URÉMIE

Les urines albumineuses contiennent habituellement moins (Y urée qu’à l’état normal. C’est là un des faits les plus importants qui résultent des lésions du rein dans les néphrites albumineuses. Le poids maximum de cette substance éliminée normalement par les urines étant de 33 grammes pour 1000 et son minimum de 12 grammes, 30 grammes en moyenne dans les vingt-quatre heures, elle tomberait à 10 grammes et même à 5 ou 6 grammes p. 1000. Déplus, l’acide urique et les sels diminueraient dans les urines albumineuses en proportion. Comme dans ces cas se manifestent assez souvent des symptômes nerveux comateux ou convulsifs, indiqués déjà par Rayer, Bright et Addison, et des troubles gastriques, on les mit sur le compte d’une intoxication du sang produite par 1 urée, d où le nom d 'urémie. Plus tard, Frerichs attribua la cause des accidents, non plus à l’urée, mais au carbonate d ammoniaque provenant de sa décomposition. Cette théorie exigeait la piésence d’un ferment dans le sang.

Les nombreux travaux entrepris depuis le mémoire de Frericlis par MM. Gallois, Hammond, Treitz, Richardson, Oppler, Sée, Jaksch, Petroff, et résumés dans l’excellente thèse de A. Fournier (1) sur ce sujet, s’ils nous ont appris bien des détails intéressants sur le côté clinique de la question, sont loin d’en avoir éclairé la pathogénie. Si une altération du sang causée par la rétention d'éléments multiples paraît démontrée à M. Fournier, il ajoute comme conclusion que celte altération chimique du sang est encore mal définie, et que la science attend sur ce point de nouvelles recherches.

Les expériences réitérées de chimistes éminents, de Würlz et de Berthelot, ont démontré l’innocuité constante des injections d’urée dans le sang des animaux, pourvu que les doses n’en fussent pas trop massives. Bien plus, le procédé de Liebig (nitrate acide de mercure) , dont on s’était servi pour doser l’urée dans le sang, est vicieux, et dans trois cas d’albuminurie avec coma et convulsions, Würtz et Berthelot n’auraient pas trouvé plus d’urée que dans toute phlegmasie fébrile (Gubler, article cité).

Les accidents dits urémiques seraient produits alors par la rétention de matières extractives inconnues (Challan, thèse de Strasbourg, 1865) dont l’élimination se fait par le rein.

Tout semble, du reste, remis en question sur ce point de la pathogénie des accidents urémiques: toute la doctrine de l’urémie est, en effet, fondée sur ce que l’urée existe toute formée dans le sang et que le rôle du rein se borne à l’éliminer. Or, cette base même de la théorie n’est pas démontrée d’une façon absolue.

Quoi qu’il en soit, il est certain que le sang est modifié, dans certains cas d’accidents nerveux ou autres, par la rétention de produits qui devraient normalement être éliminés sous forme d’uréè. Nous pouvons rapprocher de ces faits l’expérience de Cl. Bernard, dans laquelle l’irritation du rein détermine un changement de couleur dans la veine rénale : quand le rein ne fonctionne pas, le sang de la veine rénale en sort noir, au lieu d’être rouge. Ce fait, applicable a la pathogénie de l’urémie,

(1) A. Fournier. — Thèse d'agrégation (le Paris, !8G3.

doit entrer aussi en ligne de compte dans les accidents consécutifs à la néphrite simple.

Quelle que soit l’incertitude qui règne sur la genèse de 1 uiémie, elle n en constitue pas moins un ensemble d’états cliniques bien déterminés.

Les accidents sont de trois sortes (1) : les uns affectent le système nerveux {urémie cérébrale ); les autres, l’appareil digestif urémie gastro-intestinale)', d’autres enfin jettent le trouble dans les organes de la respiration et de la circulation ( urémie dyspnéique).

Précédée ou non de prodromes tels que céphalalgie et amblyopie, la forme comateuse de l’urémie cérébrale peut débuter brusquement par le coma et se terminer rapidement par la mort. « Le coma varie d’intensité : le plus souvent il n’est qu’incomplet ; on peut encore réveiller le malade en l’excitant, et môme parfois obtenir de lui quelques réponses. D’autres fois le coma est si profond que le malade reste insensible à toutes es excitations. Cela est d’un pronostic très-funeste, et M. Lasègue remarque que cette forme est presque toujours mortelle, tandis que la première peut n’être que transitoire et laisser des espérances.

Le coma peut présenter des intermissions pendant lesquelles e malade conserve un état de stupeur et d’hébétude ; de nouvelles attaques surviennent, s’accompagnent souvent de convulsions, d’un délire calme, et le malade finit par succomber brusquement.

