CHAPITRE II

Essai sur les formes microbiennes.

SOMMAIRE

O. A. T. expérimentales. Hueter, M. Schuller, Lannelongue, Kiener et Poulet, Pawlowsky, Courmont et Dor. De la T. atténuée. .

La scrofule est une T. atténuée (Arloïng), Atténuation proportionnelle, suivant le individus (Dor). Des O. A.T. malignes et des O. A. T. Pénignes au point de vue clinique (Ollier).

Rôle du terrain local et de l'organisme dans l’évolution du bacille T. dans une lésion osseuse et articulaire.

Des associations microbiennes de la T. dans les O. A. T.

Déductions cliniques. Classification du professeur Lannelongue : 1° O. A.T, non suppurées et non ouvertes ; 2° O. A. T. suppurées et non ouvertes ; 3° O. À. T. suppurées et fistuleuses.

Rôle énorme de la suppuration dans le pronostic.

Nature possible de certaines lésions pulmonaires concomitantes.

Des pseudo-tuberculoses ostéo-articulaires (Durante).

Conclusions : Classification microbienne des ©. A. T. 1e classe : forme à infection unique par le bacille T avec tous les degrés de virulence et tous les degrés de résistance de l’organisme. 2e classe : O. A. T. à infection mixte. Sa gravité.

Dans ces deux classes, rentrent des variétés tirées de la marche, durée, terminaison et complications.

Le titre de ce chapitre montre combien nous sentons que nous marchons sur un terrain peu solide, et cependant les recherches récentes et les faits cliniques qui restent toujours des faits, nous permettent d'entreprendre la distinction des différentes variétés d’O. A. T. au point de vue de la virulence et des différents microbes qu’elles peuvent renfermer.

Je rappelle simplement pour mémoire les expériences d’O. A.T. expérimentales de Hueter, Max Schuller, Lannelongue,Kiener Poulet; elles sont trop connues pour les rappeler ici en détail. Dans ces différentes expériences, c'est la virulence pure et simple des produits T. qui a été expérimentée sans que les expérimentateurs aient cherché à mesurer le degré de cette virulence.

Mais ce sont surtout les expériences récentes de Pawlowsk y (1) qui ont bien montré l’évolution microbienne des O. A. T. aussi je tiens à les rapporter ici en grande partie. Dans un mémoire important, cet auteur a étudié le développement et le mode de propagation de la tuberculose des articulations. Il injecte des cultures de bacilles tuberculeux sur glycérine peptonée, dans les articulations du genou de cobayes, qu'il extirpe après 1/2, 1, 2, 10 jours et après 2, 3, 4, 8 semaines. Le quatrième jour seulement on voit à l'œil nu des changements sur les surfaces articulaires (hypérémie) ; le sixième jour, l'injection du cartilage est forte, l'articulation gonflée; léger état raboteux et coloration grise de la synoviale, un peu de liquide laiteux dans l’articulation.Les ganglions inguinaux sont gonflées. Au douzième jour, état œdémateux du tissu périarticulaire. Au bout de trois semaines, l'articulation est assez souvent remplie de pus ; les cartilages rongés sont grisâtres, la synoviale fortement épaissie, recouverte de granulations molles et de pus caséeux. Les granulations remplissent l'articulation vers la sixième semaine, sur la synoviale on trouve de

petites nodosités grises, parfois de véritables pustules caséeuses. La

suppuration caséeuse est rare; en dehors de l’article on note de la tuméfaction des ganglions inguinaux et abdominaux.

Les bacilles passent d’abord (12° heure) de la jointure dans l’endothélium, et de là dans les fentes lymphatiques du tissu conjonctif dont ils infectent les endothéliums et les cellules immobiles, passant de l’une à l’autre en se servant des prolongements de ces cellules comme de pont.

On peut très bien suivre la marche de cette infection. Au bout de 24 heures, les bacilles envahissent les cellules fusiformes à protoplasma granuleux, à noyau grand et pâle du tissu conjonctif et les globules blancs, qui dès le début de l'infection prennent une part active à la lutte. Ils se réunissent autour d'une cellule infectée du tissu conjonctif et étendent leurs prolongements vers les bacilles.

La zone des granulations compactes s'élargit vite, en même temps (36° heure) qu'on trouve des globules blancs chargés de leucocytes à une assez grande distance, dans le tissu conjonetif entre les faisceaux

des fibres musculaires et dans le réseau du tissu adipeux périarticulaire.

(1) PAwLOWwSKY, Annales de l'Institut Pasteur, 1892.

Vers le.sixième jour, apparaissent sur la synoviale de petites pustules caséeuses. La suppuration tuberculeuse est rare; si la quantité de bacilles injectée est faible, il se produit une tuberculose miliaire de Ia jointure. |

Du 15 au 21° jour, apparaissent dans le tissu de la jointure des signes de division mitosique. Les cellules du tissu conjonctif s'agran-

“dissent leur protoplasma se gonfle et elles se métamorphosent en cellules polygonales formatives ou épithélioïdes; une partie de ces cellules provient aussi de globules blancs par agrandissement de leur protoplasma et de leur noyau.

C'est dans ces cellules épithélioïdes que s’observent les phénomênes de la karyokinèse. Ces cellules épithélioïdes résistent, assez longtemps, les bacilles envahissent leur protoplasma, «repoussant

‘leur noyau qui finit par être atteint. A la place de la cellule détruite on voit alors un amas bacillaire qui en rappelle la forme.

Nous ne pouvons décrire en détail l'évolution des lésions jusqu’à la 8 semaine; les lésions restent identiques dans leur essence et les

‘ modifications portent sur l'étendue plus ou moins grande des parties envahiés.

