T, OSSEUSE T. PULMONAIRE T, MÉNINGÉE T. MILITAIRE

De Dal annee 31 0/0 36 00 80/0 19 0/0 Dé nee 52 0/0 190/0 15 0/0 14 0/0 De 2 à 3 ans........ 65 0/0 24 0j0 40/0 20/0 De 3 à 4 ans. ....... 48 0/0 10 0/0 37 0/0 2 0/0

Les nombreux cas d’ostéo-tuberculose signalés de 1 à 3 ans, proviennent en grande partie des spina-ventosa. Il note assez souvent l'infection générale après des interventions sur les T. osseuses.

Pour Demme (2) au contraire l’hérédité se retrouve dans 72 0/0 des cas de T. viscérale; 70 0/0 pour T. articulaires et osseuses et 65 0/0 pour les adénites externes.

Il est certain que chez les enfants, toutes les fièvreséruptives, la variole, la rougeole, la scarlatine, sont des portes d'entrée pour le bacille

(1) BRANDENBERG. Correspond, Blütt fur Selveirer Serotte, 1890, p, 285. (2) DEMME, Berlin. klinische Wochenschrift, 14 juin 1884.

T. qui une fois introduit vient se localiser dans une articulation. Et comme à cet âge l'organisme est vierge de toute autre infection, la tuberculose évolue vite et facilement.

Après ces fièvres éruptives, surviennent souvent des douleurs arti= culaires et osseuses qui doivent être considérées comme bien suspectes de T. et constituent de véritables T. osseux latents ; elles sont souvent confondues avec des douleurs de croissance et souvent guérissent spontanément. Imbu de ces idées j'ai fait des sections épiphysaires chez des enfants de tout âge, et morts surtout de fièvres éruptives ou de diphtérie, au nombre de cent-cinquante environ; mais je n'ai pas pu surprendre cette T. osseuse latente en voie d'évolution, au niveau des points d’ossification.

Étudions maintenant l'évolution des O. A. T. chez le vieillard et voyons si elle présente quelque chose de particulier.

Les lésions T. ne sont pas fréquentes chez les vieillards, c'est-àdire à partir de 60 ans, pour prendre une moyenne toute relative, ou chez des individus moins âgés, mais usés par des excès de tous genres. Cette T. tardive a été étudiée, pour les poumons, pour la peau et les T. osseuses.

Les auteurs qui ont étudié la T. pulmonaire chez le vieillard, disent qu’elle est assez rarement aiguë et qu’elle présente une marche lente et torpide (1). J'ai en vue ici les cas de T. primitive et non ceux qui surviennent à la fin de l'évolution du cancer ou de toute autre affection cachectisante.

Pour les T. cutanées chez les vieillards la marche lente est également fréquente. |

Pour les O. A. T.iln’en est pas de même. Lacouche rapporte dans sa thèse (2) plusieurs exemples d'O. A. T. remarquables par leur longue durée et leur bénignité relative. s

Bourdelais (3), interne à la Salpêtrière et élève du professeur Le Dentu, a également rapporté plusieurs observations de T. ostéoarticulaire tardive, — Dans un cas l’évolution et l'absence de suppu-

(1) Brisse. Thèse Paris, 1877.

PoraAIn. Le Praticien, 1884, p. 65.

Soucxer. Th. Montpellier, 1883.

(2) LAcoucHe. Des scrofules séniles. Th. Bordeaux, 1882. (8) BourDELAIS. Th. Paris, 1876.

ration fit croire à un ostéo-sarcome (obs. X). Le siège le plus fréquent dans les observations rapportées est le pied et le rachis.

Rageot de la Touche dans sa thèse (1) sur la scrofulose tardive a rapporté des observations analogues.

M. Letulle (2) a rapporté un cas de scrofulose aiguë tardive avec caries multiples et abcès ossifluents. Ces diverses lésions, qui rappellent la forme à foyers multiples que nous venons de décrire pour la deuxième enfance, guérirent rapidement par le simple drainage fait par le professeur Trélat.

Marsh (3) dans un article sur la tuberculose sénile chirurgicale rapporte plusieurs cas ; l’évolution est assez lente, mais < gravité peut être telle que l amputation devient nécessaire.

Dans le magnifique service de mon excellent maître le professeur Le Dentu, j'ai, en 1891, observé chez un homme de”58 ans, un cas d’arthrite suppurée datant de plusieurs mois que j'avais cru pendant un moment nullement d'origine osseuse. Mais ayant appris qu'à l’opération M. Lyct, chef de clinique, avait trouvé un point osseux dénudé, je préfère, étant donnée la nature du pus qui était séro-sanguinolent et grumeleux, considérer cette affection comme T., quoique des inoculations n'aient pas été faites. L'examen bactériologique fait au point de vue des microbes pyogènes normaux par mon excellent ami P. Boulloche, y a décelé la présence du staphylocoque albus. La lésion paraissait limitée à la bourse séreuse sous-deltoïdienne, mais l'opérateur trouva rapidement un trajet de communication avec la cavité articulaire. L'évolution lente de la maladie, la nature du pus, la lésion de la tête humérale, nous font pencher vers la nature T. de la maladie. Au point de vue qui nous intéresse donc je signalerai la marche lente de l'affection dans cette observation.

