DES DÉFORMATIONS CONSÉCUTIVES AUX OPÉRATIONS CONSERVATRICES

ARTHRECTOMIE SYNOVIALE OSTÉO-ARTHRECTOMIE — RÉSECTIONS PARTIELLES

I. — Indications de l’arthrectomie dans les tumeurs blanches du genou chez l'enfant

Les résultats défectueux donnés par la résection chez l’enfant ont amené les chirurgiens, depuis longtemps déjà, à la remplacer chez eux par des opérations plus conservatrices, exposant moins que la résection aux conséquences fâcheuses, telles que le raccourcissement prononcé du membre et les déviations consécutives.

Il nous faut donc étudier maintenant si, après ces opérations économiques, les déviations tardives se produisent comme après la résection, avec quelle fréquence, comment on peut expliquer ces déformations et quels moyens doivent être employés pour s'opposer à leur production. Ce que nous avons déjà dit, en parlant de la résection, nous facilitera beaucoup cette tâche. Mais auparavant, il est nécessaire, pour bien poser la question et délimiter le sujet, de dire quelques mots de ces opérations conservatrices, de les décrire sommairement, de montrer en quoi elles diffèrent de la résection, de passer en revue leurs

résultats, selon le but que se sont proposé ceux qui les ont employées.

En France comme à l'étranger, les chirurgiens avaient dès longtemps reconnu que la résection typique ne convenait pas à l’enfance et qu’il fallait être aussi conservateur que possible chez les jeunes sujets.

Ollier, appliquant à la clinique les résultats constants des belles expériences qu’il avait longtemps répétées chez l'animal, ne cessait d'attirer l’attention sur la nécessité des opérations économiques chez les enfants.

Mais en France, on était peu disposé, en général, à intervenir par des opérations sanglantes dans la tuberculose ostéo-articulaire du genou chez l’enfant.

Les méthodes essentiellement conservatrices, le repos, l’immobilisation, la révulsion, la compression, étaient surtout employées, et on en prolongeait le plus possible l’application. On ne se décidait bien souvent à intervenir que dans les cas graves ou invétérés, quand tous les moyens conservateurs avaient échoué et que la vie du malade était en danger. Mais alors souvent aussi les lésions étaient telles, ou l’état général si mauvais, que les opérations économiques n'étaient plus de mise, et qu’on ne pouvait songer à demander au malade de faire les frais d’une opération longue à guérir. Il fallait agir vite pour sauver le patient et d'ordinaire c’était Pamputation de cuisse qui terminait la scène.

En Allemagne, au contraire, où les opérations étaient fort en honneur dans la tuberculose ostéo-articulaire du genou, même chez l’enfant, les tentatives faites pour guérir cette affection par une intervention sanglante, mais économique, devaient être plus nombreuses et prendre rapidement une extension plus considérable qu’en France.

Aussi, est-ce d'Allemagne que nous est venue cette opération, qui a été prise comme type des opérations économiques, tout en revétant la forme d’une intervention bien réglée, nous voulons parler de l’arthrectomie.

Nous commencerons donc par passer en revue les travaux des auteurs allemands sur cette question.

En Allemagne, les chirurgiens qui, depuis l’établissement de la méthode antiseptique, avaient pratiqué avec une fréquence extrême des résections du genou, sans tenir compte souvent de l’âge de leurs malades ni des lois de la physiologie, reconnurent, après en avoir éprouvé les mauvais résultats, que la résection typique était à rejeter chez l’enfant. Un revirement complet se fit contre elle. Les chirurgiens qui l’avaient le plus pratiquée l’abandonnèrent complètement et la renièrent. La réaction fut complète et même exagérée. On s’efforça d’intervenir sans toucher aux os en bornant l’acte opératoire aux parties molles et cette pratique se généralisa bientôt.

C’est Volkmann qui donna l'impulsion à ce mouvement. Dès 1877, il avait proposé l’ablation de la synoviale sans toucher aux os, mais ce n’est que plus tard (1) qu’il décrit son procédé d’arthrectomie. Il proscrit la résection du genou au-dessous de 12 ans, à cause des raccourcissements et des flexions consécutifs. Il extirpe complètement la synoviale en conservant les épiphyses, ce qu’il croit possible malgré la fréquence des foyers tuberculeux osseux chez les enfants, car ils sont, dit-il, en général, de petit volume. Volkmann pénétrait dans le genou au moyen d’une

(1) Volkmann, — Congrès de Copenhague, 1884, — 13° Congrès allemand de Chir., 1884, et Die Arthrectomie am Knie. Centr, Bl, f. Chir., 1883, p.197.

incision antérieure transversale etsciait la rotule en travers. Après l’ablation complète de la synoviale, on curette les foyers osseux sil y en a. Parfois il faut enlever des tranches plus ou moins épaisses des cartilages. A la fin de l'opération, on suture les deux moitiés de la rotule. Parfois aussi il suture les os ou les fixe par le clouage.

Volkmann recherche l’ankylose et prétend que le membre n'est pas raccourci et reste plus solide qu’il ne serait après la résection. Il recommande de faire porter pendant longtemps un appareil à attelles pour empêcher la production de flexions.

Quant au reproche qu'on peut faire à l’arthrectomie de laisser passer inaperçus des foyers osseux, Volkmann répond en disant qu’à cet égard la résection n’offre pas plus de garantie. D’ailleurs si un foyer osseux se ramollit et suppure plus tard, il ne trouve plus d’articulation où se déverser et on pourra l’aborder par une opération simple.

Au 13° Congrès allemand de Chir., Æænig (1) rejette aussi la résection du genou chez les enfants et recommande de ménager les os le plus possible, mais d’extirper totalement la synoviale malade. Il ouvre l’articulation par une incision longitudinale interne pararotulienne. Parfois, pour se donner du jour et arriver sur la partie postérieure de la capsule, il coupe le ligament latéral interne et entr’ouvre la jointure en dedans. Il a obtenu de bons résultats, et souvent l’articulation a conservé une partie de sa mobilité.

Au 15° Congrès, Petersen (2) recommande aussi l’ar-

(1) Kænig. — 13° Congrès allemand de Chir., 1884. (2) Petersen, — 15e Congrès allemand de Chir. et Archiv. für kln, Chir., 1886, Bd XXXIV, p.445.

threctomie. Il enlève toujours la synoviale qui est malade. Si les extrémités osseuses sont saines, on les conservera. Petersen rapporte un cas de flexion survenue chez un enfant de 1 an 1/2, arthrectomisé, et dont le traitement consécutif fut complètement négligé par les parents. La déviation mesurait 135°, deux ans après l’opération. Elle fut réduite sans difficulté.

Dans la suite, l’arthrectomie est de plus en plus employée en Allemagne et tend à remplacer complètement la résection du genou chez l’enfant. Celle-ci est rejetée aussi par Albert, qui en a eu de mauvais résultats.

L’arthrectomie a donné à Sendler(1)des résultats encourageants. Il n’a pas observé de raccourcissements, même dans les formes osseuses graves, où on dut enlever de gros foyers osseux allant jusqu'aux cartilages épiphysaires. On . peut observer, après l’arthrectomie comme après la résection, des flexions consécutives et si l’arthrectomie risque de laisser échapper des foyers osseux, il en est de même de la résection. Ni l’une ni l’autre n’est capable de prévenir sûrement la récidive.

