II. - De l’ankylose et de la mobilisation après

l’'arthrectomie.

Si, après les résections du genou, tous les chirurgiens ou à peu près sont d'accord aujourd’hui pour rechercher Pankyiose, il n’en est pas de même pour l’arthrectomie. Ici les avis diffèrent grandement. Les uns recherchent toujours et d’une façon systématique l’ankylose, d’autres pensent que dans certains cas on peut tenter de conserver à la jointure une partie ou la totalité de ses mouvements : mais là où les opinions diffèrent surtout, c’est quand il s’agit de distinguer les cas où on sera autorisé à rechercher la mobilité de ceux où il faudra s’efforcer d’obtenir

uue ankylose solide.

Volkmann (1), le promoteur de la méthode, recherchait

lankylose et pensait que le membre était plus solide qu'après la résection. Cette dernière proposition à trouvé bien des contradicteurs, et d’ailleurs Volkmann lui-même qui l’affirme ne semble pas en donner la preuve, car il dit quelques lignes plus loin qu’il faudra faire porter pendant longtemps au malade un appareil à attelles pour éviter la production de flexions consécutives.

Müller (1), rapportant les arthrectomies faites par Æænig, émet la pensée qu’on pourrait peut-être dans certains cas rechercher la mobilité. Les cas qu’il rapporte ont eté traités en vue de l’ankylose et ces cas sont très instructifs. Les malades arrivaient rapidement à se servir de leur membre {au bout de 6 semaines) et n'avaient pas de

(1) Volkmann, — Cent. BI. [. Chir., 1885.

(2) Müller, — Centr. BI. [. Chir., 1885, p. 819.

raccourcissement consécutif. Mais dans 6 cas seulement sur 19, il y eut une ankylose solide. Dans la plupart, le genou conservait une certaine mobilité passive, surtout dans les cas qui avaient guéri rapidement. Les 6 malades ankylosés sont ceux qui avaient eu des foyers osseux, 3 avaient conservé assez longtemps des fistules.

Dans les formes synoviales pures il n’a pas observé une seule fois l’ankylose. Cette légère mobilité persistait chez quelques malades depuis 2 ans, bien qu’on ait veillé sévèrement à leur faire porter à tous pendant des mois et des années des tuteurs pour conserver la rectitude. Chez deux malades la guérison s’est faite avec conserva: tion partielle des mouvements.

Kænig emploie le procédé suivant : double incision longitudinale. La première du côté interne commence sur le tibia en dedans de l’insertion un ligament rotulien, se dirige de là vers l'interstice articulaire en formant un arc de cercle à concavité tournée vers la rotule, franchit cet interstice vers la région du ligament latéral interne, se recourbe ensuite en haut et en avant le long du bord interne du cul-de-sac supérieur de la synoviale dilaté. Le bistouri divise le vaste interne et pénètre d’emblée dans l'articulation. Incision semblable du côté externe. Pour voir l’intérieur de la synoviale, on renvarse en dehors la rotule, et après section du ligament latéral interne on entrebâille l’articulation en dedans en mettant le tibia dans labduction.

Chez un garçon de 4 ans opéré depuis deux ans et qui marchait depuis un an et demi sans soutien, la flexion se fait jusque 50° et l’extension est complète.

Un autre âgé de 3 ans a, deux ans après l’opération, à peu près la même mobilité, mais les essais d'abandon des

appareils de soutien répétés plusieurs fois ont échoué, car il se produit rapidement une tendance à la flexion.

Müller croit que la flexion survient à peu près sûrement ici comme après la résection lorsque le malade ne porte pas de tuteurs. L’auteur l’a vu se produire chez plusieurs malades qui s'étaient soustraits trop tôt au traitement.

Au treizième Congrès allemand de chirurgie où Volkmann et Xænig préconisèrent chez l’enfant les opérations conservairices, ce dernier et Zangenbeck firent remarquer qu'avec ces opérations, faites au moyen d’une incision longitudinale interne, ils avaient obtenu des genoux en partie mobiles.

Mugnai (1) affirme qu’on doit, après l’arthrectomie comme après la résection, rechercher lPankylose. IL est dangereux, selon lui, de chercher à obtenir une articulation mobile.

Israel (2) est d'avis qu'après l’arthrectomie on doit s’efforcer d’obtenir la mobilité de l’articulation au moyen de mouvements actifs et passifs, de lélectricité, du massage, d’attelles articulées. Dans le but de conserver lintégrité de l’appareil extenseur il emploie une incision courbe convexe en bas commençant en haut sur les condyles et descendant jusqu’à la limite inférieure de la tubérosité antérieure du tibia. Celle-ci est sectionnée obliquement et reste ainsi que le ligament rotulien dans le lambeau qu’on dissèque de bas en haut. A la fin de l’opération on suture de nouveau la tubérosité

(1) Mugnai, — Quatrième réunion de la Société italienne de Chirurgie, 1887 (Sem. méd., 1887, p. 142).

(2) Israel, — Bert, klin. Wochensch., 1886, n° 47,

au tibia. Israel a pu dans un cas obtenir la mobilité du genou.

Tilling (1) conseille de rechercher la mobilité après l’arthrectomie et commence les mouvements actifs et passifs vers la troisième semaine. Pour ménager les ligaments articulaires nécessaires à la bonne reconstitution de l'articulation et cependant ouvrir le genou par une incision transversale qui seule donne un jour suffisant, il emploie un procédé spécial, mais bien compliqué, ainsi qu’on peut en juger : incision curviligne à la Textor, dont la convexité descend un peu au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. Sur les côtés entre le ligament rotulien et les ligaments latéraux l’incision pénètre jusque dans l’articulation

On sectionne le périoste au-dessous et sur les côtés de la tubérosité tibiale. On engage dans la section un ciseau de 3 centimètres de large tenu d'avant en arrière et de bas en haut et on sectionne obliquement la tubérosité avec l’attache du ligament rotulien. La lamelle osseuse ainsi enlevée avec l'insertion du ligament doit avoir environ 1 centimètre 1/2 d’épaisseur ou plus, au niveau de sa base cartilagineuse. On ouvre alors largement le genou et on voit les insertions des ligaments latéraux aux épicondyles du fémur. On circonscrit ces insertions à l’aide d’une section demi-circulaire et on les fait sauter à l’aide d’un ciseau large sur une épaisseur de 1 ou 1 centimètre 1/2. Puis on coupe les ligaments croisés et l’articulation est largement ouverte. Après ablation de la synoviale et des tissus malades, on remet en place les parties osseuses séparées et on les fixe à l’aide d’une cheville d'ivoire.

(1) Tilling. — St-Petersburger med. Wochensch., 1886, n° 46 et 1887, nos 33 et 34,

Pour ménager les ligaments croisés, Tilling recommande même de détacher leur insertion à l’éminence intercondylienne du tibia.

