V. — Influence de la flexion sur la nutrition

du membre.

On a dit qu'une forte flexion pouvait modifier directement la nutrition du membre en produisant des troubles de circulation. Willemer (1) pense qu’une forte flexion peut amoindrir l’apport sanguin dans la jambe, comme cela se produit dans les opérations sur le genou faites sans le secours de la bande élastique. On voit alors, sous l’influence d’une flexion forcée, le suintement sanguin de la plaie diminuer considérablement. Willemer pense que, de même sur des genoux qui se sont fléchis spontanément, la diminution d’apport sanguin suffirait à expliquer l’atrophie du membre qui existe presque toujours.

Cette théorie ne nous semble pas satisfaisante. D'abord, si elle peut, à la rigueur, expliquer les troubles de nutrition de la jambe et du pied, elle n’explique pas ceux qui se font sentir au niveau de la cuisse. Ensuite la flexion se produit toujours assez lentement et dans ces conditions on ne peut comparer ses effets à ceux produits par la flexion forcée, obtenue brusquement pendant la résection. Enfin il est rare de voir des flexions spontanées assez prononcées pour pouvoir agir sur la circulation du membre par la compression du faisceau vasculo-nerveux.

Il est plus simple et plus rationnel d’attribuer dans la majorité des cas, tout au moins, les troubles de la nutrition et de la croissance du membre à laffection tuberculeuse ostéo-articulaire, lorsqu'ils se produisent avant toute opération. Si la résection a été faite, elle a pu agir à son tour en déterminant certains troubles de même nature qui se surajoutent aux premiers.

(1) Willemer, — Deutsche Zeitschrift f. Chir., Bd XXII, 1885, p. 268.

‘CHAPITRE IIT

PATHOGENIE

Les théories, qui ont été proposées pour expliquer ces déviations, sont assez nombreuses. On a incriminé, tour à tour, les diverses parties constituantes de l’articulation, les muscles, les tissus fibreux et les os. On a invoqué tantôt une action purement mécanique ct tantôt des phénomènes d'ordre vital. On a accusé, enfin, l’opération elle-même ou le traitement post-opératoire, de la production de ces déformations. La multiplicité des explications prouve, dès l’abord, que la question n’est pas toujours facile à résoudre. Si dans certains cas la cause est simple et facile à trouver, souvent, au contraire, elle est complexe et plusieurs facteurs interviennent. |

Nous avons déjà vu que certains chirurgiens avaient recommandé de mettre le membre réséqué en légère flexion pour rendre ultérieurement la marche plus facile. Mais très souvent, surtout chez les jeunes sujets, cette flexion augmentait peu à peu dans la suite et rendait, au contraire, la marche très pénible. Aussi a-t-on renoncé à cette manière de faire pour mettre ie membre en extension complète (1).

Il arrive parfois aussi que la position légèrement fléchie se produit sans qu’on la recherche et d’une manière accidentelle, soit parce que la section des os aura été faite un peu obliquement au lieu d’être bien transversale, soit

(1) Ollier, — Traité des résections, €. HI. p. 279.

parce que l’immobilisation aura été insuffisante (2). Le malade peut être indocile et n'avoir pas gardé limmobilité nécessaire pour obtenir une bonne consolidation. Cela se voit surtout chez les enfants. Mais ces causes pour réelles qu’elles soient ne suffisent pas à expliquer la fréquence et surtout la gravité des flexions post-opératoires chez l’enfant. Elles ne font que servir de causes adjuvantes à d’autres beaucoup plus importantes et qui impriment un caractère spécial à ces flexions dans l’enfance. Chez l'adulte, en effet, où ces mêmes causes de déviation peuvent résulter de l’opération ou du traitement post-opératoire, nous voyons que les flexions consécutives sont beaucoup plus rares et n’atteignent pas le degré auquel elles arrivent chez l’enfant. Lorsqu'il s'est produit une légère flexion pendant le traitement, elle ne progresse pas et reste indéfiniment stationnaire.

