I. — Arthropathies et fractures de la colonne vertébrale

Symptomatologie. — En raison de leur importance, nous donnerons un court résumé des observations cliniques de Pitres et Vaillard et de Krœnig. Elles présentent, en eflet, certains détails spéciaux à chacune d'elles, et qui ne peuvent trouver place, pour le moment du moins, dans une description d'ensemble. |

OsservarTioN [IL — (Pitres et Vaillard, loc. cit.).

C... Marie, 66 ans. En 1860, à l’âge de #1 ans, sans douleur préalable, sans traumatisme, déboîtement de la hanche droite ; immobihisation inutile : marche restée possible avec une canne, malgré le raccourcissement du membre. « Quelque temps après, elle devint presque subitement bossue ». Vers la même époque, douleurs fulgurantes. « En 1871, la marche devient tout à coup beaucoup plus difficile ». Le 11 novembre 1885, fracture spontanée de la jambe gauche.

Le 26 novembre, la malade examinée présente, outre sa fracture, des signes

(1) Zeitschrift für Klinische Medicin, 1888.

(2) Pitres et Vaillard, Contribution à l’étude des névrites périphériques chez les tabétiques. Revue de méd., 1886, p. 514.

Dre

divers de tabes. Arthropathies tabétiques des deux hanches. « La colonne vertébrale est déviée. La région lombaire forme un angle à sommet dirigé en arrière ». Mort le 31 décembre, par pneumonie,

L’autopsie et l'examen histologique révèlent les lésions tabétiques des cordons postérieurs. En outre, les extrémités postérieures des cornes postérieures paraissent sclérosées dans les régions dorsale et lombaire, Névrite des racines postérieures de la queue de cheval et de différents nerfs périphériques. On note

simplement : « Arthropathies types des deux articulations coxo-fémorales et de la colonne vertébrale ».

OBsErvaTION IV, — (Pitres et Vaillard, loc. cit.).

Bad... Jean, 56 ans. Les premiers symptômes tabétiques nets semblent dater de 1870 : troubles de la marche, douleurs fulgurantes. « A la fin de 1882, sans douleurs vertébrales préalables, il devint bossu. L'année suivante, il s’aperçut, un matin en se levant, que ses hanches étaient disloquées. Sa taille diminue ainsi du jour au lendemain de 23 centimètres. À partir de ce jour il fut tout à fait infirme », se traînant à la facon des culs-de-jatte,

Le 6 mai 1885, l’état est le suivant: outre des symptômes divers de tabes, on constate des arthropathies des genoux et des hanches. « La région dorsolombaire de la colonne vertébrale est le siège d’une forte gibbosité. Le corps des vertèbres correspondantes est augmenté de volume et en palpant la crête formée par les apophyses épineuses, on sent des nodosités volumineuses, des bombures, dures, indolentes, qui contribuent pour une bonne part à augmenter la déformation de cette région ».

A l’autopsie, sclérose des cordons postérieurs de la moelle. Lésions intenses des racines postérieures lombaires et de divers nerfs des membres inférieurs. Arthropathies tabétiques types des deux articulations coxo-fémorales. Nous rapporterons plus loin ce qui a trait au rachis.

Les deux observations qui précèdent sont succinctes en ce qui concerne les caractères cliniques des lésions rachidiennes. Le mode de début est in-

téressant. Ces deux faits tirent une grande valeur de la sanction que leur a donnée l’autopsie.

Les faits de Krœænig sont plus complètement étudiés au point de vue clinique ; ils paraissent ressortir à des cas de fractures vertébrales, combinés sans doute à des arthropathies. La première des observations qui suivent est particulièrement typique. Aussi la reproduisons-nous avec quel-

que détail.

OgservarTion V. — (Krœnig, loc. cit.).