Si chez l'homme de 60 ans la T. est relativement rare, c’est qu'à cet âge tous les tarés sont disparus. Chez ceux qui sont atteints de localisation bacillaire à cet âge, on ne trouve souvent aucune trace de T. dans leur enfance. Il s’agit donc là d'une infection tardive; mais chez ceux qui ont eu des lésions de même nature pendant leur enfance,

(1) Thèse, Paris, 1880.

(2) LETULLE. Union médic., 1876, p. 967.

(3) MARSH. Tuberculose sénile, Lancet, 16 avril 1892. DEVEREUX. Tuberculose sénile, Zancet, 7 déc. 1878.

ut

il faut, comme pour l'ostéomyélite, considérer cette lésion: tardive comme des cas d’ostéomyélite T. tardive et prolongée. Il en est ainsi pour toutes les ostéites microbiennes (1) qui toutes peuvent réapparaître à plus ou moins longue distance.

Il est à remarquer que les adénites T. sont également assez rares chez le vieillard, où même chez l'homme adulte, après 40 ans, chez lequel la forme adéno-osseuse est également peu fréquenté.

Dans certains états constilutionnels est-ce que la T. articulaire peut présenter quelques particularités dans son évolution ? Je le crois volontiers. Ilest un état diathésique sur lequel le professenr Verneuil dans ses remarquables travaux a attiré l'attention, je veux parler de l'arthritisme. Or tous les auteurs ont été unanimes à signaler la marche lente de la T. chez les arthritiques.

Les arthritiques, je le rappelle en passant, sont des malades présentant souvent des douleurs articulaires, dela goutte, des épistaxis, des flux hémorroïdaires, etc. Chez eux on note une forme spéciale de T. pulmonaire, celle-ci a une grande tendance à passer à l’état fibreux, c'est-à-dire à guérir. La phtisie des arthritiques, dit Ferrand (2), est encore caractérisée par ce fait que les foyers tuberculeux intra-pulmonaires sont souvent petits et restent localisés. On rencontre au sommet du poumon un ou deux petits foyers T., tandis que le reste de l'organe est absolument indemne. Chez ces malades on trouvera donc, outre ces altérations pulmonaires, les lésions de l’artériosclérose, c’est-à-dire sur les muqueuses de la congestion et du catarrhe, sur les séreuses de la sclérose ou des flux, sr les viscères de la sclérose et des dépôts de tophus. Ce qui caractérise enfin la T. arthritique simple, c’est la lenteur de son évolution.

M. Duguet (3) a également attiré l'attention sur cette T. sèche chez des vieillards arthritiques qui présentaient en même temps de la rétraction de l’aponévrose palmaire.

Ne sont-ce pas aussi des arthritiques, ces malades qui à la suite d’une luxation font de l’arthrite sèche, des rétractions fibreuses périarticulaires si rapidement, et font du tissu fibreux si facilement partout

(1) LANNELONGUE et CoMBy. De l’ostéomyélite. Sue. de méd., 1879. Corniz. Lecons sur les ostéites. J, des connaissances méd., 1891, p. 186.

(2) FERRAND. Monographie sur la T. pulmonaire. Paris, 1881. LArTIL. Phtisie pulmonaire chez les arthritiques. Lille, 1880, LEPOUTRE. 7! seléreuse. Lille, 1880.

(3) Duauer. Gazette des hôpitaux, 5 mai 1885.

où il se produit une irritation ? C'est la diathèse fibreuse des anciens auteurs à laquelle sont également sujets ces malades qui font un rétrécissement aussitôt après une blennorrhagie.

Or je suis convaincu que chez tous les malades qui guérissent assez facilement de leur O. A. T. on trouverait souvent cet état diathésique qui favorise chez eux la formation de ce tissu fibreux, tissu curateur de la T. Depuis que j'ai été pénétré de cette idée, c'est-à-dire depuis peu de temps, j'ai recherché l’arthritisme chez plusieurs malades guéris de leur O. A. T. et dans un cas observé dans le service de M. Le Dentu j'ai noté l'existence d’hémorrhoïdes et de lésions eczémateuses de la peau, symptômes évidents de la diathèse arthritique.

Notre collègue et ami, M. Jonnesco, a rapporté au congrès pour l'étude de la T. de 1888, une observation d’un malade rhumatisant qui fit une O. A. T. du genou droit ; cette lésion guérit par ankylose et cela certainement, d’après nous, grâce à sa diathèse arthritique. Plus tard se produisit une O. A. T. du genou gauche dont la terminaison h’est pas iudiquée dans l’observation. Mais quelle qu’elle soit elle ne change évidemment rien à notre hypothèse.

En résumé, il faut admettre qu’un grand nombre des malades qui guérissent facilement de leur T. articulaire sont des arthritiques. Kœnig d’ailleurs dans son remarquable travail insiste beaucoup sur les O. A. T. qui ont une grande tendance spontanée à se cicatriser en passant à l’état fibreux, mais il n’en cherche pas la cause.

