CHAPITRE IV Des formes cliniques d'O.A.T

SOMMAIRE

DES FORMES CLINIQUES AU POINT DE VUE ÉTIOLOGIQUE. — Des O.A.T. congénitales. Des tuberculoses externes à foyers multiples de la 2° enfaricè. Âbsence de lésions viscérales concomitantes ; cette forme présente une bénignité relative: ae adéno-osseuse. Fréquence relative de l'ostéo- tuberculose dans l'enfance.

Des O0. A. T. des vieillards. Bénignité relative.

Rôle Fe états constitutionnels. T. pulmonaire à tendance fibreuse des arthritiques. Des ©. A. T. chez les arthritiques, tendance à la guérison.

DES FORMES-CLINIQUES D'APRÈS UN SYMPTOME PRÉDOMINANT. — Forme névralgique. Forme indolente. Forme torpide ou latente. F. pseudo-hydarthrosique F. pseudo-rhumatismale. F. pseudo-syphilitique. F. pseudo-sarcomateuse. F,. pseudoostéomyélitique (Tillaux). F, pseudo-hémarthrosique FRE F. pseudo-parasitaire ou hydatiforme. à

DES VARIÉTÉS CLINIQUÉS D'APRÈS LA MARCHE. — T!. aiguë, subaiguë, chronique.

Variété dérivative.

DES VARIÉTÉS CLINIQUES D'APRÈS LA DURÉE. — Des trèves ou guérisons apparentes. V. à évolution très rapide. V. assez longue. V. très longue. Infection à perpétuité de l'organisme. Observation de M. Dufour.

DES VARIÉTÉS CLINIQUES D'APRÈS LA TERMINAISON. — V. évoluant vers la guérison. V. stationnaire, V. à évolution progressive et rapide.

Quant aux complications (généralisations) et au pronostic, les variétés bénignes et malignes, suppurées ou non suppurées, dépendent, comme les variétés d’après la marche. la durée et la terminaison, des Here formes anatomo-pathologiques et microbiennes,

Nous allons étudier les différentes formes suivant l'étiologie, c'està-dire aux différents âges, puis suivant certains états diathésiques particuliers.

Les descriptions classiques chez l'adulte étant bien connues, j’en- visagerai la question des O.A.T. : 1° chez le fœtus et le nouveau-né; 2° dans l'enfance; 3° chez les vieillards.

Chez le nouveau-né, la T. congénitale hérédo-paternelle ou hérédo-

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maternelle est rare; mais à ceux qui invoquent sa rareté, Baumgarten (1) etses partisans répondent par ce fait que la T. peut rester latente plus ou moins longtemps, et que les germes recélés par le terrain fœtal dans la profondeur de ses tissus (ganglions, moelle des os, etc.) y demeurent à l’état latent jusqu'à ce que des modifications se produisent dans l'organisme (causes accidentelles, inflammations).

De nombreuses expériences rapportées dans la thèse de Staicovici (2) ont montré que l’on peut, chez un fœtus issu de pthisiques, ne trouver aucune altération apparente et cependant par les inoculations et même par les examens histologiques, y déceler la présence des bacilles. Les faits de Birch-Hirschfeld, Armain, Landouzy, Aviragnet le prouvent formellement.

[l faut dire que les lésions de la placentaire syphilitique ou T,, sont actuellement recherchées mais non encore trouvées.

Comme perte d'urée et voie de propagation de l'infection, il faut ici invoquer la voie sanguine dans ces T. fœtales et congénitales. De plus, le traumatisme n’a évidemment pas d'influence.

Chez les animaux, les cas de T. fœtales ou congénitales ne se comptent plus, — chez l'homme ils sont plus rares.

Pawlowsky (3) admet que la syphilis, la variole, la scarlatine se transmettent par la voie sanguine de la mère au fœtus. En est-il de même pour les cas d'O. A. T. congénitales. En ce qui concerne les cas d'O. A T. précoce à un ou deux mois, on peut dire que le tube digestif surtout a été la porte d'entrée des bacilles.

Et cependant, comparativement avec la syphilis, Hutchinson, A. Fournier etLannelongue ont établi par des preuves surabondantes l'existence d’une syphilis héréditaire tardive. ll s’agit là d'infection intra-utérine, mais dont les effets et les manifestations peu-

- vent sommeiller pendant un temps très long et n'éclater qu'un grand

nombre d'années plus tard.