Une autre cause de flexions réside dans la reprise prématurée de la marche et dans l’abandon des appareils de soutien. Le traitement post-opératoire des résections est toujours chose longue et il n’est quelquefois pas possible de conserver les malades dans les services hospitaliers jusqu’à consolidation complète. On voit fréquemment en parcourant les statistiques de résections, surtout en Allemagne, que les malades ont été renvoyés au bout de 6, D, 4 semaines et même moins encore, avec une consolidation insuffisante, naturellement. On les munit bien à leur sortie d’un appareil de soutien qu’on leur recommande de porter pendant un temps déterminé, et on invite les malades à se présenter de nouveau à certaines dates périodiques, pour changer leur appareil, mais trop sou-

(1, Harou. — Thèse de Paris, 1893.

vent ils ne tiennent pas compte de ces prescriptions. Ils enlèvent trop tôt l’appareil qui les gêne et commencent à marcher sans soutien à une époque trop rapprochée de leur opération. Dans ces conditions le cal, qui n’est pas encore solide cède, et le membre obéissant aux tractions des muscles les plus puissants se met en flexion. Celle-ci, une fois survenue, s’accroît de plus en plus sous l’action persistante des mêmes causes auxquelles se joint, en outre, le poids du corps.

Mais ce n’est pas seulement dans des cas de ce genre qu’on voit survenir des flexions. Elles se produisent aussi dans des cas où on avait pu croire à une consolidation complète et où le malade, après un traitement post-opératoire jugé suffisant, à été renvoyé chez lui avec un membre rectiligne et paraissant solide. On en a même vu se produire au bout d’un long temps, après 1 an ou 2 &ns, pendant lesquels le malade avait porté c'rünuellement un appareil.

Ces faits nous amènent à nous demander si la consolidation, même lorsqu'elle paraît complète, l’est réellement; si après la résection l’ankylose osseuse est la règle, chez l'enfant tout au moins, ou bien s'il se produit simplement une ankylose fibreuse serrée, pouvant donner lillusion d’un cal osseux, mais pouvant aussi plus tard, sous Pinfluence de la marche, du poids du corps et de Paction des muscles, permettre les déformations que nous voyons se produire.

Avant d'aborder cette importante question, il est bon de signaler la difficulté qu’on éprouve parfois à juger du degré de solidité de l’ankylose. À priori, rien ne semble devoir être plus facile que de s’assurer, en imprimant au membre de légers mouvements, si, oui ou non, l’ankylose

est complète, osseuse. En réalité cela est souvent très difficile et on éprouve toujours, à cause du glissement des parties molles sur les os, une certaine peine à reconnaître si la solidité est absolue, ou bien s’il persiste une légère mobilité.

D’après Bothe (1), la constatation d’une ankylose soidisant osseuse est sans valeur si elle n’est pas faite sous le chloroforme. On est souvent surpris de constater alors facilement de la flexibilité dans des cas qui auparavant n’en présentaient pas.

ÆKaænig (2) est du même avis.

D’après Olier (3), « c’est une illusion dangereuse que de croire à la consolidation du membre quand on peut le soulever tout d’une pièce par le talon et le faire mouvoir en tous sens sans le faire fléchir au niveau du genou. Le cal interosseux et le cal périphérique peuvent au bout de quinze à vingt jours chez les enfants, de quarante à quarante-cinq jours chez les adultes, offrir une certaine résistance aux pressions et aux chocs modérés, mais de plusieurs mois encore, ils n’auront pu acquérir la structure osseuse qui seule leur donnera une fixité définitive. »

(1) Bothe, — Beitræge zur klin. Chir., Bd VI, 1890, p. 252. (2) Kœnig. — Verhandl, der deutsch. Gesellsch. f. Chir., 1878, Bd VII. (3) Ollier. — Traité des résections, t. II, p. 279.

II. — De la consolidation après les résections chez les enfants. — Durée. — Production d’un cal fibreux ou osseux.

Les auteurs qui ont écrit sur la consolidation après les résections ne sont pas toujours d’accord sur la constitution du cal. Celui-ci est-il osseux ou bien reste-t-il fibreux et très serré dans les cas où l’union des os paraît complètement solide ?

C’est surtout chez l’enfant que cette question est importante, car elle est intimement liée à celle des déformations secondaires du membre.

Avant la période antiseptique, la consolidation se faisait longtemps attendre d'ordinaire et il n’était pas rare de la voir rester incomplète.