Bruns pratique aussi larthrectomie chez l'enfant, en employant soit une incision transversale courbe susrotulienne, soit une incision longitudinale, soit encore une section transrotulienne. Il extirpe complètement la synoviale et gratte les foyers osseux en conservant tout ce qui est sain, puis suture la rotule ou le tendon au catgut.

Mandry (2), qui a observé les opérés de Bruns et réuni 70 cas d’arthrectomie, pense que le reproche fait à l’ar-

(1) Sendler. — Deutsche Zeilsch. f. Chir., Bd XXVII, 1888, p. 307. (2) Mandry. — Zur Frage der Arthrectomie des Kniegelenks bei Kindern. Beitræge zur lilin. Chir., Bd I}, 1888, p. 235.

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threctomie de laisser passer des foyers osseux peut aussi bien s’appliquer à la résection lorsqu'on n’enlève que de minces tranches d'os. Le danger ne serait, d’ailleurs, pas très grand, car on peut les cureter plus tard. Il n’y a plus darticulation où ils puissent s’ouvrir. D’ailleurs, la résection reste toujours possible et donne d’aussi bons résultats secondairement. L’arthrectomie a l’avantage de ne pas donner de raccourcissements et permet parfois d'obtenir une articulation mobile. Cependant, la tendance aux flexions consécutives semble plus grande et plus persistante après l’arthrectomie qu'après la résection et nécessite un traitement post-opératoire plus attentif et plus long, soit qu’on cherche la mobilité, soit l’ankylose.

Dans une deuxième publication, Sendler (1) revient sur la question et préconise à nouveau l’arthrectomie chez les sujets jeunes. Il faut ouvrir largement l’articulation, de facon à avoir un jour suffisant et à pouvoir enlever toutes les parties malades. On enlèvera complètement la synoviale, puis on inspectera les os.

S'endler pense qu’on peut arriver à reconnaître les foyers osseux profonds, qui ne s’accompagnent pas de destruction des cartilages de revêtement. Souvent, à leur niveau, le cartilage présente un changement de coloration, une hypérémie qui indique que los sous-jacent est malade. On enlèvera alors en ces points le cartilage pour vérifier l’état de l'os. Il y a des cas, cependant, où il existe des foyers osseux et où le cartilage est tout à fait sain. Souvent ces foyers s’accompagnent de points douloureux fixes qui peuvent servir à les déceler et, lorsque ces foyers sont situés immédiatement sous le cartilage, ce qui est fréquent,

(1) Sendler, — Deutsche Zeit:ch f. Chir., Bd XXX, 1890, p. 107.

celui-ci se laisse déprimer à leur niveau ou même se brise. si on l’explore en appuyant avec un instrument mousse. Sendler trouve inutile de sacrifier de l’os, même de minces lamelles. D'ailleurs, même par ce moyen, on ne trouverait encore que les foyers superficiels, les profonds resteraient cachés. Il est aussi d'avis que, pas plus que larthrectomie, la résection, telle qu’on la pratique chez l’enfant, ne peut mettre à l’abri de la récidive d’une façon certaine. Si celle-ci se produit, on peut l’atteindre facilement de l’extérieur. Sendler voit surtout à l’arthrectomie le grand avantage de ne pas laisser, comme la résection, de raccourcissements considérables. Il rapporte 11 observations et pense que l’arthrectomie est capable de remplir le but qu’elle se propose, enlever tout le mal et donner une guérison durable. Elle a sa principale indication chez les sujets qui n’ont pas encore achevé leur croissance, et chez qui la résection donne de mauvais résultats.

D’après Sendler, l’ankylose obtenue après l’arthrectomie serait supérieure à celle obtenue par la résection. Mais il reconnait la possibilité de flexions consécutives lorsque l’ankylose est fibreuse et que le malade est négligé. L’arthrectomie a l’avantage de ne pas raccourcir le membre. Il peut ne pas y avoir de troubles de croissance malgré Pablation de gros foyers osseux allant jusqu’au cartilage épiphysaire, dont on s’efforcera, d’ailleurs, de conserver le plus possible. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsqu'on intervient dès le début de l'affection.

Botñe (1) à employé, chez l’enfant, l’arthrectomie à côté des résections intra-épiphysaires ou partielles et pense que les deux opérations ne doivent pas être consi-

(1) Bothe, — Beitræge zur klin, Chir., Bd VI, 1890, p. 252.

dérées comme rivales, mais ont chacune leurs indications. L’arthrectomie conviendra aux cas légers, tandis que dans les cas où il y a des lésions osseuses étendues, la résection conserve ses droits. Bothe pense qu’elle n’est d’ailleurs inférieure à l’arthrectomie que dans les cas où on est en droit de rechercher la mobilité du membre.

En France, on avait eu aussi recours, chez l’enfant, à des opérations atypiques dans le but de détruire les parties malades tout en ménageant le plus possible les tissus voisins. Comme dans bien des cas on ne pouvait extirper toutes les parties suspectes sous peine de produire des dégâts trop considérables, on agissait sur les points douteux qui restaient au moyen de modificateurs énergiques, parmi lesquels, en première ligne, le fer rouge. On amenait ainsi une réaction utile dans les parties voisines des tissus malades et la guérison pouvait être obtenue.

Letiévant (1) a recommandé, sous le nom d’arthroxésis ou abrasion intra-articulaire, lPablation au moyen d’une arthrotomie préalable des fongosités et des parties malades, mais en respectant tout ce qui est sain.

Ollier (2), qui a tant fait pour les résections et à qui nous sommes si redevables pour tout ce qui concerne l'accroissement normal et pathologique des os, repousse la résection du genou chez l’enfant et préconise chez lui dans tous ses écrits les opérations partielles, essentiellement conservatrices, l’arthrotomie suivie de raclages,

(1) Letiévant. — Lyon médical, 1STY.

(2) Ollier. — De la résection du genou. Revue de Chir., 1883, p. 2068. » Opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire. Revue de Chir., 1885, p. 177.

» Congrès international de Copenhague, 188%.

l'abrasion articulaire, les résections partielles et intraépiphysaires, la cautérisation articulaire, de facon à détruire les tissus morbides et à modifier les tissus voisins. Ces opérations viendront le plus souvent à bout du processus tubereuleux qui a plus de tendance à guérir spontanément chez l'enfant que chez ladulte dans ia plupart des cas.

Fincent (1) préconise, sous le nom d’arthrotomie ignée et de chauffage articulaire, la cautérisation énergique de toute l'articulation malade au moyen de gros cautères de facon à détruire tous les tissus malades et à aseptiser le foyer opératoire grâce à la haute température à laquelle il est soumis. Il recommande cette méthode surtout chez l'enfant, car elle ne donnerait pas de raccourcissement consécutif.

