III. — ÉTIOLOGIE DE LA NÉPHRITE INTERSTITIELLE CHRONIQUE

Les causes de la néphrite interstitielle chronique sont d’abord, d’une façon générale, toutes celles que nous venons d’énumérer, car, lorsqu’une néphrite simple guérit, elle laisse souvent après elle un état particulier du rein qui aboutit à la néphrite interstitielle chronique. De plus, les mêmes causes agissant lentement déterminent toujours un degré plus ou moins avancé de néphrite chronique. Par exemple, toutes les maladies chroniques des voies d’excrétion de l’urine et, en particulier, les calculs et les rétentions d’urine, sont dans ce cas.

Mais d’autres causes viennent agir d’une façon spéciale pour la produire; ce sont les maladies du cœur et des artères.

Un l’observe presque constamment dans les cas où la pression du sang dans la veine rénale est plus grande qu’à l’état

normal, et lorsque cette pression reste constamment la même pendant longtemps, ce qui a lieu dans les maladies organiques du cœur et de la valvule mitrale en particulier. Dans ces cas, il se joint souvent à la néphrite interstitielle un degré plus ou moins avancé de néphrite parenchymateuse avec passage d’albumine dans l’urine.

Les artérites chroniques et les athéromes séniles ont aussi pour conséquence de se propager aux artères rénales et dans tout le parenchyme de l’organe en déterminant une atrophie de la partie glanduleuse et une hypertrophie du stroma, ainsi que nous l’avons vu.

L'âge avancé est donc une cause essentielle de cette espèce de néphrite chronique.

§ 2. — Pnthogénie et étiologie des néphrites albumineuses.

Les causes de néphrites albumineuses ont ceci de commun qu’elles. déterminent l’albuminurie. Nous ne pouvons avoir une idée claire sur leur mode d’action que par la connaissance des conditions pathogéniques de l’albuminurie. Aussi regardonsnous comme indispensable à la compréhension de l’étiologie des néphrites albumineuses, l’exposé sommaire des albuminuries produites expérimentalement chez les animaux; nous le ferons aussi brièvement que possible, en mettant surtout en relief celles qui déterminent des néphrites, et en plaçant en regard les agents analogues des néphrites albumineuses chez l’homme.

PATtlOGÉNIE (1) UES NÉPHRITES ALBUMINEUSES.

Comme nous le disions dès les premières pages de cette thèse, pour que l’urine soit sécrétée normalement par le rein,

(1) Ne prouvant traiter ici la pathogénie de l'albuminurie d une façon complète, nous renvoyons le lecteur désireux de plus de détails aux excellents travaux de Lorain (Thèse d’agrégation, 1860, et Valleix, 5e édition, revue par Lorain), de Jaccoud, (Nouveau Dictionnaire , t. I, article Albuminurie), et de Gubler (Dictionnaire encgdog. , t. Il, article Albuminurie),

il faut que le sang soit normal ainsi que le filtre rénal , que la pression sanguine et l’innervation s’effectuent dans leurs couditions physiologiques. C’est dans les variations de ces conditions que nous devons trouver les causes d’albuminurie.

A. Albuminurie par altération du sang. — L’expérience capitale de Claude Bernard,, qui produit une albuminurie temporaire par l’injection, dans le système veineux, d’albumine liquide; le même résultat obtenu par l’alimentation albumineuse (Cl. Bernard, Barreswill, Bvown-Sequard, Tessier, Hammond), établissent bien nettement l’influence de l’albumine en excès dans le sang comme cause d’albuminurie. Les expériences très-précises de Parkes et de Gubler nous ont appris, d’autre part, que la quantité d’albumine rendue par les malades albuminuriques est en proportion directe de la quantité d’albumine qu’ils ingèrent à chaque repas. Ainsi s’expliquent peut-être certaines albuminuries produites par l’alimentation azotée exclusive chez quelques diabétiques (Dupuytren et Thénard, Rayer), les albuminuries rapportées par Bouillaucl et coïncidant avec la résorption rapide d’épanchements pleurétiques, et celles qui surviennent dans la convalescence de certaines maladies aiguës (Gubler) (1).