Il est une autre diathèse qui doit avoir son importance dans l'étude de la marche des O. A. T. Je veux parler du diabète. J'ai fait de bien nombreuses recherches bibliographiques pour trouver une observation de T. ostéo-articulaire dans le cours du diabète, mais ce fut sans succès. Et cependant ici comme pour le poumon la T. articulaire doit avoir une marche galopante.

Je ne ferai que signaler ici la syphilis, qui est considérée actuellement et à juste titre plutôt comme maladie infectieuse et non plus comme diathèse. Elle doit avoir une influence sur l’évolution des O. A. T. Mais je n’ai pas trouvé de matériaux sur ce point.

Après avoir étudié les différentes formes cliniques au point de vue étiologique, nous étudierons maintenant les différentes formes déterminées par un symplôme prédominant, ce sera l'O. A. T. : 4° à forme névralgique ; 2 la f. indolente torpide ou latente ; 3° la f.

hydarthosique ; 4° la f. pseudo-rhumatismale : 50 la f. pseudo- Syphililique; 6° la f. pseudo-sarcomateuse; 7° la f. pseudo-ostéomyélitique ; 8 la f. pseudo-hémarthrosique ; 9 la f. pseudo-para sitaire ou hydaltiforme. 6

Cette énumération montre que j'éliminerai certaines ostéo-tuberculoses juxta-articulaires qui déterminent des contractures musculaires au point de simuler une affection articulaire. J'ai souvent entendu le professeur Trélat rapporter l'observation du prince impérial que l'on crut pendant quelque temps atteint de coxalgie, tandis qu’ilne s'agissait que d’une ostéite du grand trochanter.

J'éliminerai aussi certaines contractures périarticulaires de nature hystérique qui peuvent parfois faire errer le diagnostic (coxalgie hystérique), ce sont là des pseudo-ostéo-arthrites tuberculeuses qui ne méritent pas d’être classées parmi des formes spéciales.

1° Forme NÉVRALGIQUE. — Étudions d'abord la forme névralgique des O. A.T. en dehors de toute suppuration. Ici, comme son nom l'indique, le symptôme douleur est exagéré ; le malade souffre non seulement au moindre mouvement, mais encore spontanément au point de lui enlever tout sommeil.

H y aurait un bien beau chapitre de pathologie et de séméiologie à faire sur les névralgies articulaires. Nous verrons plus loin que l'ostéomyélite chronique est une des grandes causes de ces douleurs névralgiques non seulement épiphysaires mais encore articulaires, car la synoviale irritée réagit toujours quelque peu. Mais il y a encore beaucoup d’autres causes de névralgies articulaires, ce sont les corps étrangers, les laxités ligamenteuses, les tumeurs malignes au début, etc.

ZLesas (1) est un des auteurs qui ont le plus étudié ces arthralgies. Dans un travail dans le Centrablatt für Chirurgie, il rappelle tout d’abord que Brodie avait décrit certaines formes de névralgies articulaires sans lésions apparentes. Eniward pensait que ces douleurs indiquaient une altération, ou tout près d'elle, certaine dans l’articulation. Mais, disent certains chirurgiens, il y a des cas d’arthralgie pure déterminant des douleurs épouvantables pendant des années. Après l'amputation, l'articulation examinée avec soin par les anatomistes les

(1) Zesas. Forme névralgique et latente des ostéo-arthrites T, Centralblatt für Chirurgie, 1886, p. 284.

se OU EE

plus compétents, paraît absolument normale. Cependant dans un cas bien intéressant que Zesas rapporte, ces douleurs intolérables durèrent 5 ans et alors seulement apparurent des signes évidents de T. articulaire.

Les causes de ces douleurs exagérées dans le cas de non suppuration sont bien difficiles à déterminer exactement. Il est vrai que l'évolution d'une T. au centre del’épiphyse est excessivement douloureuse j'en ai observé un cas où ce foyer T. n’avait pas encore envahi l'articulation. La douleur était telle que le malade, homme très courageux puisqu'il voulut être opéré sans chloroforme, ne dormait pas depuis huit jours et comparait ses douleurs à celles qu'il aurait éprouvées si on lui avait broyé le membre. ;

C'est done souvent à l'évolution d’un foyer osseux T. qu'il faut attribuer ces névralgies articulaires. D'autre part la synoviale ellemême peut être comprimée, ulcérée par des fongosités en ses points les plus riches en nerfs et l’on sait que c’est son simple pincement qui provoque cette douleur si subite dans la marche chez les malades atteints de corps étrangers articulaires. Il faut aussi invoquer la rétraction déjà plus ou moins marquée des muscles au début de la maladie; ils appliquent l’un contre l’autre les foyers osseux malades. C’est certainement là une des causes de ces douleurs. — Le savant chirurgien de l'hôpital Trousseau n'a-t-il pas montré les bons effets de l'extension dans la coxo-tuberculose? Elle fait disparaître la douleur au point que les petits malades pleurent et ne peuvent plus dormir dès qu’on veut leur enlever, même momentanément, les poids que l'on suspend à leur membre inférieur. — La compression des surfaces osseuses malades est donc une des grandes causes des arthralgies dans le cas d'O. A.T.

