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spasmodique peut s'étendre, d’après M. Brissaud, aux muscles tributaires du plexus lombaire, d’où la scoliose homologue. Cela parait d’autant plus vraisemblable que, dans les cas de ce genre, certains points douloureux : point crural, point obturateur, point fessier supérieur, trahissaient la participation de ce plexus. Bref, il s'agirait ici de névralgies lombo-sacrées spasmodiques.

Les observations sont encore trop rares pour permettre de tracer lévolution de la maladie. Dans un cas de Lamy, la déviation a débuté et disparu en même temps que la douleur elle-même. I est légitime de penser qu'ici, comme dans toute contracture, des modifications définitives peuvent survenir et assurer la permanence de la scoliose.

Le diagnostic des scolioses sciatiques est facile. Toutefois la déformation est souvent légère et demande à être cherchée.

Bien que l'attitude qui en résulte ne soit pas absolument spéciale et puisse se montrer notamment chez les hémiplégiques et dans les divers cas de contracture des muscles fléchisseurs latéraux du rachis lombaire, elle peut néanmoins permettre souvent de découvrir à première vue l’existence et le siège d’une sciatique. M. Charcot à montré que ce symptôme pouvait déceler une sciatique fruste ; M. Ballet à présenté à la Société médicale des hôpitaux, un malade chez lequel l’affection s’était dénoncée de cette manière.

Il sera parfois fort difficile d'établir le diagnostic entre la coxalgie hystérique et la sciatique spasmodique avec ‘scoliose homologue, lorsque la première s'accompagne de douleur sciatique. L’attitude est la même dans les deux cas. On tiendra compte des autres signes de la névrose, de lhyperesthésie des téguments, du degré plus fort de la contracture, de son extension à tout le membre, autant de caractères plus spéciaux à la coxalgie hystérique.

Signalons ici un fait, sur lequel M. Charcot attirait récemment notre attention et qui est intéressant au point de vue du diagnostic entre les deux

variétés de scoliose sciatique. Un sujet entre dans le service de la clinique dans le courant de l’année dernière, pour une douleur sciatique du côté droit. La déviation était homologue, c’est-à-dire que le tronc penchait vers le côté malade. Aucune exagération des réflexes associée à la sciatique. En interrogeant le malade, on apprend qu'il avait souffert antérieurement d'une sciatique gauche, plus douloureuse que la sciatique droite actuelle. et qui s'était amendée depuis trois mois environ pour faire bientôt place à la localisation actuelle. Il s’agit donc en réalité, suivant toute vraisemblance, d’une scoliose croisée, vestige d’une sciatique antérieure, et, en apparence seulement, d'une scoliose homologue associée à la sciatique présente.

En terminant ce chapitre, notons qu'on pourrait observer d’après Remak une scoliose sciatique alternante. Get auteur a vu un homme de 40 ans, atteint de sciatique, et qui, pour soulager ses douleurs pendant la marche, pouvait imprimer à son rachis lombaire soit une courbure à convexité gauche, soit une courbure à convexité droite. Remak n’a pas trouvé là une forme particulière de sciatique, avec participation des nerfs lombaires et phénomènes spasmodiques dans le territoire de ces nerfs.

Hémiplégies.

Les conditions de la statique sont fort comparables chez les hémiplégiques et chez les sujets atteints de sciatique. Ceux-ci évitent de porter le poids du corps sur la jambe douloureuse, ceux-là sur la jambe paralysée.

Les uns et les autres, dans la station debout, adoptent Fattitude hanchée, avec flexion plus ou moins marquée du membre inférieur malade. C’est chez les sujets affectés d'hémiplégie depuis plusieurs années et suflisamment restaurés pour se tenir debout, qu'on rencontre cette attitude à un degré bien caractérisé.

Deux cas peuvent s’observer. Dans Fun, lPaspect des malades répond à

la scoliose croisée des sciatiques ; la flexion légère du membre mférieur droit paralysé entraine un abaissement de l’épine iliaque droite. Si le tronc se maintient dans la verticale, il en résulte naturellement une inflexion latérale du rachis lombaire, avec concavité regardant le côté sain. À plus forte raison cette inflexion s’exagère-t-elle, si le tronc s'incline vers ce dernier côté. Enfin, une courbure dorsale compensatrice tend à se produire. Tout se passe en un mot comme dans l'attitude hanchée physiologique habituelle.

