IV. — De l'influence des déviations sur les

fonctions du membre.

Les déviations que nous venons d'étudier ont en général le retentissement le plus fâcheux sur la marche et la station debout.

Après la résection du genou, ce qu’on cherche, c’est de pouvoir faire marcher les malades sur leur membre ankylosé dans la rectitude comme sur une jambe de bois, mais une jambe vivante, solide, dispensant le malade de porter un appareil.

On obtient souvent ce résultat. On voit d’anciens réséqués qui peuvent marcher facilement pendant des heures ou se tenir debout toute une journée sans plus de fatigue qu’une autre personne. Ils ne souffrent que des inconvénients inhérents à l’ankylose de leur genou, c’està-dire qu’ils éprouvent de la difficulté par exemple à monter et descendre les escaliers et à faire les mouvements qui nécessitent d'ordinaire la flexion du genou. Ils y arrivent cependant au bout d’un certain temps d’exercice lorsque leur jambe est devenue plus habile, que leurs muscles atrophiés ont repris de la vigueur. Cette adaptation fonctionnelle se fait surtout bien dans le jeune âge. Les petits opérés arrivent beaucoup plus vite et d’une facon beaucoup plus complète que les adultes à se servir convenablement de leur membre. Quelques-uns peuvent presque dissimuler leur infirmité. Il en est de même pour les raccourcissements consécutifs aux résections. Ce raccourcissement rend la marche plus facile lorsqu'il est modéré. On sait en effet qu’un malade ayant un genou

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ankylosé en rectitude avec deux membres égaux marche difficilement. Il est obligé à chaque pas d’élever le bassin du côté malade et de faucher pour ne pas buter.

Un raccourcissement léger ne dépassant pas 4 à G centimètres facilite la marche. Le malade ne fauche pas et se fatigue moins.

Ici encore les enfants arrivent bien plus tôt et plus complètement que les adultes à une adaptation fonctionnelle suffisamment complète. Ils peuvent mieux que ces derniers compenser des raccourcissements prononcés, en conservant une marche très satisfaisante. On en voit qui avec des raccourcissements de 10 à 12 centimètres boitent à peine et marchent très facilement tandis que l'adulte ne peut guère compenser facilement qu’un raccourcissement de 3 centimètres par labaissement du bassin (1). D’ailleurs, avec un membre rectiligne, le raccourcissement peut, s'il est trop prononcé et gêne la marche, être assez facilement compensé par le port d’une chaussure spéciale à semelle surélevée.

Il en est tout autrement quand une flexion plus ou moins considérable est venue troubler la guérison. Dans ces conditions, la marche est non seulement rendue fort disgracieuse par la saillie du genou en avant, mais elle est généralement difficile pour peu que la flexion soit prononcée.

Nous avons vu déjà que certains auteurs ont recherché de parti pris après la résection du genou l’ankylose en légère flexion et nous avons dit que cette attitude avait été généralement abandonnée d’abord à cause du danger constant de l’augmentation de la flexion chez les jeunes

(1) Ollier, — Traité des résections, T. Il, p. 350.

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sujets, ensuite parce que celle-ci est inutile, le raccourcissement consécutif à la résection suffisant toujours largement à ramener le membre à des proportions convenables pour la marche. Lorsqu’une flexion accidentelle se produit, si elle reste légère, comme cela se voit surtout chez l’adulte si elle ne dépasse pas 20 à 30 degrés, elle ne trouble pas considérablement la marche qui peut encore rester très satisfaisante.

Mais lorsque l’angle atteint 140° à 120°, comme cela se voit surtout à la suite des flexions progressives de lenfance, et à plus forte raison s’il arrive aux environs de 90°, on conçoit que la marche doit devenir de plus en plus difficile et même impossible.

Ici au raccourcissement résultant de la résection s’en ajoute un autre dû à la flexion, et la compensation par l’abaissement du bassin ou le port d’un soulier surélevé devient impossible. La flexion est donc une complication plus fâcheuse encore que le raccourcissement. D’ailleurs fréquemment les deux se combinent à divers degrés. Il n’y a cependant toujours pas concordance entre le degré de la flexion et celui du raccourcissement, c’est-à-dire qu'avec une forte flexion on peut ne trouver qu’un faible raccourcissement et inversement (1).

Pour Veugebauer (2) cependant une forte flexion se combine souvent à un fort raccourcissement.

Lorsqu'il n’y a qu’un léger raccourcissement et une faible flexion, la compensation peut se faire complètement par l’abaissement du bassin. Le raccourcissement est plus facilement compensé chez la femme que chez l’homme en

(1) Zenker., — Inaug. Dissert., Kiel, 1892.

(2) Neugebauer, — Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd XXIX, 1889, p. 379.

