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Du système aie comme porte d'entrée ‘et voie de : propagation € du bacille tuberculeux. ie

Ro ieveret te SOMMAIRE

be Ee + ; ii 5 ER 4 nd du tissu adénoïde de Eur ME rc Fee La © Des portes d’entrée de la T. 58, a E f EE RE rs sur le rôle du système iyphatique à dans l'infection Te

+ onatre Pr De la micropolyadénopathie T. sans porte d'édirée: apparente. Dela fièvre ganglionnaire. De l'infection T. comme affection infantile, analogie avec

latent chez les individus sains (Piuzini).

“De la moelle osseuse considérée comme un tissu moitié vasculaire, mot lymphoïde. Possibilité de faire rentrer l'ostéo-tuberculose et la T. articulaire dans le cadre de. l'infection T. du système lymphatique. : :

“Rôle restreint de la voie e sanguine.

nr Pour faciliter’ à tue de ce Br et ve à a répétition ee fréquente des

Jocutions sostéo-arthrite tubereuleuse, et tubereulrse où tubereuleuæ nous avons adopté pour ostéo-arthrite tuberculeuse la notation 0. A. me hs tuberculose et HQE “notation T. Es Fe TEtrr AU Pere

Ja rougeole (Wolf). De l'ubiquité , du bacïlie dans Je Dr lymphatique à l'état

ES dUe

dans la profondeur du derme de la peau et des muqueuses, il existe … untissu analogue à celui des ganglions lymphatiques. La commu nauté des aptitudes morbides s’expliquait dès lors par celle de l'élément anatomique. On comprit comment une même cause pouvait déterminer des lésions simultanées dans des parties si différentes de siège et d'aspect quand on vit que des organes considérés jusqu'alors comme distincts devaient être réunis dans un seul système.

« On remarqua, dit le professeur Potain (article Lymphatique, Dick. Dechambre) que diverses maladies telles que la fièvre typhoïde, le choléra, la tuberculose, la scrofule étendent leur influence sur plusieurs de ces organes à la fois et la manifestent dans chacun d'eux par les mêmes multiplications de cellules. et les mêmes transformations des éléments prolifères. On fut frappé de voir la cause méconnue de la leucocythémie et de l'adénie provoquer partout où se trouve le tissu lymphoïde üne sie rapide des cellules sans tendance aux altérations régressives.. F

Letissu conjonctif pour Ranvier . être considéré comme une vaste cavité communiquant avec le système lymphatique cloisonnée par des faisceaux de fibres que tapissent de grandes cellules plates. comme les cellules épithéliales des séreuses ; d’autres cellules libres dans les mailles du tissu 6nt tous les caractères des Fous ans du sañg où cellules lymphatiques. £

L'étendue du système lymphatique est donc bien vaste et, nous ‘ essaierons plus loin de démontrer qu'on peut encore y ajouter la moelle dés os, mais étudions auparavant le rôle du système lymphatique dans l'infection tuberculeuse et comme porte F'enee et comme -Yoie dé propagation. x

Les portes d'entrée du bacille T. dans l Greanisme sont les suivantes : 1° la peau ; 2e-les voies digestives ; 3° les voies respiratoires + 4° les voies génito-urinaires; 5° la voie placentaire. Ii y a en effet des faits positifs mais très rares de transmission par voie Races des bacilles T.: - A + :

Pour Koch le bacille T. est nt dans l'intérieur k l’organisme au milieu des tissus ou dans les voies sanguines et lymphatiques par les cellules migratrices qui le renferment. Il explique ainsi ces foyers de tuberculose espacée qu'on rencontre dans le lupus comme dans toutes les tuberculoses chroniques. - Da nn

- Woigort te sai des suivre le: pRpilless sur rAes différentes voles -

| À odie région. a montre. Jeë Hecipe qui es, L arrèter et les CL A ‘tions ‘qui: favorisent sa généralisation. Pour lui on peut. admettre quatre voies de Propagation du bacille. [l se propage : ie mécaRIgRe" ment par la toux, l'aspiration, la déglutition, etc.

90: Par contiguité du foyer primitif à à.son voisinage immédiat ; 3° Par les vaisseaux lymphatiques ; -.

4° Par les:vaisseaux sanguins.

déglutition m'a rien à faire. avec la tuberculose chirurgicale. D'autre part, L'expérience montre que lorsque le virus tuberculeux É : pénètre dans leswvaisseaux sanguins il se fait rapidement une tuberseulose généralisée.

