MALADIES DE LA MOELLE

Nous n’avons pas à nous occuper ici des déviations secondaires au mal de Pott ou au cancer des vertèbres, altérations qui entraînent souvent, comme on sait, des lésions médullaires consécutives. Les autres déviations ne paraissent point, par elles-mêmes, capables de déterminer des phénomènes de compression spinale, au moins dans l’immense majorité des cas.

Des lésions médullaires consécutives aux déviations rachidiennes. — Pourtant on aurait tort, peut-être, de considérer comme absolument impossible la compression médullaire à la suite d’une forte déviation rachidienne. Bien que Cruveilhier (1), Wenzel et d’autres auteurs aient démontré par des observations remarquables la merveilleuse tolérance de la moelle vis-à-vis des incurvations les plus accentuées, il semble exister des cas où le rétrécissement du canal rachidien, très marqué au sommet des courbures excessives, est allé jusqu’à déterminer une compression de l’axe nerveux.

Bampfield (2) en a cité un exemple : une gibbosité, qui n’était pas due à une carie, était accompagnée de paraplégie et de troubles urinaires.

Leyden (3), après avoir rappelé ce dernier cas, ajoute qu’il a vu luimême «un sujet atteint d’une scoliose très prononcée, qui était faible sur ses jambes et qui ne pouvait marcher et se tenir debout que difficilement et durant quelques instants seulement ». Des observations semblables sont trop peu explicites pour entrainer la conviction, d'autant plus qu’elles ont été publiées avant que la syringomyélie fût connue et déterminée.

(1) Cruveilhier, Atlas d'anat. pathol., t. IV, pl. 4. (2) Bampfield, An essay on curvature and diseases of the spine. Philadelphie, 1844. (3) Leyden, Maladies de la moelle, trad. franc. J. B. Baïllière, 1819, p. 207.

Ce qui est moins rare dans la scoliose, c’est le rétrécissement des trous de conjugaison avec lésion des nerfs correspondants. De là des névralgies intercostales, lombaires ou abdominales que les mouvements exaspèrent. Nous en citerons un exemple chez un syringomyélique (observ. de Balth.).

SYRINGOMYELIE.

Les déviations vertébrales peuvent être rangées parmi les symptômes les plus constants de la syringomyélie. Leur importance a été d’abord méconnue. Lancereaux (4), dans une observation ancienne (hypertrophie de l’épendyme) avait bien signalé la scoliose, mais l’état du rachis n’est pas mentionné dans les premiers faits qui ont servi à constituer cette maladie nouvelle. Au contraire, la plupart des observations récentes signalent ce symptôme, sur la fréquence duquel Bernhardt (2) à le premier insisté. De la statistique dressée par cet auteur, il résulte que la déviation vertébrale a été indiquée dans 18 cas sur 70, soit une proportion de 25 0/0. Ainsi que le fait remarquer Brühl (3), ce chiffre est bien au-dessous de la vérité ; et en effet sur 36 observations relativement récentes que Brühl a annexées à son travail, les déviations se rencontrent dans la proportion de 50 0/0. Elles existaient 7 fois sur 8 cas inédits qu’il a fait figurer dans sa thèse.

La déviation de beaucoup la plus fréquente est la scoliose, associée parfois à un certain degré de cyphose. La cyphose pure est plus rare, la lordose exceptionnelle.

Ce symptôme apparaît d’ordinaire quelques années après le début de la maladie ; d’autres fois, son apparition est contemporaine du début des troubles nerveux. Exceptionnellement, la scoliose peut précéder ces derniers de plusieurs années. C’est ainsi que, dans une observation de Brühl, elle

(1) Bull. de la Soc. de biologie, 1861.

(2) Bernhardt, Syringomyélie und scoliose. (Centralbl. f. Nervenheilkunde, 1889). (3) Brühl, Contribution à V’élude de la syringomyélie. Th. de Paris, 1890.

se montre vers l’âge de 16 ans 1/2, tandis que la maladie ne commence à se caractériser que vers l’âge de 33 ans. On peut se demander, il est vrai, en pareil cas, s’il ne s’agit pas d’une scoliose vulgaire simplement coïncidante. La plupart du temps il est impossible de préciser l’âge de la déviation, celle-ci ne s’accompagnant d'aucun phénomène douloureux de quelque importance et n’étant remarquée d'ordinaire que lorsqu'elle a entrainé une déformation très manifeste.