Ainsi, très rapidement (12° heure), on assiste à deux phénomènes : infection des cellules du tissu conjonctif et des fentes lymphatiques par les bacilles et engloutissement des bacilles par les globules blancs. Il y a trois zones de propagation de l'infection : zone extérieure, où les bacilles sont surtout libres dans les lacunes du tissu conjonctif ; zone intermédiaire où les bacilles enfermés dans lescellules de ce tissu, bien souvent entourés de globules blancs ; zone intérieure ou de l'envahissement compact de granulations sur une large étendue où pour la plupart les bacilles se trouvent dans les globules blancs.

Voici comment se fait l'infection : grâce aux mouvements de l'animal, dès les premières heures, les bacilles sont poussés dans les petits orifices et dans les glandes lymphatiques et infectent avant tout les fentes et les cellules du tissu conjonctif ; c'est alors qu'apparaissent les globules blancs, d'autant plus nombreux qu'il y a plus de bacilles. Quelques-uns des globules blancs les plus éloignés de la synoviale émigrent en emportant des bacilles avec eux; ils voyagent tant que

les bacilles ne les ont pas tués, annihilant ainsi leurs mouvements amiboïdes.

Au point où ils succombent, les bacilles infectent les tissus et donnent lieu à un tubercule neuf. Les autres leucocytes meurent sur place. Pourquoi les globules blancs s'arrêtent-ils d'abord auprès des cellules du tissu conjonctif qu'ils essaient d'entourer : est-ce parce que cette cellule tuméfiée barre le chemin? est-ce par attraction chimiotaxique ?

Ces globules blancs vont chercher les bacilles jusque dans les cellules fixes, ce qui est prouvé par cette doubleconstatation que l'infection de ces dernières précède l’arrivée des leucocytes et que l’on voit souvent des bacilles contenus, moitié dans la cellule du tissu conjonctif, moitié dans le globule blane.

À une époque plus avancée, on voit à côté des globules blancs typiques des formes de transition avec des cellules épithélioïdes. Aussi faut-il admettre que le globule blanc du sang participe activement à la construction du tubercule, après une série de changements progressifs jusqu à la cellule épithélioïde.

Baumgarten avait dénié ce rôle aux leucocytes, qu'il avait souvent observés dans les tubercules, mais dont il croyait l’irruption secondaire. Il faut rejeter cette opinion exclusive et admettre que les cellules épithélioïdes sont aussi bien les descendantes des cellules du tissu coujonctif que les globules blancs. Ce qui a pour corollaire cette donnée que le tubercule est le produit d'une inflammation chronique contagieuse, avec tous Les attributs capitaux et caractéristiques des organisations inflammatoires. +

La cellule du tissu conjonctif est la seule qui Ad l'infection

locale du tissu ; le rôle des globules blancs est double ; lutte contre les bacilles au point d'infection, lutte qui.se juge par la mort du leucocyte ou sa part active à la formation du tubercule; propagation des bacilles dans l'organisme. :

. Le virus tuherculeux se répand in de l'articulation par les conduits lymphatiques, il infecte un système après l'autre, les glandes les plus éloignées. Le système sanguin, parait devoir être mis hors de cause. Si la propagation est lente, c'est que les articulations sont séparéesdes organes internes par les glandes lymphatiques inguinales superficielles et profondes et celles du bassin.

Les léucocytes ne sont pas uniquement destinés à combattre les bacilles, ils participent à la construction des tubercules et t ravaillent,

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en outre, par leur émigration, à l'infection générale de l'organisme. Ils sont done à la fois utiles et nuisibles. Il en est de même pour le système lymphatique, qui est une voie de transport par ses canaux et un obstacle par ses glandes. Tel est le résumé du remarquable travail de Pawlowsky.

Mais, jusque-là, pour les O. A. T. comme pour les T. locales, c'est la nature virulente et contagieuse qui est mise en relief.

Max Schuller, cependant, avait fait remarquer que dans ses expériences d'injection articulaire de produit du lupus, les résultats avaient été moins positifs qu'avec d’autres T.

Plus tard, en effet, Hallopeau et Jeanselme ont considéré le lupus érythémateux comme une forme atténuée de T. cutanée. :

Courmont et Dor (1) ont, dans de remarquables expériences, rapporté deux observations de O. A. T. lupiques chez des lapins en se servant de l'. aviaire très atténuée après inoculation veineuse. Il n'y avait pas de lésions viscérales concomittantes. Le contenu de l'articulation était variable; on y trouvait des débris caséeux, du pus, des fongosités, des grains riziformes (parmi ceux-ci, les uns étaient libres, les autres appendus à la synoviale). Ces produits contenaient des bacilles. Il n'y avait pas eu de traumatisme (expérimental). L'incubation avait été longue.

Ce n’est évidemment que dans ces derniers temps que le degré de virulence a été recherché pour les différentes lésions T.

C’est ainsi que le professeur Arloing persiste d'après ses expériences à admettre que les lésions scrofuleuses sont des lésions T. atténuées. Malgré les recherches microbiologiques, dit-il, qui firent reconnaître l'identité entre la scrofule et la T. on fut toujours obligé de conserver le terme de scrofule pour désigner les affections les plus légères, ordinairement curables (Grancher). On créa alors le mot de T. locale, car beaucoup de malades ayant des lésions scrofuleuses inoculables ne présentaient pas de T. viscérale. Tous les microbiologistes furent d'accord pour constater l'extrême rareté des bacilles dans les lésions scrofuleuses, il fallut pratiquer de nombreuses coupes en série pour en déceler la présence.

