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et plus sûrement que chez lenfant, il faut tenir compte de ce fait que chez l'adulte il est permis de pratiquer des résections larges qui ont chance de fournir des sections osseuses saines. Chez lui également, la coupe porte d’ordinaire sur un os recouvert de périoste qui apportera un appoint considérable à l’ossification. Enfin chez l’adnlte, on intervient d’une facon plus précoce que chez l’enfant, après moins d’hésitation et on peut alors espérer avoir affaire à des tissus de meilleure qualité et à un état général moins détérioré.

Cependant si les faits que nous venons d’étudier se voient de préférence chez l'enfant, il ne s’en suit pas qu’ils soient la règle et qu’on ne puisse obtenir chez Jui une ankylose osseuse rapide après la résection intra-épiphysaire. Celle-ci peut parfaitement survenir eton l’observe souvent. Le seul moyen de constater avec certitude la forme de lPankylose serait d’avoir des pièces provenant d’autopsies faites après résection au bout d’un temps plus où moins long.

Malheureusement, ces autopsies ne sont pas en nombre suffisant pour montrer toutes les phases du processus réparateur et les résultats en sont publiés surtout lorsque, après avoir cru pendant la vie à une ankylose osseuse, on trouve simplement une union fibreuse. D’un autre côté, les cas où on à pu après une amputation examiner l’état d’un genou antérieurement réséqué ne sont pas à l’abri de toute critique, car si on trouve une simple ankylose fibreuse,. alors qu’on croyait trouver une union osseuse, 1l est permis de croire que la récidive de l’affection tuberculeuse et la suppuration, qui sont généralement la cause de Pamputation consécutive, ont eu une grande influence sur l’absence de consolidation osseuse. C’est à ces catégories

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de faits qu'appartiennent les cas publiés par Paschen (1). Hojfa (2), Petersen (3).

Paschen trouve après 6 mois une ankylose fibreuse. Hoffa, après 1 an 1/2, Petersen après 5 ans, ne trouvent qu’une ossification partielle, et en particulier les parties postérieures des surfaces de section n’étaient réunies que par du tissu cellulaire ou du cartilage. Ces auteurs pensent que l’ossification se fait toujours plus difficilement au niveau de la partie postérieure du fémur et du tibia.

Mais à côté de ces faits qui sont les moins fréquents, on en trouve une quantité d’autres où la résection a étésuivie d’une ankylose osseuse. Il faut évidemment se tenir toujours en garde contre les causes d’erreur que nous avons déjà étudiées et qui consistent à prendre pour une ankylose osseuse une ankylose fibreuse serrée ou cartilagineuse. Cette erreur peut être facilement reconnue sous le chloroforme. Il faut en outre tenir pour suspects certains faits qu’on trouve dans la littérature surtout ancienne et où l’ankylose osseuse est notée après un temps extraordinairement court, 4 ou 5 semaines (4).

Lorsque la guérison s’effectue régulièrement, l’ossification peut se faire rapidement. Ainsi Wal a vu à l’autopsie d’un enfant mort de la rougeole, 3 mois après la résection, de solides travées osseuses qui unissaient les surfaces de section.

Winiwarter, chez un garçon de 10 ans, mort d’angine diphtérique 2 mois après une double opération à marche aseptique, vit les deux genoux fermement ankylosés par

(1) Paschen, — Loc. cit.

(2) Hoffa, — Arch. f. klin. Chir., Bd XV.

(3) Petersen. — Arch. f. klin. Chir., Bd XXXIV, 1887. (4) Metzler, Brick. — Arch. f. klin. Chir., Bd XV.

un cal fibreux déjà en partie ossifié. Il est probable qu'il se forme d’abord aux dépens du sang épanché entre les surfaces de section un cal fibreux qui se transforme en tissu cartilagineux, puis osseux.

ÆHoffa (1), adoptant les opinions de Bidder, croit qu’une union osseuse est possible après la résection intra-épiphysaire, car l’irritation consécutive à l’opération est suffisante pour amener la production d’os aux dépens de l’épiphyse, surtout si à l’excitation vive, mais de courte durée, produite par l’opération, s’en joint une autre plus faible, mais de longue durée, réalisée par la suture osseuse.

Il rapporte une observation où on trouva chez une jeune fille de 16 ans, morte 1 an 1/2 après la résection, un cal osseux dans sa moitié antérieure et formé à sa partie postérieure de tissu fibreux et de cartilage. Hoffa attribue la formation de l’os à la partie antérieure à la suture osseuse. Il pense avec Awlliker que l’union osseuse est difficile à obtenir # la partie postérieure, car à ce point, le tissu des épiphyses n’a que peu de tendance à former de l’os nouveau. Pour qu’il s’en forme. il faut que la surface de section soit le siège d’une irritation mécanique suffisante. En général, lorsqu'on fait l’ostéotomie des genoux fléchis depuis plusieurs années, on trouve cependant une ankylose osseuse complète. Hoffa croit que d'ordinaire la flexion se produit lorsque lPankylose est encore fibreuse ou cartilagineuse et que l’ankylose osseuse ne se produit que lorsque la position vicieuse est acquise, quand la suppuration a cessé.