Quand Volkmann eut décrit son procédé d’arthrectomie, l'opération fut adoptée par Olier (2?) sous le nom de synovectomie, mais il la réserve à l’enfant et ne consent pas à l'exemple des chirurgiens allemands à la substituer à la résection chez l'adulte. 11 pense qu'après l’arthrectomie, si les os sont sains et si on à pris soin de suturer le tendon rotulien, on peut obtenir un genou mobile. Pour cela il faut conserver les ligaments latéraux.

La question de l'arthrectomie fut discutée à deux reprises differentes à la Société de chirurgie en 1888 et 1890. Lors de la première discussion dont il ne se dégage d’ailleurs pas de fait bien précis ni de conclusion nette, elle

(1) Vincent. — Arfhrotomie ignée substiltuée aux résections, Lyon médical ISSS, et Forestier, Arfhrotomie ignée et chauffage articulaire. Thèse de Lyon, ISSS.

(à) Ollier. Revue de Chir., 1887, et Lyon médical, 188$, t. LVII, p. 96.

fut défendue par Delorme (1) qui en rapportait quatre cas concernant des adultes.

Chauvel, Tillaux Y'acceptent lorsque la synoviale seule est malade et chez les enfants surtout. Elle est combattue par Zerrier, Segond et surtout par Lucas-Championnière. Ce dernier ne la croit pas plus bénigne que la résection, et les résultats qu’elle donne doivent être médiocres si l’on tient compte de la fréquence des lésions osseuses chez l’enfant surtout. Il pense aussi qu’il est impossible, si on n’enlève pas d’os pour se donner du jour, d’extirper complètement la synoviale. En outre le membre ankylosé dans la rectitude, mais ayant conservé toute sa longueur, serait moins utile pour la marche qu’un membre raccourci.

Deux ans après, en 1890, la question est de nouveau discutée. Æichelot (2) se déclare partisan de l’arthrectomie chez l’adulte. Elle serait surtout indiquée chez l’enfant ; malheureusement chez lui la fréquence des foyers osseux est considérable. Richelot pense qu'après l’arthrectomie la marche est aussi facile qu'après la résection malgré que le membre ait conservé toute sa longueur, grâce à un léger degré de flexion qui se produit spontanément pendant la consolidation et qu’on peut d’ailleurs favoriser.

Lucas-Championnière préfère toujours la résection à cause de la fréquence des lésions des os et pense que, si pour faire marcher le malade convenablement on met le membre en légère flexion, il sera moins solide. L’arthrectomie est inférieure à la résection, car c’est une opération incomplète. Il l’admet cependant chez l'enfant pour mé-

nager les épiphyses.

(1) Delorme, — Bulletin et Mém. de la Soc, de Chir., 1888, p. 218 et 245. (2) Richelot, — Bulletin et Mémoires de la Soc, de Chir., 1890, p, 73.

Quénu combat ausssi larthrectomie qui risque de laisser passer des foyers osseux inaperçus, car souvent chez l’enfant il existe des foyers épiphysaires, Particulation étant intacte, et en outre chez lui la synovite pure est rare. Si l’arthrectomie ménage les cartilages épiphysaires, ceux-ci sont souvent atteints par le processus pathologique et l’arthrectomie risque de laisser à leur voisinage des lésions qui amèneront leur disparition. Quénu est partisan chez l’enfant des résections atypiques ; on enlèvera tout ce qui est malade en laissant ce qui est sain.

Berger préfère aussi la résection en raison de la fréquence des foyers osseux. Les formes synoviales sont rares. Parfois les os paraissent sains, mais si on enlève une tranche, on trouve des foyers épiphysaires. Il admet toutefois l’arthrectomie chez les enfants, lorsque les lésions sont limitées à la synoviale, pour ménager les cartilages de conjugaison qui dans les résections intraépiphysaires risquent d’être blessés par les fils de suture à cause de leur proximité de la surface de section.

Les opérations conservatrices ont continué à être employées dans ces dernières années en France par la plupart des chirurgiens, dans les tuberculoses du genou chez l’enfant. Ce sont soit l’arthrotomie avec raclage articulaire ou cautérisation ignée permettant d'obtenir chez lenfant une ankylose en bonne position sans sacrifier d’os sain (Vincent) (1), soit l’arthrectomie de Volkmann, soit des résections atypiques, partielles permettant, Sans entraîner de grands dégâts, d’arriver à la guérison. On est amené dans ces cas à laisser souvent des extrémités osseuses irrégulières qui se réparent

(1) Vincent. — Arthrotomie ignée, Lyon médical, 1892, t, LXX, p. 435.

parfois bien, et la guérison peut se faire même après des opérations restées incomplètes. Il est alors utile de modifier énergiquement les tissus soit à l’aide de substances antiseptiques en solution concentrée, soit avec le fer rouge. Après ces opérations le membre doit être immobilisé rigoureusement et on recherche d'ordinaire l’ankylose, bien que dans des cas heureux la mobilité ait pu être obtenue. La guérison assurée, il faut faire porter au malade un appareil protecteur pendant deux ou trois ans pour maintenir le genou rigide et éviter les déformations consécutives (PJicque) (1).

Ollier (2), à de nombreuses reprises, recommande chez l’enfant les opérations conservatrices : arthrotomie ignée, abrasion articulaire, évidement des foyers, synovectomie, résections superficielles ou intra-épiphysaires destinées chez l’enfant à éviter les troubles de croissance ultérieurs. Chez l’adulte, Ollier continue à préférer la résection typique à toutes les opérations partielles. Tant qu’il pense pouvoir conserver au membre sa mobilité, Ollier n’intervient pas et après toutes 12s opérations économiques il recherche l’ankylose. Lorsque les parties molles seules sont malades, il emploie de préférence l’arthrotomie suivie d’une cautérisation profonde au fer rouge de toutes les masses fongueuses. Ou bien on excise les tissus fongueux, on ceurette les foyers osseux ou même on avive les condyles du fémur et du tibia par une résection intra-épiphysaire. Lorsqu'on a évidé un condyle, on mettra l’autre au même niveau en enlevant une couche d'os à l’aide du couteau ostéotome. On arrive ainsi dans

(4) Plicque. — Gazette des Hôpitaux, 1891, p. 37. (2) Ollier. — Traité des résections, t. IT, p. 287 et suivantes.

certains cas à faire chez l'enfant une véritable résection, mais une résection intra-épiphysaire. C’est, dit Ollier, la véritable résection qu’on devra pratiquer chez Penfant. Elle est physiologiquement permise et généralement indiquée par la disposition des lésions dans la tuberculose du genou de l’enfance.

Quant à la synovectomie, Ollier pense que ses indications seront limitées si l’on tient compte de la rareté des lésions exclusivement synoviales dans les cas qui nécessitent selon lui réellement l’ouverture de l'articulation. Il pense en effet que, dans bien des cas légers où on est intervenu, on aurait pu obtenir la guérison par les moyens non sanglants. Si on adopte ces vues, on trouvera rarement, lorsqu'on interviendra, des os sains ; ils seront plus ou moins érodés et il faudra les abraser superficiellement.

