CT PRES

Rien à l'examen des viscères thoraciques ou abdominaux. ë

Le malade est habituellement constipé. Avec un petit bistouri de Volkmann, tres fin et très bien aiguisé, on fit, en plus de trente séances, de nombreuses scarifications tout à fait superficielles. La lame, dont la saillie était réglée par une graduation, était tenue entre la pointe des doigts afin d'éviter de tirailler les üssus. Il fut fait en tout plus de trente mille piqûres. Asepsie rigoureuse pour éviter toute souillure extérieure, Sous l'influence d'une pâte salicylée absorbante, la cicatrisation s'opérait d'une séance à l’autre el sans laisser aucune espèce de traces comme on peut le constater. Le procédé, si les séances sont suffisamment espacées, n’est nullement douloureux, l'amélioration est notable, le malade a pu reprendre son service, mais l’épaississement du tissu cellulaire est resté stable, s{abiles œdem,

Cet œdème donne au visage une fixité avec absence de toute expression, alors que l'intelligence est parfai tement intacte. Comme Erb, dans une publication bien connue, dit qu'il a observé un cas de myxœdème où la figure avait une expression stupide, mais que la malade avait conservé toute son intelligence, il est permis de supposer que, dans ce cas, 1l ait pu confondre notre slabiles œdem avec du myxœdème. En tout cas, il n'est pas superflu d'attirer l'attention qui s’est si souvent portée vers lemyxædème sur ces œdèmes chroniques qui, en réalité, ne sont pas rares et dont les cas présentent des relations pathologiques st étroites.

Observation XXX. — Hallopeau, sur un cas d'æœdème chronique d'origine ortiée (S. Derm. el Syp., février 1893 ; juin 1898).

On connaît une forme œdémateuse d’urticaire aigu; la tuméfaction qui la caractérise disparaît au bout de peu de

jours; il n’en a pas été ainsi chez la malade que nous avons l'honneur de vous présenter.

À. H.— Pèremort de tuberculose pulmonaire à l'âge detrentesix ans ainsi qu'un frère et une sœur de dix-huit ans. Une autre sœur est morte en bas âge de méningite.

M..., âgée de vingt-trois ans, cravatière, entre le 19 novembre 1892, salle Lugol, lit n° ro.

A. P. — Exempte de toute affection depuis son enfance, la malade est réglée depuis l’âge de quatorze ans d'une façon irrégulière et peu abondante. À seize ans une fièvre typhoïde grave laisse à sa suite un léger œdème des membres inférieurs qui ne disparaît complètement qu’au bout de deux ans. À dater de cette époque, se produit presque chaque année durant une dizaine jours, une poussée d’urticaire indépendante de l'alimentation et dont la disparition s'accompagne plusieurs fois d'une épistaxis abondante.

La malade a toujours été d'un embonpoint très développé ; elle est cependant assez débile, d’appétit médiocre et irrégulier; elle contracte fréquemment des bronchites; une des dernières, survenue 1] y a un an, aurait provoqué plusieurs crachats sanguinolents, apparemment d’origine buccale ou pharyngée, étant donné l’état général de la malade et les signes absolument négafs fournis pour l'exploration thoracique.

Il y a quinze mois les forces commencent à diminuer notablement en même temps que se manifeste consécutivement aux poussées ortiées un œdème persistant à la moindre fatigue. Une marche un peu rapide, l'ascension d'un escalier mettent la malade hors d’haleine. Au bout de six semaines environ, elle constate un matin au réveil, après une poussée d'’urticaire, que son front et ses paupières sont le siège d’une tuméfaction considérable à peu près aussi développée qu’elle l’est actuellement.

Sur ces entrefaites surviennent à intervalles d'un mois de nouvelles poussées: urticariennes, sur la face, le tronc et les membres. Chacune d'elles provoque une exagération du gonflement de la face, surtout des paupières gauches, au point que l'œil correspondant se trouve à peu près complètement fermé.

L'accès d'urticaire disparu, le gonflement de la face reprend ses proportions primitives, mais, fait remarquable, depuis cette époque, 1l reste sujet à des paroxysmes extrêmement irréguliers dans leur évolution qui tantôt se succèdent coup sur coup, tantôt laissent entre eux des périodes d'accalmie de plusieurs semaines.

