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En tous cas l’éléphantiasis hystérique existe et, dans la thèse de Follet, 1895, on en trouve des’observations typiques aux membres inférieurs.

Par quel mécanisme l'OŒDÈME HYSTÉRIQUE, par exemple, devient-il chronique, c’est ce qu'il est plus difficile de préciser. Nous avons vu, à propos de ces œdèmes, que Vulpian considérait déjà la transsudation nerveuse par elle-même comme constituant le premier phénomène d’un travail inflammatoire, car il y aval pour lui dans ces phénomènes, quelque chose de plus qu'une dilatation neuro-paralytique des vaisseaux, un élément d’altération trophique de la paroi vasculaire. Il doit alors être possible, à un moment donné, à ces modifications devenues permanentes d'acquérir un rôle si important, qu'elles enlèvent à ces fluxions, survenant au cours des névroses, leur caractère si particulier d’intermittence. D'ailleurs, si l'on peut constater avec Laycock que l'œdème répond à des territoires nerveux sans rapport avec aucune distribution anatomique, 1l n’en résulte pas que ceux-c1 échappent à une influence émanée de centres nerveux distincts qui commandent cependant ces localisations morbides spéciales. Nous ne saurions dire de quelle nature est cette influence. Mais dès lors qu'il est possible qu’elle existe, il semble logique de penser que la persistance de l’œdème sera en rapport direct avec la cause qui aura déterminé la mise en jeu de l'appareil régi par ces centres, c'est-à-dire qu'on se retrouve en présence de la névrose elle-même, dont l'essence même nous échappe.

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L'ÉLÉPHANTIASIS RHUMATISMAL des membres existe également. Il a été signalé par quelques auteurs, entre autres par M. le professeur Debove, dans un article sur l'œdème segmentaire des membres inférieurs. I] le distingue très nettement du précédent, « car, dit-il, ce n'est un œdème névropathique que si on veut appliquer cette épithète à tous les syndromes dont on ne peut donner une explication pathogénique satisfaisante. »

C’est un reproche que nous ne craignons pas d’avoir encouru.

M. Albert Mathieu intervint dans la discussion soulevée par M. Debove pour faire remarquer que le rhumatisme donnait des œædèmes dont le passage à l'état chronique se faisait de deux façons fort différentes : d’une part, en provoquant la formation de pseudolipomes ou de lipomes vrais et, d’autre part, en créant le pseudo-éléphantiasis rhumatismal. Chez une de ses malades on notait de l’œdème d'aspect éléphantiasique des jambes et des pseudo-lipomes symétriques des cuisses, et l’auteur déclare être arrivé à la conclusion suivante : «qu’il y a une succession ininterrompue de faits allant de l'œdème névropathique et du pseudolipome dont l’œdème, d'aspect éléphantiasique, serait une des modalités cliniques, au lipome vrai. »

Ce qu’il faut retenir pour nous, surtout de ce qui précède, c’est d’abord cette sorte d'équivalence entre le lipome et le pseudo-éléphantiasis rhumatismal, c'est ensuite ce fait d'ordre général que l’une ou l’autre de ces manifestations ne relève pas de causes locales. Comme le pseudo-lipome rhumatismal a surtout été

=— IOI — signalé dans la région sus-claviculaire, il pourrait y avoir tendance à croire que c’est là son siège exclusif, alors que M. Mathieu et d’autres auteurs en ont rapporté des exemples siégeant ailleurs.

Mais, comme nous l'avons dit plus haut, que ce soit l'infiltration séreuse qui prépare ou provoque l’accumulation de la graisse ou qu’il s'agisse dans le rhumaüsme, plutôt d'un œdème cellulaire qu'intercellulaire qui crée le lipome, 1l n’en reste pas moins permis d’en tenter une explication un peu différente de celles qui ont été fournies jusqu'ici, surtout si elle a pour but d'éclairer en la divisant cette grande classe des manifestations arthrilico-névropathiques. Nous disions, en effet, au chapitre du rhumatisme, quelle importance nous croyions devoir attribuer à la peau et aux influences qui régissent sa physiologie pour expliquer l'œdème arthritique. Nous pensons qu'il en est de même pour interpréter son passage à l’état chronique. Landouzy avait déjà émis lopinion qu'il fallait chercher la raison de ces localisations particulières dans une altération des centres nerveux.

