III. — Des diverses sortes de déviations

Elles se font ici dans le sens habituel aux diverses déviations du genou telles qu’on les observe après les autres traitements des maladies de cette articulation. On trouve donc des déviations dans le sens de la flexion, du valgus, du varus où des combinaisons de la première avec les deux autres. |

Flexion. — C’est la plus fréquente de toutes les déformations. On la retrouve dans la plupart des observations. Elle peut exister seule ou se compliquer de valgus ou de varus. On observe parfois en même temps une rotation de la jambe sur son axe, en dehors ou en dedans, mais ici ces déviations accessoires sont moins fréquemment associées à la flexion que dans les cas d’ankylose conséeutive à une tumeur blanche guérie spontanément en position vicieuse. Dans ces cas, on trouve la plupart du temps la flexion combinée à un certain degré de valgus et de rotation en dehors.

Après la résection, ce qu’on voit noté le plus souvent dans les observations, c’est la flexion simple. Elle peut atteindre un degré très prononcé, l’angle droit et même au-delà. Après avoir augmenté pendant un certain temps, elle reste stationnaire et persiste telle quelle indéfiniment laissant le membre raccourci et souvent presque inutilisable.

Lorsque Pankylose est solide, la flexion ne s’accompagne d’ordinaire pas de la subluxation du tibia en arrière, si fréquente après la guérison spontanée des ostéo-arthrites tuberculeuses du genou. Ici, la tête du tibia réunie au fémur par un cal osseux ne peut glisser en arrière comme

dans les cas où les condyles et les plateaux du tibia subsistent plus ou moins déformés et réunis par des masses cicatricielles fibreuses, serrées ou non, car dans ces cas l’ankylose osseuse, lorsqu'elle se produit, ne se fait que très tardivement.

Ce qu’on peut observer, par contre, c’est, outre la flexion

se produisant au niveau de la ligne de réunion fémorotibiale, une coudure brusque au niveau d’un des cartilages épiphysaires adjacents, fémoral ou tibial, quand ils ont été respectés.

. Cette coudure épiphysaire peut, lorsque les condyles du fémur et du tibia persistent, dans les cas guéris sans opération, simuler la luxation du tibia en arrière du fémur. Le plateau tibial est alors soudé par des adhérences solides à la partie postérieure des condyles et le membre devrait être en flexion. Mais, au lieu de cela, une coudure brusque du tibia au niveau de sa ligne épiphysaire supérieure le ramène en avant dans le sens de l’extension. Cette déformation qui a été étudiée par Sonnenburg (1), Humphry (2), Kirmisson (3), Jalaquier (4), dans les ankyloses spontanées du genou, peut également se rencontrer après la résection. Olier (5) en rapporte un cas où elle était combinée à du genu valgum et où la jambe était assez fortement projetée en avant.

(1) Sonnenburg. — Die spontanen Luxationen des Kniegelenkes. Deutsche Zeitsch. f. Chir., t. VI, 1876, p. 489.

(2) Humphry. — Médico-chir. Transact., London, 1862, t. XLV, p. 283 et 1889, t, LXXII, p. 165,

(3) Kirmisson, — Sur une déformation particulière du genou simulant la luxation du tibia en arrière. Kev. d'Orthop., 1 mars 1890, n° 2, p. 137, (4) Jalaguier. — Flexion antéro-postérieure de la partie supérieure du tibia,

Rev. d'Orthip., 1890, p. 357.

(D) Ollier. — Traité des résections, t. IL, p. 357.

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Bothe et Helferich ont observé des cas analogues à celui d’Ollier. (Obs. LXXXIX, LXL, CXXXIIL.)

Elle pourrait se produire même chez l'adulte; chez l'enfant, la région juxtaépiphysaire est un lieu de moindre résistance et un fonctionnement irrégulier des cartilages épiphysaires peut expliquer l’apparition de la flexion: d'autre part, l’ostéo-arthrite du genou provoque au niveau de lépiphyse tibiale une ostéoporose qui peut permettre la flexion de l’os, même chez l'adulte.