Ces accidents peuvent se terminer par un retour graduel à la santé. Pendant la résolution absolue des membres qui accompagne la stupeur, il n’y a pas de paralysie (Lasègue, Sée).

La forme convulsive de l’urémie cérébrale, assez variable dans son intensité, revêt tantôt les symptômes des attaques éclamptiques, si bien connus par le tableau qu’en ont tracé les accoucheurs, tantôt ceux des convulsions épileptiformes parmi lesquelles il est tout à fait exceptionnel de rencontrer des coati) Cette division et la plupart des détails suivants sont emprunlés à une leçon faite récemment à l’hôpital delà Charité par M. le prolesseui Sée, iccueillie par M. Linas, et publiée dans la Gazette hebilomaduvc du 1 janvier 18G9.

vulsions isolées de la face (Lasègue). 11 est très-rare que les convulsions urémiques ne soient pas généralisées (Sée). Les attaques convulsives, plus ou moins distantes et répétées, se terminent habituellement par le coma. Généralement moins grave que la forme comateuse, la forme éclamptique se termine souvent par la guérison. C’est ainsi que dans le cours de la scarlatine, la forme éclamptique de l’urémie adonné à Rilliet et Barthez 10 guérisons sur 13 cas, etàSée 11 guérisons sur 12.

Ajoutons que la gravité est plus grande dans la fièvre puerpérale.

Un fait curieux, c’est que les accès éclamptiques et le coma de l’urémie venus dans le cours d’une maladie de Bright, aiguë ou subaiguë, peuvent être le signal d’une amélioration qui se termine par la guérison. Tels sont les faits cités par Erlenmayer (1), Finger (2), et dont j’ai observé moi-même, pendant mon internat chez M. Hérard, un exemple très-remarquable publié dans la thèse de M. Patay (3).

Dans certains cas, la marche de l’urémie est si rapidement fatale, qu’on peut la caractériser du nom de foudroyante.

Au lieu de ces symptômes suraigus, les malades peuvent ne ressentir qu’un peu de faiblesse et d’apathie intellectuelle, une sorte d’engourdissement et de dépression des puissances nerveuses, des douleurs de tête simulant la migraine, des troubles de la vision sans lésion matérielle des milieux ou des membranes de l’œil, des vertiges (forme vertigineuse de l’urémie, Sée).

La forme délirante est rare; elle peut se montrer avec le ca- , ractère de la manie aiguë. « Le cas le plus exceptionnel que je puisse citer, dit M. Lasègue, est celui d’un homme affecté d’une albuminurie subaiguë qui, se croyant en querelle avec ses enfants, voulait à toute force sortir pour se réconcilier ou pour aller à ses affaires. On fut obligé de recourir à l’emploi de la camisole. »

L 'urémie dyspnéique est caractérisée par des troubles graves de la circulation offrant la plus grande analogie avec ceux que

(1) Journal de Prague, 1846,

(2) Journal de Prague, 1847 .

(3) De l'urémie, thèse de Paris, 1865.

présentent les asthmatiques et les malades affectés d’une lésion cardiaque. Celte gêne de la respiration, que rien n’explique du côté du poumon et du cœur, peut se terminer au bout de quelques heures par un coma mortel. Dans quelques cas, cette dyspnée coïncide avec une inspiration sifflante et une raucité de la voix telle que la trachéotomie a été pratiquée deux fois en pareille circonstance (Christensen). M. Sée a insisté sur cette forme (1) dans ses remarquables leçons sur l’urémie.

M. A. Fournier me dit avoir vu un cas d’urémie à forme dyspnéique primitive (communication orale) dans lequel les phénomènes de dyspnée précédèrent tous les autres symptômes (2).

Les accidents de Yuréinie gastro-intestinale , l’inappétence, les vomissements, la diarrhée, qui accompagnent souvent les phénomènes cérébraux que nous venons d’indiquer, peuvent aussi les précéder, en être des prodromes, les annoncer au médecin attentif. Ils peuvent aussi exister seuls.

L’inappétence est habituelle; elle va souvent jusqu’au dégoût, elle s’accompagne d’enduits blanchâtres de la langue et de nausées.

Le vomissement est un symptôme très-important et fréquent. Il est essentiel de ne pas le prendre pour une indigestion simple. Il se produit et se répète, même lorsque la digestion se fait bien. D’après Frerichs, la matière vomie est alcaline, et l’on y rencontre du carbonate d’ammoniaque.

Une diarrhée souvent très-abondante et colliquative déterminant même parfois des ulcérations de la muqueuse (Treitz) et des phénomènes pseudo-dysentériques, tels sont les phénomènes urémiques qui s’observent du côté de l’intestin.