«Lorsqu il-existe un foyer tuberculeux.dans un -orgarie, une épiphyse “par exemple, de bacille se cultive sur place et par une sorte de rayonamenant. le Re malade ie d'étendue en inféctant PrOBESS Fe eu. ER era mere a indique: et aussi A | ‘lesorganesIlest plus rapide chez l'enfant que chez l'adulte parce

A que chez lui, comime le dit Weigert ; : le virus tubereuleux. trouye jun - terrain favorable, les masses de tissu conjonctif de nouvelle formation 1æ? ‘ont pasle temps. des’ organiser ; elles subissent bientôt la régression ; icaséense et ne fonment aucun obstacle à Ja diffusion et c’est pour cela que chez l'enfant. les tubereules sont en général plus volumineux... La-voie des vaisseaux Jymphatiques. est une des plus fréquentes, : mais il faut remarquer la différence qui existe à ce point de vue entre l'adulteet l'enfant. Tandis que chez l'adulte.on trouve. Je plus. souyent ‘les voies Jymphatiques, provenant | des muqueuses T., très atteintes et les ganglions afférents très peu lésés, chez l'enfant, au contraire, on dirait ‘que das résorption et la migration vers les ganglions duvirus ctuberculeux:s’effectue plus vite. Pour;que des ganglions lymphatiques - se: tubereulisent, al: faut que leurs vaisseaux afférents leur apportent F “sie baciüle.qu'ils ‘puisent, dans leurs muqueuses respectives. Dans.cer-

& Werarer: Die Mérbré tines des Tuberkel giftes nach dessen: a A jin‘der Péreanieuss tien er Rkinderheilkunde,; t.: PA A8B4.

ile transport du virus tuberçculeux.par la toux, à respiration et, la

La propagation. par contiguité est des plus importantes pour nous.

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tains cas ee ganglions s ‘infectent par voie anastomotique, les ganglions rétro-péritonéaux en sont un- exemple.

Les ganglions lymphatiques T. arrêtent pour un certain temps du: moins la propagation du virus même, leur capsule est une assez bonne barrière, ce qui explique la lenteur avec laquelle de bacille pénètre

dans le courant circulatoire.

Dans quelques cas le virus pénètre directement des lymphatiques - dans le couraht sanguin; c'est lorsque des vaisseaux lymphatiques ne sont pas interrompus par des ganglions comme par exemple les vaisseaux lymphatiques péritonéaux qui amènent directement le bacille dans le canal thoracique et de là, dans la veine sous-clavière. Mais ce qui explique que toute péritonite T. ne se complique pas rapidement d’une infection générale de l'organisme, c’est que les vaisseaux et ganglions lymphatiques sont souvent oblitérés par des masses |caséuses qui interceptent le courant lymphatique. À LÉ - Pour Weïigert contrairement à Koch, le canal thoracique reçoit moins souvent le virus tuberculeux par ses vaisseaux afférents que par contiguité (plèvre, masses ganglionnaires du médiastin) et notons

LA

à ce propos la propagation aux centres nerveux du virus tuberculeux par les gaines lÿmphatiques qui entourent les nerfs. :

Tel est le résumé du remarquable travail de Weigert, mais ce rôle important! du système lymphatique avait éte entrevu et décrit avant - lui au point de vue clinique ét au point de vue expérimental. ; 2

En effet, sans nous arrêter aux idées émises par Broussais et soutenues plus tard par Bouillaud qui plaçaient dans le tissu lymphatique l'origine de la 4. elle-même à cause de sa grande ana- logie entre la constitution anatomique du tubercule et celle du tissu lymphoïde et des ganglions, Andral fut le premier qui décrivit la propagation de la T. par la paroi des chylifères, fait anatomique qui fut également décrit plus tard par Carswell, Forster, Klebs, Villemin, Hérardet Cornil.

Bazin dans ses Leçons Sur la ee. le âvait montré que l’infection T. dans le système lymphatique suitsouvent une marche descendante : «L’engorgement strumeux des ganglions lymphatiques, dit-il, affecte généralement une marche descendante, il commence par les régions sous-maxillaires et parotidiennes, êt de proche eñ proche il = Fat aux régions cervicales latérales, pes ‘aux ganglions : clavi- à

| rieurs, te rires etc. Cette. succession d'accidents se

js produitsurtout chez les enfants, mais on l’observe aussi chezl'adulte. » . Ajoutons que cette marche des lésions fait de suite penser dans

l'état actuel de la science à la cavité buccale comme porte d'entrée de Gr l'infection tuberculeuse. |

I faut tenir compte aussi du développement des voies tue ans la circulation lymphatique, de la stagnation et de l'infection de a lymphe dans les vaisseaux afférents et de la contamination secon- daire des ganglions situés.en amont. |

Souvent aussi, des ganglions dégénérés et hypertrophiés se mettent en contact avec les ganglions de voisinage qui s'infectent par un ssl phénomène de contiguité, ss ne

. En 1873, le professeur Cornil décrivit à la Société de biologie une lymphangite T. de la dure-mère dans un cas de mat de Pott.