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raison de la largeur plus grande de son bassin. Pour un même degré d’abaissement de celui-ci elle peut compenser un raccourcissement plus considérable.

D’après Bothe (1), jusqu’à 7 centimètres le raccourcissement serait toujours compensé. Au-dessus de 12,5 centimètres il cesse de pouvoir l'être.

Lorsque l’abaissement du côté malade ne suffit plus à compenser le raccourcissement, il survient un autre facteur, extension du pied. Au moyen de cet artifice, le malade arrive à ramener la partie antérieure du pied au contact du sol, le malade marche alors sur les orteils et la tête des métatarsiens. Ceci peut se produire par le fait seul du raccourcissement même si le membre est resté dans la rectitude, mais cette nouvelle attitude est favorisée par la flexion concomitante du genou.

Il peut se faire que le raccourcissement soit trop considérable pour être compensé même par l’extension du pied et la marche sur les orteils, l’autre jambe restant étendue. Dans ces cas le malade arrive à poser le pied du côté malade à terre et à marcher tant bien que mal en fléchissant plus ou moins à chaque pas la jambe saine ; ou bien il la fléchit fortement et pose alors le pied du côté malade par toute sa surface plantaire, ou bien il fléchit peu la jambe saine juste assez pour amener au contact du sol le bout du pied malade qui ne pose alors à terre que par les orteils et la tête des métatarsiens.

Au raccourcissement et à la flexion se lient des phénomènes secondaires, moins importants. On observe souvent une contracture du psoas. Celui-ci après la résection du genou prend une importance prépondérante dans le

(1) Bothe, — Beitræge zur lilin, Chir., t. VI, 1890, p. 252.

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système moteur du membre. Il devient le principal muscle fléchisseur de la tige fémoro-tibiale qui constitue désormais un levier unique. Il devient plus puissant, mais lorsqu'il y à en outre une ankylose en flexion du genou, on le trouve souvent contracturé (1).

Du côté de la colonne vertébrale la flexion, quand elle est un peu prononcée, entraîne fréquemment une lordose lombaire. Celle-ci est toujours peu accusée, même dans les cas graves. Elle est liée à la contracture du psoas (Obs. LXXXII et LXXXII).

En outre, lorsque le raccourcissement est prononcé, on observe un certain degré de scoliose liée à l’abaissement du bassin. Elle n’est jamais considérable. Elle augmente avec le raccourcissement, pour un même âge, mais diminue à mesure que la croissance se fait, lorsque l’écartement des têtes fémorales augmente, quand le bassin s’élargit. Aussi lorsque le sujet grandit et bien que, parfois avec l’âge, le raccourcissement comparatif de son membre réséqué augmente, la scoliose, elle, ne s’accroît pas, car l'augmentation de la distance qui sépare les têtes fémorales compense à peu près l’influence de laugmentation du raccourcissement (2).

La scoliose ne commence à se rencontrer qu’avec un raccourcissement supérieur à cinq centimètres. Elle a sa convexité tournée du côté réséqué et siège à la région lombaire. Elle cesse d'ordinaire à la douzième dorsale. Rarement elle remonte jusqu’à la neuvième. Il n’y a pas de courbure de compensation appréciable à la partie supérieure de la colonne vertébrale, ni d’élévation de

(1) Bothe, — Loc. citat.

(2) Bothe, — Loc. cit.

l'épaule (Obs. LXXXII, LXXXII, LXXXIV, LXXX VI, LXXXVII, XC, XCV, XCVI, XCVII, CII). Exceptionnellement, la colonne entière peut se courber et devenir convexe du côté réséqué, avec élévation de l’épaule (Obs. CX).

Ces déformations vertébrales, lordose et scoliose, n’ont guère de tendances à devenir définitives. Lorsque le malade s’assied, elles disparaissent souvent sans laisser de traces, même dans les cas où il existe un raccourcissement important datant déjà de longtemps. De même lorsqu’elles sont liées à une flexion, elles disparaissent rapidement lorsque par une opération orthopédique on a ramené le membre à la rectitude.

Une autre déviation, le genu valgum, est capable d’apporter à la marche un sérieux obstacle, pour peu qu’il soit assez prononcé. Ce qui gêne ici, c’est le frottement du genou dévié en dedans, contre l’autre jambe.

Lorsque le valgus s'accompagne d’une forte flexion, ceci se produit moins, grâce à une forte rotation en dehors. Il n’en est pas de même quand le valgus est seul. Dans ces cas, le genou étant ankylosé, les malades ne peuvent, pendant la marche, fléchir la jambe et éloigner le genou dévié de l’autre jambe, comme le font ceux qui ont un genu valgum mobile et forcément les genoux heurtent l’un contre l’autre. En outre, la marche estsouvent douloureuse et la jambe déviée peu solide (Obs. XXXIIT,