Dans les formes lentes de l’urémie dominent les troubles des sens et surtout de la vue, une langueur somnolente : ces sym-

(1) Consultez aussi deux observations d’urémie à forme dyspnéique, publiées par Hérard, Société médicale des hôpitaux, 9 août 1867.

(2) Notre cadre ne nous permettant pas de traiter ce sujet avec tous les développements qu’il comporte, nous renvoyons le lecteur désireux de les compléter à la thèse de M. Fournier, aux leçons cliniques de M. Jaccoud et à la thèse de M. Rommelaere. Bruxelles, 1867.

ptômes peuvent s’aggraver à un moment donné et se terminer par l’invasion des symptômes des formes aiguës.

D’autres accidents symptomatiques de l’urémie, par exemple les épistaxis [Charcot, A. Fournier (1)], des hémorrhagies par d’autres voies, peuvent attirer exclusivement l’attention.

11 est essentiel de ne pas confondre Y urémie qui est toujours le résultat et la conséquence de lésions rénales, avec les symptômes propres à la rétention et a la résorption urineuse, à X ammoniémie (Treitz), et nous devons donner ici le parallèle de ces deux états. La première est un accident dans le cours des néphrites brightiques, la seconde, l’ammoniémie, est une des terminaisons possibles des néphrites interstitielles, surtout de celles qui, venant à la suite de calculs rénaux ou vésicaux, de tumeurs du petit bassin, de cystite chronique, etc., empruntent leur gravité au fait du séjour prolongé de l’urine dans ses conduits et réservoirs naturels.

« La condition anatomique et fondamentale de sa production n’est plus une altération îles éléments sécréteurs des reins; c’est une lésion de l’appareil excréteur, calices, bassinets, uretères, vessie ou prostate.

» L’urine incomplètement excrétée, et retenue en partie dans la vessie, par exemple, irrite la membrane muqueuse de cet organe, et y détermine une hypersécrétion de mucus ou de muco-pus. Au contact de ces liquides pathologiques, le liquide urinaire se décompose, l’urée est transformée en carbonate d’ammoniaque; celui-ci résorbé va infecter le sang et les tissus.

» Au premier abord, les symptômes de l’ammoniémie peuvent en imposer pour ceux de l'urémie lente. Et c’est ici qu’il importe de poser nettement les caractères différentiels des deux maladies.

» Dans l’urémie, les urines ne peuvent contenir aucun principe étranger ; et si elles en renferment un, c’est constamment de l’albumine. Dans l’ammoniémie, on peut trouver quelque-

(1) Bulletins de lu Société médicale des hôpitaux de Paris, t. I, 2° série, p. 25/i. — Note sur deux eus d’urémie.

lois do I albumine (ians les urines, mais on y trouve en même temps et toujours du mucus ou du pus.

» A un moment donné de la maladie de Briglit, il se produit fatalement une hydropisie, qui va se généralisant et aboutit à l’anasarque. L’hydropisie, au contraire, est exceptionnelle dans l’ammoniémie : ou, si elle survient, par extraordinaire, elle reste bornée aux membres inférieurs.

» Les urémiques sont sujets aux vomissements, à la diarrhée et à des troubles respiratoires; leur langue et leur bouche restent habituellement humides et nettes, ainsi que les muqueuses laryngée et oculaire ; la peau est lisse, blanche et souple, sans aucune odeur spéciale. Point de fièvre; nulle perturbation dans les actes de la circulation. Mais chez eux la vue s’altère, les forces s’affaiblissent, des phénomènes convulsifs ou comateux se manifestent: l’intelligence s’obscurcit et s’éteint.

» Rien de semblable chez les ammoniémiques. Ici, point de vomissements, ou très-rarement ; de la constipation au lieu de diarrhée ; la langue est aride, raboteuse, couverte souvent d’un enduit fuligineux ; les muqueuses de la bouche, du larynx, du nez et des yeux se dessèchent et prennent un aspect parcheminé; la peau devient sèche aussi, terne et grisâtre ; elle répand, ainsique l’haleine, une odeur urineuse ou ammoniacale prononcée. La respiration est intacte ; mais la circulation se trouble, des frissons surviennerlt, la lièvre dite urineuse s’allume, une chaleur mordicante se développe sur tout le corps ; les tissus et les organes s’atrophient, l’amaigrissement se prononce de plus en plus, et les malades prennent un tel aspect cachectique, qu’ils paraissent atteints de quelque lésion organique.

» Enfin, chez ces malades, à l’inverse de ce que l’on remarque chez les urémiques, l’intelligence reste saine et conserve souvent sa lucidité jusqu’au dernier moment.

» Ainsi a succombé notre illustre Berryer» [Sée (1)].

(1) Leçon faite parM. Sée à l’hôpital (le la Charité, et recueillie par M. le docteur Linas ( Gazette hebdomadaire, 1er janvier 1869).