Si la T. héréditaire est le plus souvent tardive au lieu d’être congénitale comme l’est par exemple la syphilis, cela s'expliquerait d'après Baumgarten par une résistance plus grande des tissus embryonnaires à l’action du bacille T.

(1) BAUMGARTEN. Ueber latent tuberkulose. Vo/kmann Sammelung, 1880.

(2) STarcovicr. De la tuberculose congénitale. Th. Paris, 1893.

(3) PAWLOWSKy. De la transmission intra-utérine de certaines maladies infectieuses. Th. Paris, 1891.

Voici deux observations de ‘F. congénitale qui nous ont paru im:

téressantes à rapporter :

Ogs.— Spina-ventosa congéntital de la 1rephalange de l'index gauche; foyers de lupus tuberculo-ulcéreux disséminés. Guérison. (PERROT, th. Bordeaux, 1891.\

; Le père était bien portant, mais la mère eut plusieurs enfants qui moururent de tuberculose ; elle-même mourut de tuberculose pulmonaire quelques années après la naissance de Penfant qui fait le sujet de cette observation. Celui-ci portait à sa naissance un spina-venlosa congénital localisé à la tre phalange de l'index gauche qui était uniformément renflée à son centre et présentait un aspect fusiforme. Un docteur constata ces lésions à la naissance de l'enfant, celuici ne présentait aucune lésion cutanée ni aucune autre lésion osseuse. Cette lésion congénitale augmenta progressivement de volume, le métacarpien correspondant se prit dans l’intervalle si bien que la racine du doigt était, à l’âge de 6 ans, boursouflée comme un boudin. Une petite saillie, dure, violacée, se vida à travers un trajet fistuleux qui apparut vers la face dorsale, de la main au niveau de l'extrémité inférieure du premier mélacarpien. Ces lésions étaient médiocrement douloureuses et à peu près apyrétiques. Puis à l’âge de 9 ans, adénite T. pré-auriculaire. À dix ans adénite T. axillaire. À 12 ans adénite T. cervicale, abcès T. sur le dos de la main gauche et sur l’avant-bras.

OBs.— Tuberculose osseuse congénitale. (MERKEL, cité par OLLENDORF. Zeitschrift Klinische medizin, 1884, p. 559.)

Merkel à rapporté une observation d’ostéo-tuberculose congénitale. Pendant la grossesse les lésions T. de la mère progressèrent rapidement et la malade mourut deux jours après sa délivrance. L'enfant, d’ailleur$ bien conformé, était dans un état de faiblesse remarquable. Il portait au niveau de la voûte palatine une tumeur du volume d’un pois de couleur jaunâtre. Deux jours après la naissance, cette tumeur s’ouvrit laissant s’écouler une matière caséeuse. Une autre tumeur existait en arrière de l'articulation coxo-fémorale gauche. I”allaitement étant très difficile, l'enfant succomba à l’athrepsie.

A l’autopsie, on constate des lésions de T. osseuse de la voûte palatine et en -arrière de l'articulation coxo-fémorale gauche, celle-ci d’ailleurs était indemne.

C’est surtout pour la coxo-tuberculose que la question des O. A. F. congénitales a été étudiée. La coxo-tuberculose du fœtus et du nouveau-né fut mise en doute par Parise en 1842 (Recherches historiques, physiologiques et pathologiques sur le mécanisme de luxation spontanée du fémur. Archives de médecine, 1842). P. Broca, en 1842 (Bulletin de la Société anatomique), tout en cherchant à éta-

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blir la présence de la coxalgie chez le fœtus, s'appuie sur un fait d’anatomie pathologique qui vient confirmer l'assertion de Parise ; l'altération se borne en effet à la production d’une fausse membrane et à la destruction du ligament rond, les cartilages sont dans la plus parfaite intégrité. M. Verneuil, la même année (Gazette des hé6pitaux, 1852), signale dans un cas des lésions plus considérables ; l'articulation est remplie par un liquide sanieux d'un gris rougeâtre, visqueux et difficilement entraîné par le lavage ; des fongosités sont développées sur la synoviale et dans la cavité cotyloïde. Cependant les abcès et les lésions de parties osseuses faisaient défaut, il n'y avait qu'un léger aplatissement de la tête fémorale dans le point où elle pressait contre les bords du cotyle. Les surfaces articulaires étant encore cartilagineuses, il ne pouvait y avoir d’altérations profondes des parties solides.

