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couches osseuses nouvelles ne se faisant point au dehors du cartilage diarthrodial, la résorption amène plus rapidement la communication de la jointure avec le foyer morbide et c’est dans ces conditions que l'on observe ces arthrites aiguës, consécutives à l'ouverture de pareils foyers. Toujours est-il que dans un certain nombre de faits, très rares à la vérité, la sortie du séquestre est obtenue par les seules forces de la nature et la cavité se cicatrise après l'expulsion de la portion nécrosée.

D'autres fois le séquestre est moins volumineux, il séjourne dans la cavité qui s’est faite autour de lui; une membrane pyogénique le tapisse ne provoquant point de phase inflammatoire, il reste ainsi enkysté. On suppose que dans ces conditions la portion osseuse nécrosée peut à la longue diminuer de volume et disparaître par un mécanisme encore très discuté. Il resterait alors une poche à contenu variable, tantôt renfermant un liquide louthe, tantôt parfaitement limpide, et M. Lannelongue pense que beaucoup de kystes épiphysaires n’ont pas d'autre origine.

Pour que la guérison se produise dans les circonstances diverses que nous venons de supposer, il faut et cela est indispensable, que l'infiltration tuberculeuse soit limitée, que le séquestre parfaitement séparé ne conserve aucune connexion avec les tissus pongieux malades. Il n'est pas rare en effet de trouver un séquestre en voie d'élimination sur une portion de sa circonférence, mais en continuité directe avec une zone d'infiltration plus ou moins étendue par une autre de ses faces, La maladie se prolonge alors indéfiniment et ne peut prendre fin puisque le processus curateur ne se produit utilement qu'au moment où le mal est arrêlé dans ses progrès.

Enfin l'infiltration tuberculeuse peut envahir tout d’un coup toute une extrémité épiphysaire. Dans ce dernier cas le tubercule est diffus et on conçoit que la guérison spontanée ne se puisse espérer; les suppurations des accidents articulaires provoqués bien vite par le séquestre énorme ainsi formé commandent l'intervention chirurgicale immédiate ou conduisent rapidement le malade à un épuisement cachectique complet,

Il est certain que dans les cas de guérison, l'épiphyse doit se reformer ou se conformer aux nécessités de sa fonction, car en pathologie comme en anatomie c’est la fonction qui fait et modifie la forme

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de l'organe. Wolff a d’ailleurs étudié cette architecture des os et du tissu spongieux à l’état normal et en déduit la loi énoncée. Cette épiphyse difforme suflit souvent au fonctionnement ultérieur du membre dans les cas de guérison avec retour plus ou moins complet des mouvements.

Malheureusement ce retour fonctionnel complet n’est pas fréquent et l’ankylose partielle ou complète avecsubluxations est fréquente. Les surfaces osseuses adhèrent l'une à l'autre soit par du tissu fibreux soit par des stalactites osseuses entre les surfaces du contact ou a leur périphérie, La synoviale a subi la dégénérescence adipo-fibreuse,etc. Ce sont là des lésions de guérison bien connues, sur lesquelles nous n’insisterons pas. Nous en rapporterons d’ailleurs plus loin un cas des plus remarquables à cause de l’évolution lente de l'O. AT.

Dans quelques cas cette guérison n'est qu’ ‘apparente, le foyer T. reste à l’état latent pour se développer ultérieurement sous l’influence d'un traumatisme. Ou bien encore mais plus rarement il peut guérir complètement et une réinfection de ce locus minoris resistentiæ se produire, Cette réinfection doit être rare mais doit exister.

Avant de passer aux formes anatomo- -pathologiques anormales, voyons Si. l apparition des tubercules dans une articulation est en rapportavec quelque loi particulière. Trois lois peuvent en effet être émises : 1° le tubercule se développe dans l’épiphyse qui est la plus comprimée, dans le fonctionnement du membre, ou là plus mobile; 2° le T. se développe dans l'épiphyse la plus fertile celle qui est la plus vasculaire : 3° le TL. se développe dans l'épiphyse qui apparaît la première.

