III. — Des flexions consécutives à l’arthrectomie

Comme après la résection, on observe, après l’arthrectomie, des flexions consécutives et progressives, pouvant atteindre un degré prononcé. On les voit se produire, soit dans des cas où on avait recherché la mobilité, soit dans ceux où on avait recherché l’ankylose. On a accusé la mobilité de favoriser la production des flexions (Müller), et plusieurs chirurgiens ayant observé à la suite de tentatives de mobilisation des flexions permanentes, ont renoncé à obtenir un genou mobile et ont dans la suite recherché l’ankylose. Mais dans la plupart des cas, ces flexions sont dues à ce que le traitement consécutif n’a pas été fait d’une facon assez suivie et assez prolongée. Si on libère le membre alors qu’il n’a encore qu’une mobilité passive et que les muscles n’ont pas repris une vigueur suffisante pour lui redonner une mobilité active, on sera à peu près certain de yoir se produire des flexions consécutives qui s’exagèreront encore si on permet la reprise de la marche d’une facon prématurée sans appareil. Ce n’est pas à la mobilité elle-même qu’il faut attribuer la flexion, mais à l’insuffisance du traitement. Celui-ci devra donc être prolongé, soigneusement conduit. Il faudra s’efforcer de rendre, par les moyens que nous avons indiqués, leur puissance aux muscles de la cuisse, tout en entretenant la souplesse nécessaire dans Particulation par des séances régulières de mobilisation. Mais dans l'intervalle, le membre devra être immobilisé dans la rectitude et on ne devra pas permettre au malade de marcher tant que les muscles n’auront pas repris une contractilité et un vo-

lume satisfaisants.

ne

On a fréquemment aussi observé des flexions après l’arthrectomie dans les cas où on a recherché l'ankylose.

Petersen (1) rapporte le cas d’un enfanñt de un an et demi à qui il fit l’arthrectomie. L’enfant fut repris par ses parents avant guérison el laissé sans traitement. Trois ans après, en 1885, il est retrouvé avec une lègère subluxation et une flexion à 135° qui fut réduite sans difficulté.

Mandry (2) a vu se produire une flexion chez un enfant arthrectomisé par Bruns et qui avait suppuré. On commença la mobilisation au bout de sept semaines. La flexion se produisit rapidement, cinq autres cas furent traités par l’ankylose. Sur trois d’entre eux revus au bout de peu de temps, deux avaien’ une légère flexion qui fut réduite sous le chloroforme.

Sur ces sept malades, revus à une époque ultérieure, trois avaient une flexion avec léger valgus (Obs. VI, VII, VIII). Mandry rapporte, outre les cas de Bruns, 63 autres observations darthrectomie. Parmi ces malades, 29 ont été revus dans la suite et 16 avaient des flexions, soit 55 p. 100. En général, il s’agit de flexions légères n’allant pas jusqu’à l’angle droit. Mandry conclut que la flexion est plus fréquente après l’arthrectomie qu'après la résection, puisque Hoffa sur 130 résections ne compte que 54 flexions, soit 41,5 p. 100. Il pense que l’ankylose se produira plus facilement et sera plus solide si on a en regard l’une de Pautre deux surfaces de section que si on a deux extrémités osseuses plus ou moins recouvertes de cartilage.

: De même après l’arthrectomie, la tendance à la flexion persiste plus longtemps qu'après la résection. Mandry

(1) Petersen, — . [. klin. Chir., Bd XXXIV.

(2) Mandrv. — Betræge zur klin. Chir., Bd IL.

OO

cite deux malades, qui, opérés depuis des années, reviennent toujours avec des flexions, dont le redressement est chaque fois plus difficile.

Müller (1), sur 25 malades arthrectomisés et revus plus tard, compte 17 flexions lèvères; sur les 8 autres qui avaient une extension complète, 7 jouissaient d’une mobilité active assez prononcée, et Müller conclut que le facteur le plus important pour la flexion réside dans la musculature et que, là où on obtient une disparition de l’atrophie de la musculature, un retour des fonctions et uñe mobilité active, il ne se produit pas de flexions.

Pour S'endler (2) et Bothe (3), les flexions sont aussi fréquentes après l’arthrectomie qu’après la résection.

Plum (4) a vu se produire après l’arthrectomie des flexions avec valgus qui, malgré des redressements répétés, se reproduisaient constamment. Il n’y avait pas d’ankylose solide, ce que Plum attribue à la section des ligaments latéraux, section nécessaire cependant selon lui pour arriver sur la”partie postérieure de la capsule.