Cependant, exceptionnellement, quelques symptômes douloureux ont accompagné sa production. On s’est demandé s’il ne fallait pas invoquer alors un certain degré de méningite, parfois signalée comme accompagnant les lésions spinales caractéristiques, ou encore un processus d'irritation se manifestant autour de la néoplasie médullaire ; mais nous ferons observer que la scoliose dite essentielle peut elle-même déterminer quelques manifestations douloureuses.

On a noté également une immobilisation de la partie correspondante du rachis par une sorte de « contracture réflexe qui entrainerait une attitude un peu spéciale, et, à la longue, la déviation » (Brühl).

Quels sont les caractères des déviations rachidiennes consécutives à la syringomyélie ? On trouve dans les observations publiées des renseignements peu explicites à cet égard, et il serait à désirer que l’attention des auteurs se portât davantage sur ce point.

La lordose est une rareté, elle paraît se localiser à la région lombaire.

« La cyphose (moins exceptionnelle) est la plus marquée à la région cervicale ; cependant l'exploration du rachis par le pharynx donne toujours des résultats négatifs » (Brühl).

C'est presque toujours d’une scoliose qu’il s’agit. Tantôt elle est très légère et 1l faut un examen assez attentif pour l’apercevoir ; tantôt elle est extrêmement marquée et atteint, comme chez Balth..…., le degré des dévia-

tions rachitiques les plus prononcées. On signale tantôt simplement une

courbure dorsale, tantôt deux courbures inverses, Fune dorsale, l’autre lombaire ou dorso-lombaire.

I ne serait pas sans intérêt, pour la détermination des causes exerçant une influence sur la déviation, de savoir s’il existe une relation entre le sens de cette dernière et le mode de début ou de répartition des troubles trophiques ou parétiques musculaires. Nous avons dépouillé, dans cette intention, 20 observations suffisamment explicites et nous avons obtenu le résultats suivants :

Sur 5 cas où la déviation scoliotique dorsale était à convexité droite, 3 fois les troubles musculaires avaient débuté par le côté droit, 2 fois par le côté gauche. Sur 6 cas avec convexité dorsale gauche, début des mêmes troubles 1 fois par le côté droit, 5 fois par le côté gauche. Dans ces divers faits est à lun des membres supérieurs que s'étaient, comme d’habitude, manifestés les premiers symptômes.

Généralement, le côté premier atteint continue à présenter, pendant toute la durée de la maladie, les symptômes les plus accentués. Nous avons recherché, sans nous préoccuper cette fois du siège initial des troubles musculaires, (les observations où fût nettement indiquée une prédominance unilatérale ou une symétrie assez nette de ces mêmes troubles. Sur 7 cas de convexité dorsale droite, nous avons trouvé 3 fois une prédominance à droite, 3 fois une prédominance à gauche ; 4 fois, il n’existait aucune inégalité de répartition. Sur 6 cas de convexité dorsale gauche, prédominance à gauche 5 fois, à droite À fois.

Enfin, si l’on choisit les cas où se rencontre d’un côté une prédominance extrêmement marquée ou une localisation exclusive des symptômes syringomyéliques, on trouve: conrerité dorsale droite, 2 cas : prédominance à droite. Ce sont les observations de Schulze (Zeitschrift für Klin.'med., XUX, 1888, obs. de G. Br.., 43 ans) et de Bernhardt (Centralbl. für Nervenheilkunde, 1887). Convexité dorsale gauche, 2 cas: prédominance à gauche.

Ce sont les observations suivantes : Roth. Arch. de Neurol.. 1887-1888, HALLIOX 9

G. M..., paysan. âgé de 27 ans... et Starr. American Journal of med. sciences, 1888. Dans cette observation, l’auteur attribue la scoliose à l’atrophie musculaire des muscles spinaux. L'atrophie a envahi successivement la main, le membre supérieur, l’épaule et le thorax du côté droit. A vauche il n’y a que de la thermo-anesthésie, nulle part d'atrophie.

Dans une observation de Kahler (Prager medicinische Wochenschrift, n° 6, 1888), le rachis était normal malgré une forte prédominance de la maladie à gauche. Il est vrai que les muscles du tronc n'étaient pas altérés.