En 1854, Morel-Lavallée lut à l'Académie de médecine un mémoire sur la coxalgie du fœtus ; ses observations prouvent non seulement que la coxalgie existe chez le fœtus mais qu’elle présente déjà à cette époque toutes les lésions profondes qu’ôn retrouve chez l'adulte. Altération des os et des ligaments, suppuration articulaire étendue de là au tissu cellulaire ambiant se faisant même à une grande distance, rien ne manque. |

Un chirurgien de l'hôpital Trousseau, M. Marjo lin, cité par L. Labbé (thèse agrégation, 1863, De la coxalgie) a noté dans sa longue expérience la coxalgie dans les premiers mois qui suivent la naissance.

Padieu en 1865 (Coxalgie du fœtus), rapporte deux observations en outre des abcès articulaires et périarticulaires, la tête fémorale était complètement disparue ; la synoviale était recouverte de fongosités.

Au congrès pour la T.,de 1888, le chirurgien de l'hôpital Trousseau dit avoir rencontré un assez grand nombre de cas de T. testiculaire chez les nouveau-nés et même chez des fœtus nés avant terme.

Ilexiste donc des cas d'O. A. T. chez le fœtus et chez le nouveau-né. Mais au point de vue clinique elles n’ont rien de particulier à noter, j'ai voulu simplement signaler leur existence.

Il y aurait lieu de se demander s’il n'existe pas chez la femme des cas d'infection T.conceptionnelle, le fœtus T. né d’un père T., contagionnant sa mère, comme cela est signalé pour la syphilis (1).

Le & GODINHOT, Thèse, Paris, 1891.

Il ny a pas lieu de s'étonner si l’ostéo-T. est rare chez le fœtus et le nouveau-né. Il ne faut pas la chercher autant, car à cet âge le squelette n'est-il pas cartilagineux ? n’avons-nous pas déjà noté la répugnance du bacille pour le tissu cartilagineux ? Ainsi quand l’ostéo-T. apparait à cet âge, c'est dans le point d’ossification qu'il doit se développer. Ce serait là un point à préciser.

Pendant la 2° enfance, c'est-à-dire de 2 à 12 ans, les lésions articulaires T. sont tantôt uniloculaires, tantôt multiples. Les premières à notre avis présentent ceci de particulier, c’est leur bénignité, toute relativeil est vrai. Tous les chirurgiens d’ailleurs sont d'accord pour admettre que chez les enfants les O. A. T. ont une grande tendance à guérir sous l’influence d’un bon traitement. D'autre part chez eux ces lésions sont souvent des T. locales ; et dans le reste de l’économieil est rare d'y trouver d’autres lésions T. Nous avons souvent en effet ausculté des enfants porteurs d’'O.A. T., et des lésions pulmonaires concomitantes sont non pas exceptionnelles mais assez rares. Il y a longtemps d’ailleurs que ces faits sont connus et Louis par sa loi fameuse avait bien mis ce fait en relief.

Mais chez les enfants nous trouvons une forme toute particulière de T. osseux et articulaire. Ici les lésions sont multiples et apparaissaient, soit simultanément, soit successivement. C’est l’ostéo-tuberculose à foyers multiples de la ?° enfance.

L'observation suivante du professeur Parrot est curieuse par le nombre des localisations.

I. — Enfant de 5 ans, la mère est [morte de T. pulmonaire. On note nécessairement chez la petite malade des lésions T. apparaissant dans l’ordre suivant : 1° spina-ventosa de l'index gauche non ulcéré; 2° abcès T. sur la face inféroexterne du poignet gauche ; 30 de même et symétriquement à droite; 4 abcès T. au niveau de la tête du radius du côté droit; 5° abcès T. sur le bord interne du pied droit un peu en arrière de la racine du gros orteil; 6° abcès T. au niveau du mollet gauche. Toutes ces lésions ont évolué à peu près dans le même temps ; celles du poignet paraissent les plus avancées. Première intervention pour les lésions les plus avancées.

Quatre mois après : 7° deux abecès T. apparaissent à la jambe gauche; 8 deux mois après, abcès T. sous-cutané sur le bord externé des pieds ; raclage. Deux mois après, 9° abcès T. en arrière de la malléole externe à droite; 10° un au niveau du creux poplité du même côté; 11° un en arrièrede la malléole externe gauche, curettage; 12° le mois suivant, ostéite T. du 1er métalarsien, droit, puis 13° ostéite T. de l’os malaire près deux mois après; 14° abcès T. du creux poplité

gauche ; 150 abcès de face dorsale du poignet gauche; 16 et 17° deux lupus du talon et de la fesse ; et 18e douleurs au eoude gauche : c’est le commencement d'une O. A. T.