Comme autre cause de névralgie articulaire, il faut encore signaler certaines myalgies, c'est-à-dire la douleur de tout muscle qui se rétracte. D'autre part, ayant disséqué une pièce d'O. A. T. du genou où tout le creux poplité était envahi par du tissu fibreux, je me demande si les nerfs comprimés par cette rétraction fibreuse ou encore, leur circulation veineuse étant altérée, il n'y aurait pas là dans ces lésions de névrite une cause évidente d’arthralgie ?

Quoi qu'il en soit, cette forme névralgique nous a paru intéressante à citer, car elle existe assez souvent mais assurément le siège

précis des douleurs, leur durée, leur mode d'apparition, feront le plus souvent vite faire le diagnostic de T. D'ailleurs l'attention des chirurgiens a été attirée depuis longtemps sur l'exagération de ce symptôme douleur, En effet, Guersant (1) rapporte avoir observé deux cas d'O. À. T. chez des enfants où les douleurs étaient telles qu’il dut amputer la cuisse, moins à cause des lésions apparentes que des douleurs atroces éprouvées par les deux petits malades. |

2° ForME iNDOLENTE. — Par opposition à cette forme très douloureuse il y a la forme indolente. Celle-ci est bien plus fréquente et nombreuses sont les observations des malades qui marchent assez facilement, malgré une O. A. T. du membre inférieur.

Volkmann, dans sa description de l'O. A. T. à forme sèche, a décrit des formes indolentes, qui arrivent jusqu’à la destruction de la tête humérale sans avoir amené pour ainsi dire de douleurs bien vives. Ces formes sont pour lui les plus graves. Elles coïncident généralement avec la forme maligne de l'affection T. des articulations.

D'autre part, le foyer épiphysaire T. peut être absolument latent,

ne provoque que peu de lésions du côté de la séreuse articulaire et

déterminer une O. A. T. à marche torpide. M. Gangolphe, dans un article paru dans le Lyon médical, 1888, publie ses recherches sur la tuberculose osseuse latente. Après avoir examiné en détail mais sans succès plusieurs squelettes, il fut assez heureux pour trouver un bel exemple de tuberculose latente diaphyso-épiphysaire du fémur. Il s'agissait d'un enfant de 4 ans mort de méningite T. et qui présentait, outre une ©. A. T. tibio-tarsienne, des T. pulmonaires et intestinaux. M. Gangolphe trouva dans le col du fémur gauche, à cheval sur le cartilage de conjugaison qui était en partie conservé, un séquestre tuberculeux de la grosseur d'un haricot prêt à s'ouvrir dans la jointure, Le cul-de-sac de réflexion de la synoviale constituait seul un dernier obstacle au développement d’une arthrite secondaire. Rien n'avait pu faire songer à ce foyer pendant la vie du petit malade.

3° FORME PSEUDO-HYDARTHROSIQUE. — Je ne ferai pas ici l'histoire de l'hydarthrose T., elle est trop connue, mais je dois la signaler, car ces hydarthroses suspectes, survenant sans cause appréciable et

(1) GUERSANT, Soc. chir., 1848.

us or

résistant à tout traitement sont « monnaie » de T. articulaire comme pour la pleurésie. Kœnig a montré que, comme lésion anatomique, cette hydarthrose répond : 1° à la T. synoviale diffuse avec gonflement simple de la synoviale ; 2 à la T. synoviale diffuse avec prolifération des éléments de celle-ci ; 3° à la T. synoviale nodulaire circonscrite ; 4° à la T. synoviale fongueuse et granuleuse diffuse. Le professeur de Gœættingue en a rapporté de nombreuses observations cliniques qu'il traite par l'arthrotomie, lavage de l'articulation et tamponnement iodoformé ; absolument comme on traite maintenant certaines formes de péritonite T.

Au point de vue clinique, cette hydarthrose T. est caractérisée par la facilité remarquable avec laquelle disparaît l’é panchement sous l'influence du plus léger traitement et la rapidité non moins grande que met à se reproduire le. liquide résorbé. Il n° ya pas de fièvre et Fétat général n’est pas altéré comme dans le rhumatisme. La température locale et générale sont normales, la synoviale reste gonflée et épaisse après la disparition de liquide.

Ce dernier signe est caractéristique. Nous l'avons observé bien nettement chez une malade de la consultation à Necker, nous avons vu la synoviale du genou formant une véritable coque fibreuse d’une dureté remarquable ; les antécédents de la malade rendaient le diagnostic évident.

Mais ces hydarthroses ne restent pas longtemps douteuses, car bientôt apparaissent tous les symptômes des O. A. T. (1). Aussi sont elles, non pas une forme de T. articulaire, mais bien ‘’e plus souvent la première période de la maladie.