Quoi qu'il en soit, 1l semble que d'ordinaire la convexité de la déviation dorsale regarde le côté atteint le premier et le plus fortement ; cela est vrai surtout quand une localisation unilatérale est très nettement prépondérante et mieux encore exclusive. Cest une loi qui souffre néanmoins des exceptions nombreuses et qui ne saurait être acceptée qu'après un supplé-

ment d'enquête.

Ogservarion [ (personnelle).

Syringomyélie. — Début de la maladie il y a 7 ans, par le côté droit. — Scoliose énorme, dorsale principale, à convexité gauche.

Balth..…., âgé de 32 ans, entre le 24 Juillet 1891, dans le service de M. le professeur Charcot à la Salpêtrière, salle Prus, n° 44.

A. H. Mère asthmatique. Père mort en 1881 de bronchite chronique. Un frère et une sœur plus âgés que le malade se portent bien. 10 frères et sœurs sont morts : 9 ont succombé en bas âge à des convulsions. Le malade ne connaît parmi ses proches, aucun exemple de maladie nerveuse ni de déviation vertébrale.

A. P. Santé antérieure excellente. Aucune maladie aiguë.

Début. — 1 y a 6 ou 7 ans, sans cause appréciable, le bras droit $ “ataiblit progressivement et deux ans après le début de cette parésie, Balth…. dut abandonner son métier, qui ne lui imposait pourtant que des manipulations fort

simples : il était nickeleur et sa fonction consistait à disposer les objets dans les.

ee bains galvano-plastiques. Il se fait charretier, mais bientôt de l'affaiblissement -et de la raideur apparaissent dans la jambe droite, et au bout d’une année d’exer- .cice de cette profession, Balth.... doit renoncer à tout travail : il reste chez lui, aidant sa mère aux soins du ménage.

A cette époque (il y a environ 5 ans) la scoliose commence à apparaître : les

camarades de Balth... s’apercoivent que son épaule droite s’abaisse.

Le malade est très affirmatif sur l’époque où la déviation devint manifeste. Une photographie qui le représente à l’âge de 43 à 1% ans le montre parfaitement

droit,

Il y à 3 ans, il constate que sa main droite est insensible à la brûlure, un an plus tard, même découverte pour la main gauche.

Les membres supérieur et inférieur gauches n’ont commencé à perdre leur force que depuis 2 ans à 2 ans et demi.

Tous ces phénomènes ont débuté insidieusement et ont augmenté progressivementjusqu'à ce jour. Balth.... n’a consulté aucun médecin, suivi aucun traitement. Il s’est fait seulement soigner récemment à l'hôpital Tenon pendant quelques jours, pour une forte brûlure, non douloureuse, du dos de là main droite ; de là, on l’envoya à l’Asile de Nanterre, où il séjourna quelques mois. Il en arrive directement.

Etat actuel. — Ce qui frappe tout d’abord, c’est une déformation monstrueuse du tronc ; nous la décrirons plus loin.

Motilité. — Membres supérieurs : atrophie très notable, plus marquée à droite, sauf pour les interosseux, qui paraissent plus atrophiés à la main gauche, à en juger par la dépression des espaces intermétacarpiens. Parésie très marquée pour tous les mouvements de ces deux membres : elle diminue de plus en plus à mesure qu’on se rapproche de la racine des membres ; elle est plus considérable à droite, la main droite est complètement impotente et le malade se sert exclusivement de sa main gauche. L’attitude permanente des mains témoigne d’une prédominance de la paralysie sur les extenseurs. Main droile : poignet en flexion légère ; doigts très fortement fléchis ; il est impossible au malade de les étendre dans la plus faible mesure ; ils sont maintenus dans cette position

par une contracture des fléchisseurs, contracture qu'il faut un assez grand

SADS

effort pour vaincre. Main gauche en griffe. Flexion des deux dernières phalanges des doigts, de la dernière phalange du pouce : le malade peut étendre seulement les premières phalanges (interosseux) ainsi que le poignet : on redresse les doigts sans peine, aucune contracture ne s’y oppose.

Membres inférieurs. — Force très suffisamment conservée pour tous les mouvements, même au membre inférieur droit qui est atrophié. Seuls les mouvements d'extension et de flexion du pied droit sont notablement affaiblis.