Lorsque chez l’enfant on fait la résection ultra-épiphy-

(1) Hoffa, — Arch. f. klin. Chir., Bd XXXH,

fie

saire et chez l’adulte après les résections larges, si la œuérison à lieu en peu de temps et sans suppuration, le membre reste d'ordinaire rectiligne. La consolidation se fait rapidement et sûrement par un cal osseux, formé aux dépens du périoste.

On a prétendu que si, après les résections ultra-épiphysaires, les déviations étaient plus rares, c’est que, les cartilages conjugaux étant enlevés, la croissance est arrêtée et par suite il manque ce facteur important de déviations, un accroissement irrégulier de l’os.

Mais il n’est pas besoin de faire intervenir ici l'absence des cartilages enlevés ou ossifiés, car si le cal ne se forme pas, malgré cette absence de cartilages, on observe alors des flexions dues à l’action des muscles postérieurs. Aussi la principale préoccupation doit être d'obtenir, après la résection, une guérison rapide par première intention, afin de favoriser la production d’une ankylose solide.

Il y a encore une catégorie nombreuse de faits qui doivent être mis à part et où il n’est pas nécessaire d’invoquer une lenteur spéciale de l’ossification. Ce sont ceux où, après une guérison rapide et une consolidation paraissant suffisante, il se produit dans le foyer opératoire une récidive de l’affection tuberculeuse.

Dans ces cas, il n’est pas étonnant que le processus réparateur soit arrêté dans sa marche et que le degré de consolidation déjà obtenu la plupart du temps par une union fibreuse disparaisse pour faire place à une mobilité qui permettra la déviation du membre.

Nous avons un cas qui nous paraît rentrer dans cette catégorie. Il s’agit d’une malade réséquée par M. le professeur Gross en décembre 1894, pour tuberculose du genou. La guérison fut très rapide, per primam, mais il n’y

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eut pas de consolidation osseuse. L'union était fibreuse et permettait des mouvements assez prononcés en divers sens. La malade pouvait marcher en portant une jambière en fort cuir moulé. Dans la suite, l’union, au lieu de se resserrer, parut au contraire se relâcher. Les mouvements anormaux étaient plus étendus. On fit en novembre 1895 une deuxième résection afin d'obtenir l’ankylose, et on trouva pendant l’opération, au milieu des tissus fibreux qui unissaient le fémur au tibia, deux foyers caséeux bien circonscrits qui n'avaient donné lieu à aucun symptôme dans l'intervalle des deux opérations. Le membre avait paru complètement guéri. Nous ne pouvons nous défendre de cette idée que ces foyers restés latents ont dû être pour quelque chose dans le manque de consolidation. Nous devons ajouter cependant qu'après cette deuxième résection, la consolidation manqua encore. La malade vient tout récemment d’en subir une troisième, qui a permis de constater cette fois la guérison complète du processus tuberculeux. $

Cependant on peut voir, malgré des récidives localisées, Pankylose osseuse se faire et le membre rester en extension. Cela se voit surtout chez l’adulte, mais parfois aussi chez l'enfant.

De même, si, après la résection, la guérison traîne en longueur, s’il se fait une suppuration abondante, si les fongosités repullulent et obligent à de nouvelles interventions, dans ces cas la consolidation osseuse sera toujours très retardée et ne se fera d'ordinaire qu'après guérison du processus local et cicatrisation complète.

Il faut toujours avoir présent à lesprit ce fait qu'après la résection, la consolidalion peut paraitre rapidement complète, mais étre plus apparente que réelle.

Si en sortant du premier appareil le membre peut paraître solide, être soulevé au-dessus du lit par le talon sans qu’il se produise de flexion au niveau du genou, si même le malade peut le soulever activement à une certaine hauteur, il faut se garder de croire à une ankylose complète, osseuse. Il n’y a encore à ce moment qu’un cal provisoire fibreux, qui sera remplacé plus tard par le cal osseux définitif, mais celui-ci ne sera formé souvent qu'après de longs mois, malgré le traitement le mieux surveillé (1). Si avant cette époque on laissait le malade marcher sans appareil, on verrait bientôt ce cal, qui paraissait solide, céder et le membre se dévier.