Angerer (5) admet que les flexions consécutives à ?arthrectomie sont dues à ce que les malades quittent trop tôt leurs appareils de soutien.

Bœckhel, sur 6 arthrectomies qui ont presque toutes suppuré, a vu se produire des déformations angulaires, flexions, valgus, qui ont nécessité le port prolongé d’appareils ou même de nouveiles interventions. Chez un malade de 19 ans, il fallut faire une ostéotomie du fémur pour

) Muller. — Loc. cit.

2) Sendler., — Loc. cit.

) Bothe, — Loc. cit.

4) Plum., — Hospitals Tidende, 1889, Bd VIT.

} Angerer. — 19 Cong. allemand de Chir.

redresser un valgus. Bæckel croit les déformations plus rares après les résections, car les os se souderaient plus vite. (Obs. XIV à XIX.)

Phocas (5) sur quatre arthrectomies osseuses a eu deux flexions légères. (Obs. XX VIIT et XXIX.)

Herbing (1) à vu se produire, dans des cas où il avait recherché la mobilité, une flexion consécutive. |

Albertin (2), sur 10 enfants arthrectomisés, a observé 3 flexions légères et 2 flexions progressives.

Dans les trois premiers cas, revus au bout de deux ans à deux ans et demi, l’articulation était solidement ankylosée, la marche facile. Une 4° malade, qui n'avait pas été suivie, est revue deux ans après l’opération, avec une flexion assez marquée sans récidive ; on fit le redressement auprès sections des tendons poplités au moyen d’une ostéotomie cunéiforme qui montra une ankylose ostéo-cartilagineuse. (Obs. XXXIIL.) Dans un 5° cas, il y avait une flexion progressive encore légère deux ans après l’opération. La malade avait été perdue de vue pendant ce temps. Un autre malade a eu un peu degenu valgum. Albertin conclut qu'après Parthrectomie chez l’enfant, l’ankylose est fibreuse pendant les premiers temps, ce qui permet la flexion. Il faut donc faire porter une genouillère en cuir rigide jusqu’à consolidation définitive.

Kœnig (3), sur 106 malades arthrectomisés et suivis pendant un temps suffisant, a trouvé 76 fois le membre en rectitude ou légèrement fléchi. 24 fois il y avait un certain degré de flexion et 9 fois une forte flexion.

Phocas. — lieu. des mal. de l'Enf., 1892, Herbing. — Deutsche Zeitsch. f. Chir., 1894.

Kænig pense que, dans la majorité des cas, la flexion est due à la surcharge dun membre par le poids du corps. Quelquefois cependant, elle apparaît en dépit des appareils et on est porté à croire que la croissance des épiphyses y est pour quelque chose,

De ce que nous venons de voir, il ressort que les flexions sont au moins aussi fréquentes, si ce n’est plus, après lParthrectomie qu'après la résection.

Pour expliquer ce fait, il faut, croyons-nous, tenir compte des conditions dans lesquelles on se trouve ici. La plupart des chirurgiens, qui ont observé ces flexions, ont remarqué qu’elles se produisaient chez des malades qui n'avaient pas d’ankylose solide, et c’est surtout, semble-til, cette circonstance qu’il faut incriminer (Mandry). Nous avons vu qu'après la résection intra-épiphysaire, la consolidation complète, osseuse, est souvent longue à se produire, surtout chez l’enfant. Ici on laisse en contact des extrémités osseuses plus ou moins complètement recouvertes de cartilage, il ñ’est pas étonnant qu’on n’observe pas où du moins que très difficilement, et au bout d’un temps très long, la consolidation. Lorsqu'il se fait une ankylose, elle reste fibreuse en grande partie, et comme dans la plupart des cas on recherche l’ankylose, on ne s'occupe pas de rétablir les fonctions de la musculature du membre, aussi le triceps reste atrophié, impuissant et incapable de s'opposer à l’action continue des fléchisseurs, d’où ces déviations progressives et tenaces, se reproduisant même après des années. Nous croyons qu'ici bien plus qu’après les résections, il faut tenir compte de J’action musculaire et de la prépondérance des fléchissseurs (Müller), en y joignant assurément la surcharge par le poids du corps lorsque l’enfant à recommencé à marcher.