D’après Zangenbeck (1), l'union est d’abord conjonctive et plus tard osseuse, mais cette dernière peut manquer. En outre, la réunion des os se fait parfois par du cartilage.

C'était déjà l’opinion de Price (2), Pemberton, Curling, Humphry.

En tous cas, l’ankylose était lente à se produire. On observait bien de temps à autre des consolidations rapides se faisant en quelques semaines, mais c’était l’exception.

Lorsque la méthode antiseptique commença à être employée, ces cas devinrent moins rares, mais l’on continua à observer assez fréquemment encore des cas où la

(4) Langenbeck, — Beitræge zur Lehre von den Resectionen. Arch. f. kilin. Chir., Bd HI, 1862, p. 365, et 7e congrès allemand de chir., 1878, (2) Price. — Lancet, 1859. Vol. [, p. 440,

consolidation ne se faisait qu'après un long temps ou même manquait, Peu à peu, avec le perfectionnement apporté à la technique des résections, les retards et les défauts de consolidation se firent de plus en plus rares tout au moins chez les adultes. Mais les conditions ne sont pas les mêmes chez eux et chez les enfants, et divers auteurs continuèrent à penser que chez ces derniers l’ankylose était souvent simplement fibreuse, pendant longtemps au moins, ce qui les prédisposait tout particulièrement aux flexions consécutives. -

Certains chirurgiens ont prétendu que la méthode antiseptique était défavorable à la production d’une ankylose solide. Car si la guérison est plus rapide, Pirritation produite au niveau des surfaces de section osseuses ne serait plus assez forte pour amener une production d’os nouveau. On a même proposé d'abandonner cette méthode dans le traitement post-opératoire afin de faciliter par une irritation plus vive la production d’une ankylose osseuse{1).

Cette opinion n’a pas trouvé de partisans bien nombreux et a été vivement combattue par la plupart des chirurgiens. Les avantages considérables que procure l’antisepsie au point de vue de la rapidité et de la sûreté de la guérison ne pouvaient ètre comparés à celui plus ou moins hypothétique d’une consolidation plus complète au moyen des anciennes méthodes (2).

I] faut reconnaître cependant que certains faits semblent donner raison à l’opinion de Hueter, Kocher et Schede. M. le professeur Gross a vu, après deux astragalectomies

(1) Hueter, Kocher, Schede, — 7° congrès allemand de chir., 1ST8. — Bothe., — Beitræge zur klin. Chir., Bd VI, 1890, p. 252. (2) Ollier. — Traité des résections, t. IL, p. 237. — Riedel. Centr. BI.

f. Chir., 1880, p. 269.

Ze

pour pieds bots et une tarsectomie postérieure totale pour tuberculose tarsienne guéries après suppuration, une ankylose osseuse complète avec production d’un cal osseux volumineux, ce qui n’eut pas lieu dans nombre d’autres cas guéris aseptiquement.

Ollier estime que la méthode antiseptique ne doit pas être accusée des retards de consolidation qu’on a pu observer, mais qu’il faut les mettre bien plutôt sur Je compte du manque de tissus ossifiables autour des extrémités osseuses dans les résections faites sans ménagements suffisants.

Hojfa est aussi d'avis, contrairement à Kocher et Hueter, que l’antisepsie ne s’oppose pas à la formation d’une union osseuse. Il croit, au contraire, que le pansement antiseptique rare offre un avantage considérable en assurant au membre le repos nécessaire à la formation du cal. Celui-ci se forme plus vite aujourd'hui qu’autrefois.

Kænig avait déjà attiré l'attention sur ce fait qu'après la résection du genou chez l’enfant, souvent il ne se produit pas de synostose entre les os réséqués.

Paschen (1) estime que si dans certains cas on peut, comme divers auteurs le pensent, identifier le processus réparateur consécutif aux résections à celui qui suit une fracture compliquée, cette comparaison n’est plus valable dans les cas de résection intra-épiphysaire, car ici les surfaces osseuses en regard sont formées d’os spongieux et en outre il manque pour la consolidation Paction du périoste, puisque celui-ci n’existe pas à ce niveau. Au contraire, les extrémités osseuses qui se font face sont revêtues de cartilage à leur périphérie, Aussi, Paschen

(1) Paschen, — Deutsche Zeitsch. f. Chir., Bd IV, 1874, p. 441.

pense-t-il qu'après les résections intra-épiphysaires, la consolidation osseuse est plus rare qu’on ne le croit, bien que divers auteurs aient rapporté des exemples d’ankylose complète survenue rapidement après la résection. Il insiste encore sur la difficulté qu’il y a à reconnaitre, à travers les parties molles du membre, si la fusion est osseuse ou s’il persiste une légère mobilité. Dans certains cas, où on croit à une ankylose complète, l’anesthésie chloroformique permet de constater de petits mouvements.