Malgré ces 18 localisations T. et les interventions multiples, l'état général se maintient excellent.

Dans mon séjour à l'hôpital Trousseau, j'avais bien souvent noté ces localisations multiples, mais jamais au nombre de 18, aussi cette invasion par les bacilles, un véritable drame en 18 tableaux, m'a paru intéressante à rappeler.

Le professeur Lannelongue a depuis longtemps insisté sur cette forme pluri-osseuse et pluri-articulaire de l'infection T. En 1881 (abcès froid et T. osseuse), il a publié un cas de localisations externes, sans aucune altération pulmonaire appréciable chez un enfant de 12 ans. De plus, dans un autre cas d’ostéites T. multiples, le chirurgien de l'hôpital Trousseau n’a trouvé qu'un seul tubercule pulmonaire et encore était-il en voie de crétification. Un de ses élèves, À Broca, a rapporté (Société anat., 1885) une observation à 7 localisations, également bien intéressante.

Il est à noter que dans un grand nombre d'observations de spinaventosa rapportées par notre maître dans son mémoire sur l’ostéotuberculose, il note souvent l'apparition de lésions T. dans un os susjacent, le cubitus ou le radius dansle cas de spina-ventosa de la main, le tibia dans le cas de spina-ventosa des orteils, Coudray dans sa thèse a rapporté aussi plusieurs observations de lésions graves et multiples de tuberculose externe sans localisations viscérales chez des enfants, Richelot (Congrès pér. de la T., 1891), Nicaise (Société chir., 1886), Phocas (Société chirurgic., 1886, et Revue des maladies de l'enfance, mars 1891), ont publié des observations analogues. S

Rapportant 34 observations d’ostéo-tuberculose à foyers multiples de la ? enfance, Perrot (1) trouve les antécédents tuberculeux évidents pour 12 cas. L'hérédité joue donc un rôle considérable.

M.Phocas se demandant (Revue des maladies de l'enfance, 1891, p- 112), pourquoi cette localisation fréquente de la T. dans l'appareil locomoteur de l'enfance, pourquoi ces manifestations multiples, y répond par deux hypothèses. On peut s'expliquer jusqu’à un certain

1) PerROT. Th. Bordeaux, 1891.

‘point la multiplicité des lésions tuberculeuses chez le même individu en admettant l'inoculation de la T. et le transport à travers le système lymphatique. Une porte d’entrée cutanée ou muqueuse permet aux microbes de pénétrer quelque part; souvent cette porte d'entrée existe au niveau du doigt et il en résulte un spina-ventosa.

Pour M. Lannelongue (1881), toutes ces localisations sont le fait d'une infection unique. Les bacilles siègent surtout dans le système lymphatique, dans la moelle osseuse, dans le canal médullaire comme sous le périoste; qu'un traumatisme ou un épanchement sanguin se produise et là apparaît une colonie qui se développe et forme une jocalisation T. > |

Les tuberculoses à foyers multiples de la 2° enfancè ‘appartiennent à la classe des lésions scrofuleuses au sens que leur attribue Arloing, c'est-à-dire à la classe des tuberculoses atténuées.

Les viscères jouissent pendant fort longtemps d'une incontestable innocuité. L'état général est peu ou prou altéré, l'enfant ne maigrit pas:et son appétit est conservé.

Et comment comprendrait-on l'absence des phénomènes généraux, l'intégrité de l'appareil pulmonaire si cette affection à foyers multiples était maligne et très virulente ? D'ailleurs n'est-il pas démontré par. des expériences, Arloing dit que des lésions telles que les gommes T.'par exemple, ne contiennent que peu de bacilles et qu'elles n’ino-

. culent pas avec succès le lapin. Il n'est pas rare, d'autre part, de voir un certain nombre de ces lésions se terminer par la guérison, ce qui témoigne en faveur de leur bénignité.

Cette innocuité relative tient-elle à la qualité du virus, c'est-à-dire à sa virulence, à sa quantité ou au sujet lui-même, c'est-à-dire au mode de résistance de l'organisme infantile ?

Pendant mon séjour à l'hôpital Trousseau, mon attention étant attirée sur ces faits j'ai pris l'observation suivante qui cadre bien avec les précédentes.

