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M. Vidal à l’histoire des pseudo-rhumatismes. Mais faisant comme lui, d'ailleurs, nous nous conformerons à l'usage en donnant ici sa description. Le terme même qui sert à le désigner indique déjà son aspect. Il fait de suite penser à la suppuration, d'autant plus que dans un cinquième des cas, 1l survient à la face dorsale de la main Ou au voisinage d’une jointure malade. En oùlre, la douleur est violente. Mais, contrastant avec ces phénomènes, on sent peu de fluctuation, parce que la sérosité est emprisonnée dans les mailles du tissu conjoneüf, l’engorgement ganglionnaire fait défaut, la fièvre et le frisson manquent. L'économie, dans son ensemble, est donc peu influencée, et nous reconnaissons bien là le caractère de la fluxion œdémateuse d’origine rhumatismale, à l'absence aussi complète de phénomènes généraux, en face d’un état local d'apparence aussi grave, et encore à l’absence de causes qui militent en faveur d’une région du tissu cellulaire plutôt que d’une autre. Enfin, si poussé cependant à faire opérer le malade on l'envoie à un chirurgien, l’incision ne donne issue qu'à un liquide œdémateux et pas une goutte de pus. En outre, elle ne soulage nullement si la phase aiguë du processus n’est pas terminée et l'œdème persistera plus ou moins longtemps encore après l’interven-

tion.

L'OEDÈME RHUMATISMAL BLANC qu'on qualifie plus volontiers d’essentiel se présente avec des caractères bien différents. Brusquement, au cours d’une attaque de polyarthrite, il fait son apparition. S'il peut être parfois précédé de douleurs dans la région qui va être

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tuméfiée, si même ces douleurs peuvent acquérir une cerlaine intensité, ce n’est pas la règle et, en tout cas, le malade ne ressent aucune douleur dans la partie atteinte par l'œdème, lorsque celui-ei est installé. Tantôt il survient d'emblée avec tout son développement, tantôt 1l procède par poussées successives. Il est blanc, plus ou moins dur, plus ou moins résistant à la pression du doigt, dont il peut conserver l'empreinte quelques instants, plus ou moins élastique. La tuméfaction peut être limitée brusquement par un bourrelet ou, au contraire, se confondre insensiblement avec les régions voisines. Elle peut rester localisée à la face, à la main à un membre ou, au contraire, présenter plus fréquemment ce caractère erratique, que l’on retrouve dans tous les œdèmes vaso-moteurs quels qu'ils soient, qui les fait changer de région, quitter un endroit pour se porter très loin à une autre place, pour reparaître parfois le lendemain ou le surlendemain à celle qu'ils viennent de quitter. Si donc cet œdème blanc se rapproche de l’œdème pseudophlegmoneux rhumatismal par son caractère erratique, son invasion brusque, sa marche aiguë, il s’en distingue cependant nettement par l’absence de douleurs à la pression, l’absence de toute rougeur, le’ maintien à l’état normal de la température locale.

Tous deux peuvent se rencontrer à la face avec ces caractères propres que nous venons d’énumérer. Bien que fort rare, le pseudo-phlegmon rhumatismal à la face méritait cependant d’être signalé. L’extrême gravité du phlegmon vrai dans cette région, l'inquiétude très grande qu'il fait naître dans l’entourage du malade

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rendent nécessaire de bien connaître ee pseudophlegmon. Le diagnostic sera toujours extrêmement délicat et difficile et l’on enverra presque toujours ces malades lorsqu'ils se présenteront à l'hôpital, dans des services de chirurgie, comme ce fut Le cas dans l’observation que nous rapportons. Quant à l'æœdème rhumaüsmal dit essentiel, il peut se rencontrer à la face comme 1l peut apparaître ailleurs, localisation simplement particulière d’un symptôme qui relève d’une cause générale. Nous ne pouvons dire à ce sujet que ce qu'il faudrait répéter à propos de chacun des œdèmes vaso-moteurs lorsqu'ils envahissent la face : la limitation particulière à certaines zones, la tendance à se circonscrire en envahissant une région à l’exclusion de la voisine, n'est que la manifestation de l'influence névropathique qui donune l'affection quelle que soit d’ailleurs la cause première et le terrain sur lequel elle évolue. Dire qu'aucune disposition anatomique ne commande la localisation à la face serait certainement vouloir augmenter encore le caractère bizarre que présentent toujours ces troubles. Outre la laxité particulière du tissu cellulaire dans cette région et sa richesse en lymphatiques, 1l est certain que chez les rhumatisants 1l existe des territoires nerveux particulièrement irritables et dont la vaso-motricité réagit avec une grande intensité. Chaque fois, done qu’en clinique se présentera une de ces causes qui chez les arthritiques sont susceptibles de modifier l’activité vaso-motrice d'un territoire nerveux, soit en l’anéantissant soit en la surexcitant, l'œdème pourra survenir et rester même plus ou moins en relation

M tar avec la cause qui l’a fait naître. La face, de par sa physiologie, se trouve en relation étroite avec ces causes

produetrices d'œdème.

ErroLoGrE Er PATHOGÉNIE. — Les causes, dit Potain, qui préparent l’économie aux manifestations rhumalismales peuvent se grouper sous deux chefs principaux : ce sont le froid et l'humidité d’une part, la fatigue et le surmenage d’autre part. La première catégorie de ces causes a une influence locale certaine sur une région sans cesse exposée et découverte, non garantie par des vêtements, comme lesontles autres parlies du corps, sauf les mains qui, de fait, sont elles aussi une des régions que les œdèmes vaso-moteurs de toutes sortes envahissent le plus volontiers. Quant à: la seconde, elle met en jeu cette activité vaso-motrice dont nous parlions. Mais par quel mécanisme ? C’est ce qu'il est encore difficile de préciser, et l’on ne peut faire qu'une hypothèse, bien conforme cependant avec la variabilité des localisations, celle d’une atteinte du centre vaso-moteur lui-même par la toxine rhumatismale. Peut-être cette dernière n'est-elle pas d’origine microbienne? Peut-être est-elle produite par l’économie elle-même ?