Aussi Arloing conclut en disant qu'il doit exister entre la scrofule

(1) Annales de la T., 1891, p. 288.

et la l. non pas une différence de nature, puisque les médecins essaient de nous démontrer le contraire, mais une différence dans le pou voir infectant du virus. Le virus scrofuleux doit être un virus T. modifié.

Il ajoute que le diagnostic expérimental de la scrofule est presque toujours confirmé par l'observation subséquente des malades qui fournissent le virus. Toutes les fois qu'une lésion humaine ne pourra tubereuliser le lapin par le tissu conjonctif, elle aura bien peu de chances de se généraliser sur son porteur. Par conséquent ce mode expérimental devrait entrer dans la pratique des cliniques chirurgicales où il serait d’un grand secours tant pour établir le pronostic que pour décider la nature du traitement. La tumeur blanche est peut-être avec la T. ganglionnaire de toutes les formes de T. locale celle qui reste le plus souvent bénigne, au point de vue de la généralisation. Les lésions scrofuleuses résultent des bacilles les moins virulents, les lésions viscérales T. sont dues à des bacilles très virulents ; les lésions T.locales primitives reconnaissent pour cause des bacilles dont la virulence comprend tous les degrés intermédiaires à ces deux extrêmes.

Dor (1) a repris ces expériences et pour lui les lésions T. chroniques, dénommées scrofuleuses en clinique,-sont dues à un bacille de Koch atténué, avec lequel on peut reproduire des lésions T. chroniques. De ses expériences en commun avec Courmont, de celles de Grancher et Ledoux-Lebard, de celles de Troje et Tangl,il conclut que l’atténuation transforme les bacilles T.-en agents pathogènes tels qu'ils engendrent des lésions localisées et chroniques même lorsqu'on les injecte dans le torrent circulatoire.

Très comparable est le rôle de l’atténuation dans la pathogénie des lésions chroniques du rouget (Cornevin) de la pneumo-entérite des pores (Cornil et Chantemesse), des lésions charbonneuses chroniques (Phisalix), des lésions staphylococciennes chroniques (J. Roux, Lannois, adénie infectieuse) des lésions streptococciennes chroniques (Roger, atrophie expérimentale; Dor, ostéo-arthropathie expérimentale).

Dans tous ces cas, qu'il s'agisse de T. du rouget, de charbon, ou

(1) Considérations générales sur le rôle de l'atténuation des microbes dans la pathogénie des maladies infectieuses chroniques. Th. Lyon, 1892.

de toute autre infection, sans nier d’ailleurs l'influence de la quantité

du virus de sa porte d'entrée, M. D'or a voulu montrer que l’atténua: tion du microbe était le facteur prépondérant de la chronicité de l’é-

volution pathologique, à condition bien entendu qu’on n’isole jamais,

par une abstraction qui ne peut exister en clinique, l'agent pathogène

du terrain sur lequel il évolue. Tel microbe atténué relativement à un

organisme débilité, sera virulent relativement à un individu vigou-

reux. Il faut donc en pratique tenir compte de ce que M. Dor appelle

l'atténuation proportionnelle, la notion de l’atténuation absolue

étant insuflisante.

De plus, est-ce que le bacille T. comme le coli-bacille (Lesage et Macaigne) peut à l’état de virulence maxima engendrer une septicémie, un peu atténué, provoquer de la suppuration,plus atténué, une inflammation chronique, et plus atténué encore vacciner l'individu? Je me borne à constater que, étant données les recherches sur la septicémie bacillaire, sur la typho-bacillose (Landouzy), sur la vaccination par une tuberculose locale (Marfan), il y a là un bien beau champ d'expérience pour l'avenir.

Au point de vue des O. A. T. déjà, au nom de la clinique, Ollier (D) avait dit que le follicule T. ne suffit pas pour permettre de juger la gravité de la tuberculose. « Plus je fais examiner de fongosités extraites des articulations que je résèque, dit-il, plus je reconnais l'insuffisance. de ce caractère purement anatomique, c’est sur d’autres considérations qu’il faut borner son pronostic, c’est sur la marche de la maladie et sur la nature du terrain sur lequel elle se développe. Il y a. des T, graves et des T. bénignes. Il y a des T. générales et des T'. locales. Il y a des T. qui marchent fatalement; il y en a d’autres qui tendent spontanément à s'arrêter. Les unessedéveloppentcomme une maladie infectieuse et fatale, lesautres produisent de graves destructions locales, mais n’ont pas, à une certaine période de leur évolution du moins, cette marche envahissante et restent longtemps bornées au point primitivement envahi. L'analyse expérimentale pourra nous démontrer un jour ce que l’analogie clinique nous fait déjà soupçonner, c'est-à-dire des affections de nature différente dans ce que nous groupons aujourd’hui sous le nom de tuberculose. Il est probable qu’on confond sous ce nom des aflections pyogéniques différentes. Mais comme nous ne pouvons pas

(1) Ozzier. Des opérations chez les T. Lyon méd., 27 mai 1883.

les distinguer encore, nous devons les englober sous le même titre en signalant toutefois les différences cliniques qu’elles peuvent ‘présenter.

Comment les reconnaître ? Nous n'avons jusqu'ici que l'étude du malade, l'étude du terrain et la considération de la marche de l’affection basée sur les phénomènes réactionnels et l'étude minutieuse des organes internes (poumons, reins, intestins) que l'observation élinique nous apprend être le théâtre le plus fréquent de la floraison ‘tuberculeuse.

En dehors de cette observation du malade nous ne pouvons penser qu'à l’inoculation et à la recherche du microbe tuberculeux. C'est seulement dans cet ordre de recherches que nous pouvons espérer trouver le moyen de mesurer la gravité de l'affection T. et encore ne faut-il ‘pâs avoir une confiance trop absolue car l'agent septique peut rester inoffensif sur un térrain qui ne lui convient pas et retrouver toute son activité nuisible dans le terrain mieux préparé sur lequel on l’aura expérimentalement transporté.

