CHAPITRE III

SCIATIQUE. —— HEMIPLÉGIES.

Sciatique.

Historique. — La scoliose liée à la sciatique, ou, pour employer l'expression plus concise de M. Brissaud, la scoliose sciatique est une des variétés les plus connues et les mieux étudiées des déviations névropathiques. Cependant il y a peu de temps qu’on a appris à la rechercher. M. Charcot la remarquait pour la première fois le 5 septembre 1886, et en observait peu de temps après un deuxième cas. Instruit de cette découverte, M. Ballet en trouve et en publie l’année suivante un exemple. Mais c’est un mémoire de M. Babinski (1), alors chef de clinique à la Salpêtrière, qui, en 1888, attire l'attention des cliniciens sur ce sujet.

Des revendications de priorité s’élevèrent de divers côtés, mais il faut avouer que si la déviation latérale du tronc causée par la sciatique avait été signalée dans quelques observations, elle n’avait pas encore fait l’objet d’une étude spéciale et approfondie ; c’est à partir du travail de M. Babinski qu'elle à pris véritablement place dans les préoccupations des obser valeurs.

Ce point d'historique à été traité avec détail par notre ami et collègue Souques dans un travail récent. Gussenbauer (2) à revendiqué la priorité

(1) Babinski, Sur une déformation particulière du tronc causée par la sciatique (4ch. de Neurol., janvier 1888). he (2) Gussenbauer, Ueber Ischias scoliotica (Prag. med. Wochen., 1890, XV, 211, 225).

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pour lui-même, Schüdel (4) pour son maitre Kocher, Massalongo (2) pour l'italien Vanzetti (lequel n'avait, il est vrai, rien publié sur sa découverte). On l’a réclamée également pour Nicoladoni (3), pour Albert (4). Mais comme le fait observer Souques, si cette déformation a existé de tout temps, si elle a de tout temps été vue, mentionnée peut-être, «autre chose est voir, autre chose regarder, décrire complètement et rapporter les faits à leur véritable cause ».

A partir du mémoire de M. Babinski, les travaux se multiplient. Citons les travaux de Berbez (5), Bouchaud (6), Texier (7), Toralbo (8), Gussenbauer (9), Massalongo (10), Souques (11). Bonsdorff (12), Gorhan (13), une revue générale et des observations de Lamy (14), des observations de Remak (15) et de Brunelli (16).

Une mention toute particulière est due au mémoire de M. Brissaud (17).

(1) Schüdel, Arch. f. Klin. Chir., XXXVII, 1.

(2) Massalongo, L’atrofiamusculare nelle paralise isterische (Anat. in Giorn. di Neuorp., anno V, p. 46.

3) Nicoladoni, Wien. mediz. Presse, 1886, nos 26 et 27 el 1881, n° 39, p. 1325. 4) Albert, Wien. med. Presse, n°8 1 el 3, 1886. 5) Berbez, Deux cas de sciatique déformante (France méd., 1881).

(6) Bouchaud, Attitude du corps dans la sciatique (Journal des scienc. méd. de Lille, 1888).

(7) Simon Texier, Déformation particulière du tronc causée par la sciatique (Thèse de Paris, 1888),

(8) Toralbo, Etiologia della sciatica et di una deformazione particolare del tronco causata dalla sciatica (Gazz. méd. lomb., Milano, 1889),

(9) Loc. cit.

(10) Loc. cit.

(11) Souques, Nouvelle Iconographie, 1890, p. 230.

(12) Bonsdorff, Ett fall af ischias scoliotica. Finska lækaresællisk. handl. 1890, XXXV, p. 338.

(13) Ad. Gorhan, Ueber scoliosis ischiadica. Wiener Klin. Wochenschrift, 1890, n° 24.

(1%) Lamy, Revue d'orthopédie, 1891, p. 210 et: Deux cas de sciatique spasmodique avec déviation homologue du tronc. Progrès méd., janvier 1891.

(15) Remak, Alternirende scoliose bei ischias. Deutsche med. Wochensch., 12 fév. 1891, p. 257 (Anal, in Rev. d'orth.).

(16) Brunelli, La scoliose dans la sciatique. Archivio d’ortopedia, 1891, 3 et 4, p.141-164 (Anal. in Rev. d’orth.). .

(17) Brissaud, Des scolioses dans les névralgies sciatiques (Arch, de Neurol., janvier 1890).

Cet auteur à montré que la déviation vertébrale pouvait se produire, dans certaines circonstances qu'il a déterminées, en sens inverse de sa direction habituelle.