Phocas (1) préconise l’arthrectomie du genou chez l'enfant lorsque les lésions osseuses sont peu étendues. Pour cela il faut intervenir de bonne heure. Mais souvent dans ces cas, le traitement conservateur peut aussi bien réussir, ce qui rend difficile la décision à prendre. En outre dans les hôpitaux on a souvent affaire à des lésions avancées. D’ordinaire c’est seulement pendant l’opération, lorsqu'on aura sous les yeux la jointure ouverte, qu’on pourra choisir le genre d'opération à faire. Il est en tous cas nécessaire de faire d’abord une ouverture large de la jointure, car il est difficile d’avance de prévoir la gravité des lésions, très variable selon les cas. Phocas pense qu'on aura rarement l’occasion de pratiquer l’arthrectomie pure. Il pense que chez l’enfant on aura plus sou-

(1) Phocas, — Opérations économiques dans la tumeur blanche du genou chez l'enfant. Revue mensuelle des maladies de l'Enfance, 1899, p. 349.

vent l’occasion de recourir à des opérations économiques faites non avec la scie, mais avec la curette et le bistouri. Si on intervient de bonne heure, on peut faire l’arthrectomie, mais si on intervient plus tardivement, il vaut mieux, pour explorer les os et pour pouvoir mieux les adapter, enlever une mince couche de cartilage. On peut ainsi découvrir des foyers que la synovectomie simple eût laissé passer inapercus.

Mauclaire (2), après avoir rassemblé 115 cas d’arthrectomie du genou, la préconise chez l’enfant au même titre que les autres opérations qui s’en rapprochent beaucoup, telles que le curettage articulaire, les résections partielles atypiques comprenant le raclage, l’évidement osseux. Entre ces diverses interventions il y à de nombreux intermédiaires qui les relient l’une à l’autre.

L'arthrectomie sera surtout indiquée dans les formes synoviales pures ou même dans les formes de tuberculose épiphysaire corticale. On la fera de bonne heure, dès que la suppuration est manifeste ou même avant. Si les lésions sont étendues, il faudra parfois la répéter. Enfin, on la tentera même dans les cas graves avant de se décider à faire la résection totale ou l’amputation. Mauclaire conclut que l’arthrectomie est une bonne opération, donnant de bons résultats immédiats au point de vue de la guérison et de bons résultats définitifs, car il n’y a presque jamais de raccourcissement, grâce à la conservation des cartilages conjugaux. On aura des résultats d'autant meilleurs qu’on interviendra plus tôt. On peut souvent obtenir la mobilité et on devra, chez l’enfant, toujours tenter les opérations

(2) Mauclaire, — Des différentes formes d’ostéo-arthrite tuberculeuse du genou. Thèse Paris, 1893, et Rev, mens. des Mal. de l'enfance, 1894, p. 161.

conservairices, curettages articulaires, résection atypique avant de faire la résection totale qui produit un raccourcissement considérable, ou même la résection intra-épiphysaire, qui amène aussi une perturbation dans le fonctionnement des cartilages épiphysaires. On peut aussi faire l’arthrectomie chez l’adulte pour conserver les mouvements. La résection typique guérit peut-être plus vite, mais produit l’ankylose et du raccourcissement, et on fera bien de tenter d’abord l’opération la plus économique.

Récemment, Albertin (1) préconise de nouveau l’arthrectomie. Il est d’avis que, lorsque le diagnostic de tuberculose du genou est bien certain, il faut renoncer au traitement non sanglant et intervenir le plus tôt possible.

L'opération à faire variera selon l’état de la jointure, et souvent ne pourra être fixée d’avance. On se guidera d’après les lésions qu’on trouvera. On fera l’arthrectomie simple si les os sont sains. S'ils sont atteints, on la combinera aux évidements osseux et aux résections plus ou moins étendues. En tous cas, on fera toujours l’extirpation complète de la synoviale malade et des ligaments pour se donner du jour.

Albertin ne pense pas que le danger soit si grand qu’on Pa dit de laisser passer avec l’arthrectomie des foyers osseux. Les formes synoviales sont fréquentes. Il ne croit pas que, pour aller à la recherche des foyers tuberculeux, on doive de parti pris enlever les épiphyses. D'ailleurs, si on à méconnu un foyer osseux, comme il n’y a plus d’articulation où il puisse s’ouvrir, on le traitera comme un point d’ostéite tuberculeuse ordinaire. Chez l’enfant, on

{1} Albertin, — Congrès de Chir., 1894, et Arch, provinc. de Chir., 1895, p. 289.

devra pratiquer d’une facon systématique l’arthrectomie en la combinant, au besoin, avec les évidements osseux. Sur 20 arthrectomies, Albertin a trouvé dix fois la forme synoviale pure, et dans 10 autres cas des lésions osseuses concomitantes. Il a dû faire, dans ces cas, des évidements osseux, mais n'a jamais fait la résection. Il préconise larthrectomie non seulement chez l'enfant. mais aussi chez l’adolescent et chez adulte. Les malades qu'il a opérés rentrent tous dans ces deux catégories. Il fait l’ablation complète, minutieuse de la synoviale et des ligaments croisés et termine par la chondrectomie, c’est-à-dire l’ablation à l’aide du couteau ostéotome d’Ollier, de tout le cartilage de revêtement des extrémités articulaires. On pèle véritablement ces dernières jusqu’à ce que l’os apparaisse à nu. Cet avivement osseux est fait partout, même sur la face postérieure de la rotule. Puis l'articulation est largement cautérisée au thermo-cautère dans tous ses points, irriguée au chlorure de zinc ou à l’acide phénique fort. Après sutures profondes et superficielles, le membre est soigneusement immobilisé. Albertin recherche l’ankylose. Les résultats qu’il a obtenus sont bons tant au point de vue de la cure de la tuberculose qu’au point de vue fonctionnel. Le raccourcissement est minime. Il préconise l’arthrectomie non-seulement chez l’enfant, mais aussi chez ladolescent, où elle serait supérieure à la résection au point de vue fonctionnel et esthétique.

Chez l’enfant, Albertin conseille une immobilisation prolongée. En retardant la reprise de la marche, on combattra la tendance à la flexion qui se produirait si le malade se servait trop tôt de son membre. En outre, on fera porter pendant longtemps, même après la consolidation apparente, une genouillère rigide en cuir moulé.

Il n’y a pas eu de récidive. La tendance à la flexion se produit surtout chez les jeunes enfants. Chez les enfants plus âgés, elle est bien moins prononcée et n’existe pas chez l’adolescent et l’adulte.

Si comme nous venons de le voir, un grand nombre de chirurgiens sont partisans des opérations partielles chez l’enfant et en particulier de l’arthrectomie, quelques-uns cependant ne l’ont pas acceptée pour des raisons diverses.

En Allemagne, Zoffu (1) n’est pas partisan de Parthrectomie, même chez l'enfant, et lui préfère la résection. Cette dernière, dans laquelle on peut facilement enlever toutes les parties malades, ne nous met cependant pas à l’abri de la récidive. A plus forte raison, en est-il de même de l’arthrectomie. Chez les enfants, il y a le plus souvent des foyers osseux, ce qui doit faire préférer la résection. En outre, l’ablation des surfaces osseuses saillantes rend plus facile l’extirpation des parties molles malades.