L’injection d’eau produit aussi une albuminurie, soit en augmentant brusquement la pression du sang dans le rein, accompagnée de ruptures vasculaires et de l’hématurie (Mosler et Kierulf), soit en agissant lentement (expériences d’Hermann) et dissolvant les globules : elle modifierait ainsi la constitution de l’albumine (Jaccoud) et déterminerait une disproportion entre les quantités relatives d’eau, d’albumine et de globules contenus dans le sang.

L’ensemble de ces faits comparés aux cas pathologiques analogues fait dire à Gubler que « l’albuminurie reconnaît pour cause déterminante, habituelle, l’excès de l’albumine du sang relativement aux globules et relativement aux dépenses de l’économie en matières protéiques » ; d’où les noms de diabète leucomatique (Paulinier) et leucomurie ou diabète leucomuriquc

(1) Gubler, De ta paralysie amyotrophique ( Société de biologie, 1861), et article Albuminurie du Dictionnaire encyclopédique, t. 11.

(Guhier). M Gubïer admet, du reste, que le rein subit toujours alors des changements anatomiques.

Lesmodificat.ons, soit de quantité, soit de qualité des divers éléments du sang qu’on peut faire intervenir pour expliquer < lbuminune dans les fievres, sont encore bien mal connues Les expériences précédentes, par lesquelles on produit de l'album,nurie par l’alimentation albumineuse, ne donnent pas de véritables néphrites avec lésions du rein suivant Cl. Bernard (1); aussi sont-elles, à notre point de vue, moins intéressantes que les suivantes, où l’on détermine de véritables néphrites.

B. Néphrites albumineuses par augmentation de la pression du san9- On peut augmenter artificiellement la pression du sang dans la circulation rénale en liant la veine rénale (Robinson), en liant les artères des membres, en injectant une certaine quantité d’eau dans le sang (Mosler, Kierult' et Goll), en oblitérant une partie des artères du rein (Hermann, Panum).

Dans tous ces cas, on produit une congestion rénale générale ou partielle qui s’accompagne d’un peu de sang et d’albumine dans l’urine, et habituellement de lésions des cellules des tubuli.

En pathologie, nous trouvons au premier rang, comme causes de néphrites albumineuses de cet ordre, les maladies du cœur, dont l’action complexe sur le rein détermine à la fois des congestions, des lésions du tissu cellulaire et des épithéliums. Les maladies du poumon et l’asphyxie peuvent agir de la même manière, ce qui, du reste, est assez rare, en produisant une stase du sang veineux dans le rein. Le développement de l’utérus dans la grossesse entre probablement aussi pour une part dans le développement de l’albuminurie pendant cet état physiologique. Dans l’appréciation toutefois de l’albuminurie liée à la grossesse, il faut tenir compte, avant tout, des modifications chimiques du sang.

Toutes les lésions locales des reins, et en particulier les in-

(1) L’appréciation des lésions du rein dans ces cas demanderait, je crois, à être contrôlée de nouveau en tenant compte des données que l’histologie lournil maintenant à l’anatomie pathologique.

f'arctus et toutes les causes de néphrites simples, pourront donc, accidentellement, et par le mécanisme de la congestion, donner lieu au passage d’un peu d’albumine dans des urines plus ou moins chargées en même temps de globules sanguins.

Les maladies générales fébriles (fièvre typhoïde, exanthématiques, etc.) qui s’accompagnent de congestions dans différents organes, peuvent porter aussi leur action sur les reins ; mais là, les causes d’action sur le rein sont loin d’être simples, car le sang est certainement altéré dans ces cas. et tous les phénomènes de nutrition sont profondément troublés.

Somme toute, les albuminuries expérimentales déterminées par la pression exagérée du sang sont passagères et dues le plus souvent au passage du sang en nature avec ses globules à la suite de ruptures des capillaires. La congestion rénale n’est pas suffisante à elle seule pour produire une albuminurie persistante.

C. Néphrites albumineuses par injection de substances irritantes et toxiques. — Les diverses substances irritantes injectées dans le sang, et dont l’action vient s’exercer sur le parenchyme rénal, nous donnent le processus complet de la maladie de Bright.

Les substances diurétiques simples, les boissons prises en grande quantité, celles contenant de l’acide carbonique, les bicarbonates, etc. ; n’agissent vraisemblablement qu’en augmentant la pression du sang, et elles rentrent dans les causes précédemment indiquées.