Si donc nous voulons admettre que celle-ci retentit vivement sur la peau, voici comment nous chercherons à expliquer ces obésités locales, Dans une région déterminée, mais quelconque, sans rapport avec l’anatomie d’un ou de plusieurs nerfs, mais sous l'influence d’un centre distinct, la peau est malade. Il n’est pas nécessaire qu'il s'agisse d’une maladie cutanée vraie, il suffit pour cela, que sa physiologie soit troublée. Des causes externes y contribueront certainement, L’élimination des sécrétions normales s’y fera mal ou ne s’y

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fera pas du tout et alors nous aurons de l’eau H?0, de l'acide carbonique CO? de la matière grasse et sébacée, normalement amenés à l'extérieur, qui vont s’accumuler, fournissant ainsi tous les éléments de la graisse d’un lipome, toutes les raisons d’une obésité locale.

L'ÉLÉPHANTIASIS SYPHILITIQUE paraît avoir attiré davantage l'attention, mais il ne semble pas avoir suscité, à tort d’ailleurs, autant d’interprétations que le pseudo-éléphantiasis rhumatismal.

Ilsemble qu'on ait accepté de suite l’hypothèse d’une inflammation se surajoutant à la stase lymphatique pour en déterminer la permanence. Si le fait est exact, 1l n’est cependant pas toujours évident. Quoi qu'il en soit dans la Deutsche medicinische Wochenschrift de 1886, Finger disait : « Notre indurative OEdem, c'est ce que les Français appellent œdème dür, induration scléreuse, éléphantiasis syphilitique, œdème éléphantiasique, chancre diffus érysipélateux. C’est une affection syphihtique peu connue et pourtant intéressante, dont les Français se sont plus occupés quenous.C'est un épaississement progressif de la peau, absolument indolore et sans fièvre; letissu cellulaire acquiertune résistance toute particulière, élastique etsèche, qui se différencie nettement de l’œdème hydropique, de la dureté inflammatoire ou phlegmoneuse ». Par contre, Kaposi, dix ans plus tard, déclarait à la Société Viennoise de Dermatologie, à propos d’un cas d’épaississement éléphantiasique présenté par Neumann : « qu'entre l’éléphantiasis et la syphils, 1l n'y à d'autre rapport qu'entre l’éléphantiasis ettoute autreaffection pouvant déterminerl'hyper-

trophie du tissu conjonctif : ce rapport n’est autre que l'infection streptococcique dans la majorité des cas ». Mais Kaposi n'avait en vue que ces œdèmes syphilitiques développés au voisinage d’une lésion et, dans le cas particuher, il s'agissait d’une gomme.

Il en est de même dans ces infections qui se surajoutent aux œdèmes qui entourent un chancre ou de ceux qui avoisinent les syphilides précoces ou tardives de la face et sur lesquels M. Hallopeau et Lerrede, dans leur Dermatologie (1900), attirent, après Tuffier, l'attention.

Nous voulons en retenir leur affirmation que le réseau lymphatique de la face est si serré, si difficile à injecter, qu'il y prédispose certainement, car nos œdèmes vasomoteurs qui s’établissent par son intermédiaire sont

sous l'influence d’une intoxication générale et ne dépen-

dent nullement d'une cause locale. Toutefois, comme nous admettons en grande partie les conclusions de Piéry, dans sa thèse de cette année, nous croyons aussi que, même dans ces œdèmes prolongés, l'élément inflammatoire peut être appelé à jouer un certain rôle. Il serait peut-être possible de retrouver une infection surajoutée dans l'observation que nous publions plus loin, infection qui se serait faite alors par les orifices naturels du visage, car, nulle part, les téguments de la face ne présentaient chez notre malade de lésion syphilitique ou autre, ni de solution de continuité. Aussi, ne saurions-nous contester dans ce cas, et les observations d’éléphantiasis de la face chez les syphilitiques sont vraiment trop restreintes pour permettre la discussion, qu’il soit possible que du streptocoque ait pénétré dans les voies lymphatiqnes, d’ailleurs, largement ouvertes

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par l'œdème déjà constitué, en choisissant une porte d'entrée quelconque, pour oblitérer au moins partielle” ment le réseau facial et contribuer ainsi à la dermite fibreuse, Toutefois, si le fait est possible, il ne faut pas se hâter de le déclarer certain et peut-être l'éléphanüasis syphilitique doit-il bénéficier dans une certaine mesure de l'explication, que l’on peuttenter des OŒDÈMES DE QUINCKE PASSÉS À L'ÉTAT CHRONIQUE.

Sans revenir aucunement sur les différentes interprétalions pathogéniques que nous avons données plus haut de ces œdèmes, nous nous bornerons à rappeler qu’on pouvait admettre que, cliniquement, l’activité vaso-motrice d’un territoire nerveux se trouvait modifiée, soit surexcitée, soit anéantie. Mais 1l arrive que la durée du phénomène ne soit pas aussi éphémère que le fait penser la description de Quincke. L'æœdème, ordi-

-nairement après de fréquentes Intermittences, quelquefois aussi d'emblée, se montre rebelle et la tuméfaction passe à l'état chronique. Le résultat se trouve être l’épaisissement de la peau et de l'hypoderme qui prennent une consistance fibreuse. On se trouve en présence d’un pseudo-éléphantiasis de la face.

