explication pathogénique distincte pour l'œdème de la face et pour l’œdème viscéral. Nous n'en voulons comme preuve que ces expériences, d’une part de Vulpian, montrant qu'il faut une suspension de l’activité des centres vasomoteurs ganglionnaires cervicaux pour produire l'œdème facial, et, d'autre part, de Brown-Séquart, établissant des conditions prétisément inverses pour l’œdème pulmonaire. Nous admettrons donc seulement, avec l'autorité de Strübing, que le sympathique est en jeu, mais tenant compte des observations cliniques, nous éviterons de nous faire de la maladie un tableau préconçu. L’œdème seul existe parfois et tous les

symptômes viscéraux peuvent manquer, totalement ou en grande partie, si bien qu'il faut leur refuser ce caractère falal. Tout le cortège symptomatique de la seconde période peut manquer. Si, donc pour nous, le sympathique est excité, il l’est d'abord à la périphérie.

Il en résulte des modifications trophiques locales qui vont présider à la production de l’ædème. Les parties deviennent plus vulnérables. Des excitations antérieures qui, dans l’état normal, sont sans action sur les phénomènes de la nutrition intime, peuvent les troubler alors et donner naissance à une irritation subinflammatoire ayant pour conséquence une infiltration œdémateuse plus ou moins considérable des régions où siège celle irrilation.

Le mécanisme semble être le suivant : paralysie vaso-motrice et lésion de l’endothélium. Mais tous deux reconnaissent des causes locales. In effet, parmi les causes qui provoquent l’exagération de la perméabihté vasculaire se trouve, comme l’a démontré Boddaert, la suppression passagère de l’afflux du sang artériel, qui joue même le rôle le plus important, car elle crée l'asphyxie de lendothélium capillaire. Si, à cette ischémie passagère, vient s'ajouter consécutivement la paralysie vaso-motrice, l'œdème se produit avec une grande facilité. Toutes les fois que l’endothélium des capillaires souffre, la perméabilité augmente et, pourvu que quelqu'autre facteur exagère la transsudation, l'ædème est créé, Mais l’endothélium des vaisseaux peut, en outre, être directement lésé par des agents locaux, thermiques, comme l’a montré Lassar pour les brû-

ls D, 6

PA lures, Talma et Senator, pour le froid, chimiques, comme le prouve l'application de substances vésicantes. Quant à la paralysie vaso-motrice, nous savons que le froid peut agir sur les extrémités nerveuses comme une sorte de traumatisme. H peut même agir directement sur les muscles lisses des vaisseaux. IT entraîne alors un réflexe vaso-constricteur, puis un réflexe vaso-dilatateur, suivi d’une vaso-dilatation paralyüique ; 1l peut agir par la suppression brusque de la sueur, 1l peut inhiber les organes éliminateurs. Il y aurait donc alors création d'influences toxiques par auto-intoxication ou par hétéro-intoxication. Mais l’æœdème aura été primitif, en ce sens qu'il aura précédé l’irritation centrale. Celleci est bien pour nous aussi le fait d’un produit tox1que, mais celui-ci résulte de la stase qui s’est opérée dans la circulation, stase qui a nécessairement pour effet la viciation des déchets qui proviennent des échanges el de la vie des tissus. Chez ces sujets, dont le sympathique réagit vivement, comme en témoigne l’æœdème, se produisent alors par excitation tous ces phénomènes viscéraux qu’il semble si bien dominer. En un mot, l'œdème seul est caractéristique et, quant au produit toxique, il est le résultat et non la cause de l’œdème. Peut-être, conviendrait-il d'élargir ce point de vue et d'expliquer de la sorte ces œdèmes aigus circonscrits, accompagnés dé manifestations viscérales que nous avons notés chez les rhumatisants et chez les hystériques, amenant ainsi presqu'une confusion. Et adaptant à notre sujet cette vue de pathologie générale exprimée dans la thèse récente de M. Lascols : « Il faut un sujet prédisposé, sous l'influence d’une cause

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‘eccasionnelle, le froid, par exemple, se produiraient une infection générale légère et une perturbation nerveuse assez intense. Dès Lors, les loxines microbiennes agissent sur l'organisme, la nutrition troublée peut créer des produits Loxiques, l'élimination entravée, les fonctions de la peau brusquement inhibées permettent l'accumulation de substances perturbatrices des nerfs périphériques et des muscles lisses des vaisseaux ; les liquides intertissulaires modifiés sont placés dans des états osmotiques anormaux. Les conditions pathogéniques de l’œdème sont créées. »

Quant à l'hérédilé, nous admettrons qu'elle se manifeste par une perméabilité anormale des parois capillaires, d’origine congénitale, et par une excitabilité anormale, congénitale aussi, de certains départements vaso-moteurs. Jacubovitch veut même que la perméabilité vasculaire varie avec les différents âges et soit plus grande chez les enfants.

