I. — Néphrite albumineuse passagère

La néphritealbumineuse passagère présente, au point de vue des symptômes, tous les degrés, en rapport avec la diffusion et l'intensité des lésions, depuis l’état presque normal do la sécrétion urinaire jusqu’à la forme subaiguë ou chronique de la néphrite albumineuse.

Les cas les plus légers, ceux où un certain nombre de tubes

droits seulement sont pris, où les cellules épithéliales dés tubes de la substance corticale sont à peine modifiées, comme dans le typhus, la fièvre typhoïde, les fièvres infectieuses, etc., méritent à peine le nom de maladie. Ces albuminuries si légères débutent habituellement au moment où la fièvre arrive à son apogée, par exemple du quatrième au sixième jour dans la fièvre typhoïde, dans la variole à son début ou à la période de suppuration, etc. Il n’y a pas de symptômes généraux en rapport avec l'état rénal, il n’y a pas, dans ces cas, de douleur des lombes, appartenant spécialement à la néphrite, qui indiquent le catarrhe desquamatif des tubuli. 11 faut même rechercher avec un grand soin et tous les jours l’albumine, pour en déceler un jour des traces qui ne tardent pas à disparaître. C’est précisément la difficulté de cette recherche et la persévérance qu’il faut y apporter, qui causent les divergences des auteurs qui mentionnent l’albuminurie des fièvres. Ainsi pour la fièvre typhoïde, tandis que Gubler trouve toujours de l’albumine, Griesinger et Murchison ne la rencontrent que dans le tiers des cas. Comme le diagnostic repose ici tout entier sur la découverte de l’albumine, nous renvoyons le lecteur au chapitre qui traite de la recherche de l’albumine, où nous avons indiqué le moyen d’en reconnaître les plus faibles quantités. Les urines contiennent alors, dans les fièvres auxquelles nous venons de faire allusion, plus de matières extractives et colorantes, et d’urée qu’à l’état normal. Il est rare qu’on y trouve du sang, mais il y a toujours avec de l’albumine des cylindres très-transparents, comme séreux ou muqueux, et des dépouilles épithéliales. Ces albuminuries cessent d’elles-mêmes au bout de un à huit jours. Mais elles s’accompagnent de dégénérescences granuleuses des cellules qui conservent encore pendant un certain temps cet état, bien qu’il ne passe plus d’albumine dans l’urine. C’est ce qu’on trouve bien souvent à l’autopsie, et il est même probable que cet état des cellules n’indique pas toujours que nécessairement il y ait eu albuminurie à un moment donné (1). On cite des

(1) On trouve cet état des cellules et du rein souvent noté dans les observations allemandes, sous le nom de néphrites parenchymateuses, bien qu’il n’y ait là ni trace évidente d’inflammation, ni albuminurie, mais seulement

exemples extrêmement rares où l’albuminurie de la lièvre typhoïde a été le point de départ d’une néphrite albumineuse chronique.

Le type des cas de néphrite catarrhale de moyenne intensité nous est fourni par exemple par l’action d’un vésicatoire sur le rein. Là, de même que dans celle qui survient à la suite de l’impression du froid ou d’un empoisonnement passager parle plomb ou de la diphthérie, l’albumine passe en plus grande abondance; on obtient d’habitude un nuage bien net, et les urines contiennent parfois des globules de sang venus du rein, ce qu’on constate en y découvrant des moules fibrineux; quelquefois même il y a de la douleur rénale, en même temps que celle due à la pyélite et à la cystite développées sous l’influence de la cantharide. Lorsque la néphrite catarrhale est bien isolée d’un autre état fébrile, comme lorsqu’elle succède à une impression de froid ou à un empoisonnement qui n’agit que sur le rein, on peut constater ainsi qu’elle donne lieu à un léger malaise fébrile et à de l’inappétence. Son pronostic est aussi extrêmement bénin, si la cause efficiente neconiinue passon action, comme cela a lieu dans l’empoisonnement saturnin amenant une cachexie.

Cependant nous devons faire des réserves justifiéespar lescas extrêmement rares où l’on a vu la diphthérie ou des vésicatoires être causes déterminantes de néphrite albumineuse chronique.