Dans un remarquable article du Dictionnaire de médecine et de

chirurgie pratique (1875), notre excellent maître, le professeur Le Dentu, pense : « que la dégénérescence T. des vaisseaux blancs est très rare aux membres », faisant sans doute allusion au cas de ee publié déjà à cette époque. Puis il ajoute : « La tuberculi- ..Sation des ganglions s’observerait rarement d'une façon primitive, tandis qu'elle succéderait plus fréquemment à des lésions tubercu- leuses des régions d où proviennent les lymphatiques afférents aux mentions malades ». #

Dans sa thèse d’agrégation, M. Lépine avait indiqué les lymphatiques pour les poumons et pour la plèvre, comme de très bonnes . voies de propagation MR ET LUS ë s

‘Les observations de Hervouet (1), élève de P arrot, nous montrent la tuberc culisation des ganglions bronchiques consécutive à des lésions. pulmonaires. Bubl, Virchow, Rindfleich, Charcot : avaient déjà fourni des cas semblables. :

En 1880, notre. savant maître, le professeur Lanneloné pue; dans son. remarquable travail sur les abcès froids, montra qu’il n’y avait . pas une irrégularité de distribution dans l'ordre qui procède à la

‘succession des foyers tuberculeux chez le même individu. Il signala

des cas de : spinsa ventosa engendrant. à distance « des abcès tuber-

| ('Hamvour, Des npatiios similaires. Thès6, Paris, 1877.

AE Ce

culeux concomitants » indépendants de. la lésion initiale sur es mains, l'avant-bras, le bras, à une époque plus ou moïns éloignée du début de l’ostéite T. et pour lui, le développement de l'appareïl Tymphatique de la région primitivement ‘affectée exerce certainement une influence sur la production des tuberéulomes secondaires. Et depuis, dans tous ses nombreux travaux sur les tubérculoses chirurgicales, il insiste ‘toujours avec prédilection sur les lésions du système Tymphatique et sur son‘rôle dans l'infection T. En 1882 (1), én effet, il se demande si les liquides infectieux provenant d'un foyer ‘épiphysaire T. ne peuvent pas arriver dans L intérieur de l'articulation ‘par la voie lymphatique.

Le professeur Le Dentu rapporte à ce momént à la Société de chirurgie deux “observations d'abcès lymphangitiques profoids à marche chronique. Le professeur Verneuil, MM. Després, M. Sée, firent aussi ressortir.la part qui révient au système lÿmphatique dans la diffusion du virus ‘T. et dans le mode ‘de production dés abcès froids. Dolbeau n’avait-il pas affirmé déjà que neuf fois ‘sur ‘dix, abcès chauds et abcès froids se développent autour des lymphatiques ?

Dans- sa thèse sur l’adénopathie trachéo-bronchique, Barety rapporta de nombreux faits intéressants, et je ne peux que sigualer

‘ici de nombreuses thèses sur les adénites scrofuleuses dont la nature tuberculeuse avait été démontrée par Br issau d êt Josias.

En 1883, Cornil et Babès (2) ont montré qu ilestde régle que les ganglions auxquels aboutissent les vaisseaux lÿmphätiques ‘venant d'organes affectés de T. présentent dés bacilles. Téls sont lés ganglions bronchiques et médiastinaux dans la tuberculose pulmonaire, Tes ganglions mésentériques en rapport avec les ulcérations T. de l'intestin. Les bacilles ne sont pas ordinairement limités au ganglion; iis se montrent dans la capsule du ganglion épaissie au niveau des follicules devenus tuberculeux : ils existent aussi dans le tissu conjonctif périphérique autour de la capsule; Ce tissu est lui-même épaissi, infiltré de petites cellules et de granulations tuberculeuses. Loin du ganglion on rencontre aussi dans le tissu conjonctif œdémamateux du médiastin dés vaisseaux sanguins et lÿmphatiques entoürés de tissu embryonnaire dont les cellules contiennent des bacilles. :

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1882.

(2) Connie et BABÈs. Note sur les'bacilles della TT: Jowrial: d'anatomie "ct physiologie, juillet 1883, p. 465.

pu

* En 1884, dans sa thèse sur les portes d'entrée de la T., Verchère parle de la généralisation des bacilles dans l'organisme par la voie lymphatique.