Je n'ai eu ici en vue que l’hydarthrose T. chronique, car la forme aiguë (2) est souvent confondue avec le rhumatisme et nous en parlerons avec les O. A. T. pseudo:rhumatismales.

40 Forme psEuDo-RHuMATISMALES. À son début la T. articulaire peut simuler un rhumatisme, ou aigu, ou chronique. L'hydarthrose T, aiguë est souvent prise pour un rhumatisme. Voici deux observations bien connues, importantes à rappeler néanmoins.

(1) OvparzLe. De V'hydarthrose T. Th., Paris, 1884. NE 135 (2) CHAMORRO. ydarthrose tuberculeuse aiguë.

RS

OBs. — O: À, T, Forme rhumaloïde. LaAvERAN. (Soc. médicale des hôpitaux, 14 juillet 1876).

Sujel de 22 ans, entre au Val-de-Gràce pour un rhumatisme subaigu dont il souffre depuis six jours. Dès le lendemain la fièvre éclate et s'accompagne de

Symptômes thoraciques qui font porter le diagnostic de tuberculose aiguë.

À l'autopsie, granulations tuberculeuses très abondantes sur la snnoviale du genou droit, rares dans le genou gauche.

-O8s.— 0. A. T. Forme rhumatoïde. QuiNquaup.(Th. agrég., 1883, p. 61).

(Résumée.)

Homme de 28 ans, scrofuleux ganglionnaire ; il éprouve une première poussée articulaire avec épanchement dans les deux genoux simulant un rhuma-

Lisme subaigu ; larthrite du genou gauche s’améliora beaucoup tandis que l’ar-

thrite du genou droit disparut. A cette époque on ne constatait qu’une respiration prolongée rude au sommet du poumon gauche, Le malade ne succomba que trois ans après le début de sa phtisie pulmonaire

L'affection articulaire présentait des granulations tuberculeuses.

Dans l'observation suivante les symptômes pseudo-rhumatismaux avaient été d’abord pluri-articulaires puis l'affection T, resta localisée aux articulations du tarse :

O8s. — O0. À. T. tarsienne à début pseudo-rhumatismal,

Malade, âgée de 22 ans. Son père est mort de T, pulmonaire. Mère morte d’hémoptysie ; 3 frères morts très jeunes avec des convulsions. Elle-même na jamais élé malade, quand survint tout à coup sans cause appréciable, dans le poignet du côté droit, le cou-de-pied droit et le tarse correspondant un gonfiement présentant tous les signes de rhumatisme articulaire subaigu pour lequel

elle entre Gans un service de médecine, à Phôpital Necker.

Les douleurs disparurent assez vite au poignet et au cou-de-pied, mais larti-

culation médio-tarsienne-resta tuméfiée. Au bout de deux mois et demi la

malade passe dans le service du professeur Le Dentu et présente tous les signes alors bien évidents d’une O, A. T. médio-tarsienne.

En lisant bien des observations anciennes d'O. A. T. on trouve très souvent notées des douleurs pluri-articulaires et leur localisation terminale dans une articulation où apparaissent alors tous les signes d'une T. articulaire. J'en ai trouvé plusieurs dans la thèse de A. Richet. Au commencement du siècle, beaucoup d'auteurs décri-

vaient les O. A. T. rhumatismales (Velpeau, Lisfranc), mais cette dénomination avait en vue l’étiologie et non la symptomatologie.

Il faut forcément admettre que dans ces cas il se produit une poussée T. dans plusieurs articulations, mais la lésion n’a progressé que dans une seule région.

Powel (1) a étudié ce qu'il a appelé le pseudo-rhumatisme T. Pour lui, le rhumatisme peut exister chez les T. sans qu’à l’autopsie on trouve des T. articulaires. Mais il y aurait lieu de se demander, étant données les recherches récentes, si le liquide épanché dans ce cas, ne serait pas inoculable avec succès et je fais allusion ici aux recherches de M. Tuffier sur certains hydrocèles T. :

Le rhumatisme développé dans une articulation peüt être le point de départ d’une O. A. T. quelques temps après. Cäsaubona rapporté un cas intéressant de ce genre. Il s’agit d’un malade ayant eu 12 ans auparavant un rhumatisme articulaire aigu du genou à la suite duquel le genou resta raide. Or,deux mois avant d'entrer à l'hôpital, ce genou devint le siège d’une O. A. T. qui nécessita la résection.

Le bacille peut aussi se localiser dans une articulation qui a été le siège d’un rhumatisme articulaire blennorrhagique; j'en ai trouvé quelques observations.

5° Forme PsEuDO-sypHiLiriQue. — Les hydarthroses de la période secondaire et tertiaire de la syphilis ne ressemblent guère à celles de la T. Mais à la période tertiaire, les gommes articulaires et surtout périarticulaires simulent une O. A. T. M. Lannelon gue à l'hôpital, insiste bien souvent dans son enseignement sur cette similitude, Ce qui caractérise l’ostéo-arthrite syphilitique, c’est l'absence de fongosités, les mouvements sont conservés et il y a un gonflement des extrémités articulaires. Le membre présente une augmentation de volume considérable au niveau de l'articulation, ce qui tient aussi à l'atrophie des muscles sus et sous-jacents. Dans la cavité articulaire existe un épanchement n'ayant pas de tendance à la suppuration, l'hypertrophie osseuse est régulière, lisse sans saillie ni rugosités. Les douleurs sont nulles, sauf dans le cas de douleurs ostéocopes.