La scoliose sciatique est assez fréquente, si l’on tient compte des formes peu accentuées, capables d'échapper facilement à nn observateur non prévenu ; on peut au contraire la regarder comme une rareté, si Fon considère les cas où elle constitue une forte difformité. Elle complique de préférence les formes graves de la sciatique, répondant à la sciatique névrite et s’ac- <ompagnant volontiers d’atrophie du membre. Brunelli fait remarquer qu'elle apparait seulement quand les douleurs, tout en étant vives, ne vont pas jusqu'à empécher la marche.

On distingue depuis le travail de M. Brissaud, deux variétés de scoliose sciatique ; variétés qu'il a désignées sous les noms de scoliose croisée et de scoliose homologue.

— Scoliose sciatique croisée.

Cette forme est la plus commune. C’est elle qui a été décrite par Babinski. Pour bien lobserver, il faut examiner les malades nus et debout. M. Babinski formule ainsi Fattitude du malade : Znclinaison du tronc du côté opposé à la sciatique : absence complète de soulèvement du pied du côte malade. La scoliose mérite, en raison de cette inelinaison vers le côté sain, la dénomination de scoliose croisée que lui a imposée M. Brissaud.

L'inclinaison se produit par le moyen d’une incurvation dorso-lombaire, dont la convexité regarde le côté malade. Si cette incurvation existe seule, l'épaule est naturellement abaissée du côté sain. Mais d'ordinaire il existe une courbure de compensation dorsale supérieure qui ramène l'épaule du côté malade au niveau de sa congénère, où même à un niveau inférieur. Le rapprochement entre la crête iliaque et le rebord costal du côté sain, par-

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fois la formation de plis horizontaux dans le flanc correspondant, sont les conséquences de l’incurvation lombaire.

Le membre malade est toujours plus ou moins fléchi. Alors de deux choses lune. Ou bien la plante du pied repose sur le sol par toute sa surface : cela répond à la règle formulée par M. Babinski, ou bien la pointe seule touche le sol : cela constitue une exception signalée par M. Charcot. Dans le premier cas l’épine iliaque est forcément abaissée du côté malade : cela exagère encore l’incurvation lombaire, puisque le tronc et le bassin s’inclinent respectivement en sens inverse ; c’est l'attitude hanchée. typique ; la hanche fait une forte saillie du côté malade. Dans le deuxième cas. le bassin reste horizontal dans son diamètre transverse.

Le malade étant assis, la déviation rachidienne persiste. Dans le décubitus, elle disparaît parfois ; parfois aussi, surtout quand elle est forte et ancienne, elle se maintient et oppose une résistance invincible aux tentaüves de redressement.

Il existe quelque gène respiratoire dans les cas très prononcés.

D'autres particularités, moins constantes, peuvent s’adjoindre à la déformation que nous avons décrite ; c’est parfois une légère inclinaison du tronc en avant, ou bien une rotation de la colonne vertébrale, en vertu de laquelle Fune des épaules, l’une des épines iliaques proéminent davantage en avant.

L'évolution de la scoliose sciatique est assez variable. Tantôt elle débute en même temps que la sciatique elle-même, tantôt elle ne se manifeste que plusieurs mois après que cette dernière est apparue. Brunelli, qui a noté la date du début dans 5 cas, à donné les chiffres suivants : la déviation s’est montrée, 2 fois, un mois après le commencement des douleurs ; 3 mois après, dans deux cas ; enfin au bout de 6 mois dans un autre.

D'ordinaire peu marquée au début, elle s'accentue progressivement, devient persistante, même dans le décubitus, et oppose une résistance de

plus en plus grande aux efforts de redressement. Il suffit souvent que la

sciatique s’'amende sans se calmer complètement, pour que la déviation disparaisse ; mais on doit craindre alors un retour de la scoliose, si la douleur elle-même sexagère à nouveau. Ce fait a été observé en particulier par Bonsdorff. Au contraire une déformation forte et de date ancienne peut survivre longtemps, peut-être indéfiniment, à l'affection primitive. Il y aurait lieu de penser, en pareil cas, à des rétractions fibreuses telles qu'il s'en produit à la suite de contractures prolongées (4). M. Babinski pense avec raison que l'examen sous le chloroforme permettrait de discerner les cas de ce genre. On sait aujourd’hui que la déformation peut disparaître complètement dans ces conditions ; le phénomène inverse prouverait à coup sûr une lésion surajoutée à la contraction musculaire, et le pronostic se trouverait modifié.

Quoi qu'il en soit, il est de règle que la guérison de la difformité aille de pair avec celle de Paffection douloureuse. De ce que la déviation a survécu quelque temps à Faffection première, on ne saurait conclure qu'elle est indélébile. Pour l’affirmer, il faudrait pouvoir suivre le malade pendant un temps assez long.