Ce procédé est trop compliqué et les dégâts qu’il produit ne semblent pas être en rapport avec les services qu'il pourrait rendre. Il n’a d’ailleurs guère été employé que par son auteur.

Tilling reconnaît en outre qu'avec son procédé comme avec les autres on peut observer des flexions consécutives bien que le système extenseur soit demeuré intact.

Wartmann (À) est d’avis de rechercher l’union osseuse après l’arthrectomie, mais constate qu’elle est difficile à obtenir quand on conserve les cartilages en totalité ou en partie. Il faut faire porter un appareil de soutien plus longtemps qu'après la résection typique. Wartmann n’a vu que rarement se produire du raccourcissement. Souvent les deux membres restent égaux après l’opération ou même il y a un allongement du fémur du côté malade.

Aandry (2) conseille avant d’opérer de réduire par Pextension continue les flexions préxistantes, sans quoi on pourrait être obligé de transformer l’arthrectomie en résection pour pouvoir mettre le membre en rectitude, comme cela est arrivé à Bruns dans un cas où une forte flexion avec subluxation du tibia en arrière n’avait pu être réduite. Dans les sept cas de Bruns que Mandry rapporte, on chercha deux fois à obtenir la mobilité en commencant les mouvements au bout de cinq semaines dans un cas guéri per primam et au bout de sept se-

(1) Wartmann, — Deutsch, Zeitsch. f, Chir., Bd XXIV, p. 435. (2) Mandry. — Zur Frage der Arthrectomie des Kniegelenks bei Kindern. — Beitræge zur. klin. Chir., Bd. I, 1888, p. 235.

maines dans un deuxième qui avait légèrement suppuré. Mais il se produisit rapidement une flexion qui dut être combattue par un appareil à attelles. Pour éviter la tendance à la flexion, les cas ultérieurs furent traités par les appareils immobilisateurs longtemps prolongés.

Sur six malades restés guéris et revus plus tard, un a une mobilité presque normale avec résultat fonctionnel parfait. Les cinq autres ont une ankylose, mais malgré cela marchent et courent bien. Chez tous il persista une légère atrophie musculaire. Dans trois cas il n’y avait aucune différence dans la longueur des membres, une fois un très léger raccourcissement : 1/2 centimètre et deux fois un léger allongement.

Bruns emploie une incision transversale antérieure et courbe, sous ou susrotulienne ou même la section transrotulienne. À la fin on suture le tendon ou la rotule au catgut.

Aux 7 cas de Bruns, Mandry en ajoute 63 autres relevés dans la littérature. Sur ces 70 cas nous voyons notées 8 fois la mobilité du membre et 32 fois l’ankylose. Dans aucun cas, il n’y a eu de raccourcissement et Mandry pense que, s’il peut en survenir dans la suite, il devra être peu considérable et non à comparer avec celui de la résection. Il n’admet pas cette proposition de Kœænig et de Volkmann que lParthrectomie donne une ankylose plus solide que la résection. En effet, d’après les chiffres qu’il rapporte, la proportion de flexions est plus considérable après l’arthrectomie qu'après la résection et cela s'explique si l’on songe que l’ankylose se produira plus facilement et sera plus solide lorsqu'on aura en regard deux surfaces de section osseuses que si on a deux extrémités plus où moins recouvertes de cartilage.

Mais l’ankylose est-elle le but à atteindre après l’arthrectomie ou bien doit-on rechercher la mobilité ?

Mandry énumère les 8 cas où la mobilité a été obtenue. D'abord les 2 de Kænig où deux ans après l’opération, les malades étendaient complètement la jambe et la pliaient assez pour s’asseoir commodément;

Le cas de Bruns où, 3 ans 1/2 après l’opération, l’enfant pouvait se servir aussi bien du membre opéré que de Pautre, 1 cas de Wright où seule la cicatrice indiquait quelle était la jambe opérée ;

1 cas de Sonnenburg, où l’enfant âgé de 8 ans avait une jambe aussi flexible d’un côté que de l’autre ;

1 cas de Schmitz, où l’entant (fille de 6 ans) à une flexion à 130° et une extension complète et boite à peine ;

Dans 2 autres cas il n’y eut qu’une mobilité active très faible. :

Un des derniers cas de Volkmann a une mobilité très considérable ; Volkmann le considère d’ailleurs comme un insuccès et espère-que l’ankylose osseuse surviendra.

Mandry croit que la guérison avec mobilité serait plus fréquente si on la recherchait plus souvent de parti pris. Souvent les chirurgiens qui la recherchaient au début, ayant observé un jour ou l’autre une tendance à la flexion chez quelques opérés, ont été amenés pour la prévenir ou la combattre à immobiliser le malade pendant longtemps dans des appareils. Du même coup on renonce forcément à la mobilité, car lorsque le membre a été longtemps immobilisé, les chances d’obtenir une articulation mobile deviennent bientôt minimes. Mandry est d'avis de rechercher la mobilité chaque fois que cela est possible, en particulier dans les cas où les cartilages sont intacts, où la guérison se fait rapidement sans suppu-

ration. On interviendra alors de bonne heure par les mouvements passifs, l’électrisation. On n’a pas à redouter de voir se transformer une articulation mobile en articulation flottante. Mais le danger des flexions consécutives est réel et la mobilité ne doit être recherchée que lorsque le traitement consécutif peut être dirigé pendant des mois.

Korher (1) propose, dans les cas où on veut après l’arthrectomie rétablir la mobilité, le procédé opératoire suivant qui conserve l'intégrité de l’appareil extenseur sans rendre l’opération plus difficile. D’après lui, si on a sectionné le ligament rotulien ou la rotule, lors même qu’on les suturerait exactement et que la guérison serait parfaite, on n’obtiendra jamais dans la suite des contractions aussi puissantes et aussi précoces que lorsqu'on garde intact tout l’appareil extenseur. Kocher fait une incision courbe antérieure, dissèque et relève un lambeau cutané jusqu’au-dessus de la rotule. On sectionne horizontalement les ailerons de la rotule au niveau de l’interligne depuis en arrière jusque sur les côtés du ligament rotulien, puis on sectionne verticalement les aiïlerons le long du ligament rotulien et de la rotule. On forme ainsi avec les ailerons deux lambeaux angulaires qu’on rabat en haut et on a la capsule sous les yeux. On sectionne les ligaments croisés. On peut alors luxer la rotule successivement d’un côté, puis de l’autre et atteindre les parties postérieures de la capsule. On peut aussi renverser complètement la rotule pour nettoyer sa face postérieure ainsi que celle du tendon rotulien. On peut, d’après Kocher, avec ce procédé enlever toute la capsule. Il faut section-

(1) Kocher, — Arch. f. klin. Chir., Bd XXXVII, p. 777, 1888.

ner les ligaments latéraux et croisés. On ne garde que le tendon rotulien. On suture ensuite les lambeaux latéraux.