On sait toute l'importance que présente chez les rhumatisants l'intégrité des fonctions cutanées. Il est possible que, sous l’influence d’une cause locale, cellescise trouvent subitement inhibées et n’éliminent plus alors des déchets toxiques, dont l’action se manifesterait entre autres, sur le sympathique, pour réaliser les conditions pathogéniques de l’œdème. Il se passe-

do rail, croyons-nous, quelque chose d’analogue à ce qui survient dans les lésions du rein, qui s'accompagnent d'œdèmes précoces avant toute perturbation mécanique d'origine cardiaque ou vasculaire, par le fait de produits toxiques retenus dans l'organisme et qui, normalement, devraient être éliminés.

Dans le rhumatisme, et cette explication pourra s'adapter dans une certaine mesure à la syphilis, sous l'influence des toxines, peut-être cependant aussi sous une influence parasitaire, il se produira une leucocytolyse. Les substances, ainsi mises en liberté, altèreront les conditions de filtration et de diffusion du plasma et contribueront ainsi à la production, des liquides des tissus et de l'œdème. Quant aux troubles trophiques, modifiant la nutrition des tissus et des parois artérielles, sur l'importance desquels Théaulon, dans sa thèse, insiste avec tant de raison, ils se produiraient par voie réflexe dans le tissu cellulaire, tout comme ils se manifestent dans les articulations. La dyscrasie acide invoquée par Bouchard, le vice nerveux héréditaire, invoqué par Lanceraux, favoriseraient ces troubles trophiques.

En outre, les diverses fibres nerveuses qui se mettent en rapports plus ou moins directs avec les éléments vivants des tissus, motrices, sensitives, sympathiques, et qui leur transmettent l'influence trophique des centres nerveux, peuvent être par voie réflexe excitées de telle façon que les phénomènes de nutrition intime soientmodifiés dans les tissus auxquel elles se distribuent. Il en résultera, tantôt une inflammation vraie,

un véritable phlegmon, s'il s'y surajoute le germe

46 2 infectieux nécessaire, lantôt en son absence une inflammalion avortée, un pseudo-phlegmon.

Quelle que soit la valeur de notre manière de voir, préciser davantage le mode pathogénique par lequel se produit l’œdème rhumatismal et qui peut amener sa localisation à la face est encore impossible, ou tout au moins aussi difficile que de donner une explication pleinement satisfaisante pour toutes les manifestations rhumatismales, depuis « l’érysipèle rhumatismal » de Perroud, jusqu'aux arthrites d'observation si courante.

On trouve signalées de ci, de là, dans les auteurs des observations d'œdème rhumatismal de la face ou des autres régions qui s’accompagnent d’oligurie, de crises gastriques ou intlestinales, de dysphagie, de dyspnée. Nous pensons qu'elles appartiendraient plutôt au chapitre suivant, où nous verrons l'œdème apparaître à la face, au milieu de cet appareil symptomatique, comme un symptôme lui-même d'un tableau eliniquement si bien déterminé aujourd’hui, qu'il a permis de créer une nouvelle maladie « la névrose paroxystique héréditare du plexus rénal ». Mais cette erreur puisque, d’après nous, erreur 1l y a, est de celles qui s'expliquent et se justifient même jusqu'à un certain point. Les œdèmes névropathiques essentiels étaient à peine connus à l'époque où parurent ces observations.

Il y a plus: névropathie el arthrilisme sont loin d'être des entilés morbides inconciliables. Nombreux sont les auteurs qui font aujourd'hui de l'arthritisme, une manifeslalion particulière de cerlaines constitulions névropalhiques (neuro-arthritisme).

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Syphilis.— Si l'étude durhumatisme nous fournit de remarquables exemples d’œdèmes d’origine nerveuse, qui nous ont permis, malgré la confusion qui a régné sur cette question jusqu’à ces dernières années, d’en tracer un tableau à peu près net, 1l est une autre maladie, la syphilis, au sujet de laquelle, ce point parüculier vient à peine d'être abordé. Nous pensons qu'en la rapprochant du rhumatisme nous attirerons davantage sur elle l'attention. D'ailleurs, une même hypothèse ayant été faite par deux auteurs différents pour expliquer ces œdèmes si analogues, ce rapprochement nous parait légitime. Il a été fait par M. le professeur Teissier, dans une clinique de l'Hôtel-Dieu, en 1898, lorsqu'il affirmat et s’efforçait de démontrer que la syphilis et le rhumatisme étaient les causes les plus fréquentes des œdèmes Ilymphatiques.

HisroriQue. — Pour mettre en face de l’ædème rhumalismal essentiel. l’æœdème syphilitique essentiel, il ne faut considérer comme tel que l’infiltration séreuse qui survient dans le tissu conjonctif d'un syphilitique avéré, exempt de lésions cardiaques rénales ou hépatiques, n'ayant jamais eu d'attaques de rhumatisme et indemne de tares névropathiques initiales.

L'histoire en est très courte : Hutschinson en 1876, Tschirkof, professeur de clinique à la Faculté de Kiev, en 1891 puis en 1895, et M. le professeur Teissier, dans une thèse inspirée au D' Fusier, sont les seuls auteurs qui en aient fait une étude,

Formes. — On distingue deux espèces d'œdème

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