Et ce qui montre bien qu'ici on doit incriminer surtout le manque dankylose solide, même au bout d’un long temps, et la rétraction des fléchisseurs, c’est que, comme on le voit noté dans nombre d’observations, on a pu, après un espace de temps assez grand et à plusieurs reprises, redresser facilement ces flexions sous le chloroforme. Il n’y avait donc pas d’ankylose solide et on ne peut mettre “es déviations sur le compte d’une croissance irrégulière du membre, tandis que la rétraction des muscles et tissus fibreux postérieurs, jointe au poids du corps, agissant sur un membre non consolidé dont les extenseurs sont atrophiés, suffit à expliquer les déviations.

Ces fiexions consécutives à l’arthrectomie ressemblent beaucoup à celles qui se produisent spontanément dans les cas de tumeurs blanches traitées par la conservation ou non traitées et guéries en position vicieuse. Ce sont, croyons-nous,les mêmes causes qui agissent et elles arrivent à produire des déformations analogues. Nous pensons qu'il faut accorder dès le début une grande influence à l’atrophie prédominante des extenseurs et à la contracture des fléchisseurs, et surtout du biceps. Puis lorsque la flexion persiste depuis assez longtemps, survient la rétraction des parties molles postérieures en même temps que se font des déformations des extrémités osseuses dont les conditions normales d'appui et de position réciproque sont modifiées.

Mais dans les tumeurs blanches traitées par la conservation, il faut en outre faire jouer un rèle à la destruction partielle des épiphyses par le processus tuberculeux à une période avancée de la maladie.

Dans les deux cas, les phénomènes débutent à peu près de la même facon, ce n’est que plus tard qu’il survient des

différences tenant à ce que dans un cas le processus pathologique a été arrêté de bonne heure dans sa marche, tandis que dans l’autre il a évolué pendant plus longtemps. Dans un certain nombre de cas il faut en outre faire intervenir d’autres causes. Lorsqu'on a dû gratter des foyers osseux multiples, faire des abrasions, évidements, ou lorsqu'on a enlevé de parti pris au couteau ostéotome les cartilages articulaires, on se trouve dans les mêmes conditions qu’après la résection intra-épiphysaire, puisqu'on oppose l’une à l’autre deux surfaces osseuses avivées On peut alors voir survenir des déviations consécutives dues aux diverses causes que nous avons signalées en parlant des résections (lenteur de la consolidation osseuse, action des fléchisseurs et du poids du corps, surcharge de la partie postérieure des cartilages de conjugaison, croissance inégale au niveau des diverses parties de ces cartilages). C’est sans doute à cette dernière cause qu’il faudra attribuer les cas dont parle Kœnig, où la flexion se produisit malgré l’application d'appareils et leur maintien prolongé et qui ressemblent tout à fait à ceux que nous avons signalés après la résection et dont nous avons obserré deux exemples.

Nous avons déjà vu que, dans les cas où après l’arthrectomie on recherchera la mobilité, il faudra soumettre le malade à un traitement consécutif long et minutieux, sous peine de voir se produire des déviations consécutives. Si le malade ne peut être mis dans les conditions nécessaires pour que ce traitement soit suivi d’une façon régulière, il vaut mieux renoncer à l’espoir d’obtenir un membre mobile et rechercher l’ankylose, car le malade abandonné à lui-même aurait presque fatalement plus tard un membre fléchi.

Lorsqu’au contraire l’état de la jointure indiquera qu’on doit rechercher l’ankylose pour obtenir celle-ci en bonne position, il faudra, après avoir avivé les extrémités osseuses, immobiliser le membre d'une facon rigoureuse pendant plusieurs mois jusqu’à production d’une ankylose solide, ne permettre la reprise de la marche qu'avec un appareil et lorsque le membre est déjà solide et enfin faire porter jusqu'à la fin de la période de croissance un appareil à tuteurs qui s’oppose autant que possible à la production de déviations tardives, résultant d’une croissance inégale des os. :

Nous avons vu qu'après la résection ces diverses précautions ne sont pas toujours suffisantes. On assiste parfois, malgré l’application répétée d’appareils bien faits, au développement de flexions se produisant après la soudure osseuse des extrémités articulaires et dues à l'accroissement irrégulier des cartilages. La même chose peut se produire après l’arthrectomie, il faut donc surveiller longtemps le membre, ne permettre la marche qu’au bout de 4 à 6 mois (Albertin) et faire porter pendant très longtemps une genouillère rigide. Le malade devra être revu à des intervalles réguliers et, si on constate la moindre tendance à la flexion, elle devra être aussitôt corrigée et le membre immobilisé de nouveau rigoureusement.