Roze DE LA Face. — Le point de départ se trouve donc dans la mise en jeu de lirritabilité périphérique de certains nerfs correspondant à une excitation déterminée et circonscrite. Comme celle-ci est bien souvent le froid, rien d'étonnant à ce que la face soil si souvent atteinte. Une lésion, d’ailleurs, qui consiste dans une infiltration du tissu cellulaire sous-cutané de la peau, rencontre au visage, surtout aux joues, aux lèvres, aux paupières, un terrain où le üssu cellulaire est particulièrement lâche. C’est donc à la face que cet œdème apparaît le plus volontiers, c’est à la face aussi qu'il persiste avec le plus de ténacité.

er 70 Das

Sur le tronc, 1l paraît moins se fixer. Mais aucune loi complète ne saurait être énoncée, car il est impossible d'affirmer quelles sont les raisons qui président à la disséminalion des symptômes. On a dit que tous les endroits du corps peuvent être atteints, comme au hasard, Il nous semble qu'il n’y à là qu'une apparence. Déjà, 1l a été dit précédemment que Max Josef insistait sur ce point, que l'œdème n'apparaissait que sur les parlies découvertes, c'est-à-dire, dans certains cas, la face seule, surtout lorsque les mains sont protégées, Il existe nombre d'observations, comme nous l’a montré une courte enquête sur ce sujel, où la face seule est atteinte, mais bien peu ont été pubhées, parce que les phénomènes d'intoxication sont alors réduits au minimum. Les malades ne viennent pas à l'hôpital. Ce sont

à peine des malades. Tout au plus a-t-on l’occasion d'observer dans la clientèle des faits de ce genre, s’il arrive que le malade ou son entourage s'émeuvent d’une tuméfaction anormale du visage.

Et voici alors ce qui se produit. Le médecin est appelé, mais comme 1l s'écoule quelque Lemps avant qu'il ne parvienne auprès du sujet inquiet, l'æœdème facial, en raison de son caractère essentiellement éphémère et intermittent, a déjà disparu lorsqu'arrive le praticien. C’est donc le hasard seul qui le met alors en présence de ce qui n’est, dans ces conditions, qu’une légère indisposition et encore est-il a supposer que son client, rassuré par l’innocuité d’une prenuère atteinte qui l'avait si fort effrayé, ne le rappellera plus lorsque les phénomènes viendront à se reproduire. Il est donc probable que la cause qui fait naître l’œdème le

ee produit au point même qui a été primitivement et directement impressionné, la face done le plus souvent. Les autres manifestations œdémateuses en d’autres points du corps plus où moins éloignés du précédent ne seraient alors que les résultats eux aussi de l'intoxication générale. Leur œdème serait assimilable dans une certaine mesure à celui qui se produit dans différents viscères etqui témoigne d’une réaction émanée de l'organe sympathique centrale sous l'influence d’une irritation prenant son point de départ dans la région prinutivement intéressée. La simultanéité de ces œdèmes en diverses parties du corps pourrait bien dans ce cas n'être qu'apparente, d'autant plus que lPappréciation des moments précis devient très délicate lorsque les phénomenes sont intermittents, légers et de courte durée, où bien lorsqu'au contraire, les phénomènes viscéraux dominent la scène par des vomissements périodiques, de lœdème du larynx et de l'œdème du poumon. D'ailleurs, souvent, la plaque œdémateuse circonserile vit pendant un temps très court, et tous les auteurs constatent que l’évolution de la première nesl pas encore terminée que déjà la seconde se forme, disparaissant bientôt à son tour pour céder la place à une suivante.

Nous avons à dessein insislé sur ce rôle prédominant de la face, car nous lisons dans une observation parue dans la Médecine Moderne de 1898, que le diaonostic d'œdème brighüque fut exelu en faveur de celui d'æœdème vaso-moteur grâce à l'absence d'œdème à la face. C'est là une grosse erreur commise déjà par Cupillard dans les conclusions de sa thèse 1897,

car si l’on ne peut nier que des causes occasionnelles, telles qu’un traumatisme par exemple, peuvent créer ailleurs le point de départ de tout le mal, nous pensons avoir démontré toute l'importance du visage à ce point de vue, Il y a pluset nous pensons avec quelques auteurs que la stase quis'y produit est certainement responsable des symptômes de céphalée ou de lassitude pouvant aller jusqu’au sommeil. Une observation précédemment citée de Vasiliew prouve jusqu'à quel point l’œdème facial peut troubler la circulation cérébrale puisqu'il est capable chez un prédisposé de créer mécaniquement en quelque sorte le syndrome de l'épilepsie jacksonienne. Ce serait à des raisons du même ordre qu'il faudrait rapporter ces derniers symptômes que nous venons d’énumérer.

Nous étudierons ailleurs, à propos des œdèmes vasomoteurs persistants l’élrange modification qu'ils sont susceplibles de produire, même d'une façon très passagère, dans toutes les parties de la physionomie au point d’en rendre l’ensemble méconnaissable.