Une gomme s'ouvrant à la fois dans l'articulation et à la surface

(1 PoweL. Th. Paris, 1874.

de la peau, peut amener une suppuration de l’article: en voici un cas que nous avons observé et qui a été publié dans la thèse de Gelma.

O8s. — Pseudo-tumeur blanche syphilitique. GELMA. Th. Paris, 1891.

« En 1890, dans le service de M. Lanuelongue, est entrée une petite fille « de 8 ans qui, à première vue, présentait les symplômes d’une tumeur blanche « du coude gauche, Mais un examen attentif a montre qu’il s'agissait d’une « pseudo-tumeur blanche syphilitique ; l’entant présentait en effet sur le corps « de nombreuses lésions qui ne laissaient aucun doute sur le diagnostic (hypé- « rostoses du fémur, du cubitus, ete.).

« L’articulation malade présentait à la partie externe une fistule dont les « bords étaient entourés par des bourgeons charnus, blafards et grisâtres. Il « s’écoulait par cette fistule un pus peu abondant, peu épais, de coloration gri- « sâtre, d'odeur très pénétrante, et mélangé à des parcelles osseuses nécrosées.

« L'examen de la fistule avec un stylet montre qu’elle pénétrait jusque dans « l'articulation. Les mouvements de celle-ci étaient peu limités et surtout peu « douloureux, et accompagnés de nombreux craquements. »

En somme, il s'agissait là d’une ostéo-arthrite syphilitique suppurée, et la porte d’entrée de la suppuration fut la fistule cutanée.

Comme le rhumatisme, la syphilis peut donc bien simuler une

O. A. T. Cela tient à ce que ces trois affections ont bien des points de comparaison. Mais elles ont aussi quelques différences que

M. Bouilly a décrites dans sa thèse (1) et qu'il est facile de résumer de la façon suivante :

La tuberculose attaque surtout l'épiphyse puis la synoviale consécutivement. Le rhumatisme, dans ses formes subaiguës, envahit surtout la synoviale et les tissus périarticulaires qu'il infiltre de produits plastiques d’une évolution tantôt spontanément facile, tantôt rebelle à tout traitement ; dans sa forme chronique, il prend, en outre, les os,les cartilages, et conduit aux déformations de l’arthrite sèche. La syphilis, dans les arthrites subaiguës rhumatoïdes de la période secondaire, attaque la synoviale, les tissus fibreux périarticulaires,ou le périoste des extrémités osseuses. Dans les arthrites tertiaires, elle dépose, au voisinage de la synoviale, des produits gommeux, soit dans le tissu sous-séreux, soit dans le périoste des extrémités osseuses, et leur présence détermine un épanchement intra-articulaire.

6° FonME PSEUDO-SARCOMATEUSE. — En 1891, à Necker, mon excel-

(1) Bourzzy. Comparaison entre les arthropathies rhumatismales syphilitiques et scrofuleuses. Th. d’agrégation. Paris, 1875.

lent maître, examinant une tuberculose articulaire du genou, à volume énorme, que je venais de lui présenter, interrogea d’abord le malade dans le sens d'une tumeur maligne, mais un instant seulement. C'est qu'en effet, il existe des formes d'O. A. T. hypertrophiantes, et quant aux os, et quant aux fongosités, et bien souvent des ostéo-sarcomes ont été pris pour des O. A.T.

Gilette (1) a attiré l'attention sur ces faits bien intéressants, et rappelle que le professeur Duplay indiquait comme signe de diagnostic le peu de tendance que ces arthropathies sarcomateuses ont à suppurer.

On trouvera dans un rapport de M. Terrier à la Société de chi: rurgrie en 1877 sur un mémoire de Poinsot une série d'observations intéressantes où des ostéo-sarcomes ont été prispourdes O.A.T. Les cas dece genre ne se comptent plus surtout quand la tumeur maligne présente quelques points abcédés, ce quiest rare il est vrai.

Cependant Gilette,Poinsot et Terrier ‘admettent que dans lé cas d'ostéo-sarcome on note une marche rapide et continue, un gonflement rapide et une tendance de la tumeur sarçomateuse à repousser les tissus et à les écarter, l'absence de suppuration l'exaspération des douleurs dans la compression du sarcome, l'intégrité ou plutôt la persistance des mouvements articulaires due à la conservation des surfaces osseuses et l'absence de position vicieuse du membre malade. Mais, dit Poinsot, aucun des signes donnés comme pouvant servir à distinguer la tumeur blanchedel'ostéo-sarcomepériarticulaire n’est constant ou certain ; non seulement ils font défautisolément dans les différents cas, mais encore ils peuvent manquer. dans leur ensemble. Toutefois il pense. que l'absence de suppuration à une période avancée de la maladie et la ponction exploratrice pourront éveiller l'attention du clinicien. M. Terrier, à ce propos, attira l'attention de ses collègues sur un élément important du diagnostic laissé dans l'ombre jusqu'alors, à savoir l'existence antérieure ou concomitante d’une lésion viscérale qui peut être rattachée à un sarcome et il en rapporte plusieurs observations intéressantes.