Les cas d’albuminurie chronique consécutifs à l’application des vésicatoires sont assez rares pour qu’il soit intéressant d'en publier les trois exemples suivants :

M. Cunéo, professeur à Toulon, a vu un malade atteint de pleurésie aiguë, et traité par des vésicatoires répétés, être pris dans la convalescence d’une néphrite albumineuse, qui deux ans après entraînait sa mort. A l’autopsie, on trouva les lésions rénales de la maladie de Bright, le cœur était hypertrophié et la pleurésie n’avait laissé d’autres traces que des adhérences. (Communication verbale.)

un état granulo-graisscux de l’épithélium. En lisant le travail de Lehmann déjà cité, ou pourra s’assurer que cet état du rein s observe presque dans tout le cadre pathologique, et qu’il coïncide souvent avec la même lésion des cellules du foie.

Les deux observations suivantes que nous devons à l’obligeance de M. Potain nous paraissent des exemples probants d’albuminurie persistante à la suite de l’application de vésicatoires.

Obs. IV. — Albuminurie persistante consécutive à l'application d'un

vésicatoire.

S... (Marie), âgé de vingt et un ans, maçon, né à Saint-Brieuc, avait été il y a six ans, pris dans son pays, où il était occupé comme chauffeur, d’une fièvre intermittente mal réglée. Les accès, caractérisés par un frisson de dix minutes, suivi de chaleurs et de sueurs très-abondantes avec céphalalgie intense, survenaient toujours vers le milieu de la journée, et se reproduisaient à des intervalles très-irréguliers de un à trois, et même huit jours. Traitée à plusieurs reprises par le sulfate c’e quinine, mais incomplètement guérie, cette fièvre ne cessa définitivement qu’au bout de quatre ans. Il y a deux ans S... eut à son arrivée à Paris une fluxion de poitrine qui ne laissa à sa suite aucun malaise. Depuis il n’avait jamais éprouvé aucune indisposition, il n’avait jamais eu le moindre gonflement autour des chevilles, jamais aucune trace de bouffissure à la face, jamais de douleur de reins, jamais de céphalalgie ni de troubles de la vue, jamais de difficulté dans la miction. Ses urinesétaient toujours limpides, d’une coloration normale, et ne moussaient jamais comme il a lui-même remarqué qu'elles le font maintenant.

Pris le 6 décembre dernier d’une maladie aiguë caractérisée tout d’abord par un point de côté, avec frisson intense et claquement de dents, il entra huit jours après à l’hôpital Neckcr (salle Saint-Louis n° 24), où l’on constata l’existence d’une pleurésie gauche avec épanchement médiocrement abondantet mouvement fébrile modéré. Quinze ventouses scarifiées appliquées sur le côté n’ayant point amené de diminution notable dans la quantité de l’épanchement, un vésicatoire assez large fut placé le surlendemain sur le même côté. Deux jours après, le malade éprouvait en urinant un vif sentiment de brûlure au niveau du méat, et l’on constatait un peu d’œdème malléolaire en même temps qu’un léger degré de bouffissure de la face, et quelque peu de boursouflement des paupières que le malade soulevait avec peine le matin.

Les urines peu abondantes, foncées en couleur, un peu troubles, précipitaient par l'acide nitrique et par la chaleur, et contenaient une quantité d’albumine qu’on a évaluée à i3gr,36 par litre.

La dvsurie ne tarda pas à disparaître complètement. Mais tandis que l’épanchement pleural se résorbait progressivement, l’albuminurie et l anasarque persistaient au même degré, et le malade demeurait après que toute trace d’état fébrile était déjà dissipée, encore trèspâle.

Depuis deux mois cette albuminurie persiste sans modifications notables, sauf quelques oscillations dans la quantité d'albumine, la plupart du temps déterminées par des changements dans le régime. Les œufs et le poisson notamment amènent toujours une augmentation notable dans la quantité d’albumine rendue. Celle quantité a varié de 3 grammes à 17 grammes par litre sur l'urine de vingt-quatre heures. La plus forte de ces deux proportions correspondait à la digestion d'un repas composé de poisson. La quantité d'albumine rendue dans les vingt-quatre heures, qui a été de 7 à 21 grammes, oscille dans ces derniers temps entre 1 I et 15 grammes par jour, avec 1 a 2 litres d’urine, et sans que la quantité des urines paraisse inlluer notablement sur la quantité totale de l’albumine rendue dans les vingtquatre heures.