Mais il n’en est pas toujours ainsi, et souvent (cela nous paraît même être la règle chez les hémiplégiques anciens) voici ce qu'on rencontre. Le bassin est incliné vers la jambe paralysée, qui est demi-fléchie. Comme dans le cas précédent, les dernières vertèbres lombaires, perpendiculaires à l'axe transversal du bassin, se trouvent donc penchées vers le côté malade. Mais les vertèbres lombaires supérieures ne se redressent pas comme tout à l’heure jusqu’à devenir verticales ou même jusqu'à s’incliner en sens inverse. Au contraire la colonne lombaire demeure rectiligne ou bien présente une concavité vers le côté paralysé. C’est dire que le tronc tout enüier s'incline dans ce dernier sens. Supposons une hémiplégie gauche : c’est à gauche que le tronc se penche. Ici, l'incurvation lombaire, loin de combattre l’inclinaison du tronc qui résulte de l’abaissement d’une moitié du bassin, concourt avec cette dernière cause pour produire ce résultat.

Mais alors le poids du corps va tomber sur le membre malade ; le centre de gravité va se projeter verticalement du côté du pied paralysé ? Non, car le bassin va subir une translation vers le côté sain ; cette translation est obtenue par l’adduction forcée du membre inférieur intact, et Fabduction du membre inférieur impotent.

On le voit, ce deuxième cas réalise une véritable scoliose homologue. Le hanchement a lieu dans le même sens que tout à heure : il est beaucoup plus accentué. |

Certaines attitudes physiologiques réalisent Fun et FPautre ivpe. Le pre-

ET

nier Lype répond à l'attitude hanchée du soldat au repos. Supposons maintenant qu'un sujet hanché de cette manière ait à s’incliner vers le côté opposé à la hanche saillante, pour ramasser un objet à terre, par exemple : il est facile de voir que le hanchement s’exagère alors beaucoup ; ceci répond au deuxième type.

Telles sont les attitudes des hémiplégiques. Prolongées pendant des années, elles peuvent entrainer, surtout chez les sujets demeurés relativement actifs, des déviations permanentes du rachis. Mais jamais nous n’axons, pour notre part, observé de fortes scolioses ; c’est à peine même si Je terme de scoliose est applicable aux déformations que nous avons constatées. La rotation vertébrale paraissait faire défaut ; tout semblait se borner à des inflexions latérales.

Quelle interprétation pathogénique convient-il d'adopter ? Pour le type croisé, rien de plus simple ; nous n°y insisterons point. Pour le type homologue, comment s'expliquer cette inclinaison du tronc vers le côté malade ? On peut invoquer une certaine participation des fléchisseurs latéraux lombaires à la contracture consécutive aux hémiplégies anciennes. M. Terrier (1) a observé un cas où une contracture de ce genre, exagérée par un traumatisme, avait déterminé une incurvation considérable de la colonne vertébrale, un véritable pleuro-sthatonos. Nous devons dire que, dans les cas du moins que nous avons eus sous les yeux, cette contracture n’était pas appréciable, et les muscles en question se laissaient distendre aisément. Une autre interprétation est possible, et nous nous y rattacherions volontiers; dans cette hypothèse ce n’est pas la contracture, mais la paralysie des muscles fléchisseurs latéraux lombaires, qui engendrerait l’attitude décrite, et cela par le mème mécanisme qui détermine une lordose dans le cas de paralysie des muscles extenseurs directs du rachis lombaire. Voici la théorie que nous proposons. Les fléchisseurs latéraux sont paralysés du côté droit (ou. pour mieux dire, parésiés). Leurs antagonistes ne sont plus

(1) Terrier, Rev. mens. de méd. et de chir., 1879, t. TL, p. 169. HALLION 8

contrebalancés dans leur action, et tendent à inchiner le tronc de leur côté, le centre de gravité se déplace donc vers la gauche. Dès lors, ce n’est plus seulement l’état de tonicité ou d'activité des muscles du côté droit prépondérants, mais encore le poids du tronc qui lutte contre les muscles gauches. Ceux-ci, paralysés, ne sauraient réagir contre cette double force ; l'équilibre est de plus en plus compromis ; comment va-t-il se rétablir ? Instinctivement, le tronc s'incline vers le côté gauche ; le centre de gravité passe dès lors à gauche de la colonne lombaire. et de cette manière une force passive, le poids du tronc, remplace et pour aïnsi dire supplée la puissance active des muscles fléchisseurs gauches. Ainsi se trouve assurée la fixité du tronc sur le bassin ; mais le bassin et les parties qui le surmontent sont dès lors, dans leur ensemble, penchés vers le côté gauche ; le centre de gravité du corps se trouve par là déjeté de ce dernier côté. Pour que ce centre de gravité ne se projette pas en dehors à gauche de la base de sustentation formée par les deux pieds, il est nécessaire que le bassin se déplace vers la droite, ou, ce qui revient à dire la même chose, il faut que la base de sustentation se déplace vers la gauche ; cela est obtenu par l’adduction de la cuisse droite et labduction de la cuisse gauche. Ainsi, l'axe du tronc et l'axe des membres inférieurs se dirigent respectivement en sens inverse, et forment un angle obtus ouvert à gauche.