Herbing (2) dit avoir essayé l’arthrectomie et n'en avoir pas obtenu de bons résultats, car il persiste une certaine mobilité et il se produit bientôt des flexions qui entravent la marche. En outre, on risque de laisser des foyers osseux.

En France, Picqué (3) rejette l’arthrectomie au profit de la résection totale, car elle ne convient, dit-il, que dans les cas où les lésions sont limitées aux parties molles, ce qui est rare surtout chez l’enfant. On risque en outre de

(1) Hoffa, — 14 Cong. allemand de Chir., 1885, et Arch. f. klin. Chir., Bd XXXII, 1885, p. 763,

(2) Herbing. — Zur Frage der Behandlung der Kniegelenkstuberculose. Deutsche Zeitsch. für Chir., Bd XXXVIIL, 1894, p. 400.

(3) Picqué. — Diction. encycl. des Scienc. Méd., Art. tumeur blanche, 1885.

faire une opération incomplète et de laisser passer des lésions. Ces opérations sont donc moins efficaces que la résection typique. Elles seraient aussi plus graves. Le membre obtenu n’est pas plus utile qu’il ne serait après une résection. Il y a ankylose, et encore celle-ci, au lieu d’être solide comme après la résection, est-elle mauvaise et expose à la récidive sans rendre de services.

Picqué est donc d’avis de faire la résection typique, qu’il y ait ou non des lésions osseuses.

J. Bœckel (1) n’est pas non plus partisan de l’arthrectomie et lui préfère chez l’enfant la résection intra-épiphysaire. Après celle-ci, il se produit, grâce à l’irritation du cartilage de conjugaison, un allongement primitif du membre opéré qui compense, dans une certaine mesure, le raccourcissement consécutif. Après la synovectomie, il n’y a jamais d’allongement. Le raccourcissement s’observe dès les premiers mois. Bœckel a essayé larthrectomie pour éviter les raccourcissements consécutifs à la résection, il en a obtenu de mauvais résultats et y à renoncé. Chez l’enfant, elle entraîne des troubles de croissance. Chez l’adulte, elle ne vaut pas la résection typique, et d’ailleurs elle est rarement indiquée en raison de la fréquence des lésions osseuses. Chez les enfants, on fera soit la résection partielle quand les lésions sont partielles, soit la résection totale intra-épiphysaire de préférence à l’arthrectomie. On recherchera toujours lankylose plutôt qu'une mobilité sans solidité afin d'éviter la récidive. Après l’arthrectomie, le membre ankylosé est trop long, à moins qu'il ne soit en légère flexion. Mais alors la

(1) J. Bœckel. — Gazette méd. de Strasbourg, 1889. Congrès de Chirurgie, 1891.

Gaz. méd, de Strasbourg, 1891.

flexion peut s’exagérer par la suite malgré les appareils. Ceci s’observerait plus souvent après l’arthrectomie qu’après la résection. Après l’arthrectomie, il y a parfois un raccourcissement considérable plus grand qu'après la résection. Bœæckel en cite un de 7 centimètres au bout de 6 ans, et conclut-que la résection peut être une bonne opération, même chez l'enfant, au point de vue des résultats immédiats et ultérieurs. Elle est préférable à larthrectomie. On la pratiquera de bonne heure et on la fera très parcimonieuse, si l’état des os le permet.

Coudray (1) préconise la résection intra-épiphysaire contre l’arthrectomie. Celle-ci est faite souvent au début des lésions pour obtenir une articulation mobile, mais chez l’enfant il y a presque toujours des foyers osseux, et en outre, au début, le traitement non opératoire peut snffire. L’arthrectomie ne réussit que lorsque les extrémités osseuses sont saines. Si elles sont altérées, il faut en réséquer des tranches minces, faire une résection intra-épiphysaire.

Rochet (2), ayant fait:5 synovectomies et ayant obtenu de mauvais résultats, pense qu’il vaut mieux faire la résection intra-épiphysaire. Les cas paraissaient favorables. Les os semblaient sains. Il y eut cependant 4 récidives sur 5 cas, bien que l’opération eût été faite avec soin. Il faut ouvrir largement l’articulation, sacrifier les ligaments croisés et latéraux pour arriver sur la partie postérieure de la capsule. L’immobilisation doit être longtemps prolongée etle malade portera ensuite une genouillère rigide en cuir. Rochet pense que la résection d’une certaine

(4) Coudray. — Congrès de Chirurgie, 1891.

(2) Rochet, — Résultats éloignés de quelques sunovectomies. Mercredi médical, 1892 bte

longueur d’os est nécessaire pour donner du jour et arriver sur la partie postérieure de la capsule. La simple luxation des os ne donne pas, malgré la section des ligaments latéraux et croisés, assez d'espace. La synovectomie simple a l'inconvénient de laisser échapper les foyers osseux lorsque les os paraissent sains. La résection est préférable, elle permet d'explorer plus complètement les parties molles et les os. Elle donne une ankylose osseuse plus rapide et plus solide que celle obtenue après la synovectomie. Celle-ci donne une ankylose fibreuse serrée, mais il persiste longtemps une mobilité limitée qui n’a aucune utilité, et au contraire a l’inconvénient d’exposer la jointure à des entorses pouvant réveiller le processus pathologique. En outre, après la résection, le membre étant raccourci, est plus utile. On pourra tenter la synovectomie dans les lésions récentes limitées aux parties molles, et encore pour plus de sécurité, pour mieux vérifier l’état des os, on devrait enlever deux tranches osseuses minces, c’est-à-dire fâire une résection très limitée.

Cette rapide revue des opinions diverses émises au sujet de l’arthrectomie nous montre qu’à part quelques dissidents, les opérations partielles, économiques, sont actuellement adoptées par la majorité des chirurgiens dans le traitement de la tuberculose du genou chez l’enfant. Les résultats obtenus ont varié selon les auteurs et cela s'explique, car tous ne se sont pas placés au même point de vue. L’arthrectomie a été vantée d’une façon peut-être exagérée par les uns, et trop décriée par quelques autres.

Lorsqu’au lendemain de l’ère des résections à outrance les chirurgiens allemands s’avisèrent de devenir conservateurs, la réaction fut si complète qu’elle fut exagérée.

On ne voulut plus toucher aux os et on se contentait d’exciser les parties molles malades et de cureter quelques points osseux. Les résultats ne furent pas toujours bons et il fallait s’y attendre. En outre, pour avoir chance d’arriver à temps avec une intervention aussi limitée, il fallait se hâter d’ouvrir les genoux dèsle début des manifestations pathologiques. C’était une conséquence naturelle de la nouvelle méthode opératoire et on ne manqua pas de s’y conformer. Mais quelques-uns allèrent plus loin et prétendirent substituer l’arthrectomie à toutes les autres opérations que pouvait nécessiter la tuberculose du genou. On la pratiqua dans des cas graves avec lésions osseuses accentuées, et on crut pouvoir même, dans ces cas, conserver à l’articulation une partie ou la totalité de ses fonctions. Il y avait là une exagération évidente, et il semble d’ailleurs qu’on s’en soit bientôt aperçu, car les travaux plus récents sur la question établissent des différences plus accentuées dans ie traitement des lésions articulaires, selon leur gravité. On admet maintenant que l’arthrectomie seule ne peut suffire à tous les cas chez les enfants et que, si dans les formes synoviales sans lésions osseuses ou avec des lésions minimes elle est indiquée, elle ne suffit au contraire plus dans les formes graves à localisations osseuses qui demandent une intervention plus directe et plus complète sur les os malades.

