I. — NÉPHRITE SIMPLE

Synonymie. — Néphrite aiguë. — Néphrite circonscrite. — Néphrite suppurative. — Suppuration du rein. — Abcès du rein.

Elle survient à la suite des contusions^ des traumatismes, à la suite des irritations parties des conduits excréteurs, causées par des calculs du bassinet ou des uretères, à la suite de la rétention de l’urine, dans le cours des maladies de la moelle épinière, etc. Le plus souvent sa cause sera évidente à l’autopsie, mais dans certains cas très-rares, elle nous échappe et l'on qualifie la néphrite du nom de spontanée.

La lésion est plus ou moins étendue; elle peut affecter un point très-circonscrit de l’un des deux reins ou bien envahir plus ou moins les deux glandes à la fois.

Au début, les points altérés sont rouges et tuméfiés ; sur une coupe du rein, du sang s’en écoule en assez grande abondance; lorsqu’on a lavé, la rougeur générale diminue, mais on peut voir de véritables ecchymoses, soit rouges, soit ardoisées, dues à des apoplexies sanguines dans l’intérieur du tissu conjonctif du rein, dans la capsule du glomérule et dans les tubes urinifères. Dans les points correspondants, la capsule fibreuse du rein est fortement injectée et présente des arborisations vasculaires et même des ecchymoses rouges ou de couleur ardoisée. Lorsque dans une autopsie on observe une congestion aussi prononcée du rein, il est rare que dans un point quelconque on ne trouve pas du pus formé, soit qu’il existe un ou plusieurs abcès, petits à leur début, soit que la cavité préexistante d’un kyste rénal se soit remplie de pus. Très-souvent, en effet, la néphrite simple est un état aigu surajouté à une lésion chronique du rein, surtout à une affection ealculeuse ou à une rétention d’urine.

Lorsque plus tard, du pus s’est formé, l’aspect du rein

change ; le pus peut etre réuni en loyer, ou infiltré et incorporé, pour ainsi dire, au tissu rénal. C’est bien certainement la lésion la plus caractéristique de cetto espèce. Le rein, dont la forme générale est conservée, est augmenté de volume et peut, ainsi que je l’ai vu dans un cas, être complètement infiltré de pus aussi bien dans la substance corticale que dans les pyramides; il apparaît jaune et opaque à sa surface lorsqu’on a enlevé sa capsule. Sur une surface de section sa couleur est jaune, opaque; par unepression latérale on fait écouler du pus en nappe; ce pus est épais et bien lié. Lorsqu’on a lavé la surface de section, on voit que le tissu rénal est infiltré par le pus et friable. Dans ce cas, lorsqu’on examine une mince section au microscope, on ne voit que des corpuscules de pus, aussi bien dans le tissu cellulaire que dans l’intérieur des tubes du rein.

Le plus souvent l’infiltration puriforme occupe la substance corticale ; dans un cas représenté par Rayer, les mamelons et une partie des pyramides de Malpighi étaient seuls gorgés de pus.

Dansd’autresautopsies, le pus est réuni en foyers petits et disséminés, et il faut alors rechercher avec soin si les lésions ne sont pas dues à des embolies capillaires, ou bien le pus est collecté en un grand abcès. Lorsque ces abcès sont récents, ils contiennent un pus bien lié, jaunâtre, et la paroi de la poche est formée par le tissu même du rein vivement congestionné. Lorsque les foyers sont anciens, le pus est plus ou moins décomposé, épaissi par son mélange avec des selscalcaires, ou au contraire séreux et fétide. La poche du foyer peut présenter une véritable membrane de tissu conjonctif. Dans les reins qui sont le siège de ces foyers anciens, on trouve presque constamment d’autres lésions telles qu’atrophie partielle, bosselures et irrégularités de la surface, kystes, etc. 11 est possible que des foyers purulents puissent, consécutivement à la résorption du pus, ne laisserjà leur place qu’un kyste séreux; mais nous devons aussi attirer l’attention sur ce fait que, sur des reins possédant depuis longtemps des kystes séreux, un ou plusieurs de ces kystesf peuvent, à un moment donné, se remplir d un liquide louche, puriforme. J’ai observé plusieurs de ces faits dans les

rétentions d’urine terminées par une inflammation du rein.