Secousses et tremblements fibrillaires dans les muscles, surtout du côté droit.

Mensuration de la circonférence des membres en centimètres :

Cuisses, à 147 centimètres de la rotule G. 47.5: D. 43

Jambes, circonf. maximum 62935 -1D200

Bras == — CSS EDS

Avant-bras — — GATE SD IT Réactions électriques. — Nulle part on n’observe de réaction, de dégénéres-

ceuce. La contraction obtenue est en raison de l’atrophie.

Réflexes. — Réflexes rotuliens fortement exagérés ; trépidation épileptoïde des deux pieds, peu marquée à gauche. Raideur légère du membre inférieur droit ; l’état spasmodique de ce membre se traduit par un tremblement spontané qui fait rarement défaut quand le malade est debout, surtout s’il a un peu froid ; ce tremblement se produit également quand il cherche à allonger la jambe droite dans son lit.

Sensibilité cutanée. — Au tact: Abolie dans le membre supérieur droit audessous du milieu de l’avant-bras ; fortement diminuée dans toute la moitié droite du corps, à part une zone comprenant la fesse et la moitié postérieure des cuisses ; à gauche, elle est légèrement amoindrie dans une zone qui comprend le tronc au-dessous du niveau de Vaisselle et les faces antérieure et interne de la cuisse. À la piqüre: Abolition complète dans toute la partie du corps comprise entre la limite supérieure du cou et la ceinture, et dans les deux membres supérieurs ; à part toutefois la partie antérieure du thorax et du cou dans leur moitié gauche, où la piqûre est légèrement sentie ; sensibilité émoussée : 1° dans la moitié droite de la tête ; 20 dans la partie postérieure du tronc, de la cemture aux fesses ; 3° dans le quart droit de l’abdomen et sur la

face externe de la cuisse droite. À la chaleur (800) : 1° entre la limite supérieure du cou et la ceinture (en y comprenant les membres supérieurs), sensibilité complètement abolie à droite, fortement émoussée à gauche ; 20 à la tête, sensibilité fortement émoussée à droite, légèrement à gauche ; 3° au-dessous de la ceinture jusqu'aux aines en avant, jusqu'à la limite supérieure des fesses en arrière, sensibilité fortement émoussée à droite, légèrement à gauche ; 40 enfin, peut-être diminution extrêmement faible dans la face antérieure du membre inférieur droit. Au froid (glace) même répartition que pour la chaleur au-dessus de la ceinture. Au-dessous de la ceinture, on note: 10 en avant, diminuon légère de la ceinture aux deux genoux ; 2 en arrière, au-dessus des fesses. abolition à droite, forte diminution à gauche; au membre inférieur droit, diminution légère de haut en bas.

Sens musculaire diminué au membre supérieur droit ; le malade reconnait assez bien la position donnée au coude et au poignet, il se rend mal compte surtout de la position des doigts.

Phénomènes oculo-pupillaires. — Champ visuel, examiné à plusieurs reprises, normal. Vue bonne. Pupille droite dilatée. Réactions pupillaires conservées des deux côtés. Pas de rétrécissement de la fente palpébrale.

Peau. — Vaso-moteurs. — Pas de troubles trophiques cutanés. Quelques cicatrices de brûlures aux mains. Les extrémités sont violacées, surtout quand le malade a été exposé au froid.

Santé générale assez bonne. Toutefois, depuis que s'est accentuée la déviation vertébrale, le malade dit avoir perdu beaucoup de son appétit : il est constipé et passe jusqu'à dix jours parfois sans aller à la selle. Cet hiver, il n’a guère cessé de toussotter. Respiration un peu courte, essoufflement facile. A l’auscultation, quelques râles de bronchite, sans localisation suspecte. Pas de troubles cardiaques. Les bruits du cœur sont exagérés : pas de bruits de souffle.