Il y a des T. qu'il ne faut pas opérer parce que le moindre trautisme donnerait un coup de fouet à l’évolution de la tuberculose ; il “en est d’autres qu'on peut opérer dans certaines conditions déterminées et en prenant des précautions spéciales. Il en est d’autres enfin qu'il faut opérer.

: Dans une même famille on voit des enfants T. à un inégal degré, les uns n’ont que des tuberculoses locales et curables par cela même “pour l'opération ; les autres sont profondément infectés malgré le peu d’étendue de ces lésions locales. »

Ces réflexions d'Ollier, vraies en 1883, le sont encore aujourd’hui; pour être fixé sur un tuberculose chirurgicale, une O. A. T., par “exemple, il faudrait pratiquer l'inoculation des produits fongueux. Le

résultat fixérait beaucoup le chirurgien pour le pronostic, quand il ne fait que des opérations partielles, comme nous le verrons à propos de l’arthrectomie. Ce sont ces formes bénignes et peu virulentes qui guérissent par les opérations en apparence insuffisantes, de même que les formes bénignes de péritonite T. guérissent par la simple laparotomie (1).

(1) MAUCLAIRÉ. Des différentes formes de péritonite T.; de leur traitement par la laparotomie. Tribune méd., 10 février 1893.

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On voit done qu'il existe entre les différentes lésions T. des articulations des degrés de virulence qui dépendent des bacilles T, C'est peut-être là ce quiexplique pourquoi chez deux individus de même constitution, chez l’un l'O. A. T. évolue rapidement tandis que chez l'autre

elle aura une marche des plus chroniques.

Les tentatives d'atténuation des bacilles T. se font actuellement dans tous les laboratoires et ces essais pourraient être appliqués à l'étude des O. A. T. Outre la virulence, la quantité de bacilles a peutêtre une grande importance. On sait en effet (1) que chez le cobaye plus le nombre des bacilles injectés est petit, plus la T. évolue lentement. Chez le lapin l'injection sous-cutanée et intra-veineuse d'un petit nombre de bacilles ne produit aucune lésion.

De plus dans cette question déjà si complexe il faut encore faire intervenir les produits solubles sécrétés par le bacide. Arloing pense que si dans certains cas la lésion T. ne se propage pas aussi vite cela tient peut-être aux produits solubles non prédisposants sécrétés par le bacille (2). Encore un pas et l'on pourra dire que les produits solubles d’une T. locale peuvent vacciner le reste de l'organisme (Marfan).

On sait depuis les travaux de Pasteur qu’on peut restituer à certains microbes atténués, une grande partie ou la totalité de leur virulence en les inoculant pendant une ou deux générations à certains organismes jouissant d'une grande réceptivité. Or, que de fois ne voyons-nous pas dans les hôpitaux d'enfants des parents T,. venir consulter pour une T. chirurgicale de l'enfant qui paraît n'être qu'une infection T. locale. Est-ce que ce passage de génération en génération ne change pas la virulence en plus ou en moins, de sorte que la lésion T. sera représentée chez l’un par une tuberculose pulmonaire, chez le suivant par une tuberculose locale chirurgicale ? Et après tout qui n'a pas eu de tuberculeux dans ses ascendants ? On voit combien sont suggestionnantes ces questions et que de déductions on peut en tirer !

Mais passons maintenant au rôle du terrain et à son importance dans les différentes formes microbiennes d'O. A. T.

(1) WYSSAKEVIG. Münsck. Med. Woch., 14 oct. 1890. (2) Leçons sur la T., p. 119.

Dans l’évoiution microbienne du bacille la question du terrain est énorme. En effet s’il estimpropre au développement du bacille, celui-ci ne produit rien d'appréciable comme lésion. Le terrain est-il meilleur, il constituera un noyau spécial, véritable eorps étranger souvent destiné à l'élimination. Le foyer T., ne pouvant en raison même du terrain d'évolution s'étendre, subira tous les phénomènes nécrobiotiques, il se transforme en masse stéatosée, calcifiée plus tard et pourra où être résorbé ou s’éliminer par une fistule quelconque avec les produits de la suppuration. La cause irritative, le corps étranger, produit microbien qui a subi cette régression graisseuse ou calcifiée étant éliminée, sa prolifération ne pouvant plus se faire, l'affection sera entravée dans son développement ultérieur, la cicatrisation osseuse se fait, c'est le tubercule enkysté de Nélaton, en voie de guérison.

Mais si le terrain est moins défavorable au développement du microbe, celui-ci s'étend plus loin sans toutefois encore infecter l’organisme toutentier ; ilse produira au delà des limites du foyer précédent ou concurremment avec lui une infiltration peu étendue de la substance médullaire, des trabécules de l'os spongieux surtout des canalicules du canal central de la substance compacte plus rarement, C'est alors que le microbe au lieu de se borner à une masse concrète enkystée, comme disait À. Nélaton, infiltre les espaces intertrabéculaires voisins, s'étend tout à l’entour du noyau primitif et détermine ce que l’on a appelé depuis Nélaton le tubercule infiltré de l'os donnant lieu à l’ostéite ou mieux ostéomyélite T. de l’épiphyse.

Il peut arriver que la longue persistance des altérations osseuses altère le terrain de l'organisme et celui-ci présente des facilités plus considérables encore à l'extension de l'infection microbienne, dans toute une épiphyse.