Une congestion pulmonaire avec dyspnée et point de côté a été traitée, il y a deux mois, par un vésicatoire dont on retrouve les vestiges sur la base gauche en arrière. Son évolution, qui a duré en moyenne une dizaine de jours, ne s'est accompagnée d'aucune modification des symptômes préexistants.

Leur persistance, en dépit d'un traitement par le fer et les douches institué depuis près d'un an, décide la malade à se présenter à l'hôpital.

A l'examen, le lendemain de l'entrée, on voit que la tuméfaction faciale intéresse le front sur toute son étendue, les tempes et surtout les paupières, plus particulièrement les paupières inférieures. La limite inférieure, très nettement arrêtée, est masquée par un bourrelet saillant identique à celui de l'érysipèle ; il suit de chaque côté le bord inférieur du maxillaire en décrivant une courbe à convexité inférieure pour se perdre, en s’atténuant graduellement en dedans, sur la racine du nez, en dehors, au milieu de la région malaire.

Au niveau des parties envahies, les téguments sont faiblement pigmentés en brun jaunâtre. Le doigt y laisse une légère empreinte très fugace.

Aucun phénomène douloureux local n'accompagne ces lésions ; il existe néanmoins une vague sensation de lourdeur dans la zone frontale, un peu plus accusée au moment des poussées paroxystiques que subit la tuméfaction.

Le cou et surtout les extrémités des membres sont considérablement augmentés de volume.

Le tissu sous-cutané y est très épaissi, rénitent, mais ne conserve qu'assez difficilement l'impression du doigt.

En fait de lésions accessoires, on distingue une douzaine de tumeurs kéloïdiennes, blanchâtres, de 4 à 5 centimètres de sur-

face, qui s'échelonnent sur tout le pourtour de la ceinture. Nulle part ailleurs il n’est possible de découvrir la moindre altération du même ordre et leur localisation exclusive en cette région est attribuable, suivant toute vraisemblance à la pression exagérée du corset.

La bouche, les lèvres, les gencives, le pharynx n'offrent rien d'anormal. Les viscères ne présentent également aucune lésion organique appréciable. L'analyse des urines répétée à plusieurs reprises tant en ville qu’à l'hôpital, n’y décèle ni albuminurie, ni glycosurie.

Les seuls symptômes anormaux consistent en la présence de souffles anémiques à la région précordiale et dans les vaisseaux du cou; l'appétit est presque nul surtout depuis une quinzaine de jours, Les règles manquent depuis le mois d'août sans que rien ne permette d'incriminer une grossesse. Une particularité assez importante dans l'espèce mérite d'être mentionnée, c'est la difficulté que l’on éprouve à percevoir le corps thyroïde.

20 novembre. — Dans la soirée, une éruption urticarienne encore appréciable le lendemain matin recouvre la cuisse gauche et la moitié attenante de la paroi abdominale et comme précédemment provoque du côté de la face une exagération sensible de la tuméfaction.

5 janvier. — On retrouve au cœur les souffles anémiques déjà constatés au moment de l'entrée à l'hôpital. La pression du sthétoscope laisse sur la région précordiale une empreinte profonde, très persistante et sa durée atteint près d'un quart d'heure.

L'examen des fosses nasales el des sinus maxillaires dénofe leur intégrilé parfaite et élimine l'hypothèse d'un œdème facial sous la dépendance d'une rhinite chronique.

Il n'existe ni anesthésie, ni analgésie ou thermo-anesthésie ; la sensibilité est conservée dans tous ses modes. La menstruation est toujours suspendue et la malade, aussi anémiée que précédemment, se plaint d'insomnie et de ne pouvoir dormir qu’une heure ou deux par nuit,

= 117 — 31 janvier. — Injection de suc thyroïdien pratiquée dans l'hypothèse d’un myxædème possible.

Des injections de suc thyroïdien préparé par M. Delpech sont pratiquées régulièrement deux fois par semaines à partir du 31 janvier aux doses d’abord de 3 cc.5 puis de 4 et 5 cen-

timètres cubes. Le 15 février l’état de la malade ne paraît nullement modifié.

Quelle peut être la cause de cette tuméfaction œdémaleuse persistante et généralisée des téguments ?