O8s. — Infection T. adéno-osseuse à foyers multiples de la 2° enfance. (Personnelle)

Enfant de 5 ans vient à la consultation de l'hôpital Trousseau, en mai 1892, la mère est encore vivante et bien portante, elle ne tousse pas, le père est mort tuberculeux, un petit frère bien portant, une sœur morte de convulsions. Depuis

— f1t Le

un au «les, lésions locales T. sont apparues dans l’ordre suivant : O. A. T. tibio-

tarsienne au pied gauche avec lrajet fistuleux en dehors. nine du gros orteil gauche. Spina-ventosa non ulcéré du médius droit. Gomme non ulcérée de Pavant-bras droit. Adénité épitrochléenne ulcérée du coude droit, Ostéo-tuberculose de l'os malaire gauche Adénite T. sous-maxillaire suppurée du eôté gauche, et sterno-mastoïdienne du côté correspondant, micro-polyadénite dans les aines, les aisselles et Le cou à droite.

Malgré toutes ces lésions l'enfant est gros, potelé; bon appétit, celui-ci est même exagéré, il ne tousse pas ; rien au poumon ni aux autres viscères.

Pour Perrot, toutes ces localisations ne doivent pas être toujours considérées comme secondaires à une infection locale; mais ce sont souvent et d'emblée la manifestion de la diathèse T.; disons, pour lui, de l'infection T.

Ce type d'ostéo-tuberculose infantile que nous nous sommes attachés à décrire, est donc caractérisé par l'existence de plusieurs lésions T. évoluant parallèlement à plusieurs années d'intervalle, ayant intéressé les os, les articulations, le tissu cellulaire, les ganglions, sans avoir porté atteinte à un organe viscéral essentiel.

Le traumatisme fréquent à la main explique la fréquence du spinaventosa dans cette forme chez l'enfant. Ce même traumatisme explique le spina-ventosa des orteils, et lostéo-fuberculose de l'os malaire — celui-ci étant souvent fortement traumatisé dans les chutes sur la figure.

La marche de la maladie est lente malgré les foyers nombreux

d'infection, et, en général, apyrétique.

L'étude de la marche et des complications de ces T. bénignes à foyers multiples ne demandent pas d’amples développements. Les lésions, si on les laisse évoluer, ont une tendance très envahissante, À mesure qu'une d'entre elles paraît s'atténuer ou même guérit d’autres se développent çà et là en très peu de temps bien que l’état général du malade n'en subisse pas un contre-coup trop fâcheux.

A la longue, quelques-unes de ces lésions prédominent sur les autres, jouant le rôle de chef de file et constituant une zone dange-

reuse qui réclame le. secours du chirurgien. Si l'on n'agit pas, les viscères finissent par. se laisser envahir.

Cette forme se distingue facilement de certains cas de morve

subaiguë, d’ostéomyélite chronique prolongée et del ostéo-sy philose. LA r: : FE

Le pronostic variera surtout avec le nombre des localisations et la

nature des lésions avec leur ancienneté, avec la résistance du sujet et le traitement employé.

Les ostéo-tuberculoses à foyers multiples de l'enfance sont d'essence relativement bénigne. Les bacilles transmis par l'hérédité ou acquis peu de temps après la naissance restent à l'état latent jusqu’au moment où ils se colonisent pour former une ostéo-tuberculose ou une O. A. T.ou une gomme T. sèche ou suppurée. Toutes ces lésions entretiennent et alimentent en quelque sorte l'infection générale de l'organisme, laquelle se traduit par des polyadénites et par l'apparition à distance d’accidents les plus variés.

Si on livre ces localisations à elles-mêmes, les unes disparaissent spontanément ou sous l'influence d’un topique anodin, les autres persistent.

La multiplicité des lésions qui témoigne d’une généralisation rapide de la bacillose est l'argument qu'invoquent certains chirurgiens en faveur de la même intervention, mais au Congrès de chirurgie de 1889, la plupart ont préconisé l'intervention dans les T. localisées et externes. Trélat, Richelot, Démosthènes (Bukarest), Piéchaud (Bordeaux), pensent que l'indication d'opérer vite chez les enfants T. existe surtout dans les cas de lésions osseuses du pied ou de la main, il faut attaquer par l'abrasion et l’ignipuncture une lésion qui débute. Mais, passé certaines limites, quand, malgré ces interventions premières, le mal fait des progrès, il ne reste plus aucune chance de l'arrêter et le sacrifice du segment envahi s'impose comme la seule ressource pour protéger le reste de l'organisme.