D'autre part la bacille peut dans certains cas s’enkyster, s’isoler pour ainsi dire, étouffé par les produits fibreux ou calcaires. Dans ce cas il perd de sa virulence, mais il est toujours prêt à évoluer sous une cause déterminante telle qu'une traumatisme. M. Haushalter en effet a montré la persistance de la virulence du bacille de Koch, dans un tubercule crétacé. Ses expériences lui ont permis de constater que dans ces conditions le bacille peut déterminer une T.. atténuée. Et

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il ajoute : « Aussi un procédé qui transformerait la T. en un tissu fibreux dense ou en une masse calcaire sur lequel le bacille ou ses sécrétions n'ont plus de prise, parvenant à circonscrire et à isoler définitivement le virus dans un coin de l'organisme, serait-il, au point de vue thérapeutique, autrement utile que ceux qui depuis longtemps cherchent à le tuer ». Nous verrons plus loin que c'est là un des buts de la méthode sclérogène. |

Le terrain local, c’est-à-dire le lieu où évolue le microbeetle terrain général, c'est-à-dire les milieux liquides des éléments cellulaires sont donc aussi importants que la virulerice du bacille.

Mais ce que nous avons déjà dit précédemment des travaux de Pawlowsky nous a montré que l'infection T. des articulations n’est pas toujours pure, c’est-à-dire qu'à côté de bacilles T. existent d’autres microbes pyogènes. Voici le résumé de ce travail; très important à notre point de vue, sur les tuberculoses articulaires mixtes :

« L'étiologie de ces infections mixtes, c’est-à-dire l'étude des microbes qui les causent, est très intéressante, mais n’est que commencée. Dès 1884, M. Koch (1) a montré que dans les poumons tuberculeux le bacille spécifique est souvent mélangé de microbes étrangers. Rosenbach (2) a trouvé dans la pyémie des streptocoques associés à des staphylocoques. MM. Kassowitch (3) Hachsinger, Chosten (4) D'Outrelepont (5) ont rencontré des streptocoques chez les enfants syphilitiques qui succombent avec une fièvre aiguë. M. Bumnm attribue à la pénétration de microbes pyogènes les abcès, les cystites, les parotidites, les périmétrites que l’on observe après l’uréthrite : ce sont pour lui des infections mixtes. ue

Dans les affections tuberculeuses des articulations, les chirurgiens ont souvent affaire à des infections mixtes. Les synovites tuberculeuses qui s’accompagnent de fièvre violente, de gonflèment des par-

(1) KocH. Uber die Ætiologie des Tuberculose, ete., 1884. (2) ROSENBACH. Micro-organisme, bei den Wundinfectionskranheisen des Menschen, 1884. | (3) KASSOVITCH. Wien. med. Blätter, 1886.

(4) CHOSTEN, 1888, : , } D'OUTRELEPONT, Centr'alblaté fur Bacteriologic, 1887.

ties environnantes, de fistules avec suppuration, sont de ce nombre. En 1887, j'ai eu l'occasion d'examiner des fongosités articulaires enlevées dans les services de MM. Lannelon gue, Lucas-Championnière et Pé an. Dans un cas je rencontrai dans ces masses fongueuses non seulement Ces bacilles tubereuleux, mais aussi des streptocoques. L'inoculation d’un peu de ces fongosités pratiquée dans l'articulation du genou de deux lapins, amena des synovites fongueuses, avec suppuration abondante et gonflement des articulations. En ensemençant un peu des produits des articulations malades on obtenait une culture de streptocoques. Onze jours après le début de l'expérience un lapin fut sacrifié par le chloroforme et nous pûmes constater sur la synoviale des masses fongueuses contenant des streptocoques. Le second lapin fut sacrifié le seizième jour, son articulation renfermait le même microbe.

À l'examen de granulations fongueuses qui provenaient d'une articulation tuberculeuse (cas de récidive après résection du coude) nous avons trouvé, outre de rares bacilles tuberculeux, un autre bacille à bouts arrondis, beaucoup plus abondant, qu'il fut facile d'obtenir à l'état de pureté en faisant des ensemencements sur sérum. Des lapins inoculés avec ces cultures pures succombèrent après onze et quinze jours à une infection généralisée. Les organes internes renfermaient

le microbe inoculé.

Ces exemples montrent que dans les fongosités articulaires, il existe parfois d’autres microbes pathogènes associés aux bacilles tuberculeux. Ces tuberculoses articulaires étaient donc des infections mixtes. l

J'ai pu observer des cas analogues, récemment et ai examiné des tuberculoses articulaires avec fistules et destruction des tissus environnants. Les malades étaient dans un état d'affaiblissement général ét ils présentaient une fièvre continue avec exacerbations. Dans le premier de ces cas, l'articulation du genou avait d'abord été atteinte et s’était-guérie avec une attitude vicieuse du membre ; plus tard les deux articalations tibio-tarsiennes furent prises à leur tour. Dans le second cas, la tuberculose avait récidivé, après résection du genou ; le troisième cas, tout à fait semblable au précédent, se termina par la mort. Une autre fois la tuberculose siégeait à l'articulation de l'é-

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paule et récidiva après un grattage. J'ai pu recueillir quatre autres observations semblables et dans ces huit cas les granulations fongueuses ont été examinées au microscope et ensemencées sur des milieux nutritifs; deux fois on fit en outre des cultures avec le pus des fistules. En procédant ainsi, outre le bacille de la tuberculose, j'aitrouvé trois fois le « streptococcus pyogenes », 1 fois le « staphylococcus aureus » et une fois le « bacillus pyocyaneus ».