Dans le but de conserver le système extenseur intact et de pouvoir rétablir la mobilité, Al/ingham emploie une incision longitudinale médiane commençant à 3 pouces au-dessus de la rotule et s’arrêtant à la tubérosité antérieure du tibia. On fend verticalement de part en part le tendon et le ligament rotulien et on scie la rotule de sa base à son sommet. L’appareil rotulien est ainsi divisé en deux moitiés qui se laissent écarter sans peine et mettent l'articulation largement à découvert. L’opération terminée, on suture les deux moitiés de la rotule au catgut. Ce procédé a l’avantage de ménager les ligaments latéraux, les expansions aponévrotiques et les insertions des muscles extenseurs. Il ne porte pas atteinte à la solidité de la jointure. Il permettrait d’explorer les extrémités osseuses sur toute leur étendue.

Ollier, Riedinger, Lampiasi (1) ont employé le même procédé pour les opérations partielles sur le genou. Dans ces cas Ollier (2) emploie aussi soit deux incisions longitudinales pararotuliennes, soit un lambeau quadrilatère à base supérieure contenant la rotule. On sectionne le ligament rotulien qui est suturé à la fin de l’opération. Ollier pense que si les os sont sains, la jointure peut rester mobile.

S'endler (3) est d’avis que dans bien des cas on devra rechercher la mobilité et fait remarquer que, dans les cas

(1) Lampiasi, — Cinquième Congrès de la Société italienne de Chirurgie, 1888.

(2) Ollier, — Revue de Chirurgie, 1887.

(3) Sendler. — Deutsche Zeitsch. [. Chir., Ba XXVIS, 1888, p. 907 et Bd XXX, 1890, p. 107.

où il a réussi à l'obtenir, elle a commencé de bonne heure à devenir possible longtemps avant la guérison définitive, souvent dès la troisième semaine après l’opération. Les malades commencaient souvent d’eux-mêmes à faire quelques petits mouvements actifs de sorte qu’après avoir quitté le lit ils n'avaient qu’à continuer leurs exercices. La plupart purent quitter le service avec une articulation bien mobile sans avoir besoin des adjuvants habituels, massage et électricité.

Sendler a employé dans tous les cas le procédé de Kænig et lui attribue les bons résultats obtenus. Il pense que la conservation des moyens d'extension est nécessaire pour pouvoir tenter une mobilisation précoce et la mobilité reviendra d'autant plus tôt et d’autant plus complètement que les exercices auront commencé plus tôt. D’après Sendler, lorsqu’après l’arthrectomie on recherchera l’ankylose, peu importe lincision qu’on emploiera. On choisira de préférence celle qui donnera le plus de jour dans larticulation comme l'incision transversale de Volkmann.

Si, au contraire, onse propose de rétablir les mouvements, il est important de conserver intact l’appareil extérieur et on modifiera l’incision en conséquence. Sendler propose dans les cas douteux de commencer par une incision longitudinale, sur laquelle on peut ensuite faire tomber une incision transversale, si l'articulation se montre tellement désorganisée que l’ankylose doive être recherchée.

Dans les cas de synovite tuberculeuse grave généralisée, de même que dans les formes osseuses graves, on recherchera l’ankylose rectiligne. Au contraire dans les cas de synovite tuberculeuse limitée ou de synovite généralisée, mais peu grave sans foyer osseux, ou même avec un petit

foyer osseux, on devra chercher à rétablir les mouvements. Sendler croit que, même s’il ya un gros foyer osseux, on peut rechercher la mobilité à condition d’intervenir de bonne heure. Sendlier pense que l’ankylose obtenue par l’arthrectomie est supérieure à celle obtenue par la résection. Cependant on peut observer des ankyloses fibreuses et chez les malades négligés il survient des flexions. C’est dans les cas récents que l’arthrectomie donnera les meilleurs résultats, dans les formes synoviales primitives, même avec légères érosions osseuses ou de petits foyers osseux primitifs sans altération de la synoviale.

Il faudrait, d’aprês Sendler, tenir grand compte de j'état de la musculature et surtout de l'appareil extenseur du membre. Si le quadriceps est atrophié, on n’arrivera pas à rétablir une mobilité convenable surtout pour ce qui concerne l’extension. Dans ces cas la mobilité reste minime et la tendance à la flexion apparaît. Dans les cas où, avant l'opération, on ne peut obtenir par le massage, la faradisation, un fonctionnement satisfaisant de l’appareil extenseur, on doit rechercher lankylose. Dans les cas où le fonctionnement du membre est encore satisfaisant, on s’efforcera de conserver la fonction et de la rétablir le plus tôt possible après l’opération. C’est pour cela qu’on devra choisir un procédé opératoire qui conserve intact l’appareil extenseur, tel que les incisions latérales longitudinales. Les incisions courbes antérieures donnent plus de jour, cependant Sendler ne recommande pas ce procédé, car, si on veut laisser bien se cicatriser la peau coupée ainsi en travers, on est obligé de retarder les exercices de flexion et d'extension, or ceux-ci ont la plus grande importance. Dans les cas les plus récents Sendler commençait à mobiliser légèrement le membre dès la fin

de la première semaine au moment du pansement pour l’'ablation des sutures et des drains. Avec les incisions latérales, la guérison par première intention n’est pas troublée, car les bords de la plaie ne tendent pas à s’écarter. Sendler continue à pratiquer la mobilisation sous le 2° pansement qui dure 15 jours. Le plus important est d'obtenir une extension active, puissante. Elle seule donne de la sécurité contre les flexions consécutives. La flexion se rétablit toujours plus tard par lexercice, d’ailleurs les malades lexécutent volontiers.

Sendler ne laisse pas longtemps les appareils ; au bout de 3 à 4 semaines les malades sortaient pouvant sutfisamment fléchir et étendre leur membre. Il pense qu’on doit opérer de bonne heure. Cependant même dans les cas anciens on pourrait obtenir un bon résultat. Dans un cas datant de plusieurs années avec rétraction capsulaire, atrophie musculaire, genou raide, presque sans mouvements, phénomènes inflammatoires, l’arthrectomie synoviale complète avec ablation d’un petit foyer osseux et des cartilages malades donna en moins d’un mois une articulation mobile et comme résultat définitif on obtint une flexion active presque jusqu’à l’angle droit avec une exten sion normale.