Tout autre est l’action des cantharides et du plomb, car ces agents modifient avant tout les cellules épithéliales des tubuli. Depuis les premiers travaux sur la néphrite cantharidienne dus à notre cher maître M. Bouillaud, il est parfaitement certain que l’action du vésicatoire produit une néphrite albumineuse catarrhale ou passagère. La cantharidine neutralisée dans le sang par l’albumine ou par les bases, ne produit son action qu’au moment où elle devient libre dans le rein au milieu de l’urine qui est acide (Gubler, Martin-Damourette). Les examens histologiques des reins modifiés par la cantharide peuvent se faire dans certaines conditions avec la même rigueur

que chez dos animaux empoisonnés, et par ce moyen, j’ai pu bien souvent m’assurer que les cellules des tubes urinifères ont subi la tuméfaction trouble et un certain degré de dégénérescence granulo-graisseuse. Les cylindres trouvés clans ces cas dans l’urine en font Coi pendant la vie.

Le plomb agit de même (Ollivier, loc. cit.) chez les animaux et chez l’homme.

L’ammoniaque (Polain) (1), l’acide sulfurique (Leyden et Munck) (2), le chloroforme (Ranke) (3), l’acide nitrique (Lehmann) (4), ont une action analogue en produisant une néphrite albumineuse passagère.

Mais l’intoxication saturnine lente détermine chez l’homme une albuminurie chronique, et les vésicatoires ont pu, dans des observations très-rares à la vérité, être regardés comme cause d’albuminurie persistante.

D’autres poisons : le phosphore (Koch, Lewin (5), etc.), l’arsenic (Vogel, Christison, Quaglio, Lolliot (6), Tardieu), l’antimoine, le mercure (7), l’alcool (Bright, Christison), ont

(1) Potain, Société médicale des hôpitaux, et Union médicale, t. XIII, 1862.

(2) Leyden et Munck, Wirchow’s Avchiv, t. XXII, p. 237, 1861.

(3) Cité par Lehmann (Schmidt’ s Jarhb., 1868, t. 139).

(4) Lehmann, analysé dans Schmidt’s Jarbuch. , 1868, p. 301, t. CXXXIX.

(5) Voyez pour l’historique et les lésions de l’empoisonnement par le phosphore, le travail de MM. Fritz, Ranvier et Verliac (Archives générales de médecine, 1863, t. Il) et la revue générale des travaux faits sur cet empoisonnement, par Otto Schraube, dans le Schmidt’s Jarbuch., t.CXXXVI, p. 209, 1867. Voyez aussi le mémoire de Lebert et 0. Wyss (Archives générales de médecine, 1868).

(6) On lira avec un grand intérêt les expériences et observations touchant l’action de l’arsenic sur le rein, consignées dans la thèse de Lolliot. Paris, 1868.

(7) Tardieu, Des empoisonnements. Paris, 1867. L’action stéatogène du mercure sur le rein me semble aujourd’hui bien démontrée . Le professeur A. Tardieu insiste spécialement, dans son ouvrage si intéressant sur les empoisonnements, sur ces deux caractères de l’empoisonnement mercuriel aigu, l’anurie et la stéatose du rein. J’ai cité un cas bien accusé d’intoxication mercurielle chronique avec lésion du rein et du foie (Journal de l anatomie, mars et avril 1868, p. 214). Lolliot a rapporté un exemple d’intoxication aiguë dans lequel l’albumine s’est montrée dans l’urine en meme temps que

une action plus profonde sur le rein, et telle qu’ils déterminent une tuméfaction trouble avec dégénérescence graisseuse de l’épithélium des tubuli (1).

D’une façon générale, ils sont irritants du rein au début de leur action, et si l’intoxication est peu intense. Dans ce cas, ils s’accompagnent d’albuminurie. Profondément destructeurs du parenchyme de la glande quand ils sont administrés à de plus hautes doses, ils sont alors surtout stéatogènes et détruisent par une métamorphose graisseuse toutes les cellules épithéliales des tubuli.

