I. — Ankylose incomplète. — Redressement

Lorsque, malgré les précautions employées, le membre se sera dévié, on se trouvera en présence d’une ankylose du genou en position vicieuse. Pour intervenir efficacement, il faut se baser sur la nature de lPankylose et tenir compte de l’opération faite auparavant, résection ou arthrectomie. Après la résection, si le malade se présente assez tôt après le début de la flexion, si surtout celle-ci est apparue rapidement après l’opération sous l'influence de la rétraction musculaire et cicatricielle et du poids du corps, on trouvera souvent une ankylose encore fibreuse plus ou moins serrée, permettant parfois de légers mouvements. De même après l’arthrectomie simple, lorsqu'on a recherché l’ankylose, nous savons que celle-ci est très longue à se produire, et le plus souvent lorsque les malades reviennent même après un temps assez considérable, avec un membre fléchi, l’ankylose est en général fibreuse et même peu serrée. Dans ces cas, on peut employer les moyens les plus simples et généralement le redressement manuel fait sous le chloroforme réussira à redonner au membre une direction rectiligne. Après l’arthrectomie, où les surfaces articulaires ont conservé à peu près leur forme normale, les plateaux du tibia glisseront encore assez

Aie

facilement d'arrière en avant sur les condyles du fémur, eux-mêmes peu altérés, et reprendront leur place habituelle.

Après la résection, le cal, fibreux ou en partie cartilagineux qui subsiste pendant assez longtemps, possède assez de flexibilité pour permettre de même le redressement du membre. Ce redressement sera fait pendant l’anesthésie poussée jusqu’à résolution musculaire complète et sera conduit avec beaucoup de prudence. On redressera par la force des mains en exerçant progressivement une pression de plus en plus forte sur l'extrémité inférieure du fémur, pendant que de l’autre main on soulève peu à peu, régulièrement et sans secousses, la jambe pour la remettre dans l’axe de la cuisse. C’est, en somme, la méthode de Bonnet qui est parfaitement applicable jei. On y joindra parfois utilement, comme le faisait Bonnet, des mouvements de flexion combinés à ceux d’extension. Le principal est d’agir progressivement en insistant régulièrement sans brusquerie et en n’employant qu’une force modérée pour éviter les accidents qui seraient à redouter si on employait une force trop considérable, déchirures de la peau, lésions des nerfs ou des vaisseaux, fractures ou décollements épiphysaires et luxations du tibia en arrière du fémur. Il sera toujours bon, en redressant, de faire repousser par en bas l’extrémité inférieure du fémur, et par en haut l’extrémité supérieure du tibia pour éviter ces déplacements. On ne devra d’ailleurs pas employer une force telle qu’elle fasse craindre un des accidents que nous venons de signaler. Si l’ankylose résiste, on s’adressera à d’autres moyens. On pourra en général, grâce au chloroforme, obtenir le redressement complet en une seule séance, dans ces cas où l’ankylose est fibreuse et

consécutive, soit À une résection encore récente, soit à une arthrectomie, même déjà assez ancienne.

On peut aussi, au lieu de procéder comme Bonnet, placer comme le faisait Zangenbeck, le malade sur le ventre, fixer la partie inférieure de la cuisse d’une main et, saisissant de l’autre la jambe à un niveau variable selon le degré de force qu’on veut employer, l’abaisser progressivement jusqu’à ce qu’elle soit dans le prolongement de la cuisse, en agissant toujours avec la plus grande prudence.

On peut aussi, dans les cas où le redressement seul ne suffit pas à amener la rectitude du membre, le combiner comme le faisait Bonnet à la ténotomie des tendons poplités. Cette manœuvre, fort usitée au temps de Bonnet est bien tombée en désuétude depuis, sera inutile dans la majorité des cas. Elle a cependant pu rendre parfois des services, surtout lorsqu'on sentait nettement les tendons rétractés faire saillie de chaque côté du creux poplité. C'est dans ces cas seuls qu’on l’emploiera avec avantage, car nous avons vu que d'ordinaire la rétraction des tendons eux-mêmes n’entre que pour peu de chose dans la production de la flexion, et qu’il faut tenir grand compte de la rétraction de tous les tissus fibreux du creux poplité et de la capsule articulaire elle-même.

Si l’on est obligé de faire des sections tendineuses, il est préférable de faire la section à ciel ouvert pour éviter les blessures nerveuses ou vasculaires.

Lorsqu'on n’a pu arriver au redressement complet du premier coup, il vaut mieux s’abstenir d'efforts trop considérables, et si l’'ankylose est modérément serrée, mais à angle très prononcé, faire le redressement en plusieurs séances, comme autrefois Verduc.