Müller (1) pense qu'après l’arthrectomie on doit chercher non Pankylose, mais la mobilité dans beaucoup de cas en s’aidant du massage, de l'électricité, des bains, des mouvements passifs. Elle doit être le but de l’opérateur. Müller rapporte 42 cas d’arthrectomie du genou. Sur 18 malades opérés jeunes il y eut 7 fois, après un cer-

(1) Müller, — Om arthrectomia genus ved tuberkulæs arthroitis, (Kopenhagen, 1889). Centr. BI, f. Chir., 1890.

os

tain temps, égalité des 2 membres, 6 fois un léger raccourcissement (1/2 à 1 centimètre 1/2), 5 fois un allongement (1/2 à 3 centimètres). Il y eut rarement une ankylose solide. Dans la plupart des cas il persista une mobilité plus ou moins grande. Chez 7 malades il y eut une mobilité active. Müller ne croit pas que la conservation des ligaments latéraux ait autant d'importance qu’on pourrait le croie et en se basant sur les cas qu’il a observés est d’avis que la mobilité active qui empêche l’atrophie de la musculature et donne aux extenseurs la force nécessaire pour lutter contre les fléchisseurs est le meilleur moyen de prévenir la production de flexions.

Lauenstein (1) recommande dans les cas où on veut chercher la mcbilité un lambeau curviligne antérieur avec détachement de l'insertion du ligament rotulien à l’épine du tibia, puis suture du coin osseux ainsi détaché. On peut aussi couper les ligaments rotulien et croisés et obtenir une bonne mobilité. Pour voir bien clair dans un genou, il faut aussi Couper les ligaments latéraux. En les suturant ensuite, on peut obtenir encore une mobilité satisfaisante. D’ailleurs le principal est d’enlever tout ce qui est malade.

Au 19° Congrès allemand de chirurgie Sendler (2) rapporte 3 cas d’arthrectomie du genou pour synovite tuberculeuse simple ou avec foyers osseux. Les 3 cas ont guéri avec des mouvements très étendus et une extension normale. Au même congrès, Angerer (3), rendant compte de 83 arthrectomies faites par lui, dont 63 chez des enfants de moins de 14 ans, recommande de chercher la mobilité

(1) Lauenstein. — 18° Congrès allemand de Chir., 1889. (2) Sendler. — 19e Congrès allemand de Chir., 1890, (3) Angerer. id, id.

par des mouvements précoces, le massage. C’est pour lui le meilleur moyen de prévenir les flexions consécutives. Il récommande aussi l’opération précoce afin d’empêcher la maladie de retentir sur les cartilagés épiphysaires et de produire des troubles de croissance.

ÆKænig (1) mêt en garde contre les tentatives trop hâtives de mobilisation du membre. S'il existe encore un foyer tuberculeux dans l’articulation, ces tentatives donneront lieu à une récidive. Cependant, pour être suivies d’un bon résultat, elles doivent être faites très tôt, surtout chez les enfants qui craignent de se servir de leur membre. On commencera les mouvements déjà au bout de 15 jours, mais seulement dans les cas où on est certain d’avoir tout enlevé.

Lustig (2) conseille aussi de chercher à rétablir les fonctions du membre, lorsqu'on a pu conserver les extrémités osseuses.

Kœnig (3), sur 150 cas d’arthrectomie, dont 128 chez des enfants, n’a obtenu qu’une seule fois un genou mobile et 9 fois une mobilité limitée, tous les autres furent ankylosés. D’après lui, l’arthrectomie est une bonne opération, mais il ne faut pas toujours lui demander un membre mobile. Kœnig a observé souvent du raccourcissement.

Jalaguier, en 1886, relève, sur l8arthrectomies du genou guéries sans fistules, 12 ankyloses et 5 fois la mobilité.

En France, J. Bœckel dans 6 arthrectomies ou ostéoarthrectomies à recherché l’ankylose qui d’ailleurs a mis un très long temps à se produire {de 8 à 19 mois). Il est vrai que presque tous les cas ont longtemps suppuré.

(1) Kænig.— 199 congrès allemand de Chir., 1890, (2) Lustig. — Inaug. Dissert., Fribourg, 1893. (3) Kœnig. — Arch. f. klin. Chir., 1895.

Plicque (1) recommande de rechercher l’ankylose après lParthrectomie.

ÆRochet (2)recherche aussi l’ankylose. D’après lui, elle est longue à obtenir, fibreuse et restant longtemps lâche avec mouvements limités qui privent le membre de sa solidité.

Vincent (3), après les opérations partielles et la cautérisation articulaire, recherche toujours l’ankylose.

Phocas conseille d’enlever de minces couches de cartilage et cherche aussi l’ankylose.

Delorme, Richelot (4, ont guéri leurs opérés avec ankyiose.

Mauclaire, sur 95 arthrectomies du genou suivies de guérison, note 50 fois l’ankylose et 33 fois la mobilité.

Albertin(5) recherche toujours l’ankylose,et comme après Parthrectomie il pense que la soudure est surtout ostéofibreuse au moins dans les premiers temps, il fait, pour obtenir plus sûrement l’ankylose, la chondrectomie, c’està-dire enlève les cartilages articulaires dans toute leur épaisseur, de facon à aviver les os. Il est d'avis de ne pas permettre la marche d’une façon prématurée et d’attendre que l’ankylose soit bien établie. En outre il fait porter pendant plusieurs mois une genouillère rigide, en cuir moulé, pour éviter les flexions qui pourraient se produire dans les premiers temps après l’opération, si on permettait au malade de marcher librement.

(1) Plicque. — Gaz. des Hôp., 1891, p. 37.

(2) Rochet, — Mercredi médical, 1892.

(3) Vincent. — Lyon méd., 1899

(4) Delorme, Richelot. — Soc, de Chir., 1888 et 1890. (3) Albertin, — Congrès de chirurgie, 1894.

Lyon médical, 1895, t. 78, p. 219.

Archives province. de Chir., 1895.

Albertin se base, pour rechercher lankylose, sur ce fait que, pour obtenir la guérison, il faut enléver complètement les produits tuberculeux et faire le sacrifice des ligaments. Si on recherchait la mobilité, l’articulation pourrait devenir flottante. En outre l’absence de mouvements permet d'éviter la récidive, et d'autre part un membre, solidement ankylosé, est pour beaucoup de malades préférable au point de vue du travail à une articulation mobile, mais peu solide.

Solidité de l’ankylose après l’arthrectomie. — De ce que nous venons de voir, il résulte que, malgré les affirmations de quelques auteurs (Volkmann, Kænig, Sendler) qui ont pensé pouvoir obtenir par l’arthrectomie une ankylose plus solide qu'après la résection, cette ankylose est au contraire difficile et longue à obtenir. Elle semble dans un grand nombre de cas n'être que fibreuse, plus ou moins serrée ou ostéo-fibreuse. En tous cas elle est, pendant un temps assez long, très lâche, permet à la jointure de petits mouvements qui n’ont aucune utilité au point de vue de la fonction du membre et peuvent avoir des inconvénients et des dangers. Le membre manque de solidité et cette mobilité limitée et involontaire expose la jointure à des tiraillements répétés, parfois même à de véritables entorses qui peuvent favoriser la récidive de Paffection fongueuse. ;

Ces résultats sont aisés à comprendre, puisqu’après l’arthrectomie telle qu’on la pratique en général on laisse les extrémités articulaires sans y toucher autrement que pour évider et cureter les foyers osseux visibles sur la surface des os. Il reste donc en contact deux surfaces dont la plus grande partie, parfois même la totalité, est recouverte encore du cartilage articulaire et qui sont simplement

creusées çà et là plus ou moins profondément au niveau des foyers curetés. Or, les surfaces cartilagineuses placées en contact sont des plus impropres à l’obtention d’une ankylose solide. Le cartilage ne se soude pas à lui-même tant qu’il est normal ou à peu près. Il faudra, pour obtenir une ankylose, qu’il ait subi une transformation qui l'amène peu à peu à disparaître et à être remplacé par du tissu fibreux.