Une erreur bien commune est celle qui consiste à prendre une distension du bassinet et des calices par du pus pour un ou plusieurs abcès du rein. Dans certains cas, en effet, la distension du bassinet et des uretères amène consécutivement une atrophie de tout le rein qui forme tout simplement la paroi d’une poche pleine de pus. Les abcès du rein d’un volume considérable, indiqués par les anciens auteurs, se rapportent presque tous à une suppuration du bassinet. 11 suffit d’être prévenu de la possibilité d’une pareille erreur pour l’éviter. 11 ne faudrait pas non plus regarder comme des abcès du rein ou des néphrites les pyélites tuberculeuses et les tubercules confluents de la substance rénale qui se présentent quelquefois comme une maladie primitive. L’existence de véritables abcès du rein est du reste assez fréquente dans les pyélites supputes qui agissent là comme cause occasionnelle de la néphrite.

Les points suppurés du rein ont un avenir variable; lorsque les sommets des cônes sont seuls envahis, ils peuvent s’ulcérer et donner lieu à des ulcères tomenteux qui suppurent librement dans le bassinet. Des kystes, des cicatrices, suivis généralement d’atrophie avec condensation de l’organe, sont la suite des petits abcès terminés par la guérison.

Les grands abcès du rein peuvent s’ouvrir: a, dans le bassinet, ce qui est une voie relativement favorable, et ils sont évacués alors parles urines; b, dans une partie de l’intestin, le côlon, le duodénum (Rayer, Atlas , pl. 19, 20 ; Gintrac, Journal de Bordeaux , avril 1807) ; c, à l’extérieur, à travers les parois abdominales et particulièrement au niveau de la région lombaire; d , dans le péritoine, et ils déterminent alors une péritonite rapidement mortelle; e, à travers le diaphragme, le poumon et les bronches (Rayer, Atlas, pl. 51); /', dans un cas de Rayer [Atlas, pl. 20, fig. 2), le foie était ulcéré et formait la paroi d’un abcès qui lui était commun avec le rein. On a vu aussi un abcès splénique communiquant avec une poche purulente du rein (Rosenstein).

Dans plusieurs cas, la néphrite suppurée paraît s’étre terminée par une véritable gangrène du rein. Mais ici nous devons faire

remarquer avec quelle facilité, surtout dans les cas de septicémie, les reins s’altèrent rapidement sous l’influence de la décomposition cadavérique ; en pareil cas, un emphysème puti ide peut meme se manifester ; il sutfit d’être prévenu d’une pareille erreur pour l’éviter.

Lorsque la néphrite interstitielle aiguë ne suppure pas, elle se termine souvent par les lésions que nous allons bientôt étudier sous le nom de néphrite interstitielle chronique.

IL — NÉPHRITE MÉTASTATIQUE.

Synonymie. — Néphrite pyémique. — Abcès métastatiques. — Infarctus du rein. — Néphrite rhumatismale de Rayer.

Les fragments emboliques entraînés par la circulation artérielle à la suite d’une endocardite valvulaire ou d’une artérite, quelle que soit la cause de celles-ci, déterminent dans le rein deux genres de lésions : 1° des abcès ; 2° des infarctus du rein n’avant généralement aucune tendance à s’abcéder. Ces derniers ont été décrits et figurés par Rayer sous le nom de néphrite rhumatismale.

1° Abcès métastatiques du rein. — Le plus souvent les abcès métastatiques du rein se rencontrent concurremment avec pareilles lésions des poumons, de la rate, du foie, etc.; mais on peut aussi ne trouver d’abcès métastatiques que dans le rein. Ils coïncident le plus souvent, d’après les autopsies où les vaisseaux ont été examinés avec tout le soin nécessaire, avec un fragment embolique arrêté soit dans une branche volumineuse de l’artère rénale, soit dans plusieurs petites branches. Un embolus unique d’une branche volumineuse peut être le point de départ d’un seul abcès considérable, ou, si le caillot s’est fragmenté et a pénétré de là dans plusieurs ramifications, on aura plusieurs petits abcès miliaires. Pourquoi ces embolies donnent-elles lieu dans une série de laits a des abcès, tandis qu’ailleurs on n’aura rien autre chose qu un infarctus sans aucune tendance à la suppuration? 11 y a là bien des questions qui ne sont pas encore résolues et que provisoirement on explique en disant que les abcès sont dus à une altération septique deJ

liquides, à un ramollissement sanieux de l’embolus ou à un état particulier des sujets qui les dispose il la suppuration.