Deplanque, ancien employé des postes, 54 ans. « Douleurs rhumatismales » en 1866, puis en 1871 et depuis. À partir de cette époque, paresthésies variées, surtout dans la région lombaire. L’ataxie des jambes date de 1881. Actuellement il persiste un grand nombre de symptômes caractéristiques du tabes : perte du réflexe pupillaire, signes de Romberg, douleurs fulgurantes, crises viscérales, abolition des réflexes rotuliens, etc. Mais ce qui nous intéresse c’est l’état du rachis, qui est, notons-le, la seule partie altérée du squelette. :

Interrogé sur l'intervention possible d’un traumatisme antérieur, le malade se rappelle qu’en 1877, il a éprouvé subitement comme une commotion douloureuse ; toutefois, pendant les 3 années suivantes, rien d’anormal ne survint du côté du rachis. En 1880, il prétend avoir non seulement senti, mais encore perçu par l'oreille un déplacement des os, au niveau de la colonne vertébrale, un peu au-dessous du milieu de cette dernière. Enfin, en 1882, un Jour qu’il traversait une rue, se hâtant pour éviter une voiture, il aurait senti, suivant son expression, Comme une boule dure pressant d’arrière en avant sur le basventre, et lui faisant perdre l'équilibre, il n’évita une chute en avant qu’en rejetant fortement le torse en arrière. Depuis ce temps, il a tendance à choir en avant, la marche est diflicile, il ne peut se passer d’une canne.

Actuellement il est fortement déformé. Etant debout, il se tient fortement penché en avant. Le thorax s’est rapproché du bassin, en même temps 1l s’est considérablement incliné à droite. La distance de la symphyse à l’appendice xiphoïde est de 19 centimètres, au lieu de 23 à 25 centimètres, qui représente-

raient la distance normale. Le rebord costal, à droite, descend dans le bassin, et la crête iliaque le déborde ; à gauche, il repose simplement sur cette crète. Le rachis présente une configuration anormale. Dans la région cervicale, effacement de la lordose physiologique ; les saillies épineuses se rangent suivant une ligne verticale que continuent les apophyses des 5 premières vertèbres dorsales. Au-dessous de la 5e vertèbre du dos, jusqu’au sacrum, le rachis décrit une courbe à convexité gauche : en même temps, on note une lordose de la partie inférieure du segment thoracique, et une légère cyphose lombaire. « La 9 apophyse dorsale est épaissie et douloureuse à la pression ; la 7e et la 8 sont, elles aussi, douloureuses à la pression, mais à un moindre degré ; un intervalle exagéré les sépare. Au rachis lombaire cet endolorissement est marqué surtout au niveau des apophyses transverses : il a son maximum en un point situé à droite, à trois centimètres de la crête iliaque, à quatre centimètres de la ligne médiane ». En ce point aucune modification objective n’est appréciable au palper. Parmi les mensurations prises, nous relevons ceci : la taille, que le livret militaire évaluait à 178,55 centimètres, n’est plus que de 172.2 centimètres, soit 6.35 centimètres en moins. Hauteur de la crête iliaque droite : 97.5 centimètres ; gauche, 97.0 centimètres.

Le malade étant assis, la déviation latérale devient encore plus évidente. On peut, en soulevant le thorax, augmenter deÿ centimètres la distance qui sépare l’appendice xiphoïde de la symphyse ; la palpation, pratiquée pendant cette manœuvre, ne décèle nettement aucune lésion, aucune mobilité anormale des corps vertébraux. On peut, par des manœuvres appropriées, redresser notablement le thorax.

Le sujet étant couché sur le ventre, les modifications des régions dorsale inférieure et lombaire se laissent reconnaître avec plus d’exactitude. Les apophyses épineuses lombaires semblent épaissies, difficiles à délimiter par la palpation ; on a la sensation de masses calleuses siégeant à ce niveau et contribuant pour une grande part à la production de la cyphose lombaire. En cette région, la pression, la percussion provoquent-une sensation désagréable, qui n'est pas une douleur véritable. Malgré la maigreur du patient, il est impossible de dis-

tinguer les unes des autres les apophyses épineuses, de la 7 à la 3° dorsales ; ©

il semble done qu'il y ait là des masses calleuses englobant et réunissant les apophyses en question.