Comment agissent ces poisons stéatogènes qui n’attaquent pas seulement le rein, mais aussi le foie, les muscles et d’autres organes? Nous avons indiqué déjà quelques-unes des diverses opinions émises relativement à l’action du phosphore (voy. ]). U2, note 1). S’ils déterminent au début une irritation du rein avec production d’albumine, il nous paraît aussi bien probable qu’ils entravent la nutrition des éléments cellulaires lorsqu’ils ont été employés à une plus forte dose, soit qu’ils détruisent les globules (Munck et Leyden), soit qu’en vertu d’une action qui nous est inconnue, les globules deviennent incapables d’entretenir les oxydations, ou que les éléments eux-mêmes soient atteints primitivement. Quoi qu’il en soit, c’est par la voie expérimentale, qui permet d’isoler et d’analyser les phénomènes, qu’on parviendra, nous n’en doutons pas, à

les lésions rénales étaient très-manifestes. Un fait curieux relatif à l’empoisonnement par le mercure compliqué d’albuminurie, c’est que son élimination plus rapide sous l’influence du traitement par l’iodure de potassium n’augmente pas la quantité d’albumine et même peut la faire cesser absolument tOverbeck).

(1) L’influence des alcools comme diurétiques, dans les excès passagers, comme agents producteurs de néphrite albumineuse dans l’alcoolisme chronique, est indéniable : elle varie avec les habitudes des habitants des divers pays. Christison lui rapporte les trois quarts ou les quatre cinquièmes des cas de maladie de Bright. Becquerel a trouvé 9 cas sur 69 ; Malmsten, à Stockholm, 19 cas sur 69 ; Frerichs, dans l’Allemagne du Nord, 16 sur h 2. Nous avons été surpris de voir Dickinson (/oc. cit., 1868) chercher à atténuer l’influence de l’alcoolisme sur la production de la maladie de Bright, et cela précisément en Angleterre.

éclairer complètement ces questions encore obscures. Les nombreux progrès que l’expérimentation a réalisés depuis peu en ce qui les concerne, nous sont un sûr garant de l’avenir.

Les dégénérescences graisseuses du rein méritent-elles le nom de néphrites? Évidemment non, au point de vue du résultat, mais oui suivant un grand nombre d’auteurs qui se placent au point de vue de la succession des phénomènes, et qui croient à la nature irritative du début du processus (Virchow, voy. p. û2, note 1).

D’un autre côté, il est impossible de nier l’analogie de la lésion rénale due au phosphore et accompagnée d’albumine, avec la néphrite albumineuse simple; aussi faisons-nous provisoirement, comme nous l’avons déjà dit (p. l\ 2) de la dégénérescence graisseuse complète sans albuminurie, une forme distincte de la néphrite albumineuse due au phosphore.

Un agent toxique, l’argent, dont on connaissait depuis longtemps les dépôts dans le rein (1), autour des glomérules en particulier, peut aussi donner lieu à une dégénérescence granulo-graisseuse de l'épithélium des tubuli. H. Liouville (2) a publié récemment un cas où cette lésion s’était accompagnée d’albuminurie pendant la vie : c’est là une véritable albuminurie argentine.

Outre les lésions de néphrite catarrhale et de néphrite albumineuse avec dégénérescence graisseuse dues à ces diverses substances toxiques, nous pouvons encore voir se produire des néphrites avec granulations de Bright sous l'inlluence de l’alcoolisme, dont nous suivons malheureusement trop souvent toutes les phases sur l’espèce humaine. Disons néanmoins que l’alcool donne habituellement lieu à une néphrite albumineuse avec dégénérescence graisseuse simple (3).

Dans cette étude des causes toxiques de l’albuminurie, nous avons mis au premier plan ce qui nous semble le mieux démontré et le plus directement applicable aux néphrites :

(1) Voy. l’article Argent du Dictionnaire encyclopédique , article rédigé par Charcot et Bail.

(2) Liouville, Gazette médicale de Paris, n° 3'1, 1868.

(3) Lancereaux, article Alcoolisme du Dictionnaire encyclopédique , t. II.

l’action irritative sur le rein causée par l’élimination de l’agent toxique. Nous sommes toutefois loin de nier l’importance des modifications moléculaires de l’albumine sous l’influence de ces divers agents; les composés notamment qu’elle forme avec les sels de plomb, et les différences qui en résultent dans sa filtrabilité à travers les membranes du rein doivent aussi entrer en ligne de compte. M. Jaccoud (1) a défendu avec talent la doctrine chimique et humorale de l’albuminurie.