Scoliose (PI. XXII). — Il existe une déformation énorme, vraiment monstrueuse du tronc, avec gibbosité gauche et postérieure. Cette déformation est provoquée par une scoliose des plus accentuées, à courbure dorsale gauche principale. Cette dernière courbure intéresse non seulement le segment dorsal

du rachis, mais encore la partie inférieure de la colonne cervicale etla portion

Se Vore

supérieure de la colonne lombaire. Une ligne tirée de la 72 apophyse épineuse cervicale à la 5e lombaire est à peu près verticale, et mesure 24 centimètres. Une perpendiculaire abaissée du point culminant de la courbure sur cette ligne mesure 8 centimètres. La partie supérieure du rachis cervical présente une courbure de compensation qui place la tête en une position sensiblement verticale, A la partie inférieure de la colonne lombaire, autre courbure de compensation. Le bassin est très fortement incliné vers le côté gauche ; entre les deux épines iliaques antéro-supérieures la différence de niveau est de 8 centimètres. Aussi le genou gauche est-il en demi-flexion assez accusée quand le malade est debout et le membre inférieur gauche présente-t-il un allongement apparent quand le malade est couché.

Telles sont les incurvations rachidiennes. La déformation du tronc est en rapport avec ces incurvations. Les figures ci-jointes montrent, mieux qu'aucune description, le degré excessif de la difformité. La gibbosité gauche et postérieure, qui à pour corollaire, suivant la règle, une gibbosité antérieure droite, a son point culminant situé un peu au-dessous et en dehors de la pointe de l’omoplate gauche. Un fil à plomb passant par ce point tombe en arrière du pied gauche à 13 centimètres en dehors d’une ligne antéro-postérieure tracée sur le sol entre les deux pieds et également distante de chacun d’eux. Le tronc est plié en deux de telle sorte que, du côté gauche, le rebord costal s'enfonce dans le bassin au-dessous du niveau de la crête iliaque ; de ce côté aussi, la crête iliaque répond à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l’humérus ; la différence de niveau entre la crête iliaque et l’acromion est de 43 centimètres à droite, de 32 centimètres à gauche.

Les courbes décrites par le rachis sont parfaitement régulières. En aucun point on ne rencontre aucune saillie brusque, aucun accident interrompant cette régularité. Aucune région n’est douloureuse, ni spontanément, ni à la pression ou à la percussion. Les modifications de la forme générale du corps et de l’attitude répondent à ce qu’on observerait dans une scoliose spontanée, dans une scoliose des adolescents, qui présenterait le même degré de courbure.

Bien entendu, une pareille difformité ne va pas sans gêner considérablement le malade. De linelinaison du bassin et de Pinégalité apparente qu’elle entraine

pour les membres inférieurs, résulte une claudication assez prononcée, De plus le malade se sent, lorsqu'il marche, entrainé par le poids du corps en avant et à gauche. Cependant il demeure toute la journée debout ou assis, il va et vient dans la salle et dans les cours, et n’affectionne pas la position couchée.

Nous avons signalé l'absence de troubles cardiaques objectifs et subjectifs et la gène respiratoire manifeste

Lorsque, le malade étant debout ou couché, on cherche à mobiliser le rachis, soit pour corriger soit pour accentuer l’incurvation, on constate que les mouvements sont assez étendus. On peut, en déployant une certaine force, et en pressant sur le sommet de la gibhosité, redresser axe dorsal, de manière à réduire sa flèche de moitié environ. Le mouvement en sens inverse est limité par la rencontre de la crête iliaque avec l’aisselle et la paroi costale. Aucune dou leur n’accompagne ces manœuvres, non plus que les mouvements de rotation imprimés au rachis. Si l’on commande au malade d'exécuter volontairement ces mouvements divers, il ne les réalise que dans une faible mesure.

On a donné à Balth.. une canne. Il n’a pu en user à cause de la faiblesse des mains. Il n’a pu davantage se servir d’une ou de deux béquilles à cause de l'instabilité de ses membres supérieurs. Les béquilles s'embarrassaient dans ses jambes et risquaient à tout instant de le faire choir.

5 avril. — L'état de la difformité ne paraît pas avoir notablement changé (non plus d’ailleurs que les autres symptômes). Tout au plus la déviation semble-t-elle s'être accentuée encore quelque peu.