Le traitement, qui a consisté dans l’emploi du tannin et des bains sulfureux, n’a amené que des modifications peu sensibles dans la proportion d’albumine, mais l’anasarque a complètement disparu.

Obs. V. — Albuminurie persistante, consécutive à l'application de nombreux vésicatoires pour une pleurésie.

I... (François), âgé de trente-sept ans, né à Ariolh (Meuse), garçon d hôtel , bien constitué, mais de tempérament lymphatique, s’éiait loujours bien porté, lorsqu'il fut pris au mois de septembre I 858 d’une pleurésie droite, modérément fébrile, pour laquelle il entra à l’hôpital Cochin. Là il lui fut appliqué successivement, dans l’espaco de cinq semaines, sept vésicatoires sur le côté droit de la poitrine : en sorte que la dessiccation du précédent était à peine achevée lorsqu’on en appliquait un nouveau. Sorti de l’hôpital au bout de ce temps, sans être débarrassé complètement de sa dyspnée, le malade, repris d’une oppression plus forte, rentra quinze jours après dans le même service. Trois nouveaux vésicatoires lui furont appliqués, et de nouveau soulagé il sorti L pour rentrer bientôt après avec le même embarras de la respiration. Celle fois il eut encore deux vésicatoires, et quitta définitivement Cochin pour aller à Vincennes, sans avoir la respiration complètement libre.

Après l’application du quatrième vésicatoire, le malade aurait éprouvé pour la première fois une dysurie très-pénible. Cet accident se reproduisit encore avec une intensité croissante, à chaque application nouvcdle, de telle sorte que les dernières provoquèrent pendant quarante-huit heures des envies continuelles d’uriner, et d incessants efforts qui donnaient issue, avec d’affreuses douleurs, à quelques gouttes à peine d’une urine de couleur très-foncée.

Vers le commencement de janvier, tandis que le malade était en traitement à l’hôpital Cochin, il lui survint, sans cause appréciable, une douleur assez vive dans le côté gauche du cou et de la tête ; puis apparut un gonflement douloureux avec un cordon dur, qui s étendit

de l’aisselle gauche vers la face interne du bras, et gagna la partie inférieure de l’avant-bras, dans l’espace de huit jours. Ces accidents ne s’accompagnèrent presque point de fièvre, des cataplasmes furent appliqués sur le bras, et au bout de trois semaines tout avait disparu, sauf un petit cordon dur et indolent qui persistait dans le pli du bras.

Au mois de mai, presque aussitôt après sa sortie de Vincennes, le malade fut pris de diarrhée avec un ténesme continuel, des selles trèsfréquentes, glaireuses et sanguinolentes, de la douleur dans le flanc gauche, de la fièvre et une dysurie fort douloureuse sans modification dans les caractères de l’urine. Tous ces accidents se dissipèrent néanmoins sans aucun traitement, en trois ou quatre jours.

Vers la fin de ce mois, à la suite de très-légères fatigues, il survint un gonflement œdémateux des jambes, qui disparaissait pendant la nuit. Au bout de quelques jous l’œdème apparût au visage, dont le côté gauche était notablement plus tuméfié que le droit, et en même temps à la main gauche. La tuméfaction de la face et des membres supérieurs s’exagérait le matin, celle des membres inférieurs était plus marquée le soir. Bientôt l’œdème envahissant ces membres dans leur entier, gagna aussi le scrotum. Un séjour au lit d’une semaine suffit pour le dissiper presque en entier. Il reparut lorsque le malade se leva de nouveau, mais point au même degré. Pendant la durée de ces accidents il n’y eut d’ailleurs ni fièvre ni perte de l’appétit, ni diarrhée ni toux. Seulement la gêne de la respiration revenait chaque fois que le malade se levait. Parmi les causes qui avaient pu contribuer à faire naître la maladie, on nota celle-ci :

Il habitait une chambre très-humide éclairée par une toute petite fenêtre qu’il laissait constamment ouverte pendant la nuit.