On aura alors une union fibreuse, d’abord lâche, puis qui pourra devenir plus serrée, mais qui ne donnera que bien rarement une ankylose osseuse.

En tous cas, ces transformations du cartilage et létablissement de cette ankylose demanderont un temps très long, car le cartilage résiste très bien et très longtemps à la destruction. D’ailleurs, sa disparition n’est d’ordinaire pas complète et on trouve souvent, dans des arthrites tuberculeuses datant de plusieurs années et où le genou paraît ankylosé, une union fibreuse qui relie les surfaces articulaires, et au-dessous du tissu fibreux des parties souvent assez étendues recouvertes encore de cartilage. Sa surface seule s’est transformée en tissu fibreux.

Lorsqu'on aura mis en présence des extrémités articulaires encore recouvertes de cartilage et ayant conservé une forme à peu près normale, Pankylose aura beaucoup de peine à s’établir. Elle sera en outre peu solide et ce n’est guère qu'aux points où l’on aura cureté des foyers osseux et avivé l’épiphyse qu’il pourra se faire une union plus solide et plus rapide. Et encore ces points sont mal préparés à la production d’un cal osseux, d’abord, parce que ce sont justement ceux où l’os est le plus malade et ensuite qu'après avoir cureté un foyer épiphysaire, il reste une cavité plus ou moins considérable qui mettra

toujours longtemps à se cicatriser, à se combler d’abord par du tissu fibreux et ensuite par de l’os. C’est cependant dans ces cas où des foyers osseux multiples et étendus ont dû être grattés, qu’on a vu surtout ou même presque exclusivement s'établir une ankylose solide. Moyens d’'oblenir une ankylose solide. — Ces faits que les auteurs signalent fréquemment nous montrent que l’arthrectomie synoviale simple, la synovectomie, ne suffit pas à obtenir avec certitude et rapidement une ankylose solide, et nous croyons que, dans les cas où après l’arthrectomie on recherchera l'ankylose, on devra dépouiller les surfaces articulaires de leur cartilage, de facon à mettre l'os à nu et à laisser en contact des surfaces avivées. On pratiquera donc, dans ce but, soit la chondectromie, comme Albertin, en pelant au couteau ostéotome d’Ollier les surfaces articulaires, de facon à obtenir partout une surface osseuse avivée. Ou bien on enlèvera, comme le fait Helferich, avec une scie à découper, une mince couche comprenant le cartilage et la portion la plus superficielle de l’os, en suivant exactement le contour des surfaces articulaires. Ces procédés seront préférables au sciage à plat de tranches plus ou moins épaisses des épiphyses, car dans ces cas, pour obtenir des surfaces un peu étendues, il faut enlever une hauteur assez considérable d'os. En procédant comme nous venons de le dire, on créera, sans sacrifier une hauteur d’os appréciable, des surfaces bien avivées, larges. Les extrémités épiphysaires auront conservé à peu près leur forme normale. Elles s’adapteront bien, s’emboîteront sans tendance au déplacement, et on sera alors dans les meilleures conditions pour obtenir aussi rapidement que possible une ankylose osseuse solide. Nous croyons qu'on devra agir de cette

façon chaque fois qu'après l’arthrectomie chez l’enfant on devra, en raison de l’étendue des lésions, rechercher Pankylose.

On ne peut plus dire qu’il s'agisse ici de la synovectomie d’Ollier, mais ce sera toujours comme l’entendent, d’ailleurs, Phocas et Albertin, une arthrectomie, puisqu'on enlève les parties constituantes principales de larticulation, synoviale et cartilage.

Quand doit-on rechercher la mobilité et quand l'ankylose ? — Pour ce qui est de la recherche de l’ankylose ou de la mobilité après l’arthrectomie, il nous semble que l’on peut légitimement tenter dans certains cas de rendre au membre une partie et peut être même la presque totalité de ses fonctions. Mais il reste à préciser ces cas. Faisons d’abord remarquer que jusqu'ici, en France, les chirurgiens semblent peu disposés à rechercher la mobilité. Presque tous désirent obtenir l’ankylose. C’est surtout dans les statistiques publiées par les chirurgiens allemands que nous voyons’un certain nombre de cas où on a cherché et obtenu une mobilité très satisfaisante et un membre très utile. Nous voyons en outre, dans la plupart de ces statistiques, des cas assez nombreux où, bien qu’on ait cherché l’ankylose, bien qu’on ait mis tous ses soins à l’obtenir en immobilisant le membre d’une façon prolongée, on ne put y arriver, ou du moins que d’une façon très imparfaite. Certains de ces malades récupérèrent même une certaine mobilité active et utile, bien qu’on ait fait tout pour l’abolir. D’autres plus nombreux n’avaient pas de mobilité active, mais leur jointure n’était pas solide et permettait des mouvements passifs plus ou moins prononcés. Et les chirurgiens ont remarqué (Kænig, Müller, Wartmann), que c'était dans les cas où les extrémités

osseuses ne présentaient pas ou que peu de lésions que cette mobilité spontanée se produisait, tandis qu’on obtenait l’ankylose dans ceux où des foyers épiphysaires avaient forcé d’enlever des portions d'os. C’est dans ces cas où les épiphyses sont saines, ow à peu près, QWOn pourra, avec utilité et à bon droit, chercher à conserver au membre sa mobilité. C’est là qu’on aura le plus de chances d’obtenir un bon résultat, puisque déjà naturellement cette mobilité tend à se rétablir. Si on y aide par un traitement bien dirigé et suffisamment prolongé, on peut arriver à rendre au membre une grande partie de ses fonctions.

Mais pour cela, 1 faut intervenir de bonne heure. Si on attend trop, on trouvera des lésions avancées, lésions primitives et lésions secondaires, des cartilages détruits sur une large étendue, des os ulcérés ou creusés de foyers multiples, des surfaces articulaires plus ou moius déplacées et modifiées dans leur forme. Et dans ces cas, la seule chose à rechercher sera l’ankylose.