Au niveau de l'articulation. sterno- claviculaire c’est l'os le plus mobile qui est le plus souvent atteint le DE c'est-à-dire la clavicule. D'autre part, on voit que des deux extrémités de la clavicule c’est l'extrémité, qui porte une épiphyse qui. est le plus souvent atteinte d'ostéo-tuberculose,

A l'articulation de l'épaule, dans la scapulo- tuberculose les lésions de la tête humérale sont prédominantes, elle est totalement Musee et diminuée de volume. Vivien (1), D ulac 27.

(1) VIvIEN. Th. Paris, 1888.

(2) DérAc! Th. ‘Paris, 1890. 2:40 ni jme (8) :AUDRY. Pevue chir., 1889. <

M. Audry (3) qui a recherché la glénoïdite T. primitive n’a pu en

; réunir que trois observations. Dans deux cas de Vivien la cavité glénoïde l'acromion avait été envahie après et l'apophyse coracoïde.

Ollier pense qu'il existe des scapulalgies glénoïdiennes comme il y a des coxalgies acétabulaires mais elles sont moins fréquentes que celles-ci. Pour Wolkmann et Kœnig c'est la tête humérale qui est le plus souvent lésée.

En résumé, dans cette articulation, e’est l'os le plus mobile, celui

qui vient buter le plus souvent contre la cavité glénoïde qui est le

plus souvent atteint, la cavité glénoïde ayant iei peu d'effort de pression à supporter.

… Au coude, pour Ollier comme pour Kœænig les lésions du cubitus sont beaucoup plus fréquentes et plus avancées que celles des autres os ; c’est surtout sur les côtés de la grande cavité sigmoïde, en dehors,

au niveau de l'articulation radio-cubitale supérieure ou en dedans que

se trouvent les érosions osseuses et les amas de fongosités. Ce sont aussi des lésions juxta-épiphysaires et non épiphysaires. Sur 84 pièces,

l'épiphyse a été le siège principal de la maladie 4 fois seulement, alors

que la région juxta-épiphysaire l'était 79 fois. Après le cubitus c'est

l'humérus qui est le plus souventatteint : 31fois contre 76 lésions cubi-

tales primitives. Le radius est plus rarement le siège de l’altération primitive, 12 fois sur 112 pièces:

Ainsi c’est encore l'os le plus mobile, le cubitus, qui est atteint le premier ; c’est celui qui supporte le plus la pression du bras, car le radius la supporte beaucoup moins. La loi sur le rôle dela mobilité et de la compression maxima est done exacte iei, et en ce qui concerne l'humérus c’est l'épiphyse la plus tardive dans son apparition, la plus précoce dans sa soudure et la moins fertile qui est la moins souvent

“envahie par la T. étant donné ce fait que la T. de l'épaule est plus

rare que celle du coude.

Au niveau du poignet, sur 15 cas, c'est le radius qui a été le point de départ le plus souvent de l’ostéo-tuberculose. C’est donc ici l'os le plus mobile et le plus comprimé qui est atteint. Pour le cubitus c’est donc l’épiphyse la plus fertile et la plus tardive dans son apparition et dans sa soudure, celle vers laquelle se dirige l'artère nourricière qui est le plus souvent atteinte.

Aux phalanges, c'est au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne que siège plus souvent la lésion.

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À la hanche, sur 38 pièces où les lésions osseuses paraissaient avoir été primitives, Ollier a trouvé 15 cas d’origine fémorale. Ici ce sont doncet l'os le plus mobile (le fémur) et l'os qui subit le plus de compression (la cavité cotyloïde) qui sont lésés aussi souvent.

Haberen (1) cependant donna la proportion suivante : 50 fois des lésions cotyloïdiennes, 23 fois des lésions fémorales et 29 fois des lésions fémoro-cotyloïdiennes.

Au genou, sur 41 cas d'origine osseuse, Ollier note 17 fois l’origine tibiale, 13 fois l’origine tibio-fémorale, 9 fois l'origine fémorale, 2 fois l'origine rotulienne. Sans doute c'est le tibia qui est le plus souvent lésé. En ce qui concerne le fémur, c’est l'épiphyse la plus précoce dans son apparition, la plus tardive dans sa soudure et la plus fertile, celle sur laquelle ne se dirige pas le trou nourricier, qui est de plus souvent lésée, étant donné ce fait que l'O. A. T. du genou est plus fréquente que la tuberculose de l’articulation tibio-tarsienne.