En France, larthrectomie à eu une certaine peine à s'établir. La plupart des chirurgiens français avaient bien reconnu cependant la nécessité de recourir chez l’enfant à des opérations plus conservatrices que la résection typique et on employait les abrasions articulaires, curettages, résections partielles ou atypiques. Ces opérations, comme: leur nom l'indique d’ailleurs, n’avaient rien de réglé, et

le chirurgien se comportait selon les indications fournies par les lésions au cours même de l’opération. En général, il n’y avait pas de plan opératoire bien réglé ni tracé d’avance. Aussi, l’accueil fait à l’arthrectomie qui devait, par un manuel opératoire, toujours le même, suffire dans tous les cas, fut-il réservé. On se décida difficilement à l’employer et ceux qui l’essayèrent n’eurent pas toujours des succès. C’est qu’aussi les conditions étaient le plus souvent différentes de celles dans lesquelles se trouvaient les chirurgiens allemands et les résultats obtenus devaient s’en ressentir. Il est difficile de comparer les résultats de cette opération faite par des chirurgiens différents, car souvent les cas ne sont pas comparables ni les conditions équivalentes. Les indications d'opérer ne sont pas les mêmes pour tous, et l’appréciation de la gravité des cas et de la conduite à tenir varie selon chacun. En Allemaone, on intervenait en général de très bonne heure. En France, au contraire, on accordait en général un long délai au traitement par l’immobilisation, la révulsion, etc.

Bien rarement on intervenait d’une façon précoce et sans avoir essayé pendant un temps plus où moins long le traitement conservateur ; aussi n’y a-t-il rien d'étonnant à ce qu’on n’ait pas souvent trouvé l'indication de faire l’arthrectomie synoviale pure. Les lésions osseuses étaient alors en général trop prononcées et il fallait intervenir d’une facon plus directe sur les os au moyen de résections partielles. On pouvait dire, il est vrai, qu’on guérissait par le traitement non sanglant bon nombre de cas qui au contraire pour d’autres étaient justiciables de l’arthrectomie et qui constituaient même les cas les plus favorables à cette opération. Mais c'est justement là le point délicat et difficile à résoudre. En face d’une tumeur

blanche d’allure bénigne et à son début, nous ne savons pas si dans la suite elle restera bénigne et guérira par le traitement conservateur sans apporter un trouble profond dans les fonctions du membre ou si au contraire elle deviendra grave, détruira la jointure et nécessitera une opération radicale; et quand, après une intervention conservatrice et moins considérable, comme l’arthrectomie, on a pu guérir dans de bonnes conditions un genou tuberculeux, on ne sait jamais ce qui serait advenu dans la suite si on avait laissé évoluer l’affection en la traitant par l’immobilisation car, s’il arrive souvent que chez l’enfant la tuberculose ostéo-articulaire du geuou revête une marche bénigne et ait tendance, comme on l’a dit, à guérir spontanément, il ne manque pas non plus de formes graves pouvant rapidement, après un début insidieux, prendre une allure maligne et désorganiser rapidement la jointure. L’arthrectomie a été peut-être trop vantée par ceux qui l'ont les premiers employée. Mais d’autre part elle semble pouvoir rendre plus de services que ne le disent certains chirurgiens. Il ne faut pas vouloir l’appliquer à tous les cas, à toutes les formes, ni aux diverses périodes de la tuberculose du genou ; sans quoi on risque de nombreux échecs. Elle doit être limitée aux cas où on intervient de bonne heure après le début de la maladie, et surtout on doit toujours s’efforcer d’y recourir chez l’enfant. Sans doute ce vœu ne pourra pas dans bien des cas être réalisé, car très souvent, surtout dans la clientèle hospitalière, les petits malades sont amenés à une période avancée de la maladie qui contr'indique une opération aussi conservatrice que la synovectomie. Mais si on a l’occasion de voir le malade à une époque assez récente après le début, nous croyons qu’il vaut mieux ne pas trop s’appesantir sur le

traitement non sanglant et recourir de bonne heure à l'arthrectomie. On à encore à l’heure actuelle en France peu de tendance à intervenir d’une facon précoce. On insiste encore assez longtemps sur les moyens éminemment conservateurs et on ne recourt à l’opération que lorsqu'ils ont échoué ; c’est peut-être un tort et nous croyons avec Albertin qu’on n’a rien à perdre, mais qu’au contraireilya avantage à intervenir plus tôt. On a répété, il est vrai, que dans les cas bénins et au début, les opérations sont inutiles et que les malades guérissent aussi bien par le seul traitement conservateur. Cela peut être vrai, mais nous n’en avons pas la certitude et cela est bien difficile, pour ne pas dire impossible à prouver. En face d’un malade qui a une tumeur blanche au début nous ne pouvons pas dire si celle-ci sera bénigne ou grave dans la suite et lorsque nous avons guéri par une intervention précoce et économique un genou tuberculeux, nous ne savons pas non plus ce qui serait advenu si nous nous étions contenté d’un traitement moins actif.-Sans doute le traitement conservateur peut à lui seul amener la guérison, mais il persiste toujours au milieu des tissus un foyer morbide. Il reste parfois silencieux pendant fort longtemps et paraît éteint. Mais il n’est pas rare non plus qu’il se réveille tôt ou tard et amène une récidive, et cela même malgré le perfectionnement apporté par Lannelongue au traitement conservateur au moyen des injections sclérogènes. En outre ce traitement est très long, plus long certainement que le traitement post-opératoire nécessité par l’arthrectomie, et au moins aussi souvent qu'avec cette dernière si ce n’est plus, Ja guérison n’est obtenue qu’au prix d’une ankylose. Quand nous parlons d’intervention précoce, nous ne voulons pas parler de ces arthrotomies pratiquées presque avant tout

diagnostic aussi bien dans un but explorateur que thérapeutique, nous voulons parler des cas où l’affection est bien établie, sans qu’il y ait d’hésitation sur le diagnostic. Dans ces cas nous croyons qu’il n’est pas bon d’attendre comme on le fait encore souvent, que larticulation soit suppurée ou bourrée de fongosités et que des fistules soient ouvertes à l’extérieur. Dès que l’on trouvera une synoviale épaissie, des culs-de-sac contenant des nids de fonsosités, surtout s’il y a des points douloureux sur les extrémités osseuses, on interviendra et dans ces cas on aura des chances de pouvoir procurer au malade la guérison à moins de frais et avec un meilleur résultat fonctionnel du membre opéré. On aura lavantage d'intervenir dans de meilleures conditions d’état général, sur un sujet encore robuste dont l’organisme ne sera que peu ou même pas infecté par le poison tuberculeux. Localement on trouvera des désordres moins considérables à la fois du côté des parties molles et des os qui n’auront pas eu le temps d’être rongés par les fongosités, ulcérés par la compression réciproque des extrémités articulaires malades, déformés par des positions vicieuses. Aujourd’hui avecles perfectionnements de lasepsie et de la techuique opératoire on ne doit plus reculer devant l’ouverture d’une articulation fongueuse. On a reproché à l’arthrectomie et aux opérations partielles d'être plus graves que la résection, de créer une plaie large éminemment propre à s’infecter ou à résorberdes produits tuberculeux qui produiraient une généralisation rapide. Nous ne croyons pas que ces reproches aient une grande valeur. On crée une plaie étendue, c’est vrai, mais où est le danger si on opère avec propreté et si surtout on enlève soigneusement tout ce qui peut être pour la plaie opératoire une cause d'infection, fongosités, exsudats