Depuis ce remarquable travail, bien d’autres Station de sarcomes osseux et articulaires pris pour des O. A. T. ont été publiées, et je signale en passant que dans le service du professeur Le Dentu,

(1) GILETE, Bull. Soc. chir., 1876.

en 1891, un ostéo-sarcome suppuré d'une côte avait été pris par beaucoup d’entre nous pour un simple abcès froid.

La tuberculose d’ailleurs au point de vue macroscopique pre end souvent un aspect charnu et sarcomateux. A propos de l’anatomie pathologique nous avons rapporté la description que Kœnig donne de ce qu'il a appelé le caries carnosa de l'épaule. Au milieu de la masse charnue il a trouvé des granulations T. Buchanam (1) a signalé un fait analogue pour le coude chezun enfant de 11 ans. Au congrès pour l'étude de la T. M. Chantemesse a rapporté un cas de tumeur mollasse d'apparence sarcomateuse qui fut reconnue pour être T. par l’inoculation. |

Je veux également citer ici un cas de lipome arborescent de l’articulation du genou dont l'observation a été rapportée par M. Le Bec (2). Si j'ai-bien cru lire entre les lignes, cette lésion a dû être prise pour une O. A. T. Des recherches récentes ont d'ailleurs montré que ces lipomes articulaires évoluent vers la ou sont des T. en voie de guérison.

7° FoRME PSEUDO-0STÉOMYÉLITIQUE. — Cette forme clinique | a été étudiée d'une façon remarquable par le professeur Tillaux et M. Lauthier, un de ses élèves (3).

À l'articulation du genou on observe une forme d'ostéo-arthrite chronique liée à l’ostéomyélite et nullement tuberculeuse. Le professeur Tillaux pense que cette affection doit être rattachée à une ostéomyélite chronique des condyles du fémur et du tibia très ancienne remontant à l'enfance ou à l'adolescence qui, pendant de longues années, est restée à l’état latent et évolue de nouveau sous une influence quelconque. ù 7

Gosselin avait étudié cette variété d'ostéo-arthrite chonique. du genou et l’appelait arthrite sèche mais seulement pour exprimer son ensemble symptomatique, © 'est-à-dire absence d'ankylose, absence de suppuration; longue durée et insensibilité. |

: Dans ces dernières années, Daniel Mollière étudia cette affection Sous. le rom d’arthrite nlcéreuse en s’efforçant de la séparer. de la tumeur. blanche, il complète la description de Gosselin. Cette

(1) BUCHANAM. Glascow med. Journal, août 1880. : (2) Le Bec. France médicale, novembre 18592.

(3) LAUTHIER. De l’ostéo-arthrite chronique.ostéomyélitique. Th. Paris, 1892.

arthrite ulcéreuse débute parfois par des douleurs vives comme la tumeur blanche quoiqu'elle n'ait rien de commun avec la tuberculose. D’autres fois le débutest plus insidieux, Le gonflement est très modéré, l'impotence du membre assez grande, son atrophie est peu considérable à l’encontre de ce qui a lieu pourles membres atteints de tumeur blanche. Enfin le genu valgum, les subluxations en arrière sont fréquentes et s'observe de bonne heure. Le pronostic est grave, la guérison très rare. Cette arthrite ne suppure pas ou du moins ne le fait que tardivement et ne se termine jamais par phtisie. Les lésions sont constituées par des ulcérations des cartilages aux points qui supportent les pressions. Les conséquences ultimes sont des douleurs persistantes et des déformations articulaires, les unes amenant les autres et réciproquement. Quand à l’état général il est excellent et c'est un caractère important pour faire le diagnostic avec l'O. A. T.

Un élève de M. Tillaux, Salmon (1), étudia cèlte maladie d'après cinq cas traités par la résection.

MM.LannelongueetComb y dans leur mémoire sur l’ostéomyélite prolongée avaient indiqué ces lésions chroniques,sous forme d’arthrites plastiques conduisant lentement à une ankylose complète.

Au point de vue anatomo-pathologique les lésions sont les suivantes et ont été surtout décrites d’après les pièces enlevées par la résection. La synoviale est peu altérée, elle est vasculaire mais ne présente pas de fongosités. Entre les surfaces articulaires on trouve des tractus fibreux, les cartilages sont ulcérés, vascularisés, les extrémités articulaires sont hyperostosées et c’est là le signe qui fait croire à l'O, A.T, Au centre, le tissu osseux présente des traces d’ostéite raréfiante avec du pus ou des séquestres minuscules. Quelquefois il existe une subluxation du tibia en arrière commedans les O.A.T. et résulte de la même cause.