Au cou-de-pied Ollier a montré la prédominance des lésions astragaliennes sur les lésions tibio-tarsiennes dans les trois quarts des cas. C’est l'os de cette articulation qui est le plus mobile et qui supporte le plus de pression. Pour le tibia c'est dans Pépiphyse la plus précoce dans son apparition, la plus tardive dans sa soudure et la plus fertile qu'apparaît le plus souvent le T.

Enfin pour le tarse c’est le calcanéum qui est le plus souvent lésé En effet, sur 90 cas de tuberculose du pied 18 fois la lésion siégeait sur l’astragale, 37 fois sur le calcanéum, 3 fois sur le scaphoïde, 26 fois sur les métatarsiens (le 5° et le 1°" le plus souvent). Ici donc c'est l'os le plus comprimé qui est le plus souvent malade.

Au niveau du rachis la lésion siège le plus souvent à la région dorsale inférieure ; les vertèbres les plus fréquemment atteintes sont les 6°, 7°, 8 dorsales, puis la 4° lombaire, puis l’atlas (2).

Ces notions tirées de l'examen du siège des lésions dans les principales O. A. T. (3) nous montrent le rôle important du point le plus mobile.

(1) Ueber Becken abcess bei coxitis und ihre Behandlung. Centralblaté, für Chirurgie, 1881.

(2) LANNELONGUE. Wal. de Pott, 1886. °

(3) MaAucLAIRE. Étude d'ensemble sur l’anatomie et la physiologie, pathologique des O. A. T. Déductions thérapeutiques. Gaz. des hôpitaux, 15 mai 1892.

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En résumé, c'est l'os le plus mobile, le plus traumatisé physiologiquement et pathologiquement qui est le plus souvent atteint d’ostéotuberculose. C’est aussi l'épiphyse la plus tardive dans son apparition et celle qui se soude la dernière, la plus vasculaire, la plus fertile, par conséquent, qui est aussi la plus souvent lésée. Mais cette deuxième loi est moins importante que la précédente.

M. le professeur Charpy dans un remarquable travail sur les variétés chirurgicales du tissu osseux a étudié les conditions favorables ou défavorables à la T. osseuse. Il rappelle tout d'abord que ces cas peuvent être. classés en trois catégories : les os rouges, qui sont les os sanguins ; les os jaunes, qui sont gras à l'œil et au toucher ; les os blancs secs, éburnés, presque invasculaires, qu'on récolte de préférence chez les phtisiques.

Les os sanguins sont peu disposés à la T.; le T. ne s'accommode, ni des organes richement vasculaires, ni de ceux qui le sont trop peu, il se tient entre les extrêmes, prospérant sur les terrains moyens, plutôt faibles, sur les organes à activité ralentie, à circulation paresseuse. Dans les os rouges, il passe trop de sang et avec lui trop d'oxygène pour y laisser croître le bacille T. Dans chaque os, il résulte que les lésions T. chez l'enfant sont plus fréquentes aux parties moins vasculaires, l'épiphyse et l'extrémité bulbeuse du corps que dans la zone rigoureusement juxta-épiphysaire, c'est-à-dire en croissance. Même dans les lésions vraiment juxta-épiphysaires, c’est surtout au moment où l’ostéogenèse se ralentit ou vient de finir que le T. apparaît. Au bassin, on voit que dans les ostéites marginales post-pubertiques la T. n'apparaît que vers 20 ans. |

L'os gras, placé presqu’à l'extrémité de l'os rouge, est un terrain défavorable à la T. parce qu'il est peu vasculaire.

L'os blanc, sec, éburné, invasculaire, est très favorable au développement du bacille F.

En résumé, nous voyons que les os fortement vascularisés, de même que ceux qui le sont très peu, sont jusqu'à un certain point réfractaires à la T., car là le bacille ne trouve pas des conditions vitales suffisantes. Fréquentes sont au contraire les localisations des bacilles sur les os blancs et éburnés.

Nous avons considéré jusque. maintenant des formes normales aboutissant ou n’aboutissant pas à la suppuration, et ayant comme