Dans le décubitus dorsal, on arrive sans peine à percevoir à travers l’abdomen, à un centimètre environ au-dessous d’une ligne réunissant les deux épines iliaques antéro-supérieures, un corps dur, à arête aiguë, légèrement inégal, possédant une large surface dirigée en bas et en arrière ; c’est vraisemblablement le disque intermédiaire à la 5e vertèbre lombaire et au sacrum. Sur la face antérieure, à deux centimètres au-dessus du bord à arête aiguë, se trouve une saillie qui répond au bord antérieur, légèrement proéminent, de la vertèbre sus-jacente. La saillie étant douloureuse au palper, et le malade ayant refusé de se laisser endormir au chloroforme, il fut impossible de compléter davantage l'exploration. Le reste du segment lombaire est facile à sentir ; 1l paraît être porté en totalité d’arrière en avant.

Dans le décubitus latéral, on peut déplacer le thorax entier de gauche à droite, sans qu'un déplacement correspondant se manifeste du côté des corps vertébraux palpés dans le même temps à travers l'abdomen.

OgservarTioN VI. — (Krænig, loc. cit.).

Hæœcke, 35 ans, boulanger, Depuis 1872, douleurs, progressivement accrues, dans les membres inférieurs ; paresthésies. En 1882, il glissa en descendant un escalier, et dégringola quelques marches, Il aurait à ce moment perçu un craquement dans les lombes. Mais il put poursuivre sa marche sans douleur, et continua son métier. Cependant la démarche devint peu à peu mal assurée ; il y avait tendance à choir en avant.

En 188%, on constate les symptômes nets du tabes. Aucune trace de syphilis ni de rachitisme.

Thorax rapproché du bassin. La distance des crêtes iliaques aux épaules, étant donnée la taille du sujet, devrait être de 38 à 40 centimètres ; or elle est de 32 centimètres. Lordose dorso-lombaire dont la courbe va de la 5e lombaire à la 8° dorsale. Rotation légère du segment lombaire vers la gauche ; déviation scoliotique droite du segment thoracique à partir de la 40e vertèbre dorsale.

€ Le sujet étant couché sur le côté, on s'aperçoit en cherchant à produire des mouvements passifs du rachis, que la colonne lombaire peut aisément subir un glissement de va-et vient », sans douleur, s’accompagnant de craquements d’intensité variable ; et cela sans que lapophyse épineuse de la 5e vertèbre lombaire participe en rien à cette translation. Cette apophyse est le siège d’un épaississement Calleux, et manifestement déplacée d'avant en arrière (nach hinten dislocirt).

Dans le décubitus dorsal, on sent très bien, à plusieurs centimètres au-dessous du niveau des épines iliaques antéro-supérieures, la dernière lombaire prolabée, en légère rotation à gauche. Aucune inégalité des corps vertébraux lombaires. Dans le sommeil chloroformique on sent assez bien la cinquième lombaire, débordant le promontoire. Inclinaison du bassin peu modifiée ; mensurations du bassin normales ; rétroversion et concavité légèrement exagérée du sacrum.

Le sujet se tient incliné en avant, la moitié droite du thorax appuyée sur la crète iliaque correspondante.

OgservarioN VIE. — (Krœnig, loc. cit.).

Heinrich, 52 ans, cocher. En 1865, douleurs dans les jambes, surtout à gau« che, avec sensation de raideur musculaire. Ensuite, surtout à partir de l’année 1868, paresthésies, douleurs fulgurantes, émoussement de la sensibilité plantaire, incertitude de la marche. En 1880, démarche talonnante. En 1883, hissant une caisse sur un évier, il glisse, ressent une douleur lombaire violente, mais peut néanmoins remonter sur son siège en se faisant un peu soutenir, et ne suspend son travail qu’un seul jour. Les douleurs lombaires diminuent peu à peu, mais il subsiste comme une sensation de pression sur le rachis et les lombes ; il semblait au malade que sa colonne vertébrale € se séparait de ses reins » ; le haut du corps tournait à gauche, le bas du corps à droite. A partir de ce moment, attitude de plus en plus penchée en avant.

