ALBUMINURIE

Le fait essentiel de l’albuminurie considérée comme symptôme est la présence de Y albumine dans l’urine.

Les urines qui contiennent une assez grande quantité d’albumine sont généralement claires, pâles, plus ou moins abondantes ; elles moussent aisément quand on les fait tomber de haut ou qu’on les agite: légèrement acides (1), quelquefois neutres, ou même, quoique très-rarement, alcalines, elles ont une densité de 1,007 à 1,018, c’est-à-dire inférieure à celle de l’urine normale, qui est de 1,022 à 1,025. Elles dévient à gauche le plan de polarisation.

Les moyens les plus simples et les plus sûrs de reconnaître l’albumine dans l’urine sont la chaleur et l’acide nitrique, qui agissent en la coagulant. Ces deux procédés doivent toujours être employés d’abord successivement, chacun dans un tube distinct (2).

(1) D’après les expériences de Claude Bernard, on sait que la réaction acide, neutre ou alcaline des urines est en rapport avec l’alimentation, de telle sorte que par une alimentation azotée on rend acide 1 urine des herbivores, et inversement on rend alcaline celle des carnivores par un régime exclusivement végétal.

(2) Si l’on commence par traiter l’urine albumineuse par 1 acide, en laissant tomber deux ou trois gouttes d’acide dans le tube, et qu on chaude, on n’obtient plus de précipité par la chaleur. Cela tient à ce que des phosphates s’étant décomposés, une certaine quantité d’acide phosphorique est devenue libre et maintient l’albumine en dissolution lorsqu on vient à lu clnmflcr. (L. Bealc, De /'urine, trad. franç., p. 236.)

Pour mettre bien en évidence une faible proportion d’albumine, il faut d’abord la chauffer jusqu’à l’ébullition ; si le précipité est très-léger, il peut très-bien passer inaperçu, et alors il faut le comparer à un tube contenant l’urine non chauffée.

Lorsque l’urine contient à la fois des urates qui la troublent et de l’albumine, on remplit un tube à moitié, et on le chauffe près de la surface libre du liquide, en tenant le tube par sa partie inférieure. On obtient ainsi trois couches : l’une supérieure d'albumine coagulée , une couche moyenne transparente renfermant les urates dissous par la chaleur, et enfin, à la partie inférieure du tube, l’urine froide troublée par les urates.

La chaleur seule fait souvent apparaître un précipité plus ou moins abondant de phosphates terreux. Pour être sûr que ce n’est pas là de l’albumine, on ajoute quelques gouttes d'acide acétique qui dissout immédiatement les phosphates. Il ne faut pas se servir, pour cette épreuve, d’acide nitrique, car celui-ci dissoudrait avec la même facilité un précipité léger d’albumine.

Une petite quantité d’albumine précipitée par la chaleur, et traitée à chaud par l’acide nitrique, se redissout généralement en donnant lieu à une coloration rouge.

Dans une urine alcaline, la chaleur ne précipite pas l’albumine.

L’acide nitrique employé pour coaguler l’albumine doit être versé lentement, goutte à goutte, car, si l’on agit sans ménagement, un précipité faible sera redissous par un excès d’acide.

L’acide nitrique peut, en décomposant les urates, donner un précipité d’acide in ique qui ferait illusion à première vue; dans ce cas, le précipité d’acide urique disparaît par la chaleur.

Dans les cas où l’albumine existe en assez grande quantité, on obtient un précipité nuageux ou floconneux très -manifeste par l’emploi de la chaleur et de l’acide nitrique isolés d'abord, puis combinés.

L’albumine peut encore être mise en évidence par l’alcool qui coagule en même temps l’albuminose (Mialhe), par une solution préparée avec une partie de mercure et deux parties d’acide nitrique d’une densité de l,èl (Neubauer et Vogel,

.laecouil) : ce réactif don ne à une température de GO à 100 degrés une coloration d’un rouge intense.

La recherche quantitative de l’albumine sera laite par la méthode des pesées ou par le polarimètre albuminomètre dont les résultats sont moins précis (1).

Un procédé très-simple, souvent employé en clinique, et sur les avantages duquel insiste spécialement M. Gubler, consiste à verser de l’acide nitrique dans un verre à expérience aux trois quarts rempli d’urine. On fait couler l’acide le long des parois du verre, et l’on obtient une série de zones distinctes qui sont: au fond du vase l’acide nitrique, au-dessus une zone diversement colorée, surmontée d’une couche dans laquelle se trouve le précipité albumineux. Enfin, au-dessus se trouve l’urine normale partagée en son milieu par un diaphragme blanchâtre d’acide urique mis en liberté.

La quantité de l’albumine rendue en vingt-quatre heures par les urines varie beaucoup. Dans les cas de maladie de Bright chronique, elle peut atteindre 6 à 12 grammes (Frerichs) et même 23,8 gr. (Schmidt).