Mais 1l nous semble qu'il soit impossible d'affirmer davantage comme l'ont fait quelques auteurs qui décerivent une dermite chronique fibreuse hypertrophique avec ou sans ectasies Iymphatiques. C’est qu’en effet l'anatomie pathologique de toutes ces lésions reste encore à faire. Il existe bien des auteurs allemands qui ne craignent pas de dire qu'ils ont dans ces conditions harponné des fragments de tissus qu'ils ont soumis à un examen histologique. De tels procédés, peu admis-

sibles et assez peu scientifiques en eux-mêmes, saüuraient encore bien moins trouver leur application lorsqu'il s’agit du visage.

CRITIQUE. — Au premier abord, il semble toutefois que le mécanisme même de la production des œdèmes

circonscrits, l'existence éphémère de troubles vaso-

moteurs sine maleria, angio-neurotiques, soit incompaüble: avec une altération permanente et matérielle des tissus. À ce propos M. le professeur TEISSIER disait en 1887: « Tant que les vaisseaux ne subissent aucune altération et que tout se borne à un œdème par simple dialyse exosmotique, cet œdème peut disparaître eltreparaitre facilement. Mais, si dans certaines circontances, le sang s'est coagulé dans les vaisseaux capillaire, par suite d’un arrêttrop prolongé, sous l'influence d’une irritation trop durable, l’æœdème pourra persister longtemps après que l'irritation aura cessé. » Il est possible d'expliquer l’induration des tissus en admettant que, s’il s’est épanché un liquide riche en fibrine et en globules blancs celui-ci pourra se coaguler et former le premier stade d’une organisation dont les autres étapes, telles quela vascularisation, ete., nous échappent. Lorsque le liquide de l'œdème fait irruption dans les mailles du tissu conjonctif, il est accompagné par de nombreux leucocytes. Malgré Cohnheim, cette migration n’est nullement pathognomonique encore de l’inflammation et, pourvu qu’elle ait quelque intensité, la dilatation neuroparalytique des vaisseaux suffit à la provoquer. Pas contre, il est possible que les phénomènes d'inflammation chronique résultent de lirritation LD 8

constanté à laquelle sont soumises les cellules ou de la transsudätion, quelque légère soit-elle, qui résulte pour elle de chaque poussée œdémateuse.

Mais il y a peut-être place pour une autre explicaion plüs en rapport avec ce que nous-mêmes avons cru pouvoir formuler au sujet de la pathogénie de ces

‘œdèmés circonscrits. S'il existe des angio-névroses, il existe aussi des {ropho-névroses, et l'on a peut-être même abusé quelque peu de ces expressions, comme le faisait remarquer si clairement le professeur Eulenbourg de Berlin au Congrès de Copenhague. Il importe seulement de ne pas les employer dans un sens trop vague. II faut distinguer les névroses vaso-motrices véritables d’une part et, d'autre part, cette classe si riche aujourd'hui des trophonévroses, mais nous pensons qu'il faut faire une place aux formes mixtes qui relèvent et de lésions vaso-motrices et de lésions nutritives d’origine nerveuse. Il est juste d'ajouter que l'existence de ces filaments nerveux trophiques ne repose que sur des expériences de physiologie. Il existe même des physiologistes de grand mérite qui nent l'existence des nerfs trophiques. Sans entrer nullement dans le détail des expériences et des controverses auxquelles elles ont donné lieu, 1lsemble cependant établi que ces nerfs ont des centres, tout comme les nerfs vaso-moteurs ont les leurs, que ceux-ci se trouvent dans le sympathique et dans la moelle. La conclusion qui s'impose c'est que les nerfs vaso-moteurs ef les nerfs trophiques qui interviennent dans la nutrition des lissus vont pouvoir être soumis simultanément dans certaines conditions à des excilations émanées du grand sym-

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pathique. Il sera même bien souvent fort difficile de