Avec ces divers microbes je fis les expériences suivantes : A un premier lapin j'injectai dans l'articulation du genou une culture pure de tuberculose ; à un second une culture de tuberculose mélangée à du staphylococcus aureus ; à un troisième le bacille tuberculeux associé au streptococcus pyogenes, et enfin, à un quatrième lapin du bacille pyocyanique mêlé à celui de la tuberculose. si +

Le lapin qui devint le plus rapidement malade fut celui qui avait reçu les bacilles tuberculeux et pyocyaniques. Dès le 12° jour il avait succombé et à l’autopsie on trouva de la suppuration dans l’articulation et des tubercules gris disséminés dans les poumons. Le pus de l'articulation contenait du bacille pyocyanique.

Chez le second lapin (tuberculose et staphylococcus) l'articulation avait le neuvième jour le volume d’une noix et au bout d’un mois celui d'une pomme. Il mourut après 52 jours, l'articulation était remplie de pus et de masses caséeuses.

Le troisième animal (tuberculose et streptococcus) eut une tuberculose de l'articulation avec généralisation aux poumons, aux reins.

Le lapin de contrôle, qui avait reçu dans l'articulation la culture pure de tuberculose, succomba après 3 mois et 3 jours à une tuberculose miliaire généralisée, aux poumons, aux reins, aux articulations.

Ces expériences, rapprochées des observations cliniques montrent que la tuberculose pure des articulations a une marche beaucoup plus lente que la tuberculose compliquée ; elle ne s'accompagne pas d’une fièvre aussi aiguë ; ni d'un affaiblissement, ni d’une destruction des tissus articulaires aussi rapide que les formes mixtes. C’est dans celle-ci que les symptômes sont les plus prononcés et les plus aigus.

C'est après la formation des fistules par suite du progrès dela tuberculose que les articulations peuvent être envahies par des

microbes étrangers. Ils se cultivent peu à peu dans le trajet fistuleux, pénètrent dans l'articulation et évoluent à côté des bacilles tuberculeux. Le présence de ces microbes ajoutés, modifie le cours et les symptômes de la tuberculose articulaire pure. L'apparition de suppuration chaude dans l'articulation, la formation d’abcès périarticulaires, la destruction des tissus, sont les signes de cette invasion secondaire, Les bords des fistules deviennent bleuâtres, ulcérés, anfractueux, œdématiés, le pus qui s’écoule devient épais. En même temps apparaissent des phénomèmes généraux graves, fièvre avec exacerbations, diarrhée, affaiblissement, etc., des déformations surviennent dans l'articulation, le membre est dévié latéralement et prend une direction vicieuse.

Un signe très important de cette tuberculose mixte, c'est l'existence du pus chaud, bien différent du pus tuberculeux qui a l'aspect d’un sérum clair entraînant des débris caséeux. Celui-ci est peu riche en globules purulents ; il est bien distinct du pus ordinaire, appelé « pus de bonne nature », qui contient des globules en abondance et aussi des microbes pyogènes.

Le fait que dans les synovites tuberculeuses on trouve des bacilles tuberculeux associés à d’autres microbes, est un fait connu. Mais il était utile de définir ces microbes étrangers, de montrer qu'il yen a de pathogènes, que ceux-ci modifient profondément le processus fondamental et compliquent non seulement les symptômes locaux, mais atteignent la résistance de l'organisme tout entier et donnent à ces tuberculoses mixtes une gravité exceptionnelle.

Le but de ce travail est d’aflirmer l'existence «de la tuberculose articulaire mixte et de la distinguer de la tuberculose articulaire pure ». Tel est le résumé du remarquable travail de Pawlowsky.

Du pus d’une ostéite tuberculeuse, Pasquale (1) a isolé à côté du bacille de la tuberculose un micro-organisme très semblable au streptocoque pyogène mais se différenciant par la brièveté de ses chaines, son mode de croissance sur pomme de terre et sa grande virulence aussi bien de ce streptocoque que des streptocoques décrits jusqu'ici. Dans l'organisme des lapins il provoque la septicémie et se présente presque exclusivement sous forme de streptocoque non capsulé. Il

(1) PASQUALE. Di un nuovo micro-organismo pyogene. Güiornale med. del Reale eæcreito della Reale marina, 1890, et Rev. des sciences médicales, 1892.

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garde sa virulence plus d’une année ; au bout de ce temps il se développe en longues chaînes.

Conformément à ces données nouvelles, il faut done, au point de vue clinique, comme nous le verrons plus loin, subdiviser, avec M. Lannelongue (Académie de médecine, 1891), les tuberculoses articulaires en : ;

4° Tuberculoses non suppurées et non ouvertes ;

2 Tuberculoses suppurées et non ouvertes ;

3° Tuberculoses suppurées et fistuleuses.

Dans les ostéo-arthrites tuberculeuses, la suppuration aggrave donc considérablement le pronostic; on peut en juger, d’ailleurs, d'après une statistique de la Société clinique de Londres. Parmi les malades traités par la méthode de la conservation, il y a 33 guérisons pour 100 cas avec suppuration; soit un tiers, et 69 guérisons pour 100 cas non suppurés, soit plus des deux tiers.

Une fois que la suppuration s’est établie par une fistule où par: ulcération cutanée fongositaire, l'articulation est envahie par des microbes pyogènes, la synoviale et les tissus périarticulaires suppurent. Quand l'écoulement est insuffisant, le-pus stagne par places, des abcès se forment par rétention, des fusées purulentes s'établissent, les fistules se multiplient et forment de nouvelles portes d’entrée pour les différentes formes de septicémie, voire même l'infection purulente, comme cela a été signalé ailleurs, dans certains cas de cavernes pulmonaires suppurant abondamment.