Paschen rapporte un cas où on dut quelques mois après la résection faire l’amputation de la cuisse à cause de la persistance de fistules et d’une abondante suppuration. A ce moment, la consolidation paraissait complète, osseuse. On ne percevait aucune mobilité. Et cependant l’examen de la pièce montra qu’il n’y avait pas d’ankylose osseuse. L'union était en partie fibreuse et en partie cartilagineuse et la solidité telle que, même après qu’on eut séparé les os des parties molles, de très petits mouvements furent seuls possibles. La partie antérieure du cal était formée de cartilage et la partie postérieure de tissu fibreux. Les cartilages épiphysaires du tibia et du fémur étaient intacts. La substance osseuse des épiphyses ne présentait rien d’anormal. Paschen pense que les os ont d’abord été unis par du tissu cellulaire et que celui-ci s’est ensuite transformé en cartilage dans une certaine étendue sous l’influence des parties conservées du cartilage articulaire du fémur et du tibia.

C’est sur cette pièce que s’appuie Paschen pour émettre l’opinion qu’il en est souvent de même après les résections intra-épiphysaires.

Cependant, ce cas ne suffit pas pour amener la convic-

ty

tion qu’il doive toujours en être ainsi, car lPamputation a été faite à une date encore assez rapprochée de la résection (cinq mois) et on pouvait encore espérer qu’il se produirait dans la suite une consolidation osseuse.

En outre, l’état général peu brillant de la petite malade et la récidive locale de l’affection tuberculeuse avec suppuration abondante, qui furent cause de l’amputation, suffisent à expliquer le retard de l’ankylose osseuse ou même son absence complète.

Bidder (1) est également d’avis que la consolidation osseuse manque souvent et qu’on croit l’avoir obtenue dans des cas où il y a simplement une union fibreuse serrée des extrémités osseuses, ce qui expliquerait la possibilité de déformations consécutives. Ce défaut de production d’os tient en partie à ce que les épiphyses ne possèdent pas de périoste pouvant servir à former de los nouveau. En outre, le tissu spongieux de l’épiphyse est peu favorable à une production d’os. Bidder a pu constater que chez les animaux adultes la substance spongieuse ne peut pas former d’os. Chez les animaux jeunes, elle ne peut en fournir que très peu, sauf dans les cas où cette substance spongieuse et la moelle sont le siège d’une forte excitation. Il pense qu’il doit en être de même chez l’homme. Pour obtenir après les résections intra-épiphysaires une formation d'os rapide et abondante, il faut que le sujet soit jeune et que la substance spongieuse soit le siège d’une irritation forte et transitoire, ou faible et prolongée.

J. Baœckel (2) pense que, chez les enfants chétifs et ca

(1) Bidder, — Arch. f. klin. Chir., Bd XXII, 1878, p. 155. (2) Bæckel. — Gaz. méd. de Strasbourg, 1884, p. 152, 1889 et 1890.

chectiques, l’ankylose que l’on croit osseuse et solide ne l’est souvent pas et peut se rompre sous l’influence d’une chute ou même de la marche, d’où une déformation dans le sens de la flexion, souvent très difficile à combattre. Il a eu l’occasion de voir un cas de ce genre. En tous cas, il estime que la consolidation se fait d’une façon moins régulière chez l'enfant que chez l’adulte. Chez lui, la solidité du cal est moindre et il a souvent de la tendance à céder si le membre n’est pas bien exactement immobilisé. Peutêtre la difficulté de maintenir les enfants dans l’immobilité nécessaire à la formation d’un bon cal n’est-elle pas étrangère à la lenteur qu’on observe parfois dans le processus réparateur.