Actuellement, symptômes caractéristiques du tabes. Tronc incliné en avant

et à droite, épaule droite abaissée ; genoux légèrement fléchis. Proéminence et

épaississement des plus manifestes de l’apophyse épineuse de la 5° lombaire. Au-dessus de celle-ci, ineurvation lordotique et scoliotique gauche jusqu’à la 9e dorsale. La 4e et la 5° lombaires sont séparées l’une de l’autre par un intervalle très exagéré, dans lequel on sent une boucle (Spange) dirigée en haut et à droite et qui paraît représenter un fragment vertébral détaché, ayant subi une rotation de gauche à droite autour de son axe vertical. Pas d’autres anomalies du rachislombaire. La taille du sujet quand il était militaire atteignait 170 cent. 8; elle est maintenant de 168 cent. La distance des épaules au niveau des crêtes iliaques est de 37 cent. tandis qu’une taille de 171 cent. à peu près comporterait une distance de 40 cent. Dans le décubitus dorsal, le palper de la colonne lombaire est assez imparfait, même sous le chloroforme, le sujet ayant quelque embonpoint. On sent néanmoins à environ À centimètre au-dessous d’une ligne unissant les épines iliaques antéro-supérieures, un corps large, dur, arrondi, terminé par une surface plane, au côté duquel bat l’artère hypogastrique. C’est, suivant toute vraisemblance, le 5° corps vertébral lombaire.

Les observations publiées diffèrent par quelques détails, mais elles présentent des analogies frappantes. Par leurs traits essentiels, les lésions tabétiques du rachis, arthropathies et fractures, sont conformes au type générai dont la connaissance est due à M. Charcot.

Cette complication peut survenir alors que le tabes ne s’est pas encore affirmé par des symptômes bien caractéristiques ; dans tous les cas rapportés les malades n’avaient pas suspendu leurs occupations habituelles quand s'est manifestée la lésion rachidienne. Le début est brusque. Presque subitement, le sujet s’aperçoit qu’il est devenu bossu (Pitres). Ou bien (ceci parait vrai surtout des fractures vertébrales) c’est à l’occasion d’un traumatisme insignifiant, d’un eflort, que l’altération osseuse se révèle. Un craquement se produit dans la région lombaire ; le rachis se déforme, le tronc s'incline en avant, et cette attitude va s’exagérer par la suite. Particularité bien remarquable, le sujet n’éprouve aucune douleur, ou c’est une douleur

légère, bientôt dissipée. Il reprend vite ses occupations pour an temps plus ou moins long.

L'intérêt des signes objectifs se concentre sur la région lombaire. Cest le corps de la 5° vertèbre lombaire qui est le siège de prédilection des lésions, du moins en ce qui concerne les fractures. L’apophyse épineuse correspondanté, épaissie, proémine en arrière ; elle peut être détachée du corps vertébral correspondant. Ce dernier, déplacé en avant, pourra être perçu par le palper abdominal et par le toucher rectal, surtout durant le sommeil chloroformique ; il existe une spondylolistèse nettement caractérisée. Krœænig à pu dans un cas mobiliser Fun sur l’autre les deux segments du corps séparés par la dernière vertébre lombaire, et percevoir, pendant cette manœuvre, des craquements nets.

Le rachis peut être, au-dessus de Ia lésion fondamentale, diversement dévié, surtout dans les régions lombaire et dorsale inférieure. Nous ne répéterons pas la description que nousavons faite, d'après Pitres et Krœnig, pour chaque cas particulier. Ce sont des déviations compensatrices dans le plan médian et dans le plan transversal, dont le sens est déterminé sans doute, comme dans un cas de Pitres, par la modilication de forme d’une ou de plusieurs vertèbres altérées. Mais la déviation n’est pas la seule par:ticularité observée. Dans la région lombaire et dorsale inférieure, les apophyses épineuses sont peu distinctes les unes des autres, épaissies, et comme empâtées par des « masses calleuses », la crète épineuse présente des «bombures » : parfois deux apophyses sont séparées par un écartement anormal, d'après Krœnig. Enfin, le rachis peut être légèrement douloureux à la pression dans les régions précédentes.

Traitement. — Krœnig fit porter à ses {rois patients des corsets orthopédiques. Chez l’un on appliqua le corset plâtré de Sayre ; chez les deux autres, un corset imaginé par le D' Beely, corset avec acier et baleines, que Krœænig recommande chalenreusement.