Genu valqum. — C’est la déviation qui s’associe le plus fréquemment à la flexion. Elle peut aussi, mais moins souvent, exister seule. Dans ces cas où elle ne s’accompagne pas de flexion, elle se verrait plus souvent après la résection que lorsque Paffection articulaire a guéri sans opération. Ici, la déviation n’atteint pas des proportions aussi considérables que quand il s’agit de flexion. L’angle ne descend guère au-dessous de 140° dans les cas les plus prononcés. Le genu valgum, lorsqu'il complique la flexion, reproduit la difformité que présentent les genoux guéris et ankylosés en attitude vicieuse après le traitement conservateur. C’est le genou angulaire complexe, le genou fait saillie en dedans, la jambe est déjetée en dehors et en arrière.

Les attitudes vicieuses consécutives à la résection ressemblent donc beaucoup à celles qu’on observe dans les cas de tumeurs blanches guéries sans intervention chirurgicale.

Elles reconnaissent un certain nombre de causes communes, surtout dans les cas où il n’y à pas d’ankylose osseuse.

Nous ne nous occuperons pas des déviations consécutives aux tumeurs blanches non traitées. Elles sont bien

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connues et ont été souvent étudiées depuis Bonnet, dont les théories pathogéniques ne sont, d’ailleurs, pas toujours satisfaisantes. Gosselin, Reyher, Ruggi et Volkmann ont bien montré le rôle de l’aplatissement et de l’allongement des condyles dans les cas de flexion angulaire simple ; Lannelongue et Volkmann ont fait ressortir celui de Pulcération compressive et de la contracture musculaire, et Sonnenburg, Kirmisson, Jalaguier, celui de la flexion épiphysaire dans la pathogénie du genou angulaire complexe, qui est la variété de beaucoup la plus fréquente, les déviations latérales pures en varum ou en valgum étant rares et résultant surtout d’une destruction de l’un des condyles du fémur ou du tibia, par le processus tuberculeux.

Ces faits sont aujourd’hui bien connus et nous ne jugeons pas utile d’y insister davantage.

Genu varum. — C’est la déviation la moins importante et la moins fréquente. Elle est d'ordinaire peu accentuée et ne dépasse pas 30° dans les cas les plus accusés. Le genu varum peut exister seul ou combiné à la flexion. On l’observe à un degré très léger dans les cas où les os ont été sciés perpendiculairement à leur axe, au lieu que la section du fémur ait été faite parallèle à la surface articulaire des condyles, car le condyle interne descend toujours un peu plus bas que l’externe, ce qui détermine un léger degré de genu valgum, physiologique d’ailleurs ; aussi quelques auteurs ont-ils recommandé de scier le fémur non pas perpendiculairement à son axe, mais parallèlement à la surface articulaire des condyles de facon à éviter ce léger degré de genu varum et à rendre au membre une forme se rapprochant autant que possible de sa forme normale.

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Winiwarter va même plus loin et conseille de fixer le membre en léger valgus pour rendre la marche plus facile. Mais ce que nous avons vu plus haut de la tendance à l’exagération progressive des déviations nous montre que cette pratique est dangereuse et doit être soigneusement évitée.

Le genu recurvatum est excessivement rare. Nous n’en avons trouvé que deux cas dont l’un dû à Bothe, peu accusé (hyperextension de 195°) (Obs. LXXXIX), et Pautre beaucoup plus accentué (angle de 120° ouvert en avant) observé par J. Bœckel chez une jeune fille de 14 ans, dix-huit mois après la résection. Il l’attribue à la marche prématurée sans appareil et aux ascensions que faisait presque tous les jours la malade dans les montagnes de son pays natal. (Obs. CXIL.)

Dans ces cas s’est-il agi d’une flexion au niveau de la ligne de soudure fémoro-tibiale ou au contraire d’une coudure brusque au niveau de la ligne épiphysaire supérieure du tibia? Cela est bien difficile à dire. Les observations ne le précisent pas, En outre il est très malaisé de reconnaître le point exact de la flexion surtout lorsque le cartilage épiphysaire du tibia qui n’est guère distant que de 1 cent. 1/2 de l’interligne articulaire se trouve encore rapproché dela ligne de soudure des os comme cela a lieu après la résection qui enlève une tranche plus ou moins épaisse de l’épiphyse.