Aussi tous les auteurs insistent beaucoup sur cette aggravation de l'O. A. 'T. consécutive à la suppuration, Kœni g entre autres. Ollier seul considère que dans quelques cas cette suppuration permet l'élimination de produits caséeux et de granulations fongueuses. M. Bœ'ckel (1) admet aussi que dans certains cas de pyarthroses T. aiguës le pus accumulé dans l’article perfore promptement la capsule, la côte se luxe, l’abcès se vide et la guérison définitive s'établit rapidement.

M. Lannelongue insiste beaucoup sur ce fait que cette suppuration entraîne et dissémine dans toute l'articulation des produits infectieux, l’inoculant de toutes parts, et aggravant d’autant l'affection,

L'apparition de la suppuration est donc un fait important dans

(1) BŒOKEL, Gazette des hôpit., 1869, p. 41.

l’évolution d'une O. À. T. Comme pour la lithiase billaire et Ia lithiase rénale, c’est le signal d'une aggravation énorme dans le pronostic de la maladie quoique cependant la guérison soit encore possible, même sans intervention. Il suffit de lire les observations anciennes pour juger de l'exactitude de ce fait. . D'où viennent ees microbes pyogènes surajoutés quand il n'y a pas de plaie cutanée? À cette question il est facile de répondre, que de même que le bacille T., ils ont été apportés dans l'articulation par la voie lymphatique osseuse, et les globules blancs sont des moyens de transport quand ils ne les détruisent. pas. La voie sanguine pour ex. pliquer cette infection endogène n'est plus douteuse.

Il est à noter que la suppuration des O. A. T. peut survenir à toutes les périodes de la maladie. Déjà Bonnet avait eu soin de bien distinguer la suppuration dans le cas d'abcès froid articulaire et la suppuration dans le cas d’arthrite fongueuse. Dans le premier cas c'est un pus ‘LE. dans le deuxième cas, c'est tantôt du pus T., tantôt du vrai pus phlegmoneux.

Dans la lecture des observations anciennes on trouve que souvent ceite suppuration apparaît après l'application de plusieurs vésicatoires mis dans le but de bien faire dégorger la tumeur et que l’on laissait suppurer à plaisir. — Dans un cas de Dauvergne (1) la suppuration après l'application d'un vésicatoire fut telle que les symptômes de septicémie ne donnèrent pas le temps de faire l’amputation.

Les complications septicémiques dès qu'apparaît une fistule étaient bien plus fréquentes autrefois, c’est-à-dire dans la période pré-antiseptique. Il n’était pas rare de voir dans quelques cas apparaître la septicémie gangréneuse (2). Un chirurgien de l'hôpital Trousseau, Marjolin, en cite un cas bien net à la suite d’une rougeole (3). Coudray (4) en rapporte plusieurs observations dans sa thèse.

La gravité de cette association microbienne a été également étudiée pour Le lapin (Leloir).

L'organisme lutte contre cette invasion microbienne, est-ce par la phagocytose? est-ce par l'action bactéricide du sang? Je ne fais que poser la question (5),

} DauveRGNE. Bullet. génér. de thérap., 1872, p. 167.

(2) Dupzessis, Recueil et mémoires de méd. militaire, 1856.

(3) Union méd., 1869.

(4) Coupray. Th. Paris, 1884.

(5) APPERT, Du rôle de l'organisme dans les maladies infectieuses, Th. Paris, 1893,

Ces recherches sur les infections mixtes expliquent pourquoi, dans les cas d’érysipèle, partant du pourtour d’une fistule T. ostéopathique ou articulaire, à partir du jour de l'infection, la maladie articulaire s'est aggravée et peut amener la mort rapidement par septicémie, comme Kœænig en rapporte une observation. L’aggravation de la T. pulmonaire dans les cas d’érysipèle grave de la face est admis par quelques auteurs et a été rappelé récemment par M. Comby (1) dans une observation probante.

Ces associations microbiennes produisent encore des faits bien curieux pour les O. A. T. Dauvergne (2) rapporte un cas de lésion T. du poignet datant de plusieurs mois qui disparut pendant le cours d’une fièvre typhoïde. Aussitôt après la guérison de celle-ci, les lésions articulaires reparurent, mais, malgré le traitement,'la guérison ne fut pas obtenue. On mit des vésicatoires qui amenèrent une suppuration énorme et l’amputation fut nécessaire.

Dans le cours de ces lésions suppuratives d’une O. A.T., les lésions pulmonaires concomittantes sont-elles toujours T.?

Dans une communication au congrès de Berlin, 1891, MM. Babès et Stoicescu (de Bucharest) ont rapporté des faits où l'infection par les plaies était la cause de certaines formes de pneumonies fibrineuses. Sur neuf cas de pneumonies atypiques, six fois ils ont cons-

taté, pendant la vie et quelquefois seulement à l’autopsie, des plaies d’ancienne date. Il s'agissait de suppuration et de gangrène à marche lente et à symptômes peu apparents, siégeant en des régions diverses. Chaque fois, ils ont pu suivre la progression lente du processus inflammatoire, dans la direction des poumons, suivi dans un cas de pneumonie septique à marche typhique, avec ictère, fièvre intense et diarrhée. Ils ont trouvé, outre une pneumonie massive, à gauche, une adénite inguinale avec fistules. L'examen bactériologique confirma la présence de la même bactérie capsulée, dans le foyer inguinal et dans la pneumonie, qui ne renfermait pas d’autres microbes. Dans un autre cas, l'infection partait d'un kyste de l'ovaire suppuré. Il s'était formé ensuite un abcès enkysté entre le foie et le diaphragme, qui fut suivi d'une pneumonie du lobe inférieur droit. Dans le troisième cas, il y avait un abcès sus-hépatique chronique avec fistules et des adhérences

(1) Société médicale des hôpitaux, janvier 1893. (2) Bulletin de thérapeutique, \872, p. 167.

solides, entre le poumon et le diaphragme. À un moment donné, une pneumonie septique se développa dans le lobe inférieur droit et gagna le reste du poumon. Dans les quatrième et cinquième cas, il s'agissait de phlegmon ou d'ulcération des cuisses à marche lente, auxquels succédèrent d’abord des adénites inguinales, puis rétro-péritonéales et médiastirales, et aussi une pneumonie lobaire à marche septique. Dans d’autres cas aussi, l'infection avait comme point de départ d'anciennes ulcérations simples ou syphilitiques du vagin ou du rectum.