D. Influence du système nerveux sur la production des néphrites albumineuses. • — De toutes les expériences faites autrefois sur l’innervation du rein au point de vue de l’albuminurie, et après les plus récentes de Wittich, Hermann et Ludwig, il n’en reste qu’une qui soit applicable à notre sujet, c’est celle de Cl. Bernard. La piqûre du quatrième ventricule produit l’albuminurie, par l’intermédiaire des nerfs vaso-moteurs et des vaisseaux du rein, ce qui rentre dans le mécanisme indiqué sous la rubrique B. Notons que des irritations nées de la périphérie du corps, par exemple l’action du froid, pourront, par action réflexe, retentir sur la circulation rénale. Gubler (2) a publié un cas de coïncidence d’une lésion de la protubérance avec l’albuminurie ; mais nous ne connaissons pas de fait pathologique qui établisse que l’albuminurie peut survenir uniquement par une altération du système nerveux sans aucune lésion rénale.

E. Combinaison de plusieurs des causes précédentes. •— Nous trouvons là en premier lieu le froid, comme la cause peutêtre la plus commune des néphrites albumineuses et surtout des formes graves et rapides. 11 est probable qu’il agit d’une façon complexe : par irritation réflexe en activant la circulation du rein; par irritation directe de la peau en resserrant ses vaisseaux et en supprimant momentanément sa fonction.

L’expérimentation isole cette dernière condition du phénomène. Qu’on recouvre le corps d’un animal par un enduit

(1) Thèse, 1860, et article Aluuminurie du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie , t. Ier.

(2) Gubler, Mémoire sur T hémiplégie alterne ( Gazette hebdom., 1856).

imperméable, comme l’ont fait Foucault, Balbiani, Valentin, de l’albumine passe dans les urines, et les animaux meurent rapidement avec une congestion rénale. Quelle est la cause de la mort dans ces cas ? Est-ce une intoxication par les principes nombreux que la peau doit éliminer ? Est-ce une action nerveuse? Nous ne le savons pas d’une façon positive, mais le fait en lui-même nous fait comprendre toute l’importance du froid comme cause d’albuminurie.

Qu’une brûlure superficielle intéresse la peau d’un animal sur une large surface, comme l’a montré dernièrement Wertheim (1), on obtient également toujours de l’albumine avec lésion des cellules et des canalicules du rein.

Nous savons du reste que les brûlures de l’homme, dans ces conditions, ont parfois les mêmes conséquences, et j’ai examiné plusieurs reins de malades victimes de brûlures étendues où existaient les lésions de la néphrite albumineuse au début.

Nous pouvons maintenant comprendre mieux l’action plus complexe du froid ou du froid humide. Des expériences faites par Johnson sur les animaux soumis au froid et à l’humidité et rendus albuminuriques, l’ont démontrée sans réplique, notamment dans les cas où l’action de cette cause est prolongée. L’analyse des causes des néphrites albumineuses de l’homme suffit pour l’établir avec toute rigueur et pour démontrer en même temps sa fréquence et son énergie.

Enfin il existe toute une série de causes d’albuminurie qui agissent par des congestions rénales et en même temps par une modification du sang, ce sont les fièvres (fièvre typhoïde, variole, maladies infectieuses, etc.), dont le mode d’action est encore bien obscur et bien discuté.

Agissent-elles par une intoxication du sang due à la présence d’agents infectieux, à la rétention de produits incomplets de combustion (Billroth) ? Sont-elles dues simplement a l’augmentation de température du sang, comme le veut Liebermeister?

Sont-elles produites par une diminution de la nutrition des

éléments du rein consécutive à l’appauvrissement des globules,

(1) Wertheim, Wicn. med. Wchenschro., 18G7, t. XXIII, p. 144.

(Munck et Leyden)? Sont-elles causées par une irritation du rein due à une élimination active et au passage de matières extractives incomplètement oxydées ? Ce sont là autant de questions insolubles dans l’état actuel de la science.