L'hypothèse d’une cause locale émise par un dermatologue étranger au service n’est pas soutenable, puisque toute la surface tégumentaire semble intéressée. M. Potignet a, d’ailleurs, constaté l'intégrité des fosses nasales et du pharynx nasal et il n’y a aucun signe de lésion du sinus maxillaire.

La maladie avec laquelle cet œdème paraît au premier abord, si l'on fait abstraction des antécédents, avoir le plus de ressemblance, c’est le myxædème. On peut noter comme caractèreseommuns l’intensité,la persistance et la généralisation de la tuméfaction, la résistance qu’elle oppose à la pression du doigt, la difficulté que l’on éprouve à y produire une dépression en godet que l’on ne peut obtenir que très superficiel, passager et qui n’est nullement en rapport avec l'intensité de la tuméfaction; la diminution des forces de la malade et la difficulté que lon éprouve à sentir le corps thyroïde peuvent encore être invoqués en faveur de,ce diagnostic. Il en est de même de l'aspect de la face, qui est celui d’une pleine lune avec une expression un peu ahurie. Mais néanmoins il y a de telles dissemblances que nous ne pouvons nous arrêter à

ce diagnostic, même supposant une forme fruste, atténuée de la maladie : l’aspect du tégument en particulier diffère de celui que l’on observe dans le myxœædème.

Nulle part on ne peut constater la teinte cireuse porcelainique non plus que la récheresse et la rugosité des téguments, enfin et surtout les troubles de l’intelligence et de la motilité font complètement défaut. L'auteur a néanmoins tenté dans cette hypothèse des injections de suc thyroïdien; elles n’ont donné que des résultats purement négatifs.

Nous trouvons ailleurs l’explication de cet œdème chronique. Nous avons vu que la malade est sujette depuis sept ans à des poussées d’urticaire généralisées ; elle assure que chacune d'elles a été suivie d’une tuméfaction persistante, d’une exagération de celle qui existait déjà. Nous pouvons donc admettre qu'il s’agit d’une urlicaire œdémateuse avec celle remarquable particularilé que la tuméfaclion au lieu d'être passagère et localisée, comme il à élé de rèqle dans les cas d’œdème orlié connus jusqu ici, esl persistante el qénéralisée.

Juir 1898, p. 568. Nouvelle note.

Nous avons présenté une première fois cette malade à la Société, dans sa séance du 16 février 18y3, sous l'étiquette de « cas d'æœdème chronique d’origine ortiée » ; depuis lors, la maladie a persisté avec des caractères identiques. Si nous en modifons le titre, c’est que le phénomène dominant chez cette malade est le retour incessant des poussées faciales, mais la dénomination

ve

d'œdème reste justifiée, car en dehors des poussées, la face reste très notablement tuméfiée.

Les poussées congestives et œdémateuses du côté de Ja face se produisent presque tous les deux jours, sans régularité absolue cependant. Elles ne sont pas prurigineuses, elles s'accompagnent d’une sensation de cuisson, En dix ou quinze minutes, la face, devenue rouge, augmente considérablement de volume, et subit ainsi une déformation des plus saisissantes; les paupires supérieures forment d'énormes bourrelets de consistance œdémateuse, se laissant déprimer par pression prolongée du doigt; les fentes palpébrales sont en conséquence considérablement diminuées; elles s'oblitèrent complètement lorsque la malade regarde en bas; lorsqu'elle regarde devant elle, leur diamètre vertical est de 5 millimètres, leur diamètre transversal mesure environ 2 centimètres; la partie médiane de l'iris se trouve ainsi seule découverte; la peau distendue prend un aspect grenu.

Les plis naso-jugaux sont (très accentués, le relief de la joue au-dessus d'eux mesure environ 2 cm. 1/2. Les plis se continuent en bas de façon à dessiner sur la lèvre supérieure un lobule médian saillant, L'ouverture buccale paraît rétrécie. Elle mesure 4 centimètres. La tuméfaction du visage se continue en haut jusqu'au niveau du cuir chevelu; elle atteint latéralement les oreilles et dessine en bas un double menton; la coloration rouge est surtout prononcée aux paupières et au front.