Notamment chez le malade nommé Hæcke, ce traitement fit merveille. HALLION 8

et fut jusqu’à un certain point réellement curatif. Auparavant ce sujet nepouvait, sans bâton, se tenir debout ni marcher ; même avec un bâton il était incapable de rester longtemps debout et il se tenait fortement penché. Le corset lui rendit la marche facile, toute réserve faite pour les troubles d'incoordination, et la canne devint inutile. Krænig a appris qu'une grande ‘amélioration s'était montrée par la suite. « Le malade à présent. quitte souvent son corset et peut néanmoins marcher sans canne, dans uneattitude assez correcte. Il faut donc admettre que Pimmobilisation prolonuée à favorisé la production de jetées osseuses ou ligamenteuses, capables d'empêcher d’une manière définitive le glissement du corps vertébral. »

Anatomie pathologique. — Pathogénie. — Les altérations rencontrées par Pitres et Vaillard dans deux autopsies ; celles qui existaient à n’en pas douter dans les observations purement cliniques de Krænig, rentrent dans la catégorie des troubles trophiques osseux et articulaires que M. Charcot a le premier décrits. D’ordinaire localisés aux os longs et aux articulations. qui les terminent, ils peuvent aussi s'attaquer aux os courts, aux corps. vertébraux comme aux os du tarse.

Voici comment Pitres et Vaillard décrivent ces lésions dans lobservation de Bad...

« La colonne vertébrale est fortement déviée. Elle forme un angle saillant en arrière et à gauche. Cest au niveau des première et deuxième vertèbres lombaires qu’existent les plus graves lésions. La première est presque totalement détruite. Elle à la forme d’un coin dont le tranchant serait dirigé vers la droite, de telle sorte qu’à son niveau la colonne vertébrale: est fortement déviée latéralement avec une courbure à concavité tournée: vers le côté droit. La deuxième est remarquable par le développement d’ostéophytes recouvrant son corps et ses apophyses transverses, et leur donnant un volume relativement très considérable.

« Les autres vertèbres lombaires sont beaucou p moins altérées que les

deux premiéres. Leur corps est cependant recouvert de petites saillies, de:

légères aspérités ostéophytiques. Des aspérités analogues se rencontrent

également sur le corps des 5 dernières vertébres dorsales. Nulle part on

ne trouve, dans les vertèbres malades, de cavités remplies de substance “aséeuse où de pus, ni de tumeurs.

« La dure-mère rachidienne qui recouvre la face postérieure des corps des vertèbres altérées est un peu épaissie, tomenteuse, mais on ne trouve pas de dépôt caséeux ni de suppuration à sa face externe ».

La pathogénie de ces altérations vertébrales rentre donc dans la question plus générale du processus des ostéo-arthropathies tabétiques. Krœnig se demande sil n’en faut pas chercher la cause dans les névrites périphériques dont Oppenheim et Siemerling (4), Pitres et Vaillard, et surtout comme on Sait, M. Déjerine ont démontré lexistence, sinon limportance pathogénique réelle, dans l’ataxie locomotrice progressive. I #'agirait d’une

névrite des nerfs lombaires, Ce n’est là qu’une hypothèse,

IE — Jjéviations ne relerant pas de lésions ostéo-arthropatiques localisées.

Indépendamment des déviations que nous venons d'étudier, le rachis des tabétiques ne peut-il présenter des modifications analogues à celles qui se montrent dans la syringomyélie ou dans la maladie de Friedreich et qui paraissent s'étendre uniformément à toute la colonne vertébrale, sans foyer de prédominance ?

Un dessin de M. P. Richer, qui figure dans le musée de la clinique des maladies nerveuses, et qui représente une femme tabétique assise, vue de dos, montre une scoliose bien nette, semblable comme aspect à la scoliose vulgaire. Nous reproduisons ce dessin. Malheureusement nous ne possédons pas et n'avons pu retrouver Fobservation correspondante.

Nous avons examiné le rachis de 42 tabétiques, sans trouver aucune dé-

viation, aucune anomalie notable. Nous avons, de plus, parcouru les nom-

(4) Archiv, für psychiatrie, L, 18,