Observation XII. — (Trad. de Riechl, Wien med. Presse, 1888.)

A. B..., professeur, cinquante et un ans. Dans ses antécédents, il accuse, à l'âge de vingt-quatre ans, une névralgie susorbitaire et se rappelle avôir eu des douleurs articulaires mais non fébriles dans le genou, l'épaule et le poignet, il y a une vingtaine d'années, Il n’a jamais eu d'autre maladie. Dans sa famille, les maladies cutanées et nerveuses sont inconnues. Ses parents ont atteint l’âge de quatre-vingt-quatre et quatre-vingthuit ans.

Les premiers œdèmes ont apparu en 1874, et cela quelques

jours après la mort de sa femme. Sans cause antérieure, les paupières de l'œil gauche enflèrent tellement que le malade, au réveil, ne put ouvrir l'œil. Au bout de vingt-quatre heures, la tuméfaction, qui s'était installée, sans qu'il fût aucunement troublé dans son sommeil, avait complètement disparu. L'état général était resté très bon ; aucune sensation de malaise.

Pendant les quatre années qui suivirent, l'œdème apparut environ toutes les {rois à quatre semaines, mais exclusivement à l'œil gauche.

En 1878, les mêmes phénomènes apparaissent du côté de l'œil droit et à partir de ce moment l'œdème apparaît à intervalles plus courts, quinze jours à trois semaines environ, soit tantôt du côté de l'œil droit, tantôt du côté de l'œil gauche, soit des deux côtés à la fois.

Dans les dernières années, apparut simullanément, avec l'æœdème des paupières, mais parfois aussi isolément de lœdème des lèvres, qui proéminaient alors en avant comme des trompes, et de l'œdème de la joue droite. Le début de l’œdème se faisait le plus souvent la nuit, atteignant son maximum le matin, de sorte qu'avant midi, M. S... pouvait vaquer à ses occupations. En automne 1885, apparut au milieu de la nuit un accès de dyspnée, accompagné de dysphagie. Dans la matinée du lendemain les phénomènes diminuérent, mais le malade se rendit néanmoins à un institut laryngologique, où l’on diagnostiqua une inflammation aiguë des cordes vocales. Le jour suivant il était guéri. Mais en septembre 1886, il eut un catarrhe chronique du pharynx et du larynx, nécessitant un traitement de plusieurs semaines.

Actuellement, les œdèmes apparaissent {ous les dix ou douze jours et surtout après des excilations psychiques. J'observe le malade depuis huit ou neuf mois. L’œdème acquiert parfois une telle intensité qu'il m'est impossible de lui ouvrir l'œil, La peau a un aspect cireux, elle est fortement œdématiée et l'on ne peut faire disparaître la tuméfaction par la pression. L'œdème des lèvres et des paupières est dur et légèrement rosé. Lorsqu'il a disparu, la peau reprend son aspect normal. Mais aux paupières

BNC

survient une modification qui n'a pas encore été signalée. La peau n'en est ni épaissie, ni {uméfiée, mais présente, par contre, une extension si remarquable, que les paupières inférieures pendent sous forme de deux sacs flasques et que les paupières supérieures ont la forme de volets qui se rabattent jusque sur la fente palpébrale. M. S..., par conséquent, même dans les moments où iln'a pas d'œdème, ne peut regarder horizontalement ou en haut, qu'en renversant la tête en arrière. La peau a aussi perdu son extensibilité.

Pas de symptômes généraux, n1 fièvre, ni malaise. Rien à l'examen des organes internes. L'urine, examinée à différentes reprises, est normale. L'ædème est sans influence sur la respiation, la digestion, le pouls. Rien à l'ophtalmoscope ni aux autres organes des sens.

Le malade a été traité, au cours de sa maladie, par beaucoup de médecins, sans qu'aucun traitement ait donné des résultats. Arsenic sous forme de liqueur de Fowler. Atropine. Iodure de potassium. Bromure. Fer. Électricité faradique. J'ai employé sans résullat l'ergotine. Une opération pour restaurer les paupières fut repoussée,

Observation XIV. — D' Lorreys, Münchengrätz-Traduite.

M. P.., vingt-cinq ans, sage-femme. Père et mère âgés de cinquante-cinq ans. Pas d'hystérie, d'épilepsie ou de syphilis dans sa famille ; trois frères de la malade sont vivants et bien portants. Un frère est mort d'hémorragie intestinale.

Aucune maladie dans l'enfance. À quatorze ans, suppuration des ganglions du cou, à la suite de laquelle la joue droite fut enflée pendant six mois. Réglée régulièrement à partir de l'âge de dix-sept ans. A dix-huit ans, la malade se marie et a eu, depuis cette époque, trois enfants bien portants. M. P..., est d'apparence chétive, pâle, detaille moyenne, A la peau du front, taches de chloasma; une cicatrice rétractée au côté droit du cou.