C’est probablement pour cette raison qu’en France on a jusqu’à présent peu tenté de conserver la mobilité des genoux arthrectomisés. On intervient généralement assez tard après un essai prolongé du traitement conservateur, et alors l’état de la jointure ne permet plus la recherche de la mobilité. Nous croyons que si, au lieu d’attendre que le genou soit suppuré ou fistuleux (Mauclaire), on intervient plus tôt, lorsque le diagnostic est bien établi et l’affection nettement dessinée, mais avant suppuration, quand on sent la capsule épaissie, les culs-de-sac gonflés par les fongosités ou les os douloureux à la pression en des points bien déterminés et fixes, on sera dans de bien meilleures conditions sous tous les rapports. On pourra obtenir la guérison à moins de frais et par une opération

moins importante, et on sera en outre parfois autorisé à tenter le rétablissement de la mobilité.

Ces diverses considérations sont toutes en faveur de opération faite de bonne heure.

Pourra-t-on prévoir d'avance les cas où il sera permis, après l'opération, de chercher la mobilité ? pas toujours assurément. On y pensera lorsqu'on aura affaire à un genou modérément gonflé, ne renfermant pas de pus, et lorsque la synoviale paraît seule ou surtout malade, quand les os sont peu augmentés de volume, que les douleurs ne sont pas considérables, lorsqu'il n’y a pas encore de positions vicieuses très accentuées, ou du moins qu’elles ne datent pas de longtemps et n’ont encore pu déterminer de déformations des extrémités osseuses. Z7 sera important aussi de tenir grand compte, comme le recommande Sendler, de l’état de la musculature et surlout du triceps. Si celui-ci est très atrophié, on sera dans de mauvaises conditions pour récupérer la mobilité du genou et cette circonstance pèsera sur la détermination à prendre dans certains cas où l’on doute de la possibilité d’obtenir une bonne mobilité. C’est encore une raison et une indication d'opérer de bonne heure pour que les muscles ne soient pas atrophiés d’une facon trop considérable et puissent, à laide d’un traitement convenable, reprendre une partie de leur puissance. Mais il arrivera bien des cas où on croyait, avant d’avoir constaté l’état de la jointure, pouvoir conserver la mobilité et où, malgré le peu d’intensité des symptômes, on trouvera des lésions trop considérables pour permettre cette tentative. Il faudra se résoudre, alors, à immobiliser le membre en vue de l’ankylose.

Dans la majorilé des cas, on ne peut dire avant l’opération s'il sera ow non possible de tenter la mobilisation.

C’est seulement au cours de l’opération, lorsqu’on aura la jointure largement ouverte sous les yeux et qu’on aura pu constater que les lésions sont limitées, peu profondes, que les os sont sains où à peu près, qu’on se décidera pour la mobilité, et, dans le cas contraire, pour l’ankylose. Il nous reste à préciser dans quels cas on pourra tenter d'obtenir la mobilité et dans quels autres on devra se résoudre à l’ankylose.

Dans les formes synoviales pures, dans les synovites primitives, lorsque les os sont tout à fait sains ou le paraissent, ce qui se voit quelquefois chez l'enfant, bien que chez lui ces formes synoviales soient moins fréquentes que les formes à début osseux, 07 fera la synovectomie simple et on cherchera la mobilité.

Ces cas seraient peut-être observés plus fréquemment qu’ils ne l’ont été jusqu'ici si on intervenait de bonne heure avant que les lésions secondaires des cartilages et des os ne fussent développées. On suivra la même conduite aussi bien dans les cas de synovite totale que dans ceux de synovite partielle, pourvu que les lésions ne soient pas trop graves, trop profondes, qu’il n’y ait pas d’abcès périarticulaires, de fusées le long des tendons et des muscles, ou d'infiltration étendue des parties molles périarticulaires. Il faudra, pour tenter la mobilité, être sûr d’avoir tout enlevé, avoir extirpé complètement la synoviale et excisé tous les tissus malades. Sans quoi si on laissait dans la plaie des portions de tissus tuberculeux, la mobilisation de la jointure risquerait fort d’amener une récidive de l'affection fongueuse.

On agira de même dans les cas où, à côté de la synovite tuberculeuse, on trouve une légère altération des cartilages,

érosion, ulcération peu profonde et très limitée en un ou deux points où la pression est la plus forte.

De même encore, lorsqu'on trouvera un petit foyer osseux primilif ouvert dans l'articulation, de petites dimensions, superficiel et pouvant être facilement évidé et cureté sans modifier notablement la forme des extrémités articulaires, surtout si ce foyer siège plutôt sur des parties périphériques qu’aux points habituels de contact des épiphyses.

Mais il ne faut pas vouloir étendre outre mesure les indications de la mobilisation après l’arthrectomie, sous peine d’obtenir de mauvais résultats, et certains chirurgiens nous semblent avoir exagéré quand ils recommandent de rechercher la mobilité, même dans des cas où il y a des foyers osseux multiples ou de grande dimension, ou des destructions étendues des cartilages (Sendler).

Nous pensons que dans ces cas, on doit rechercher l’ankylose et pour cela il sera très utile de terminer larthrectomie par la chondrectomie, le pelage des extrémités articulaires, ainsi que par leur modelage au moyen du couteau ostéotome, afin d’obtenir des surfaces s’adaptant bien l’une à l’autre et avivées sur une large étendue.

On devra aussi tenir compte de l’état du triceps. S'il est encore peu atrophié et susceptible de se contracter efficacement, la recherche de la mobilité est parfailement indiquée dans les cas que nous venons de déterminer, tandis que, s’il est très atrophié, lors même que les lésions seraient peu accentuées et permettraient d'espérer obtenir une articulatton mobile, on y renoncera.

Lorsqu'on a décidé de rechercher la mobilité, comment

y parvenir ?

Moyens à employer pour rétablir la mohlilé. — Cette question a donné lieu à de nombreux procédés opératoires, ayant tous pour but de ménager l'intégrité de l’appareil extenseur. On a dit que, s’il importait peu d'employer tel ou tel procédé et de sectionner le tendon du triceps ou le ligament rotulien dans les cas où lon doit rechercher l’ankylose, il était au contraire très important de conserver intact l’appareil extenseur dans les cas où on voulait rétablir la mobilité. De là les nombreux procédés à incisions longitudinales, médiane (Allingham, Ollier), ou latérales (Ollier, Kœnig), ou les procédés à lambeaux latéraux (Kocher), et enfin ceux où on fait le détachement temporaire des attaches des ligaments (Israël, Lauenstein, Tilling).

On a proposé aussi de faire d’abord une incision longitudinale respectant le triceps et au moyen de laquelle on reconnaitrait l’étendue des lésions ; si elles sont limitées et permettent la mobilité, on s’en contentera pour exciser les parties malades. Si les lésions sont étendues et contr’indiquent la recherche de la mobilité, on ferait tomber sur cette première incision longitudinale, une deuxième incision, celle-ci transversale, sacrifiant le ligament rotu lien devenu inutile, puisqu'on recherche l’ankylose et donnant un large accès dans l'articulation. On peut alors enlever facilement les parties malades, parties molles et os (Sendler).