Dimanche 20 mars 1898. — Vers 5 heures, la malade éprouve de la céphalalgie, du tremblement, des nausées, puis une sensation de chaleur au visage. |

Lundi 21 mars. — Il se développe dans la matinée une éruption érythémateuse et ortiée très étendue, elle occupe le cou, la partie antérieure du tronc jusqu’à l'ombilic et sa partie postérieure jusqu'au bas des fesses; elle forme une large nappe avec deux ou trois petites zones de peau saine au milieu de l'éruption.

La périphérie de l'érythème est irrégulière, comme celle de plaques .ortiées et forme une légère saillie. La coloration est

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d'un rouge vif et disparaît momentanément sous la pression du doigt. -

La face est également prise; elle est plus gonflée que les jours précédents; les paupières sont énormément boursouflées; la coloration est rouge vif.

La malade ressent une cuisson généralisée aux parties atteintes.

La température atteint 39 degrés le matin et 40 degrés le soir.

22 mars. — L’éruption a la même étendue que la veille, sa rougeur est moins vive, elle est moins saillante.

La malade ressent de vives démangeaisons,

La température est normale, la langue saburrale.

23 mars. — Même état.

24 mars. — L'éruption est plus pâle, surtout à sa périphérie, où elle dessine des lignes irrégulières.

25 mars. — La face antérieure du tronc ne présente plus que des macules rosées d'apparence rubéolique, le placard persiste dans le dos.

26 mars. — La face est revenue à son état normal, les paupières dégonflées,

27 et 28 mars. — Même état,

29 mars. — L’éruption a disparu.

Dépuis lors, les poussées faciales ont continué à se reproduire incessamment comme elles le font depuis plus de trois ans, suivant le mode indiqué ci-dessus.

Comme il y a (rois ans, l’auteur considère cette dermatose comme étant d’origine ortiée ; il se fonde sur l’existence antérieurement de fréquentes poussées d'urticare, sur le caractère passager des poussées faciales, sur leur analogie avec celles de l’urticaire œdémateux, sur les contours géographiques de la poussée aiguë du tronc. Cette poussée lui a fait éli-

miner complètement la possibilité d’éruptions provoquées arüficiellement par des topiques irritants, sans pouvorr” méconnaître cependant que cette éruption présente de notables différences avec celles des formes vulgaires de cette maladie; en premier lieu, les sensaüons prurigineuses font actuellement défaut ; ces poussées sont presque complètement indolentes. C’est à peine si la malade accuse par instant un peu de cuisson; d'autre part, les poussées habituelles du côté du visage ne présentent pas Îles contours géographiques des plaques ortiées ; enfin lors des deux poussées envahissantes du tronc, ils’est produit une hyperthermie qu'on n’observe pas dans les formes classiques d’urticaire ; nous dirons donc volontiers, pour employer une expression à la mode aujourd’hui, qu’il s’agit d’une affection paraurticarienne plutôt que d’une véritable urtcaire.

L'auteur a essayé chez cette malade les médications interne et externe les plus diverses sans en obtenir jemais aucun résultat :

Observation XXXI. — Deschamps de Grenoble, 1898.

Deux cas d’œdème dur chronique occupant le pourtour des deux orbites el empiétant sur les paupières donnant aux malades un aspect semblable à celui d’un lépreux à facies léonin.

Cet œdème durait dans les deux cas depuis plusieurs années. Il avait résisté à tous lestraitements : compression, iodure, toniques, ergotine. Comme étiologie on ne pouvait rien découvrir : urines absolument normales, pas de rhumatisme, pasde syphilis, aucune tare organique. [n’y avait jamais eu d’éruption cutanée au niveau du mal, ni d'érysipèle. Cette forme d’œdème a déjà été signalée plusieurs fois, Il s’agit en somme d’une forme atté-

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nuée, d'éléphantiasis très rebel ; se basant sur les faits cités par les professeurs Lannelongue et Achard : injections interstitielles de chlorure de zme ; solution au vingtième, car ces injections devaient être faites près de la peau et pour éviter des escarres. Trois gouttes de solution dans chaque paupière tous les huit jours amenèrent en trois semaines, c’est-à-dire après une série de trois injections pour chaque paupière, une guérison définitive. Non douloureuses. Évite bistouri.

Observation XXXII (inédite). — Prise dans le service de M. le

professeur Augagneur,

OŒEdème chronique de la face chez une jeune fille syphiltique. — Facies léonin, visage absolument méconnaissable — Aucune amélioralion par le trailement.