Examen microscopique. — Les urines albumineuses recueillies dans un verre à expérience et abandonnées à elles-mêmes laissent généralement déposer un sédiment plus ou moins abondant. On examine au microscope ces particules solides que leur poids entraîne au fond du verre.

Les éléments qu’on trouve habituellement, quand on les y cherche avec persévérance, sont les cylindres hyalins exsudés dans l’intérieur des tubuli et les dépouilles d’épithélium provenant de la môme origine.

(1 ) Nous ne pouvons entrer ici dans tous les détails relatifs a la recherche qualitative et quantitative de l’albumine : nous n’avons indiqué avec détails que l’analyse qualitative la plus habituellement employée en clinique. Le dosage de l’albumine se fait de la façon suivante : On coagule par la chaleur, on liltre, on dessèche et l’on pèse le coagulum. On le fait ensuite brûler dans un creuset et l’on diminue du poids obtenu le poids des cendres qui représentent les sels. Nous renvoyons, pour tout ce qui a trait à 1 analyse des urines, au livre de L. Beale {De l’urine, trad. franç. par Ollivier et Bergeron), et au traité de Neubaaer et Vogel {Analyse des liants, 1863).

Ces exsudats et dépouilles sont différents les uns des autres, et bien qu’on ne puisse pas faire d’une façon absolue de leurs variations le miroir de l’état anatomique du rein, cependant ils n’en ont pas moins une importance capitale au point de vue du diagnostic.

a. Dans un grand nombre d’urines normales, on rencontre des cylindres très-pâles (1), formés d’une matière finement granuleuse et qui sont mal limités à leurs bords. Ils tiennent souvent en suspension des cellules rénales et des globules de pus. Funke, qui les a représentés (Atlas, pl. XVII, fig. 4), les regarde comme formés par de la mucine.

Les cylindres hyalins se distinguent des précédents en ce que leurs bords sont bien arrêtés et se dessinent par une ligne nette. Leur présence en quantité notable dans le dépôt de l’urine permet toujours d’affirmer le diagnostic delà néphrite albumineuse.

Leur recherche devra être faite d’abord avec un petit grossissement (100 diamètres), ce qui permet d’analyser à la fois une plus grande quantité d’urine qu’avec un fort grossissement. Il faut aussi les examiner sans recouvrir la gouttelette d’urine avec un verre mince. Lorsque, en effet, on appuie le petit verre sur la gouttelette d’urine, les cylindres glissent entre les deux plaques de verre et on ne les retrouve plus sous la lamelle.

Ces cylindres sont formés d’une matière transparente, homogène, de nature protéique (voy. p. 22). Ils sont droits ou contournés en spirale, à bords parallèles. Leur longueur est variable ; ils peuvent atteindre 1 millimètre et plus. Leur largeur est très-variable, de 0,015 à 0,040 et même plus, ce qui est en rapport avec la différence de diamètre des tubes contournés et des tubes droits, suivant qu’on examine ces derniers à la base des pyramides ou à leur sommet. Ceux qu’on

(1) Ch. Robin, dans un mémoire où il décrit les lésions de la maladie de Bright sous le nom A’cpithelioma du rein (sur 1 ’epithelioma du rein, Gazette des hôpitaux , 1855), fait remarquer avec juste raison que les cylindres peuvent se montrer à l’état normal, et il insiste sur leur nature chimique en critiquant l’opinion de ceux qui les regardent comme composés de fibrine.

trouve dans 1 urine proviennent surtout, selon toute probabilité, des tubes droits, car les tubes de Ilenle paraissent bien étroits pour laisser passer ceux qui se forment dans la substance corticale (voy. p. â).

Les extrémités des cylindres hyalins sont marquées par une cassure nette, et souvent ils présentent à leur surface des fêlures transversales.

L’acide acétique les attaque difficilement, mais ils se dissolvent dans la potasse.

Dans les albuminuries passagères, les cylindres sont généralement plus pâles, plus mous, plus faciles à attaquer par les réactifs, que dans les formes chroniques-de la maladie deBriglit. Mais cependant il ne faudrait pas attribuer une grande valeur à ce signe envisagé isolément, car, ainsi que nous l’avons vu dans l’anatomie pathologique de la maladie de Bright chronique, on y trouve à la fois les diverses phases de l’altération des tubuli.

Les cylindres hyalins des formes chroniques de la maladie de Bright sont plus denses, moins faciles à écraser ; ils fixent aussi bien mieux les matières colorantes, telles que la solution iodée et le carmin.

Les cylindres très-réfringents, généralement larges, à bords ombrés, à reflet jaunâtre, ne s’observent guères que dans les formes les plus invétérées de la néphrite albumineuse.