Il s’est ajouté cependant un phénomène intéressant. Depuis un mois, à certains jours, « peut-être quand le temps change », dit le malade, ilse manifeste « une douleur dans la colonne et dans le côté droit, quelque chose comme un tiraillement ». Cette douleur est parfois très intense ; elle siège vers la huitième vertèbre dorsale, c’est-à-dire au sommet de lincurvation rachidienne ; elle existe aussi, moins prononcée, dans une zone horizontale passant par cette vertèbre et s'étendant jusqu’à la ligne axillaire antérieure droite. Elle n'existe pas à gauche. Elle apparaît vers 10 heures du matin, et se calme pendant la nuit. Le malade a trouvé de lui-même un procédé pour la faire cesser dans la jour-

née, quand elle est trop pénible. [se couche en travers de son lit, jambes pen-

ete dantes d’un côté, tête pendante de l’autre. Dans cette position, la douleur se calme rapidement. Elle ne tarde pas à reparaitre quand le malade se remet debout ou sur son séant.

Quelle est la cause de cette douleur ? Tout porte à croire qu'il s’agit d’une compression des nerfs intercostaux au niveau de la concavité de la courbure dans les trous de conjugaison. La cessation de la douleur pendant la nuit, son apparition vers 10 heures du matin, c’est-à-dire quand le sujet est demeuré debout pendant quelques heures, et surtout son amendement dans une position qui réalise l'extension de la colonne vertébrale, sont conformes à cette hypothèse.

Il s’agit là d’une syringomyélie, cela n’est pas douteux. D'autre part la

scoliose, qui est véritablement monstrueuse, relève bien et dûment de cette affection et il ne saurait être question d’une déviation indépendante, fortuitement surajoutée. Elle ne s’est développée qu’à 28 ans, alors que la syringomyélie s'était annoncée déjà par des symptômes nets. Observons que la courbure dorsale dirige sa concavité vers le côté atteint le premier et demeuré le plus profondément atteint par les troubles musculaires, contrairement à ce qui parait.être le cas le plus fréquent. Cest là un type de déviation parvenu pour ainsi dire à son parfait développement. Voici l’histoire d’un malade qui présente au contraire une scoliose légère, premier stade d’une déformation qui pourra par la suite, ou bien subir un arrêt, ou bien continuer à accroître comme chez le sujet précédent.

L'un et l’autre malade ont fait l’objet d’une leçon clinique de M. Charcot dans le courant de cette année.

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Ogservarion Il (personnelle).

Syringomyélie ayant débuté par la main droite il y a 12 ans. Scoliose à déviation dorsale droite principale.

Le Pour..., 54 ans, garçon de bureau, entre le 31 octobre 1894, dans le service de M. le professeur Charcot, salle Prus.

À. H. Père hémiplégique à 50 ans. Mère morte de maladie aiguë. 5 frères et sœurs. Un frère, plus âgé de 10 ans, se porte bien. Les quatre autres ont succombé à des affections aiguës. Pas de maladies nerveuses connues dans la famille.

Le malade est père de 5 enfants bien portants ; son sixième et dernier enfant mort-né.

A. P. A l’âge de 22 ans, il a vu trouble pendant 15 jours, à la suite d’un refroidissement ; pas de signes objectifs concomitants du côté des yeux (?) — Pneumonie à 27 ans. — Pas de maladies vénériennes,.

Le P... a été successivement cultivateur, puis domestique, et, depuis 1871, brodeur. En 1879, il exerçait son métier dans un local froid et humide ; il en a beaucoup souffert ; il a contracté des engelures de la main droite, engelures qui, à partir de cette époque, reparurent tous les hivers, à la même main, jusqu’en

L'année suivante, en 1880, il constate un affaiblissement de la main droite, léger d’abord, puis s’accroissant d’une façon lente et continue.

En 1889, il s’introduit une aiguille dans la main droite. Il ne s’en aperçoit que plusieurs mois après, ce qui suppose une insensibilité de la main en question. Cette même main perd peu à peu la finesse de sa sensibilité au contact. Le malade sentait mal les fils avec lesquels il brodait ; il finit par ne plus conserver que l'impression de la traction exercée sur les fils (sens musculaire). En 1885, il dut abandonner son métier. Sur les entrefaites, il avait remarqué qu'il se brûlait à cette main sans rien ressentir.

Il devient garçon de bureau dans une banque. Au bout de 6 ans, en janvier

HALLION 3

1891, il est forcé de quitter cette nouvelle profession, empêché par la raideur et la faiblesse survenues dans les membres inférieurs.

L'ordre d’envahissement de la paralysie a été le suivant: en 1880, main droite; en 4885, jambe droite; en 1888, main gauche ; vers janvier 1891, jambe gauche. La relation entre l'intensité des troubles actuels dans les divers membres répond à l’ordre d’envahissement.