A partir de 1885, avec l'observation de M. Merklen, l'étude de la lymphangite T. cutanée fut le point de départ de nombreux travaux pour la bibliographie desquels je renvoie au remarquable travail de M. Lejars (1)et à celui de M. Goupil (2); nous en indiquerons d'ailleurs quelques-uns plus loin.

En présence de tous ces travaux cliniques, les expérimentateurs

rapportèrent de nombreux faits évidents. Colin, chargé de contrôler

les expériences de l’immortel Villemin, insista sur la présence constante de lymphangite et d'adénite unilatérale partant des points d’inoéulation et il conclut en disant que le système lymphatique est une

des grandes voies de propagation de l'infection tuberculeuses (Ra pport

sur les expériences de Villemin, Académie de médecine, 18 juillet 1867). Re

Chauveau dans ses expériences sur lingestion des matières T. par les vaches (1868) insista sur les lésions T. de l'intestin et les gangliois mésentériques. en

Arloing a démontré que chezle cobaye la dissémination lymphatique est d'observation constante et s’astreint à une progression fort

régulière. « Inocule-t-on cet animal à la face interne d’une cuisse dans le tissu conjonctif sous-cutané, du 10 au 15° jour les ganglions

inguinanx superficiels et profonds correspondants deviennent volumi- neux et durs : quelques jours plus tard les ganglions sous- lombaires. du même côté se tuméfient ; la rate se tuberculise ensuite puis le ganglion rétro-hépatique, ent les poumons et les ganglions bronchiques. L'infection reste unilatérale jusqu’à Ja région diaphragmatique ; à partir de ce point elle se répand presque indistinctement à droite et à gauche et atteint les poumons. Généralementen deux mois, l'infeetion est complète. Cette marche est si régulière que dans le cas où l'on sacrifie l'animal à des dates variables avant l'époque de l'infection se on a prévoir à al avance l étendue des lésions » (3).

‘ni *

+ { 1) LEIARS. Lymphangite tubereuleuse. Études cliniques ct erpérinentales sur la 1., 1889.

{2) "GovrIL. Lymphangite tubrreniense, Thèse. Paris, 1892. - (3; ARLOING. Leçons sur la tuberculose, 1892.

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11 n’en est pas de même chez le lapin ou après inoculation on voit se produire le chancre tuberculeux local ou quelques granulations T., puis les poumons et les plèvres se tubercülisent, mais il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire, — quelquefois même les lésions locales sont absentes. x |

C'est que, en réalité, ainsi que le dit M. Lejars (1), le rôle des vs phatiques est double dans la tuberculose : 1° ils charrient le virus avec la lymphe et créent ainsi des foyers plus ou moins lointains au

gré de leur distribution anatomique et des obstacles qui résultent des

-thromboses, des oblitérations inflammatoires, de l'obstruction des

ganglions ; 2° ils s'infectent eux-mêmes et deviennent à leur tour au tant de foyers de pullulation. Orgaries d’arrêt, les ganglions sont des

milieux tout préparés pour la colonisation bacillaire. Les vaisseaux

au contraire, sont d'une tolérance toute spéciale, d’où la rareté de Ja lymphangite T. Le simple contact du virus ne suffit pas, semble- t-il, à infecter la paroi lymphatique, il faut quelque chose de plus, il faut qu'une irritation antérieure ou simultanée en ait altéré la texture et modifié la résistance.

Chez l'enfant, le passage aux ganglions lymphatiques se fait plus facilement que chez l’adulte, de telle sorte que des vaisseaux sont peu lésés parce que la bacille n'y séjourne guère.

Ponfick a signalé la présence de tubercules dans le canal tho« nacique de l’homme, ce serait pour’ lui de véritables centres émissifs capables, à un moment donné, de verser dans le torrent circulatoire un nombre considérable de bacilles et de déterminer des généralisa= tions T. foudroyantes. AA

Après cet historique rapide, étudions un peu avec ne les lésions du système lymphatique dans le cas de trois portes d'entrée principales : la peau, lé poumon. l'intestin.

Dans le cas de T. cutanée l'affection se propage et la voie la plus fréquente est évidemment celle des lymphatiques, — une lymphangite prend naissance au point inoculé, — c’est une lymphangite spéciale à marche lente avec développement sur son trajet de nodosités qui ne

sont autre que des gommes T'. de volume variable ; le trajet des lym=.