Pour Bothe (1), si on observe des cas où l’ossification est précoce et où, malgré l’absence de traitement consécutif, le membre présente une position irréprochable, en général la consolidation osseuse n’est terminée que tardivement. Elle n’a pas lieu avant la fin de la première année et même assez souvent la seconde année se passe avant aw’elle ne commence. Il y a, d’ailleurs, de grandes variations selon les cas. On voit des malades qui, même avec un traitement de peu de durée, conservent un membre droit, tandis que chez d’autres, malgré une immobilisation prolongée, le cal n’a pas acquis une solidité suffisante et le membre se met en flexion quand on supprime les appareils.

Bothe essaie encore de faire revivre l’accusation portée contre l’antisepsie au point de vue de la consolidation après les résections, et dit que la suppuration semble avoir eu une influence favorable sur lossification ultérieure.

(1) Bothe, — Loc. cit.

tie

Nous avons vu déjà qu’il ne fallait pas tenir grand compte de cette allégation, et que les retards ou les défauts de consolidation ont été observés aussi bien avant l’antisepsie que dans ces dernières années.

Ollier (1) pense que, si on observe assez souvent chez les enfants un retard ou un défaut d’ossification après la résection, cela ne tient pas à l’âge du sujet, car s’il s’agit de fractures diaphysaires, la consolidation est d’autant plus rapide que le sujet est plus jeune. Mais après les résections intra-épiphysaires faites chez des sujets épuisés, comme le sont souvent les enfants lorsqu'on les opère, les tissus n’ont pas une vitalité suffisante pour reproduire un cal osseux solide. |

D’après ce que nous venons de voir, il est incontestable que, dans un certain nombre de cas après la résection intra-épiphysaire faite chez l'enfant, on peut observer un retard dans l’ankylose osseuse, ow même une absence de celle-ci ; les deux os sont alors unis par du tissu fibreux plus ou moins serré. Ce défaut de synostose semble tenir à un certain nombre de causes agissant simultanément ; faible vitalité du tissu spongieux épiphysaire, qui normalement déjà n’est pas le siège de phénomènes très actifs de croissance. En outre, lorsqu'on pratique la résection pour une ostéoarthrite tuberculeuse, le tissu de lépiphyse est toujours plus ou moins profondément altéré, la moelle est dégénérée, souvent graisseuse ou transformée en une bouillie rouge vineuse, les trabécules osseuses sont amincies, friables et détruites par places par les foyers tuberculeux.

Chez l’enfant où l’on cherche toujours à faire la résec-

(1) Ollier, — Traité des résections, 1. IT, p. 256.

Ft pe

tion de la facon la plus économique en enlevant le moins possible des extrémités osseuses, on est souvent conduit à laisser en place des portions dont la vitalité est plus ou moins compromise.

Aussi les extrémités osseuses sont en contact par des surfaces dont l’aspect est d'ordinaire loin de ressembler à de l’os sain. La moelle est dégénérée, l’os creusé çà et là des cavités résultant du curettage des foyers tuberculeux. Il est souvent impossible de faire porter la section sur des parties d’os ayant un aspect sain, car il faudrait pour cela abattre toute l’épiphyse et au-delà.

En outre, lorsqu'on pratique des résections intra-épiphysaires économiques, la section porte sur une portion d’os qui n’est pas recouverte de périoste ; on ne peut donc compter ici sur le cal phériphérique formé à ses dépens tel qu’il se voit dans les résections totales, larges, comme on les fait d'ordinaire chez l'adulte. Ici au contraire, lorsque la résection a été faite avec le souci de n’enlever que ce qui est nécessaire, on voit souvent les surfaces de section entourées d’un anneau cartilagineux complet qui lui ne peut apporter aucun élément dans la constitution ultérieure d’un cal osseux.

Si on ajoute à cela que généralement on ne pratique chez l’enfant la résection que d’une facon assez tardive, quand d’autres méthodes de traitement ont été déjà employées et ont échoué, c’est-à-dire, en somme, qu’elle a surtout à son actif des cas graves, dans lesquels létat général est déjà fortement atteint, et le sujet déprimé et affaibli, on voit qu’il y a une réunion d’éléments plus que suffisants pour expliquer les retards ou les défauts d’ankylose osseuse chez l'enfant, et si l’on a pu dire que, chez adulte, la consolidation se faisait mieux, plus rapidement