Faisons remarquer que dans cette forme pluri-osseuse et pluriarticulaire, quand les lésions surviennent simultanément la maladie rappelle beaucoup l'infection ostéomyélitique, le processus infectieux est le même mais le siège est dia-épiphysaire. Néanmoins il est plus fréquent de voir ces lésions n’apparaître que successivement mais daus un très court espace de temps.

D'autre part, dans ces cas de T. osseuse ou articulaire nous avons souvent recherché l’état des ganglions et quand ceux-ci étaient également suppurés, c'est-à-dire dans le cas de forme adéno-osseuse de l'infection T. chez l'enfant la gravité de la lésion ne nous a pas paru plus grande. La guérison en effet est encore aussi facile par un traitement approprié.

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.Cet incendie bacillaire ne s'éteint souvent que très tard; nous avons en effet observé dans le service de notre excellent maitre, le professeur Le Dentu, le cas suivant dont voici les principales phases : adénite suppurée multiples du cou à l’âge de 6 ans. Ostéo-tuberculose de l'humérus à 9 ans et au poignet gauche à 11 ans. À 15 ans, T. du 1°’métatarsien gauche qui fut opérée et guérie ; à 18 ans, apparition de la même lésion au pied droit. Dans cette observation nous voyons qu'à 18 ans, le malade présentait encore des lésions douze ans après la première manifestation de sa bacillose.

Dans l'observation suivante c’est à l’âge de 32 ans qu'apparait encore une tuberculose externe caractérisée par un T. juxta-synovial de l'articulation du genou ; c’est, en somme, une ostéomyélite T. prolongée.

OBs. — Infection bacilaire adéno-osseuse à évolution lente ou prolongée.

Malade âgée de 35 ans, entre dans la salle Lenoir, lit Do 15, dans le service du professeur Le Dentu. Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires. Mais dans son enfance elle a eu des lésions T. des ganglions du cou, des articulations du poignet du côté droit et du côté gauche et aux doigts dont quelquesuns présentent des rétractions et raccourcissements caractéristiques.

Lésions de même nature aux mélatarsiens, et aux malléoles des deux côtés. Traces de kératite scrofuleuse.

Adénites T. des ganglions du cou, de la région sterno-mastoïdienne.

Depuis deux mois douleur très vive à la partie interne du genou du côté gauche au nivegu du plateau tibial. Au toucher ce point est très douloureux et ressemble fortement à un corps étranger assez irrégulier. Dans certains mouvements de flexion survient une douleur très vive comme dans le cas de corps étranger.

M. Le Dentu pratique une incision directement sur le point malade et trouve un petit foyer de fongosités dont la nature n’est pas douteuse étant donnés les antécédents de la malade. ;

Dans cette forme de T. multiples de la 2° enfance on est frappé de la ressemblance qui existe entre la multiplicité de ces lésions chez ces bébés et celles que l'on note dans la syphilis héréditaire, seulement au lieu de survenir surtout à la naissance comme dans la syphilis, c'est un peu plus tardivement, c'est-à-dire après deux ans, que l'on note l'apparition de ces lésions qui sont alors des manifestations tardives de la T. héréditaire.

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Que de ressemblances alors entre la T. et la syphilis ! [ly a un chancre T. comme il existe un chancre syphilitique. Il y a des lésions de T. héréditaire comme dansla syphilis ; elles sont aussi multiples, Elles sont ou précoces ou tardives ; elles ont les mêmes localisations de préférence ! Leur similitude est telle que les deux affections peuvent exister, cela est connu pour les ulcérations de la langue (Verneuil, Ozenne). Je ne sache pas que l’hybridité tuberculo-syphilitique ait été signalée pour les articulations.

Mais en réalité toutes ces lésions si multiples de la T. ne sont pas toujours héréditaires ; pour quelques auteurs l'infection ne remonterait pas aussi haut comme date, ce serait surtout à une infection survenant pendant la première année et entrée par le tube digestif.

Brendenberg (1) a cherché à äémontrer que l’hérédité dans les cas de T. congénitale n'existe pas, il substitue à celte notion celle « d'occasion d'infection dans la famille ». Sur 203 cas de T. chez des enfants il trouve pour la tuberculose osseuse des occasions d’infections, chez 34 0/0 des petits bébés. — Citons en passant sa statistique. Pour ces 203 cas il note 43 0/0 d’ostéo-tuberculose ; 32 0/0 de T. miliaire et 40 0/0 de T. pulmonaire.

Il a trouvé en outre les chiffres suivants d’près l’âge :