- I] serait assurément préférable de pouvoir conserver l'intégrité de l’appareil extenseur lorsqu’on a l'intention de renûre au membre sa mobilité, et le triceps, lorsqu’on a sectionné son tendon, même si on le suture ensuite exactement, ne recouvre pas sa contractilité d’une façon aussi précoce et aussi puissante que lorsqu'on l’a laissé

intact. On peut craindre aussi que le tendon sectionné ne se ressoude pas à cause de la vitalité moindre des tissus qui lentourent. Mais, d’autre part, les incisions longitudinales ont bien des inconvénients, qui ne sont pas compensés par l’avantage de conserver intact le système extenseur. D’ailleurs, nous savons que le tendon rotulien soigneusement suturé se ressoude très bien, et si la section fait perdre un peu de sa force au triceps, elle a, en revanche, un grand avantage, c’est de permettre un large abord de l’articulation.

C’est là, en effet, le gros inconvénient des sections longitudinales médiane, latérales ou à lambeau, qu’on a proposées pour ménager le tendon rotulien. Ainsi les incisions para-rotuliennes d’Ollier, de Kœnig, qui sont bonnes dans les cas où les lésions n’occupent que les parties antérieures et latérales de la synoviale, sont insuffisantes pour explorer sa partie postérieure, même en sectionnant les ligaments croisés. Il en est de même du procédé à lambeau de Kocher. Or, nous savons combien sont fréquentes les lésions à la partie postérieure de la synoviale, et il est absolument nécessaire de pouvoir inspecter l’articulation dans tous ses coins. C'est surtout à la partie postérieure que cet examen est nécessaire, car là il y a de nombreux diverticules synoviaux s’enfonçcant plus ou moins loin dans le creux poplité ou le long du fémur et du tibia. Très fréquemment, ces diverticules sont bourrés de fongosités ou contiennent des masses caséeuses et du pus. {1 est de toute nécessité de pouvoir arriver facilement jusqu’à eux.

Nous considérons, en effet, comme la chose la plus importante, lorsqu'on veut obtenir la mobilité, d’extirper soigneusement et complètement tous les tissus morbides

(Lauenstein). Si on laisse à la partie postérieure de la capsule des nids de fongosités ou de pus, on est à peu près sûr de voir se produire, dès les premières tentatives de mobilisation, la récidive ou la suppuration, qui détruiront tous les avantages qu’on croyait pouvoir obtenir de la conservation de l’appareil extenseur et obligeront à immobiliser le membre. Il est absolument nécessaire, pour obtenir de bons effets de la mobilisation, qu’il ne survienne ni récidive ni suppuration et que la guérison opératoire soit rapide. Pour cela, il faut avoir enlevé tout ce qui était malade et cela n’est possible que si on a un accès large et facile dans l’articulation, permettant de l’explorer dans toutes ses parties. Nous croyons que ces conditions ne peuvent être remplies que par les incisions antérieures, transversales ou à lambeau. On leur a reproché d’amener fatalement l’ankylose. Mais ce n'est pas exact et plusieurs chirurgiens ont obtenu avec elles des articulations bien mobiles.

On a dit aussi qu'avec elles on ne pourrait commencer les mouvements de bonne heure, ce qui est nécessaire pour obtenir une mobilité satisfaisante, de peur de tirailler et de disjoindre les cicatrices, puisque les mouvements tendent à écarter leurs bords, tandis qu’avec les incisions longitudinales on ne risquerait rien de tel et on pourrait commencer les manœuvres de bonne heure (Sendler).

A cela on peut répondre que, lorsqu'on commence d'ordinaire les mouvements au bout de 15 jours à 3 semaines, les tissus mous sectionnés transversalement ont eu le temps de se ressouder d’une façon déjà solide sil n’y a pas eu de suppuration, et nous considérons celle-ci comme une contr'indication à la mobilisation.

En outre, on commence à imprimer au membre des

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mouvements d’abord limités et très doucement, Ce n’est que beaucoup plus tard que l’on fera des mouvements plus étendus et les cicatrices obtenues au bout de 15 jours à 3 semaines seront bien assez solides pour supporter, sans se désunir et sans en souffrir, les premiers mouvements très limités qu’on imprimera au membre. On peut, d’ailleurs, laisser les sutures plus longtemps si l’on craint pour la solidité de la cicatrice.

Parmi les incisions antérieures, l’incision transversale avec section transrotulienne ne nous semble pas la plus recommandable. Elle donne moins de jour que d’autres et exige ensuite la suture de la rotule, ce qui complique l'opération, d’autant plus qu’il faudrait ici la faire au fil métallique et non au catgut, de façon à avoir un point d'appui solide pour pouvoir mobiliser le genou sans risques.

Le procédé d'Israël et de Lauenstein (ostéotomie temporaire de l’épine du tibia) donne un large lambeau et un jour suffisant, mais exige la fixation de la pointe osseuse séparée et sa soudure, qui peut demander un temps assez long et pourrait étre gênée par les mouvements qu’on imprimera au membre. Nous préférons l’incision courbe antérieure à convexité inférieure, allant des condyles fémoraux au milieu du ligament rotulien qu’on sectionne. Si on a soin de le suturer exactement à la fin de l’opération, la suture tient bien et le ligament recouvre sa solidité. C’est l’incision de #achenzie, Bœckhel, Delorme, Jalaquier, Durante.

Le procédé de Tilling est trop compliqué et produit des dégâts trop considérables , on serait à peu près certain de ne pas obtenir la mobilité. Il n’est pas à recom-

mander.

Pour se donner un accès suffisant sur la partie postérieure de la capsule, il est nécessaire de sectionner les ligaments croisés. Sans cela il est absolument impossible d’arniver sur cette paroi ou même de la voir. C’est à peine si, après section des ligaments croisés et luxation des extrémités articulaires, on a un jour suffisant pour exciser la synoviale en arrière des os avec ses culs-de-sac. Leur sacrifice est d’ailleurs nécessité, non-seulement parce qu’ils gênent, mais aussi parce que très souvent ils sont altérés, entourés par les fongosités et rongés par elles. Si cependant ils sont tout à fait sains et qu'aucune fongosité n’apparaisse sur eux ou dans leur voisinage, on les conservera, car il est bien probable qu’alors la partie postérieure de la capsule est saine ; mais ces cas sont rares et le genou peut encore fonctionner convenablement, même privé de ces ligaments.

On conservera, autant que possible, les ligaments latéraux, en arrêtant à leur bord antérieur l’incision de la capsule. Ils sont nécessaires pour conserver au membre sa solidité et éviter ultérieurement les mouvements de latéralité. S'il fallait les sectionner pour atteindre des foyers tuberculeux placés derrière eux sur les côtés de Particulation, on devrait les suturer et encore serait-il probablement préférable, dans ces cas, de renoncer à la mobilité et de chercher l’ankylose.