… La nommée Claudine P. ., âgée de vingt et un ans, sans profession, entre le 16 février 1900, dans le service de M. le professeur Augagneur, pour un œdème persistant de la face.

Le père de la malade est mort d’une congestion pulmonaire ; sa mère, d'une hémorragie cérébrale. Pas de frères ni de sœurs.

À l'âge de cinq ans, adénite suppurée, qui ne laisse à sa suite aucune bouffissure de la face, mais dont la cicatrice est encore visible au-dessous du maxillaire inférieur. A l’âge de neuf ans, fièvre scarlatine sans néphrite consécutive. La malade est réglée depuis l’âge de seize ans, mais assez peu régulièrement. Elle a fait un premier séjour, il y a trois ans, à l'hôpital des Chazeaux, dans le service de M. Cordier : elle ne donne pas d'indications sur les accidents qu'elle présenta à ce moment (?) Elle aurait été soumise à divers traitements, entre autres à des piqûres de calomel qui la guérigent. Depuis cette époque, elle aurait été bien portante, sauf qu’elle aurait eu, à diverses reprises, des névralgies très intenses de la face, Elle dit avoir eu un prurigo parasitaire qui céda à quelques bains sulfureux.

Il y a deux mois, elle fut atteinte d’une kératite de l’œil droit. Il se forma un ulcère de la cornée pour lequel elle fut soignée

en ville et qui guérit au bout d'un mois, À ce moment, apparut une poussée d’acné varioliforme, dont il reste encore des traces nettement visibles.

Depuis trois semaines environ se sont déclarées des céphalalgies extrêmement violentes, avec rares périodes de rémission. Mais la malade remarqua que les poussées douloureuses coïncidaient avec l'apparition d'un œdème de toute la région sensible : sur le front apparut alors une tuméfaction, d'abord moyennement volumineuse, qui envahit la partie supérieure de l'orbite, s'accrut insensiblement, puis disparut au bout de quelques jours. Par contre, de chaque côté, au-dessus de la région temporale en apparaissait une autre; celle de gauche disparut au bout de quelques jours, celle de droite persiste encore actuellement. À ce moment, l'œil gauche devint le siège d’une légère cuisson et la malade attribue son état à l'imprudence de s'être frotté la région malade. En effet, l’œdème de la région temporale gauche réapparut, puis, peu à peu, il envahit des deux côtés les paupières d'abord, les joues ensuite, défigurant la malade au point qu'elle sollicite son admission dans le service.

Actuellement, la malade se plaint de douleurs névralgiques très violentes, mais sans localisation nette, avec périodes plus aiguës de .temps à autre en des points variables, Les douleurs empêchent la malade de dormir, mais elles s’exagerent surtout vers le matin et l’æœdème présente à ce moment un volume plus considérable, Le facies de la malade est absolument immobile. Elle est défiqurée par un gdème intense. La coloration de la peau est pâle dans son ensemble, un peu rosée sur les joues. La consistance de la tuméfaction est assez dure, elle ne garde pas l’empreinte du doigt. Les plis et sillons normaux du visage sont effacés. Les paupières forment de chaque côté des tumeurs volumineuses qui ferment presque complètement la fente palpébrale. Les joues sont fortement tuméfiées, mais l'œdème s’atténue insensiblement et sans bourrelet vers les régions avoisinantes. Le conduit auditif est également le siège de douleurs et d’œdème. La malade entend difficilement. La malade présente les symptômes d’un coryza, mais son apparition actuelle est consécutive

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à l'œdème. Elle aurait eu cependant autrefois un coryza chronique.

Les dents sont en mauvais état depuis que la malade a été traitée au calomel. Les cheveux recommencent à tomber depuis vingt jours environ.

Rien sur la peau du tronc. A la face interne de la jambe droite, on note une tache rouge brun. Elle aurait débuté par de petites macules isolées qui seraient peu à peu devenues confluentes.

Pas d’adénite en ce moment.

Rien à l’examen des organes thoraciques ou abdominaux.

Urines : Pas d’albumine. Pas de sucre.

La malade est soumise à divers traitements. On apporte un soin particulier à la désinfection des cavités et orifices naturels du visage. Des circonstances de famille l’obligent à quitter l'hôpital, sans que son état se soit sensiblement amélioré.