Le 25 juin 1 858, le malade entra à l’hôpital de la Charité, salle Saint-Jean-de-Dieu n° 1 5, dans le service de M. le professeur Bouillaud, où l’on constata ce qui suit :

Affaissement très-notable du côté droit de la poitrine avec légèro incurvation du rachis qui s’incline de ce côté, et différence de 4 cenmètres dans le périmètre des deux côtés au niveau de l’appendice xiphoïde. Obscurité du son très-marquée depuis l’épine de l’omoplate jusqu’au bas. De ce côté, bruit respiratoire normal en avant dans toute la hauteur, et en arrière dans la fosse sus-épineuse; de plus en plus obscure à mesure qu’on descend vers la base. Résonnance et respiration normales à gauche. Pointe du cœur dans le cinquième espace et dans la verticale du mamelon, impulsion faible; matité précordiale notablement exagérée. Bruits du cœur nettement frappés à la base, un peu sourds à la pointe où le premier s’accompagne d’un peu de tintement auriculo-métallique. Souffle continu avec renforcement au côté droit du cou.-

Appétit assez bon, pas de soif exagérée, langue humide, ventre trèsdéveloppé mais non tendu, matité légère dans les parties déclives- se déplaçant lorsque le malade change de position. Sensation de flot assez obscure. Selles régulières. Pas de douleur à la région des lom-

bes. Urines assez abondantes, pâles, légèrement louches au moment de l’émission, très-mousseuses et précipitant avec une extrême abondance par l'acide nitrique. Le précipité est d’un blanc mat, et s’élève, avec une addition suffisante d’acide, jusqu’à la surface du liquide. Œdème indolent des membres inférieurs, jusqu’à leur racine, et du membre supérieur gauche seul. On n’en trouve pas d’appréciable au membre supérieur droit, non plus qu’à la face ou dans les parois du tronc. La circonférence de l’avant-bras gauche dépasse de 3 centimètres celle de l’avant-bras droit à sa partie la plus épaisse. Aucune trace d’un cordon veineux induré.

Pouls à 92 régulier, un peu roide mais peu développé. Teinte pâle, blafarde de toute la peau. Aucun trouble des organes des sens.

Le malade fut mis au traitement suivant :

Infusion de quinquina. Tisane d’uva-ursi, trois pastilles de lactate de fer, bains sulfureux et bains de vapeur. Néanmoins l’albumine ne diminua que très -lentement dans les urines, et avec des oscillations fréquentes. L’œdème se dissipe plus rapidement. Vers la fin de juin la main n'en présentait plus aucune trace, et l’on n’en constatait que fort peu autour des chevilles. Le 6 décembre, lorsque le malade quitta le service, il y avait encore une certaine quantité d’albumine dans les urines.

Il est assurément curieux de rapprocher de ces faits une série d’observations qui montrent l’innocuité de l’application des cantharides.

M. Parisot (1), dans sa thèse consacrée à l’étude du traitement de la syphilis par l’application de petits vésicatoires répétés, assure n’avoir jamais observé aucun signe d’inflammation des voies génito-urinaires, n’avoir jamais constaté d’albumine dans les urines; et cependant il est de ses malades qui ont eu jusqu’à 216 vésicatoires. « Cette circonstance, dit-il (page 56), tient-elle à la surface peu étendue des vésicatoires dans le plus grand nombre des cas ? »

Aussi, pourrons-uous ajouter pour conclure, que ce serait se priver d’un moyen d’action bien puissant que de proscrire l’usage des vésicatoires dans la crainte d’accidents aussi exceptionnels que ceux que nous venons de rapporter.

La néphrite catarrhale du choléra qui ne manque presque

(1) Thèse de Paris, 1858, Études sur un nouveau traitement de la syphilis expérimenté à t’hôpital du Midi en 1857.

jamais, est-elle grave par elle-même et par ses conséquences? C’est là une question diversement résolue: la suppression des urines est-elle due à une congestion active du rein, ou à cet épaisissement du sang, à cet arrêt du cours du sang dont nous avons la preuve dans la circulation périphérique? La réaction typhoïde du choléra est-elle de l’urémie? Ce sont là des questions encore pendantes et quise rattachent aux nombreux problèmes non résolus que soulève la théorie pathogénique de l’urémie (1).