I y à plus, le membre inférieur gauche, étant paralysé, ne doit pas, ou doit peu participer à la sustentation, d’où la nécessité pour la hanche droite d’exagérer encore sa saillie.

Il est facile de voir que le mécanisme que nous proposons est identique à celui de la lordose paralytique des muscles extenseurs lombaires. Les termes sont superposables dans les deux cas : 1° concavité du rachis tournée vers le côté paralysé ; 2° bassin déplacé vers le côté sain ; 3° membres inférieurs déjetés vers le côté paralysé.

Ainsi, la prépondérance d'action des muscles du côté sain peut théoriquement provoquer, aussi bien que la contracture des muscles du côté Op-

Ho

posé, la déviation que nous venons de décrire. Si le malade se sert de son bras sain pour porter des objets, pour travailler, il lui deviendra d'autant plus nécessaire d'adopter une attitude inclinée vers le côté paralysé.

Nous avons dit que cette attitude des hémiplégiques n’engendrait pas des déviations permanentes d’un degré très accentué. Il était intéressant de chercher ce qui se passe dans lhémiplégie infantile, etde voir si un rachis en voie de développement ne se modifierait pas d’une toute autre manière sous l’influence de la paralysie unilatérale.

Hémiplégie infantile. — Heine (1) indique l’absence de déviations vertébrales dans l’hémiplégie spasmodique infantile (dont il rapporte 12 observations), comme un des caractères qui la distinguent de la paralysie atrophique de l’enfance. M. Laborde (2) tient la scoliose pour très exceptionnelle dans la première de ces affections : il en cite pourtant un cas : il s'agissait d'une scoliose principale à convexité tournée vers le côté sain, avec courbure lombaire compensatrice. Dans son remarquable article du Dictionnaire encyclopédique, M. Marie distingue deux types d'hémiplégie infantile, Fun avec contracture et déformation prononcée des membres, Fautre avec athé- -tose vraie. Dans le premier type, « le trone, dit-il, est parfois imparfaitement développé du côté malade, la cage thoracique plus étroite, la clavicule plus courte, le bassin étroit et oblique, le rachis courbé de façon à présenter une convexité assez prononcée du côté sain ».

Nous avons examiné, plus de vingt sujets atteints de Fhémiplégie imfantile, appartenant soit au service de M. Charcot soit au service de M. Jules Voisin à la Salpéêtrière. La plupart étaient des enfants ou des adolescentes : quelques-unes étaient adultes. Elles offraient des types variés de latlection, tant comme répartition que comme intensité el comme mode des troubles musculaires et trophiques. Chez aucune de ces malades, nous n'avons rencontré de forte déviation vertébrale. Tout se bornait à une légère

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

incurvation dorsale à convexité dirigée vers le côté sain, avec une courbure lombaire de sens inverse ; ces inflexions méritaient à peine le nom de «coliose ; elles se laissaient corriger facilement et ne persistaient pas dans le: décubitus.

Tel est le type habituel. Cependant, chez deux sujets frappés d'une: atrophie très manifeste d’un membre supérieur, de l’épaule et du thorax du même côté, la courbure dorsale était plus prononcée, sans constituer 1 est vrai une difformité considérable ; on peut invoquer dans ce cas une: participation du rachis à l’atrophie osseuse unilatérale.

En somme, ce qui nous paraît digne surtout de remarque. €’est le faible: degré des déviations latérales du rachis dans Fhémiplégie infantile. Cette. affection détermine une attitude vicieuse, que personne assurément ne s'occupe de corriger, du moins chez les idiotes hémiplégiques. Cette attitude persiste pendant toute la durée du développement du squelette, ou peu s’en faut. Et pourtant. l’accroissement du rachis s’accomplit, aussi bien pendant l'adolescence que pendant l’enfance, d’une manière sensiblement symétrique. Cest dire que le rôle des attitudes vicieuses doit être, sinon absolument nul, du moins très restreint, dans la pathogénie des sco-

lioses de l’adolescence.