fibrineux, fausses membranes, pus. Si l’on intervient de bonne beure, ce nettoyage sera plus facile et aura chance d’être plus complet que si on tarde longtemps. D'ailleurs ces inconvéni® ts d’une plaie large qu’on attribue à Par threctomie existent aussi bien après la résection, puisque toujours on a soin de compléter l’ablation des extrémités osseuses malades par une excision soigneuse et totale des parties molles envahies, synoviale, tissus infiltrés, ligaments, etc... Il est vrai que, dans la résection où l’on n’a pas le même souci d’être conservateur, on peut dépasser pius largement les parties malades et faire porter les sections sur des tissus sains ou le paraissant, ce qui n’empêche pas que de temps à autre on observe des récidives où un peu de suppuration due évidemment à ce qu’il restait dans le foyer opératoire des tissus pathologiques et des éléments Imfectieux.

Mais si après l’arthrectomie nous sommes moins sûrs d’enlever toutes les parties malades, et si voulant être conservateurs il nous arrive de laisser dans les parties molles ou dans les os des portions de tissus dont la vitalité est compromise, nous avons pour nous aider, dans le nettoyage et l’antisepsie du foyer opératoire, des adjuvants puissants dans les modificateurs énergiques employés si fréquemment dans les opérations partielles, fer rouge, solutions concentrées de chlorure de zinc ou d’acide phénique. Ils nous permettent d’aseptiser suffisamment la plaie pour obtenir des réunions per primam.

On a reproché encore à l’arthrectomie d’être une opération incomplète, de laisser échapper des foyers osseux et d'exposer à la récidive. Cette objection n’est pas non plus suffisante pour nous arrêter. Sans doute Parthrectomie est parfois suivie de récidive. Mais quelle opération con-

re

servatrice faite pour tuberculose osseuse n’en est pas quelquefois suivie? On peut l’observer aussi bien après les autres opérations partielles et après la résection. Seule l’amputation pourrait en mettre à l’abri et encore a-t-on des récidives dans les moignons. Si on intervient de bonne heure, on a chance lorsqu'il existe des lésions osseuses de les trouver limitées, circonscrites et de pouvoir avec une intervention moins étendue amener la guérison. Nous ne croyons pas qu’on doive se laisser arrêter par cette considération que chez l’enfant la tuberculose du genou débute le plus fréquemment par des foyers osseux et que les formes synoviales primitives sont rares. Sans doute, c’est un fait admis par la majorité des chirurgiens que chez l’enfant les formes les plus habituelles de la tuberculose du genou sont les formes osseuses. Mais malgré cela, les formes synoviales ne sont pas rares. Il y a à ce sujet des désaccords assez grands entre les chirurgiens et la proportion relative des formes osseuses et des formes synoviales varie beaucoup selon les statistiques, quoi qu’il en soit, ces dernières ne sont pas rares chez l’enfant et même, si on s’en rapporte à la dernière statistique de Kœnig, elles seraient fréquentes, plus fréquentes que les formes osseuses. Dans ces cas la synovectomie pure faite de bonne heure, alors que la synoviale fongueuse n’a pas encore eu le temps d’altérer secondairement les os, pourra donner les meilleurs résultats. Mais même la présence fréquente de foyers osseux primitifs dans les épiphyses des enfants ne contr’indique pas pour nous larthrectomie précoce en y adjoignant les curettages et évidements osseux nécessaires. En intervenant assez tôt, on pourra trouver des foyers osseux bien limités et de petite dimension. S'ils sont superficiels

et s'ils se sont ouverts dans l'articulation qu’ils ont infectée, on les trouvera facilement. S'ils sont petitset en très petit nombre, on peut se contenter de l’arthrectomie en joignant à l’extirpation de la synoviale infectée le curettage du foyer osseux primitif. Si on tarde trop à intervenir, la synoviale infectée par un foyer osseux réagit à son tour sur l’os. Les fongosités se développent, rongent les cartilages, ulcèrent les os et les lésions secondaires qui se produisent ainsi sont parfois plus considérables que la lésion osseuse primitive. Lorsqu'on a affaire à des cas de ce genre où les lésions osseuses sont étendues et profondes, il faut renoncer à l’arthrectomie simple, à la synovectomie et agir selon les circonstances soit par les opérations atypiques, raclages, abrasions, curettages, cautérisations articulaires, soit par des résections partielles ou complètes, mais toujours intra-épiphysaires chez lenfant et faites en enlevant le moins possible de hauteur d’os.

L’arthrectomie peut laisser passer des foyers osseux, comme d’ailleurs toute opération conservatrice. Ceux-ci peuvent plus tard suppurer et s'ouvrir au dehors en produisant un abcès. Si l'articulation est oblitérée par l’opération, ils viendront faire issue à lextérieur en un point de la périphérie de los et il sera facile après ouverture de l’abcès de parvenir sur le foyer osseux quon traitera par le curettage et l’évidement. On à vu là, dans la production de ces abcès consécutifs liés à l’existence de points osseux malades, une contr’indication à l’arthrectomie. Mais il en est ici, comme pour les autres tuberculoses osseuses périphériques. Bien souvent, lorsque nous intervenons par le grattage, évidement, sur un foyer tuberculeux diaphysaire par exemple, nous n’obtenons pas la

guérison du premier coup. On est parfois obligé d'y revenir à plusieurs reprises par des grattages successifs. Pourquoi n’en serait-il pas de même ici ? Pourquoi refuser ici ce qu’on accepte partout ailleurs quand il s’agit de tuberculose ? Il est aussi légitime d'intervenir plusieurs fois sur une épiphyse que sur une diaphyse si une seule ne suffit pas, surtout lorsque l'articulation voisine est oblitérée et que les os soudés forment une tige rigide, d'autant plus que, si une deuxième intervention est nécessaire, elle sera plus facile et moins importante que la première. S'il n’est pas possible d’arriver à la guérison après une ou deux nouvelles interventions, il sera toujours temps de recourir à une opération plus radicale, mais plus importante et moins conservatrice, la résection. Si J. Bœckel a observé après l’arthrectomie quelques raccourcissements considérables, ce n’est pas une raison pour en accuser l’opération. Il nous semble plus vrai de les attribuer à la destruction par le processus tuberculeux des cartilages épiphysaires. La même chose s’observe parfois d’ailleurs comme nous l’avons vu, après le traitement conservateur et après la résection. Cela n’est donc pas spécial à larthrectomie. J. Bœckel préfère aussi la résection intraépiphysaire parce que celle-ci irrite le cartilage de conjugaison et produit un léger allongement qui compensera en partie le raccourcissement ultérieur. Mais d’autre part, nous savons, d’après les travaux d’Ollier, que la résection même intra-épiphysaire est toujours suivie d’un raccourcissement plus considérable que la hauteur d’os enlevée et d'autant plus grand qu’on s’approche plus du cartilage conjugal. Et après cette résection, malgré lallongement primitif, le raccourcissement définitif sera d’ordinaire plus grand qu'après l’arthrectomie qui parfois n’en donne pas.