Des cylindres offrant la réaction de la substance amyloïde ont été indiqués par plusieurs auteurs. Nous avons vu, de notre côté, tous les cylindres des formes chroniques de la maladie de Bright se colorer par l’iode, mais nous n’avons pas pu obtenir la réaction spéciale de cette substance avec l’acide sulfurique.

Ces cylindres entraînent généralement à leur surface des cellules épithéliales des tubuli , réduites le plus souvent ellesmêmes à un petit bloc colloïde. Les cellules sont souvent granuleuses et le cylindre peut être même entouré, sur toute sa surface, par une écorce de granulations graisseuses. Ce dernier cas ne s’observe que dans un âge avancé de la néphrite albumineuse.

Dans une même urine, on peut trouver toutes ces nuances.

Les cylindres, au lieu d’être constitués par une matière homogène hyaline, peuvent être formés d’une masse granuleuse de nature protéique et graisseuse.

Fig. 16. — Cylindres hyalins dans la néphrite albumineuse, i, cellules du rein desquamées et entraînées par l’urine; 2, cylindre hyalin avec des cassures sur les bords; 3, cylindre ayant entraîné à sa surface des fragments de cellules; k, cylindre hyalin recouvert de granulations graisseuses.

Les cylindres granulo-graisseux sont l’apanage presque exclusif de l’empoisonnement par le phosphore; peut-être les rencontrera-t-on aussi dans les empoisonnements qui agissent de la même façon.

Les cylindres hyalins peuvent accidentellement montrer à leur surface des granulations d’urate de soude, des cristaux de phosphates, ou d’oxalates, ou d’acide urique.

Les cellules épithéliales provenant du rein se montrent ou sur les cylindres, ou libres, ou réunies et conservant la forme de la surface interne des tubuli rénaux. La présence de ces dernières a une assez grande valeur au point de vue du diagnostic de la néphrite albumineuse.

Les cellules épithéliales de la vessie, des calices et du bas-

sinet se rencontrent avec les éléments précédents et des globules de pus dans certains cas. Ces derniers n’ont de valeur que par leur nombre.

Lorsque la néphrite albumineuse est compliquée d’ictère et de la présence de pigment biliaire dans le rein, on trouve des cylindres et des cellules épithéliales plus ou moins colorées par le pigment biliaire.

Peur résumer la valeur séméiologique des cylindres hyalins sortis des tubes urinifères, nous dirons que leur présence en grande quantité confirme le diagnostic de néphrite albumineuse; que leurs caractères différents peuvent porter à penser qu on a affaire à 1 une ou a l’autre des variétés de la maladie de Bright, mais que par ce seul signe on ne peut pas préciser la forme de la maladie de Bright d’une façon absolue.

Lorsque les urines albumineuses contiennent du sang, leur couleur est plus ou moins rosée ou brune (1). Le dépôt montre alors habituellement des globules rouges auxquels le liquide urinaire a fait subir une série de modifications spéciales sur lesquelles nous ne pouvons insister ici. En même temps existent des cylindres composés par de la fibrine fibrillaire ou granuleuse et contenant souvent dans leur intérieur des globules rouges. Ces faits, qu’on observe dans tous les cas de congestion intense des reins, avec rupture des capillaires ou tout simplement avec sortie des globules sans rupture des vaisseaux, se montrent au début des néphrites ou à plusieurs reprises dans leur cours.

Il est essentiel, au point de vue du diagnostic de la néphrite albumineuse, de distinguer les cas où le précipité albumineux donné par la chaleur et l’acide provient tout simplement de l’albumine d’une hématurie ou d’une congestion rénale, et de ne pas le confondre avec une albuminurie vraie. Dans le cas

(1) D’après Jaccoud, la matière colorante du sang pourrait apparaître seule, sans globules, sans hématurie et à la suite d’une dissolution des globules du sang. Le précipité albumineux obtenu par l’acide nitrique et la chaleur est alors d’un rouge brun. Telle est l’albuminurie globulaire de Jaccoud qui se confond avec l’état de l’urine dans l’ictère hémaphéique de Gubler.

de congestion simple ou d'hématurie, la quantité de l’albumine est proportionnelle à celle du sang et disparaît avec lui. La chaleur et l’acide nitrique produisent un précipité brunâtre.

Lorsque la congestion rénale et l’hématurie annoncent le début d’une albuminurie vraie, l’urine contient des cylindres hyalins, et bientôt l’urine redevient claire quoiqu’elle continue à être chargée d’albumine.

11 faut aussi ne pas confondre avec l’albumine due à une néphrite celle qui provient d’une suppuration des voies urinaires, blennorrhagie, cystite, pyélite. Dans ces cas, la grande quantité du pus, la présence de filaments et de concrétions filamenteuses muqueuses ou fibrineuses contenant elles-mêmes des globules pyoïdes, mettront sur la voie d’un diagnostic bien facile habituellement dès qu’on recherchera les autres signes propres à ces affections diverses.