Etat actuel. — La santé générale est bonne.

Motilité. — Membre supérieur droit. — Les mouvements de l'épaule, du coude et même du poignet s’accomplissent avec une force normale. Extension et flexion des doigts légèrement incomplètes et surtout sans force. Les doigts présentent des déformations qui paraissent tenir à des lésions des articulations interphalangiennes, et sont particulièrement marquées à lauriculaire. On ne peut fléchir complètement la troisième phalange de ce doigt, ni étendre complètement la deuxième : la tête de la première phalange fait une saillie anormale sur la face dorsale de Particulation phalango-phalanginienne. Ce doigt est rouge : il était le siège de prédilection des engelures dont le malade dit avoir souffert. Les autres doigts présentent des modifications analogues ; on ne peut leur imposer, même en déployant de la force, ni une extension absolument complète, ni une flexion normale, L’atrophie musculaire est peu appréciable : il existe toutefois une dépression légère des espaces intermétacarpiens.

Membre supérieur qauche. — Mèmes constatations, avec un degré beaucoup moindre des divers phénomènes, notamment pour ce qui concerne l’auriculaire.

Membres inférieurs. — Force diminuée, surtout au membre inférieur droit. Aux pieds notamment, la flexion et l'extension manquent d'énergie. Les mouvements du genou droit sont également très affaiblis.

En somme, pas d’amyotrophie notable, si ce n’est aux mains.

Réactions électriques des muscles ; d’après l'examen de M. Vigoureux : 4er et 2° interosseux normaux comme réaction, ainsi que l’éminence thénar. 3e et 4e interosseux sans réaction. Pas d'autre anomalie.

Réflexes. — Réllexe rotulien exagéré des deux côtés, surtout à droite. Pas de trépidation épileptoïde.

Sensibilité cutanée. — N'est altérée que dans la moitié droite du corps. Aw

contact : légèrement diminuée dans toute cette moitié, sauf au pied et à la main ainsi qu'à l’avant-bras droits, où la diminution est fort marquée. À la piqüre. Abolition de la sensibilité au-dessous du milieu du membre supérieur; diminution légère partout ailleurs, sauf au membre inférieur, où l’anesthésie va s’accroissant de la racine vers l’extrémité, de manière à être assez prononcée au pied. À la chaieur (75 à 80°), même répartition, si ce n’est qu’au membre inférieur la sensibilité décroit de haut en bas jusqu’à devenir nulle à partir du tiers inférieur de la jambe. Ax froid (glace). Même répartition, avec cette différence que l’anesthésie absolue remonte au membre supérieur jusqu'à la racine de ce membre, et au membre inférieur jusqu'au genou. À gauche : la sensibilité est partout normale dans tous ses modes.

Sens musculaire affaibli au niveau du coude droit et au-dessous, non aboli complètement.

Phénomènes oculaires. — Champ visuel normal des deux côtés. Nystagnus léger. La fente palpébrale est à peine un peu plus étroite à droite qu’à gauche. La pupille droite présente un très léger degré de mydriase.

Troubles vaso-moteurs el trophiques. — Les engelures antérieures étaient peutêtre des troubles trophiques. La main droite, qui en était le siège, rougit facilement et se gonfle sous l’influence du froid. Bien que la glace, appliquée sur cette main, ne provoque aucune sensation, le malade affirme qu'il y éprouve une impression de froid pénible lorsqu'elle est exposée à la température extérieure de l’hiver. Est-ce parce que cette température peut descendre au-dessous de celle de la glace fondante ?

Notre collègue Lamy, actuellement interne de M. Charcot, a examiné le malade le 47 mars 1892. Il ne s’est produit dans son état aucune modification, si ce n’est que la sensibilité au froid et à la chaleur, intacte d’abord du côté gauche, s’est altérée au-dessous du genou, ainsi qu’à la main et dans la moitié inférieure de l’avant-bras de ce côté. La sensibilité à la piqûre s’est abolie dans les mêmes régions du membre supérieur gauche. On note également des tremblements fibrillaires dans les muscles de lavant-bras droit, et parfois, quand le malade s’est fatigué à rester debout, une sorte de palpitation musculaire

dans le triceps crural du même côté.