Dans tous ces cas, le poumon hépatisé renfermait les mêmes microbes que la plaie primitive, microbes ordinairement septiques pour les animaux (staphylococcus aureus, streptococcus, bacilles septiques). Le poumon renfermait aussi, sauf dans deux cas, le microbe lancéolé de Pasteur. |

N'en serait-il pas de même pour les lésions pulmonaires qui disparaissent si vite après une amputation ou une résection d'une O. A.T. suppurante depuis longtemps. Les cas de ce genre sont très nombreux et on les a volontiers rapportés pour montrer l'utilité de l'intervention dans les tuberculoses locales et des bons eflets qui en résultent pour les lésions pulmonaires qui disparaissent (1); entre autres observations rappportées, je signale celle de M. Richelot qui est des plus probantes. Il y aurait peut-être lieu de se demander ici si toutes les ostéo-arthrites chroniques avec suppuration séropurulente et fongosité grisâtre sont toutes tuberculeuses. Pour le poumon, en effet, la tuberculose se démembre (2)et le nombre des pseudo-T. s'accroît peu à peu. D'autre part, n’a-t-on pas démontré que le staphylocoque, par exemple, peut dans certaines conditions de virulence ne déterminer que des abcès froids ou des fongosités (3). L'inoculation seule permettra ici de faire le diagnostic.

Au congrès des chirurgiens italiens tenu à Gènes,en 1887,Durante, de Rome, fit une communication dans laquelle il soutint que depuis les idées émises par Volkmanr et Koenig sur les maladies des os et

‘ des articulations on était peut-être un peu trop porté à considérer

comme T. toutes les maladies inflammatoires chroniques du squelette. Il reconnaît pleinement que la généralité de ces processus sont de

(1) Congrès de chirurgie, 1888.

(2) CourMonT. Annales de la T., t. II. RENON. De la T. aspergillaire. Th. Paris,

1893. à (3) VALTHER. Société anat., 1892, et ROGER. Gazette hebdomadaire, 1892.

nature 'T. Mais la marche clinique de quelques uns d'entre-eux et l'examen histologique des parties enlevées le portent à croire qu'à côté de la T. il existe une forme d'affection fongueusedes os de ces arttculations due à une inflammation chronique et se manifestant par des symptômes locaux que l'on peut confondre avee ceux de la T.

Cette forme non T. peut cependant se différencier de la vraie T. : 1° par sa marche un peu plus lente; 2° par un moindre degré d’atrophie dans le membre correspondant ; 3° par l'âge avancé des malades (ce ne sont jamais des jeunes gens); 4° par l'absence des symptômes scrofuleux ; 5° par le manque d'infection générale,

oi fa piqué il ne peut s'agir ici que d’un processus inflammatoire péri ou endovasculaire qui simule la forme F. à tel point qu'il est difficile de le distinguer des véritables T. Quand le processus est endovasculaire et qu'il y a épanchement sanguin le pseudo-tubercule est encore plus difficile à distinguer du vrai. Le-seul caractère différentiel c'est que dans la pseudo-T .on ne voit jamais traces de dégénérescence caséeuse et qu'on n'y constate pas la présence de bacille de Koch.

Ces pseudo-tubercules existent dans les fongosités et non dans les os qui ne présentent seulement que les caractères d'une inflammation chronique. Les fongosités résultant d’une simple iuflammation chronique sont plus résistantes que celles provenant des vrais tubercules et ont une circulation plus active. De plus on trouve dans l'os une ostéite condensante et une régénération osseuse par transformation des granulations en ostéoblastes.

Je rappelle d'autre part, que d’une manière générale on admet les tuberculoses vraies produites par les bacilles de Koch et les pseudotuberculoses produites : a) par des subtances inanimées (M. Martin); b) par des parasites animaux ; €) par des organismes mycosiques non baciériens ; d) par des bactéries zoogléiques ou bacillaires.

Si on examinait toutes les O. A. T. retrouverait-on quelques-unes de ces pseudo-T. ? je ne fais que poser la question.

Mais j'ai hâte de finir ce chapitre et de le résumer en disant qu’au point de vue des formes microbiennes on pourrait admettre la classification suivante :

1re CLASSE. — O. A. T. à infection unique par le bacille T. avec tous ses degrés de virulence, et tous les degrés de résistance de l'organisme.

- 2e CLASSE. — O. A. T. à infection mixte par le bacille T. et d’autres microbes pyogènes.

C’est de ces formes microbiennes que dépendent les variétés aiguës, subaiguës ou chroniques, au point de vue de la marche et de la durée; les variétés bénignes où malignes, les variétés suppurées ou non suppurées, au point de vue du pronostic; les g'uérissables ou non guéris sables au point de vue de la terminaison; les variétés d'O. A. T. qui présentent et celles qui ne présentent pas de complications, c'est-à-dire de généralisation.

Nous verrons plus loin à propos du traitement que ce sont les formes malignes qui exigent un traitement précoce et persévérant, pour éviter ces dégâts articulaires désastreux qui aboutissent à la suppression du membre et parfois aussi du malade.