L'évolution clinique est bien simple, c’est celle de l’ostéo-arthrite . chronique, mais ce qui la caractérise, c’est une douleur telle que le malade réclame souvent de lui-même l’amputation du membre. En interrogeant le malade pour faire le diagnosticon trouve presque toujours parmi les commémoratifs, une poussée ostéomyélique suppurée ou non et remontant à l'adolescence. Enfin l'absence de fongosités synoviales facilitera le diagnostic.

() SALMON. De l’ostéo-arthrite chronique. Th, Paris, 1884,

80 FORME PSEUDO-HÉMARTHROSIQUE. — J'ai iei en vue certaines hémarthroses décrites récemment par Kônig et dont je n'ai pas trouvé d'observation analogue dans la littérature médicale.

On observe chez les sujets hémophiles des arthropathies particulières simulant souvent à s'y méprendre une arthrite tuberculeuse, mais qui sont la conséquence d'un épanchement de sang dans l’articulation, autrement dit d'une hémarthrose. Le diagnostic différentiel de ces arthropathies d'avec les arthrites tuberculeuses ou tumeurs blanches a la plus grande importance pratique, même pour le médecin qui envoie si souvent au chirurgien des malades chez lesquels une intervention opératoire lui paraît indiquée. En effet, une erreur sur la vraie nature de l'affection peut dans ces cas coûter la vie au malade.

Et pourtant cette erreur est très facile, puisqu'elle a été commise chez deux malades dans le courant de la même année par un clinicien allemand des plus distingués, Franz Kônig lui-même. Ces malades, hémophiles tous deux, succombèrent à des hémorrhagies incoercibles quelques jours après une simple incision de l’articulation du genou. Künig avait voulu les opérer croyant avoir affaire à une arthrite tuberculeuse ; il ne reconnut son erreur qu'après avoir ouvert l'articulation ; il se borna alors à un simple drainage de la jointure, mais les deux malades furent, ainsi que nous l’avons déjà dit, emportés par une hémorrhagie que rien ne put arrêter (?).

Ces deux cas malheureux portèrent Kôünig à entreprendre, sur le diagnostic et le traitement des arthropathies hémophiliques, une étude spéciale dont voici le résumé succinct :

La pathogénie des arthropathies hémophiliques se réduit à ces deux facteurs : hémorrhagies intra-articulaires à répétition et irritation motrice de la jointure, le malade continuant à se servir de l’articulation dans laquelle le sang s’est épanché.

Les arthropathies hémophiliques présentent un aspect très variable suivant qu’elles sont récéntes ou anciennes. On peut leur distinguer trois périodes :

La première est celle de l’'épanchement sanguin primitif articulaire. L'affection présente alors le tableau clinique d’une hémarthrose se produisant brusquement, mais spontanément, en l'absence de tout traumatisme. Le malade continue à se servir de l'articulation

atteinte, qui n’est pas douloureuse. Outre les commémoratils, qui montrent que le malade est un hémophile ou appartient à une famille d'hémophiles, le diagnostic de l'affection est souvent facilité par la présence d’ecchymoses sous-cutanées au pourtour de l'articulation malade, et par l'apparition, quelques jours plus tard, de taches verdâtres sur la peau des régions plus ou moins éloignées de cette articulation. Le diagnostic de l'hémarthrose hémophilique est d'autant plus important que, dans la majorité des cas, c’est le médecin et non pas le chirurgien qui voit le malade à cette époque de l'affection. C’est donc le premier qui souvent devra renseigner le second sur la vériexaminer

table nature de la maladie que le chirurgien sera appelé à à une période plus tardive.

Le premier épanchement de sang dans Fertipplation peut se résorber complètement : l’hémarthrose peut oùèrir, Mais si cette résorption n’a pas lieu, le sang qui reste dans la jointure agit comme un irritant, de nouvelles hémorrhagies se produisent et on voit s'établir alors une forme particulière d’inflammation, une panarthrite, simulant une arthrite tuberculeuse fongueuse. Le diagnostic, à cette seconde période, sera souvent fort difficile. On pourra, néanmoins, l'établir sur l'existence de quelques-uns des signes suivants : âge peu avancé et pâleur particulière du malade ; présence dans d’autres articulations de lésions plus anciennes ayant déjà amené des contractures; apparition, au cours de l’observation, d'épanchements articulaires spontanés (hémarthroses); antécédents hémophiliques. Le diagnostic devient presque certain si l’on apprend (du malade ou du médecin qui l’a vu antérieurement) que l'affection a débuté brusquement, que l'articulation n'a pas été douloureuse au début et que l’aggravation est survenue lentement, par poussées.

À la seconde période en succède une troisième qui est celle des contractures, des ankyloses et des déformations articulaires. Pour faire le diagnostic de l'affection à cette période d'avec l’arthrite tuberculeuse, on se guidera, d’une part, sur les commémoratifs, et d'autre part, sur l'absence de ces fistules et de ces abcès si fréquents dans l'arthrite tuberculeuse et qu’on n’observe jamais dans les PRE thies hémophiliques.

En présence d'une arthropathie hémophilique, il faudra s'abstenir de toute intervention opératoire, exception faite de la simple