Rochet qui se montre aussi l’adversaire de l’arthrectomie a eu la mauvaise chance d’avoir affaire à des cas de tuberculose grave qui ont rapidement récidivé. En aurait-il été de même ou non après une résection? Nous ne pouvons le dire.

Nous avons vu aussi des récidives survenir après l'arthrectomie, chez des enfants, dans des cas où il y avait des lésions osseuses et dans d’autres où les os étaient intacts, mais où le sujet présentait des lésions pulmopaires manifestes avec un état général défectueux ou lorsque le sujet était trop tôt soustrait au traitement consécutif. Par contre, nous avons vu guérir rapidement et dans de bonnes conditions d’autres enfants qui avaient un bon état général et des lésions locales peu avancées, limitées à la synoviale ou à peu près. Aussi restons-nous, malgré la possibilité d’insuccès, partisan de l’arthrectomie chez l’enfant. C’est surtout au début de l’affection qu’elle peut donner de bons résultats ou encore dans certains cas de tumeur blanche à marche bénigne et en voie de guérison lorsque les désordres sont peu accusés. Elle permet d'obtenir une guérison plus rapide en enlevant les foyers qui persistent non guéris et en remettant en bonne position un membre souvent dévié. Dans ces cas on devra le plus souvent chercher l’ankylose.

De ces considérations nous conclurons que l'arthreclomie el les opérations partielles doivent étre employées le plus souvent possible chez l'enfant. Pour que la première donne de bons résultats, nous croyons qu’il faut ontlervenir de bonne heure, sans s’attarder longtemps au traitement conservateur et sans attendre qu’il y ait du pus, des fistules ou des dégâts prononcés du côté des os. Nous croyons que le plus souvent on

hi

devra intervenir sans avoir d'idée préconçue et sans s’astreindre à suivre un programme tracé d'avance. Si on trouve des extrémités osseuses saines et une synovite fongueuse primitive, on se contentera de l’arthrectomie synoviale, de la synovectomie pure. Nous ne pensons pas que dans ces cas il faille de parti pris et pour inspecter l’os abattre une tranche osseuse plus ou moins épaisse, car c’est dans ces cas que l’arthrectomie donne les résultats les meilleurs. Si l’on trouve. outre la synovite fonoueuse, un petit foyer osseux bien limité, ou en quelques points très limités aussi une altération ou une disparition des cartilages, on pourra se borner en outre à évider et cureter le foyer osseux ou à gratter le cartilage malade. Mais lorsque les os sont plus profondément altérés, lorsque les cartilages ont disparu dans une grande étendue de la surface des épiphyses, lorsque les os sont ulcérés, les condyles creusés çà et là de foyers ouverts dans l’articulation, la synovectomie et l’arthrectomie deviennent insuffisantes et il faut y renoncer ou plutôt l’intervention qui devient nécessaire ne peut plus s’appeler une arthrectomie. On aura recours aux diverses opérations partielles. plus conservatrices que la résection typique, curettage et évidement des foyers osseux, abrasions du cartilage et de couches osseuses minces, résections partielles ou même totales, mais intra-épiphysaires autant que les lésions le permettront. Dans ces cas, il vaudra mieux ne pas se servir de la scie ou s’en servir le moins possible et la remplacer par la curette et surtout le couteau ostéotome d’Ollier qui permettra d’enlever l’os progressivement par Copeaux ou par tranches minces de facon à dépasser les foyers tuberculeux et à arriver sur l’os sain. Il sera souvent utile d’enlever ainsi la plus

grande partie ou la totalité du revêtement cartilagineux altéré et une couche d’os plus où moins épaisse avec; on devra aussi tout en enlevant les parties malades s’efforcer de modeler les surfaces osseuses avivées de facon qu’elles s’adaptent bien et qu’elles n’impriment aucune déviation à la jambe. Si on a été obligé de cureter ou d'enlever par couches une partie d’un condyle fémoral plus ou moins détruit par le processus pathologique, il sera souvent nécessaire d'enlever couche par couche une tranche plus ou moins épaisse de l’autre, de façon que les surfaces soient à peu près de même niveau et s’ajustent bien à celle du tibia. On pourra aussi dans les cas de ce genre recourir aux sections arciformes recommandées par Helferich, qui auront l’avantage, tout en enlevant peu d’os, de bien aviver les extrémités osseuses sur une large surface, ce qui permet de les ajuster convenablement après vérification de leur bon état. On pourra être amené dans les cas graves à enlever plus ou moins complètement l’épiphyse en s’approchant du cartilage conjugal qu’on tâchera de respecter. Parfois des foyers osseux vont jusqu'à lui, le perforent même pour atteindre le bulbe de los. Il faudra les poursuivre avec la curette, gratter les parties malades du cartilage ou même passer à travers lui pour aller cureter un foyer diaphysaire. En tous cas, on s’efforcera d’en conserver le plus possible et d’en garder au moins un anneau à la périphérie. On trouvera des adjuvants précieux dans la cautérisation au thermocautère ou les modificateurs tels que le chlorure de zinc ou l’acide phénique en solutions concentrées.

Nous venons de voir que l’arthrectomie et les opérations partielles sont reconnues par la plupart des chirurgiens comme les opérations de choix chez Peafant.

Quelques-uns les ont aussi employées chez l’adulte. Mais ici les opinions diffèrent beaucoup selon les chirurgiens et l’accord ne semble pas encore près de se faire. Quoi qu'il en soit et sans vouloir entrer dans ce débat, nous devons reconnaître qu'ici la principale indication manque. C’est celle tirée des troubles de la croissance; souvent d’ailleurs on intervient tard chez l’adulte, plus tard encore que chez l’enfant et si les formes synoviales semblent plus fréquentes que chez ce dernier, dans la plupart des cas on trouvera sinon des foyers osseux primitifs, du moins des lésions secondaires si étendues que l’opération la plus large, la résection typique, sera nécessaire. On sera tenté de faire l’arthrectomie simple dans les cas assez rares où on trouvera des lésions exclusivement synoviales. Elle pourra dans ces cas donner de bons résultats, mais dès que les lésions osseuses seront quelque peu prononcées, il sera plus prudent de faire la résection typique.

Après ce coup d’œil surles indications de l’arthrectomie, il nous faut examiner une question des plus importantes au point de vue du résultat fonctionnel ultérieur de l'opération et des déviations consécutives qui nous occupent. Doit-on après l’arthrectomie rechercher lankylose ou la mobilité ? Et comment se fait cette ankylose ? C’est ce que nous allons étudier.