Dans tous les cas de néphrite passagère dont nous venons de parler, on n’observe jamais d’anasarque.

Les seuls cas graves de néphrite catarrhale ou passagère sont ceux qui surviennent dans la scarlatine et dans la grossesse.

Par la diffusion de leurs lésions, et par leurs symptômes ils établissent un trait d’union entre les néphrites passagères et chroniques.

Là, en effet, les lésions rénales sont beaucoup plus accusées que dans les précédents : les tubes urinifères de la substance corticaledu rein sont presque tous remplis decellules tuméfiées et troubles, et il y a presque toujours, au début au moins, une congestion rénale assez intense. On les décrit habituellement sous la dénomination d’albuminurie aiguë, dénomination qu’ils méritent par la marche rapide des accidenls.

Au début de la scarlatine, on peut noter une faible quantité d’albumine qui disparaît bientôt. Mais vers le quatorzième ou le vingtième jour apparaît, dans un grand nombre de cas, de l’albumine en quantité plus ou moins considérable, avec hématurie, douleur rénale et réaction fébrile.

Les malades se plaignent de fatigue, de malaise, d’insomnie, leur figure est pâle et bouffie, les paupières surtout sont tuméfiées. L’anasarque envahit bientôt les pieds, les mains, le scrotum, les parties déclives du dos et des lombes: observons néanmoins (voyez page 100) que l’anasarque peut survenir dans les mêmes conditions sans albuminurie (Guersant et Blache).

Divers accidents du côté des muqueuses, tels que l'oedème

(1) Voyez la discussion relative à l’urémie du choléra dans la thèse de Fournier.

de la glotte, des bronchites, des vomissements et de la diarrhée, et du côté des séreuses, des pleurésies, des péricardites, peuvent survenir alors et précipiter la marche de l’affection.

Des symptômes urémiques à forme éclamptique et comateuse éclatent souvent à un moment donné, et ont une terminaison variable (voyez page 103).

Si la maladie rénale et les diverses suites quelle entraîne se terminent par la guérison, ce qui est le cas le plus commun, l’urine redevient claire et incolore; elle contient encore pendant un certain temps, de l’albumine et des cylindres: l’anasarque diminue peu à peu ; il est rare qu’elle disparaisse en moins de deux ou trois semaines ; elle persiste le plus souvent un ou deux mois. Dans quelques cas, on a vu l’urine rester albumineuse, et la néphrite, passant à l’état chronique, amener la mort au bout d’une ou de plusieurs années.

Le diagnostic de ces accidents se fonde essentiellement sur l’existence de l’albumine dans l’urine. Mais il faut être prévenu que pendant le cours de la scarlatine et à son déclin peuvent survenir brusquement des accidents comateux et éclamptiques sans albuminurie.

L’albuminurie des femmes enceintes, qui apparaît rarement avant la seconde moitié de la grossesse, peut être sans gravité; elle disparaît le plus souvent spontanément après la délivrance, mais elle peut aussi s’accompagner d’accidents graves pour la mère et pour le fœtus, qu’on doit toujours redouter en pareil cas; elle peut, avant l'accouchement ou immédiatement après la délivrance, donner lieu à la manifestation de l’éclampsie urémique.

Elle reconnaît toujours pour cause anatomique une lésion rénale plus ou moins prononcée. Elle peut se terminer par une albuminurie chronique après l’accouchement (Blot).

L’albuminurie de la grossesse oltre dans sa marche de grandes variétés : tantôt elle persiste sans interruption jusqu’au moment du travail; tantôt elle offre des oscillations nombreuses dans la quantité de l’albumine rendue. Elle peut même cesser pendant quelques jours pour réapparaître ensuite.

Il faudrait bien se garder de prendre toujours 1 œdème des

extrémités inférieures en pareil cas pour un symptôme d’albuminurie ; l’œdème est souvent dû à des conditions mécaniques de gène de la circulation veineuse dans les membres inférieurs.

L’albuminurie de la grossesse n’a le plus souvent qu’une iniluenoe minime sur sa marche, comme aussi elle peut avoir une influence néfaste sur le développement et la vie du fœtus (Blot).