La pathogénie proposée par M. Charcot et développée par M. Babinski est hors de contestation. Il S'agit évidemment au début d'une attitude instinctive ayant pour but datténuer la douleur en portant le poids du corps sur la jambe saine. La vigilance musculaire qui maintient cette attitude devient à la longue très voisine de la contracture ; les muscles fléchisseurs latéraux de la colonne lombaire entrent dans une sorte de spasme fonctionnel, du côté opposé à la sciatique. Ainsi s'explique ce fait signalé par M. Debove, que les pulvérisations de chlorure de méthyle peuvent supprimer la douleur sans faire cesser aussitôt la déviation. Dès lors peuvent se produire, soit des réactions fibreuses, soit des déformations osseuses vertébrales, rendant la scoliose définitive. Des examens anatomo-pathologiques seraient nécessaires pour élucider ce dernier point.

(1) Charcot, Progrès méd. 1887.

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Peut être faut-il faire intervenir aussi Fatrophie des muscles latéraux du rachis lombaire du côté de la sciatique, car l’atrophie peut s'étendre audelà de la sphère de distribution du sciatique. D'ailleurs Schüdel a trouvé par la dissection qu'une branche du plexus sacré se distribue au muscle sacro-lombaire après avoir passé par le premier trou sacré postérieur. Ainsi s'explique, d’après cet auteur, la possibilité d’une parésie de ce muscle directement liée à la sciatique. On a dit aussi que les nerfs sensitifs, émanés du même plexus, et qui, pour se rendre à la peau, traversent les masses musculaires, pouvaient rendre douloureuse la contraction des muscles. C'est ainsi que L. Laquer (4) cherche à expliquer une cyphose lombaire liée: à la compression de la queue de cheval ; dans ce cas, la même action se produisant des Aleux côtés tendait à engendrer non plus une scoliose, mais. une incurvation cyphotique.

Nous n’insisterons pas sur le traitement. I est essentiel évidemment de chercher avant tout la guérison de la sciatique. On ne négligera pas toutefois, surtout quand la déformation est prononcée ou ancienne, les procédés usuels de traitement des déviations vertébrales : massage, gymnastique, orthopédie,

Il. — Scoliose sciatique homologue.

Le tronc s'incline du eôté malade. Cette variété a été signalée pour la première fois par M. Brissaud. Nous en avons nous-même observé un exemple qui répondait à la description de cet auteur ; le cas a été communiqué en 1890 à la Société clinique par notre ami Lebon, alors notre collègue dans le service de M. Hayem, Lamy, Remak en ont publié des observations.

Cette lorme est beaucoup plus rare que la précédente. La convexité de: la courbure rachidienne regarde le côté sain ; l'intervalle costo-iliaque du côté malade est diminué détendue. Le bassin peut être diversement incliné ;

(1) L. Laqguer Über compression der cauda equina. Neurol. centralbl. 1891, n°7, p. 203.

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il se penche tantôt vers le côté de la sciatique, tantôt en sens inverse. Dans le premier cas, il y a allongement apparent du membre malade, qui est dès lors forcé de se fléchir dans la station debout. Dans le deuxième cas. il y a raccourcissement de ce membre, et le pied reste élevé à quelques centimètres au-dessus du sol; le malade vu de dos ressemble à un sujet atteint de coxalgie hystérique.

Ainsi donc, la position du bassin et celle du membre inférieur malade. solidaires l’une de l’autre, sont variables. Ce qui est Constant, c’est le raccourcissement (le espace coxo-iliaque.

Dans la station verticale, le malade doit ici, comme dans la variété croisée, porter le poids du corps sur la jambe saine. Mais linclinaison du tronc tend à produire l'effet inverse. Le malade est obligé, pour rétablir Péquilibre, de faire saillir fortement la hanche du côté sain. Quoi qu’il en soit, la station et surtout la marche sont beaucoup plus difficiles que dans la variété habituelle. Elles sont même tout à fait impossibles sans aide. lorsqu'il S'est produit, du côté malade, ascension du bassin et raccourcissement apparent du membre.

Comme on voit, é’est ici la hanche du côté sain qui fait saillie, contrairement à ce qui se passe dans la scoliose croisée.

Telles sont les déformations. Il nous reste à signaler certaines particularités mises en lumière par M. Brissaud et qui éclairent la pathogénie.

L’exploration du flanc du côté malade montre que les muscles sont contracturés et douloureux à la pression. C’est là évidemment la cause directe de la déviation. Mais ce n’est pas tout. On constate dans le membre affecté la trépidation épileptoïde, lexagération du réflexe rotulien et un état de contracture des muscles périarticulaires déterminant une pseudo-ankylose coxo-fémorale.

Ce phénomène appartiendrait done spécialement à une espèce particu lière de «sciatique, à la sciatique spasmodique, analogue à d'autres névral-

vies spasmodiques, telles qu'il Sen montre à la face, par exemple. L'état