A la fin de lPopération, lorsqu'on veut recouvrer les mouvements, on suturera soigneusement les parties fibreuses périarticulaires, plans aponévrotiques, ailerons de la rotule ainsi que le ligament rotulien. Le membre sera immobilisé dans la rectitude. Les chirurgiens, qui ont cherché la mobilité après l’arthrectomie, recommandent de commencer les mouvements de très bonne heure, au

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bout de 15 jours à 3 semaines (7 ing, Sendler, Kænig) ; et même au bout de 8 jours (Sexdler).

Plus tôt on mobilisera, plus on aura de chances d’obtenir un retour satisfaisant des fonctions du membre. Mais il faut être certain d’avoir enlevé tous les tissus malades. En tous cas, il ne faut guère attendre plus de 3 semaines pour commencer les exercices. Sinon on risque de trouver une jointure déjà enraidie à laquelle il sera difficile de rendre ses mouvements. La mobilisation sera faite d’une façon progressive, d’abord très doucement, puis en augmentant peu à peu amplitude des mouvements.

On a conseillé de faire faire cette mobilisation par le malade lui-même (Sendler). Nous croyons que c’est là un mauvais moyen. On obtiendra très difficilement chez les adultes, et on n’obtiendra certainement pas du tout chez les enfants, qu’ils impriment à leur articulation encore douloureuse les mouvements nécessaires pour en rétablir le fonctionnement. Au contraire, pour prévenir la douleur, ils contracteront leurs muscles de façon à immobiliser leur jointure et comme les fléchisseurs l’emportent en puissance sur les extenseurs atrophiés, on verra, si l’enfant n’est pas surveillé et rigoureusement immobilisé en bonne position, le membre se fléchir peu à peu. D’autre part, l’ankylose ne se produit pas ou reste incomplète, tout au moins pendant très longtemps. Il s'ensuit que la flexion augmente progressivement et s'aggrave encore quand l’enfant commence à marcher, surtout s’ille fait sans appareil.

Il faudra donc que la mobilisation soit faite par le chirurgien lui-mème d'une façon régulière et pendant longtemps. Dans l'intervalle des séances on continuera à maintenir le membre immobilisé dans là rectitude com-

plète par un bon appareil. On aura surtout soin de traiter l’atrophie de la musculature par tous les moyens usités en pareil cas, électricité, massage, bains. Il faut absolument, pour obtenir une bonne mobilité, rendre aux muscles une nutrition et un fonctionnement aussi normaux que possible, et ceci est surtout très important pour le triceps. C’est lui qui est le plus atrophié, qui a le plus de difficultés à reprendre son volume et sa contractilité, et il faut qu’il les récupère, en partie tout au moins, pour s’opposer à l’action contiuuelle des fléchisseurs qui tendent à dévier le membre dans leur sens (A/üller).

Tant que le triceps ne sera pas redevenu assez volumineux et suffisamment puissant pour amener lextension complète de la jambe sur la cuisse, on devra continuer les manœuvres de massage et l’électrisation et ne pas libérer le membre d’une facon définitive de son appareil, car on risquerait de le voir se dévier. C’est l’extension qui est le mouvement le plus difficile à obtenir d’une façon complète après l'opération, comme d’ailleurs après toutes les lésions articulaires, fractures ou autres ; la flexion s'exécute plus facilement et les malades s’y essaient plus volontiers aussi. Mais tant qu’on n’obtiendra pas une extension active complète, on ne pourra considérer le résultat obtenu comme satisfaisant et on devra redouter des déviations consécutives. Aussi sera-t-il nécessaire, pendant des mois, d’immobiliser complètement dans la rectitude le membre, dans l’intervalle des séances de mobilisation et de massage, pour lutter contre la tendance à la flexion qui se manifeste tant que les extenseurs n’ont pas repris une puissance de contraction suffisante et un volume à peu près normal.

Pour la même raison, on redoutera les tentatives pré-

maturées de marche. Celle-ci ne sera permise que lorsque, sous l’influence d’un traitement attentif et bien conduit, Patrophie musculaire aura en grande partie disparu.

Par ce que nous venons de voir, on peut se rendre compte que, lorsqu’après l’arthrectomie on voudra rechercher la mobilité, il faudra non-seulement pouvoir conduire lopération dans ce but, mais aussi se mettre par un traitement post-opératoire très long et bien dirigé, dans les conditions nécessaires pour l’atteindre. C’est certainement ce traitement consécutif qui est le plus important élément de succès.

Dans les cas où on devra rechercher lankylose, le traitement consécutif sera conduit, comme après la résection intra-épiphysaire, par une immobilisation suffisamment prolongée et le port d’appareils protecteurs jusqu’à la fin de la croissance. Nous n’avons plus à insister sur ce point. On devra, chez l’enfant, immobiliser le membre en rectitude complète, et non comme on l’a recommandé, en flexion légère sous prétexte de rendre la marche plus facile, car ce léger avantage risquerait d’être bientôt annihilé par l’apparition d’une flexion progressive. D’ailleurs, le raccourcissement du membre opéré n’est pas indispensable pour que la marche se fasse bien et nombre d’arthrectomisés ont pu marcher d’une façon satisfaisante avec deux membres égaux. En outre, il y a assez souvent un léger raccourcissement, minime il est vrai, mais suffisant pour faciliter la marche.

Chez l’adulte on a parfois, pour favoriser celle ci, cherché à ankyloser le membre en flexion légère. Pour cela, Richelot(l\place le membre opéré dans une simple gouttière

{1) Cordillot, — Thèse de Paris, 1891.

en fil de fer, de façon à n’avoir qu’une immobilisation relative. Pendant la guérison le membre se met en légère flexion, ce qui le raccourcit un peu et rend la marche plus facile. Cordillot prétend que chez ladulte il n’y a pas à craindre de voir la flexion augmenter. On laisse, lorsque la consolidation est suffisante, les malades marcher sans appareil.

S'il est possible d'agir ainsi chez l’adulte, et encore est-ce discutable, il faut se garder de faire de même chez l’enfant; on serait certain de voir le membre se dévier. Mais même chez l’adulte où, d’ailleurs, les indications de l’arthrectomie sont bien plus limitées, il nous semble préférable, dans les rares cas où les lésions permettent l’arthrectomie, de rechercher la mobilité, comme chez l’enfant, et par les mêmes moyens. Pour les autres, il vaut mieux faire la résection typique. Ces derniers comprendront la grande majorité des faits. C’est seulement lorsqu’on aura affaire à une synovite primitive, sans lésions osseuses, qu’on pourra se contenter de la synovectomie pure et tenter le retour de la mobilité.