On redresse, dans une première séance, ce qu’on peut

Ole

sans trop tirailler les parties molles postérieures, puis on immobilise le membre dans la position obtenue. Au bout de quelques jours, nouvelle séance qui permet soit d’achever le redressement, soit de gagner un certain nombre de degrés, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’on ait obtenu la rectitude complète.

Ces différentes manœuvres faites avec ménagement sur un membre dévié, mais ne présentant aucune trace de récidive de l’affection fongueuse, sont sans dangers et ne risquent pas de rallumer l’inflammation, comme cela se voit parfois après le redressement de vieilles arthrites tuberculeuses du genou guéries spontanément ou après le traitement conservateur et vicieusement ankylosées.

On peut aussi employer le redressement lent au moyen d’un des nombreux appareils imaginés dans ce but, composés d’une partie jambière et d’une partie fémorale articulées et dont on fait varier l’inclinaison au moyen de vis de rappel ou de pression, d’engrenages ou de poulies de réflexion.

La manière la plus simple d’opérer le redressement lent consiste à exercer sur le membre une traction continue à l’aide de poids au moyen de l’appareil à extension américain, à l’aide de bandelettes de diachylon. On pourra ainsi arriver, au bout d’un certain temps, à redresser en partie ou complètement le membre.

On peut aussi combiner l’extension continue au redressement sous le chloroforme, en cherchant à obtenir tout ce qu’on peut par l’action des poids, et en terminant, si on n’a pas atteint la rectitude complète, par une séance de redressement sous l’anesthésie. On procèdera ainsi que nous venons de le dire dans les cas où lankylose sera fibreuse et modérément serrée, permettant quelques mou-

vements, et à condition qu'il n’y ait aucune trace de récidive de l’affection tuberculeuse. S'il persistait des fistules ou des fongosités, ou des points douloureux sur les os, il faudrait par une intervention sanglante plus ou moins importante réaliser à la fois l’ablation des parties malades restantes et rectifier la situation du membre.

Quand l’ankylose est fibreuse, très serrée ou ostéofibreuse, comme cela se voit à une date plus éloignée de la résection et souvent d’une manière définitive après l’arthrectomie, les moyens ci-dessus n’ont plus d'action. On a encore, dans ces cas, employé le redressement forcé dans la jointure au moyen de machines puissantes. Sans parler de celles qui, autrefois nombreuses et fréquemment employées, sont tombées dans un juste oubli, nous devons signaler les tentatives faites par Robin pour redresser, au moyen de son arthroclaste, des jointures ankylosées en flexion. L'appareil, qui est une modification de son ostéoclaste, permet de déployer une force considérable et de redresser leS genoux ankylosés par une union fibreuse très serrée ou même osseuse (1).

Nous ne sommes cependant pas partisan de ce moyen qui à l’inconvénient de faire porter une violence considérable sur un ancien foyer opératoire où, malgré tous les soins, il peut persister à l’état latent des germes tuberculeux qui profiteront de ce traumatisme pour repulluler. L'endroit est en outre mal choisi pour redresser en raison de la largeur considérable des os qu’on devrait écarter fortement en arrière pour redresser le membre. Ils arriveraient à ne plus se toucher qu’en avant sur une faible étendue, ce qui est évidemment une mauvaise condition

(1) Robin. Lyon médical, 1883, 1. XLI, p. 46 et 462.

he

pour obtenir une bonne synostose. En outre, les rétractions musculaires et cicatricielles du creux poplité s’opposeraient souvent au redressement.

Dans ces cas, il faut donc agir comme dans ceux dont il nous reste à parler et où l’ankylose est complètement osseuse. C’est surtout après les résections intra-éphysaires qu’on observera ces cas, soit que l’ankylose survienne sur un membre qui s’était fléchi, alors que le cal était encore fibreux, soit que le membre consolidé par une synostose parfaite se soit dévié par le fait d’une croissance inégale des cartilages épiphysaires. |

Lorsque lankylose est osseuse, divers moyens peuvent être employés pour la redresser, soit la méthode non sanglante, l’ostéoclasie, soit la méthode sanglante comprenant l’ostéotomie linéaire ou cunéiforme, et la résection.

Sans entrer dans la discussion générale sur l’ostéoclasie et l’ostéotomie, nous passerons en revue rapidement les diverses indications de chacun de ces procédés dans les cas qui nous occupent, en donnant les raisons qui peuvent nous faire préférer l’un ou l’autre pour le traitement des tlexions consécutives à la résection.