Mais ce cal osseux, lorsqu'un temps suffisant s’est écoulé, se forme parfaitement, même chez les jeunes sujets, ainsi que les montrent des pièces nombreuses obtenues par la résection cunéiforme faite pour des flexions consécutives à une première résection. Et dans ces cas, comme nous aurons l’occasion de le dire plus loin, Pankylose osseuse n’est pas toujours consécutive à la flexion, mais se produit parfois avant elle.

L’ankylose osseuse peut être non seulement partielle et limitée à la partie antérieure des surfaces de section, mais totale et aussi complète à la partie postérieure qu’en avant. Il en est ainsi dans un cas cité par Zenker (2), où on dut faire une résection cunéiforme pour corriger une flexion qui s'était produite après une première résection. La partie postérieure du coin était formée d’une masse osseuse aussi compacte que la partie antérieure.

Chez les deux malades à qui M. le professeur Gross

(1) Ollier, — Traité des résectionis, 1. UT, p. 255. (2) Zenker. — Inaug. Dissert., Kiel, 1892,

dut faire une deuxième résection, orthopédique, la soudure osseuse était complète. L’os, au niveau du cal, ne se différenciait en rien d’un os sain, tel qu’on le trouve au niveau de la substance spongieuse des épiphyses. Il était aussi abondant, aussi compact à la partie postérieure du cal qu’à la partie antérieure. Il faut faire observer que l'affection tuberculeuse était complètement guérie et qu’on n'en retrouvait pas trace au niveau de la région opératoire.

Zenker pense que, quand tous les tissus malades ont été enlevés, l’ankylose se produit aussi rapidement chez l’enfant que chez Padulte, comme le montrent deux pièces recueillies chez deux enfants morts, l’un deux mois, autre trois mois après la résection {Zoffu) (1).

Lustig (2) cite deux cas analogues où, à l’occasion d’une résection cunéiforme faite plusieurs années après une première résection pour corriger une flexion du membre, on put constater que l’ankylose était complètement osseuse et formée partout dun tissu suffisamment dense.

Dans ces cas où l’ankylose osseuse se produit après la résection intra-épiphysaire, los nouveau ne peut se produire qu'aux dépens de la moelle de l’épiphyse, puisqu’à ce niveau il n’y a pas de périoste. Les objections de Bidder (3) contre la possibilité d’une ossification aux dépens de la moelle ne sont donc pas absolument fondées. D'ailleurs dans ses expériences, Bidder n’a pas fait, à proprement parler, de résections, et a simplement percé des trous dans les épiphyses par leur surface articulaire. S'ils

(1) Hoffa. — Arch, [. klin. Chir., Bd XXXII.

(2) Lustig. — Inaug. Dissert., Fribourg, 1893. (3) Bidder. — Loc. cit.

mt re ne se sont pas fermés, c’est que l’irritation n’était pas assez forte pour qu’il se produisit du tissu osseux. Mais après les résections où les extrémités osseuses mises en contact pressent l’une contre l’autre et subissent parfois de légers mouvements, lirritation est suffisamment intense pour que la moelle produise de los nouveau.

De ce que nous venons de voir, il résulte que /4 consolidation osseuse est souvent plus lente et plus tardive qu'on n'est tenté de le croire, et cela surtout chez les enfants, après les résections intra-épiphysaires super ficielles.. L’ankylose reste longtemps, plusieurs mois, à l’état d’union fibreuse plus ou moins serrée et pouvant même donner l'illusion d’une synostose complète. Le malade peut alors soulever son membre, s’appuyer dessus sans qu’il y ait de mobilité apparente. On la recherche même parfois sans la trouver. Et cependant il est encore dangereux de se fier à cette apparente solidité, car en réalité elle n’est pas complète, et lorsque le malade s’appuie sur son membre, le cal fibreux cède peu à peu et la flexion se produit.

Peut-être pourrait-on arriver, au moyen des rayons X, à déterminer d’nne façon exacte si les os sont réunis par un cal osseux ou fibreux. Ce serait là une application intéressante de ce procédé, d'autant plus qu’on a pu obtenir l’image des os du membre inférieur, celui-ci étant recouvert d’un appareil silicaté.

Mans si l’ankylose osseuse est lente à se faire, elle n’en survient pas moins dans la plupart des ras, aussi bien chez l'enfant que chez l’adulle, lorsqu'un temps suffisant s’est écoulé depuis l'opération. Et comme le démontrent les pièces obtenues par la résection cunéiforme pour ankylose vicieuse consécutive à une première résection, on

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trouve souvent des ankyloses complètement osseuses, le tissu osseux étant aussi solide à la partie antérieure qu’à la partie postérieure du cal. C’est surtout dans les cas où toute trace du processus tuberculeux a disparu qu’on observe ces résultats.