Quoi qu’il en soit, et même indépendamment des coagulations trouvées dans les artères, les abcès emboliques possèdent des caractères anatomiques qui leur sont propres.

On peut les étudier à divers états de développement sur un même rein, surtout lorsqu’ils sont récents : après avoir enlevé la capsule fibreuse, on découvre des îlots ou agglomérations circulaires de petites saillies miliaires, les unes d’un rouge foncé, les autres blanches ou jaunes à leur centre ou dans toute leur masse, ces dernières étant entourées d’une zone de congestion. C’est sur ces petits foyers qu’on peut faire le mieux l’examen microscopique et suivre le début de la suppuration dans le rein ; ce sont eux qui nous ont servi de type dans la description que nous en avons donnée. Lorsqu’on coupe le rein suivant le diamètre d’une agglomération de pareils petits foyers miliaires, on voit qu’ils se continuent dans la substance corticale et médullaire en affectant une disposition qui rappelle la distribution d’une artériole rénale; ces îlots de petits abcès ont d’une façon générale la forme d’un cône dont la base est à la périphérie du rein. Nous en avons eu de fréquents exemples à notre disposition, soit dans les services de chirurgie, soit dans les services de médecine dans les autopsies de fièvre puerpérale.

Les foyers miliaires les plus petits et encore rouges présentent déjà des globules de pus formés ; sur les foyers plus avancés, on peut faire sortir avec une aiguille une gouttelette de pus. Autour d’eux les tubes urinifères offrent les lésions de la néphrite catarrhale due à la congestion intense du tissu rénal qui les entoure. (Voyez, pour l’histologie pathologique de ces abcès, p. 17, fig. 3.)

Les foyers purulents plus volumineux et les grands abcès, ordinairement uniques, ne diffèrent que par leur cause efficientede ceux que nous venons d’étudier dans la néphrite simple.

Les abcès du rein et les infarctus sont plus fréquents à gauche qu’à droite, ce qui tient à la disposition de l’artère rénale.

2° Infarctus du rein. — M. Bail a parfaitement établi (Thèse d’agrégation, 1866, p. è3) que la néphrite rhumatismale de Rayer consiste simplement dans des infarctus du rein n’ayant

habituellement pas, dans le cas de rhumatisme, de tendance à la suppuration. 11 suffit de jeter les yeux sur les ligures 2, 5, 6 et 7 de la planche V de l’atlas de Rayer pour reconnaître les types les plus nets d’infarctus et leurs diverses périodes. Rayer n’a pas seulement décrit les infarctus du rein sous le nom de néphrites rhumatismales; mais il en a aussi fait admirablement figurer un cas sous le titre d’hémorrhagie rénale (tig. î et 2 de la planche XXXIV). Eu analysant du reste tous ces cas d’infarctus du rein dans Rayer, on voit qu’ils coïncident avec des lésions des valvules du cœur et de l’aorte, lésions si fréquentes dans le rhumatisme.

i'ius ou moins volumineux, plus ou moins nombreux suivant les cas, les infarctus du rein s’observent à la surface de l’organe. D’un rouge foncé intense à leur début, ils font une légère saillie. Bientôt toute la partie rouge se décolore et devient jaune; elle est entourée a sa périphérie par une zone de congestion. Sur une section de la substance corticale, l’infarctus montre une forme plus ou moins régulièrement conique à base dirigée du côté de la périphérie, et il occupe tout le terrain vasculaire d’une artériole.

L’examen microscopique de sections de la partie altérée- fait constater (lig. 8) que les vaisseaux capillaires du rein sont remplis par une substance opaque riche en granules d’héma-

Fig. 8. — a, vaisseaux capillaires intertubulaires <lu rein remplis par un coagulum granuleux dans un cas d’infarctus du rein.

tine et en graisse, éléments qui proviennent de la fibrineet des globules' du sang; les cellules épithéliales sont granuleuses et opaques, infiltrées elles aussi de granules graisseux et en voie de destruction.

Pou à peu les matériaux résultant de la mortification moléculaire de la partie atteinte sont repris par la circulation et résorbés; alors l’infarctus s’affaisse ; de saillant il devient rétracté, et ne laisse plus à sa place qu’une cicatrice déprimée.