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préciser quels sont, parmi ces troubles produits, ceux

qui reviennent aux uns où aux autres de ces nerfs. Mais rappelons-nous notre hypothèse de l'œdème circonserit souvent primitif, c’est-à-dire dans la majorité des cas, cause et nullement résultat de l'irritation sympathique. Il en résulte que la persistance ou la répétiüon très fréquente des tuméfactions localisées à une région y trouble la nutrition des tissus, non seulement par sa présence même, mais en quelque sorte encore par voie réflexe. Envisagés dans leur ensemble, ces troubles de l’innervation nutritive se composent de trois formes principales :

a) Tout le groupe des lésions atrophiques ;

b) Toutes les formes d’hypertrophies ;

c) Et enfin toute une catégorie de lésions irrilatives pour lesquelles on a créé le groupe des dystrophies el des paratrophies névropathiques. C’est à ces dernières, nous semble-t-il, que se rattache la variété d'œdème qui nous occupe actuellement sans qu’il soit possible d'éclairer davantage ce point de pathologie, difficile- : ment abordable aux procédés expérimentaux, mais en tous cas laissé trop longtemps à part par les méthodes physiologiques. Dans ces conditions, le passage à l’état chronique dépend sans aucun préjudice de l’opinion exprimée plus haut, au sujet de l’ædème comparé à un premierstade inflammatoire, de circonstances enrapport dans chaque cas particulier avec la marche et la nature même de la maladie.

D'ailleurs pour tous ces œdèmes chroniques de la face, même lorsque la tuméfaction semble définitive-

ment constituée, le caractère variable ef capricieux qu'on retrouve toujours au fond de tous ces troubles vaso-moteurs, peut encore se manifester. On a vu la disparition spontanée ou graduelle de volumineuses infiltrations de cette nature arrivées à une grande induration et contre lesquelles toute thérapeutique avait été impuissante.

La masse éléphantiasique se ramollit, la peau est moins tendue, moins adhérente aux parties profondes et, si le malade ne guérit pas complètement, son état s'améliore néanmoins beaucoup.

Aussi, dans les observations suivantes croyons-nous ne rien devoir supprimer des commentaires qu’en ont fait les auteurs eux-mêmes, tant au point de vue du diagnostic que du traitement. Dans toutes, l'aspect diffus de la physionomie, le boursouflement de la figure, le gonflement des paupières a fait penser plus ou moins au masque caractéristique du myxædéme et à sa paresseuse mimique. Les traitements les plus variables ont été employés et l’on pourra juger de ‘ leur peu de rapport avec les résultats obtenus.

Observation XXVIII. — Trad. de Ries. (Inaug. Dis., 1887.)

Jeune fille, âgée de dix-sept ans, couturière, Crâne mésocéphale. Le visage est pâle, fortement tuméfié, brillant. La fente palpébrale est très rétrécie. Les tissus sont résistants au toucher. Depuis longtemps la malade est sujette à des épistaxis. Celles-ci semblaient dépendre d’un polype nasal que Baginsky extrait à la malade il y a trois ans. Il institue le traitement d’une

rhinite chronique qui a fait des rechutes fréquentes, mais existe à peine aujourd'hui.

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Depuis quatre ans la figure a été atteinte à différentes reprises de tuméfactions accompagnées de rougeur, qui revenaient à de très courts intervalles. Dans la première année la tuméfaction disparaissait peu à peu après chaque accès, Mais, somme toute, l'état œdémateux lui-même restait stable. La mère signale qu’au début les accès coïncidaient avec l'apparition des règles, mais qu'ils étaient plus fréquents que ces dernières, attendu qu'on les voyait apparaître alors tous les huit ou quinze jours, puis toutes les trois semaines. Dans ces derniers temps au contraire, ils n'apparaissaient que toutes les huit semaines, Au moment où le polype nasal fut traité, ils disparurent pendant quatre mois. L'intensité des différents accès a été très variable, Tantôt on eut de la rougeur et de la tuméfaction de l’une ou l’autre des deux joues, mais surtout à la droite. Tantôt au contraire il y eut des attaques très violentes, qui auraient même dans certains cas été accompagnées de phénomènes cérébraux. Presque toujours la tuméfaction était recouverte d’un pointillé rouge. Jamais l'apparition de l’œdème n'était accompagnée de fièvre : son évolution durait en moyenne trois jours,

La malade est de taille moyenne, bien constitutionnée, se nourrissant bien. Les pupilles sont moyennement dilatées, celle de gauche réagit bien à la lumière, la droite est paresseuse. Le visage dans son ensemble est pâle, sauf les deux joues qui sont colorées par une véritable tache rouge sur les arcades zygomatiques. Toute la face est très fortement tuméfiée, la peau est lisse, très brillante, ne formant pas un seul pli; les paupières gonflées recouvrent l'œil presque complètement. Peut-être le gonflement est-il un peu plus marqué du côté droit de la figure que du côté gauche. Les oreilles ne sont pas enflées, le nez et le menton paraissent l'être un peu moins que le reste.

Au toucher, il semble que l’æœdème de la région des yeux donne au doigt une sensation pâteuse, tandis qu'au contraire, celui des joues donne une impression plus résistante. La physionomie de la malade garde un masque absolument immolile et même dans le cas où l’on procure une émotion à la malade on ne peut noter aucun changement dans sa mimique.