(1) LEJARS. Essai sur la lymphangite tuberculeuse. Étude sur la tuberculose 1891, p. 191. 5

| lus He au da trs la peau qui pet recouvre con-

| serve sa coloration ou prend une teinte rosée. Les grains monilifor-

mes des lymphatiques en grossissant donnent lieu aux gommes qu'on rencontre de loin en loin sur leur trajet. Ces gommes, d’abord petites,

dures, indolentes, bien limitées, mobiles, nettement sous-cutanées

grossissent, s’empâtent, se ramollissent. Là peau qui les recouvre d'abord indépendante fait corps avec la tumeur, elle devient violacée, livide, s'amincit en même temps que la gomme devient fluctuante,

puis s'ouvre pour laisser évacuer un pus terne, grumeleux mal lié. Ainsi

se trouvent formés de petits abcès froids ou mieux de petits abcès T.

entourés de granulations fongueuses à cavité anfractueuse dont l’ori-

fice est limité par la peau violacée, amincie, déchiquetée. Ces lésions se trouvent à tous les stades de leur évolution sur le même sujet,

‘souvent rangées en ligne ce qui atteste leur origine lymphatique.

% Telle est la description qui résulte de la lecture des observations de Merklen, Karg, Lefèvre,etc. | … Dansle cas de Merklen, le bras avait été atteint un mois après le

début du tubercule initial ; dans le cas de Karg, c'est au bout de plu-

sieurs années qu'on constate ces lésions. Dans l'observation de Le- fèvre, c'est quinze jours après le premier bouton que survient la pre-

mière gomme, la dernière onze mois après l'accident initial. Cette

dernière gomme; la plus élevée, n’est encore à ce moment qu’au niveau de l’apophyse styloïde du cubitus. Dans lobservation de Verneuil, c'est trois ans après le début qu’on note un abcès T. au niveau du dos de la main. Dans le cas de Leser c’est un an et demi après la coupure que se développe un petit abcès nodulaire au niveau de l’avant-bras sur le trajet des lymphatiques du pouce qui a été blessé.

= La propagation dans le cas d'inoculation cutanée se fait encore par

-la voie lymphatique, mais d'une facon. moins directe dans les cas suivants. Tscherning rapporte un cas de panaris n'ayant pas suppuré et ayant laissé après lui une induration persistante. Quelque temps

après, la flexion devient difficile et on constate un empätement le long

= de la gaine tendineuse du fléchisseur, c'était une synovite T. dont la

nature fut démontrée histologiquement après l'opération.

Dans l'observation de Martin du Magny les fongosités se propa-

gent du pouce à l'éminence thénar, à l'auriculaire, au poignet et néces-

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.sitent successivement l'amputation de l'avant-bras et du bras dont les moignons restent fistuleux.

Les lésions ganglionnaires fréquemment observées rendent encore plus évident le rôle du système lymphatique. Les ganglions pris cor. respondent nettement à la région primitivement envahie. Dans les cas où la main a servi de porte d'entrée c’est dans l’aisselle qu’on les trouve le plus souvent. Cependant les ganglions sus-épitrochléens peuvent être pris soit seuls comme dans le cas de Raymond où on trouve à cet endroit deux ganglions durs roulant sous le doigt, soit en même temps que ceux de l’aisselle comme dans le cas de Tscherning. Dans l’aisselle un ou plusieurs ganglions peuvent être pris ; ils revêtent alors les caractères de l’adénite T., ils sont durs, gros, indolents. Ils finissent par suppurer et peuvent déterminer un lupus (1).

Tardivel signale la présenceau voisinage des ganglions caséeux, de petites cordelettes blanchâtres et noueuses représentant des lymphatiques afférents.

Le plus souvent ces ulcères secondaires paraissent donc échelonnés sur le trajet des lymphatiques, mais on les rencontre aussi loin du foyer primitif dans des régions qui ne paraissent avoir aucun rapport direct circulatoire et font soupçonner une auto-inoculation.

Le professeur Verneuil admet que dans certains cas l'absorption peut être retardée par un état spécial des ganglions lymphatiques au moment de l’inoculation. Cette circonstance heureuse peut prolonger notablement la phase des localisations périphériques. Telle serait la cause de la marche relativement longue de la T. chez certains diathésiques comme les arthritiques par exemple.

Il est évident que, dans ces différents cas de T. cutanée, l'infection se fait tantôt par auto-inoculation directe, le bacille est déposé à la surface de la peau saine, il pénètre dans son tissu, prolifère, et exerce alors sur les éléments son action destructive spécifique. Tantôt la pénétration du bacille se fait par un traumatisme qui entame l'enveloppe cutanée et la peau s'infecte parce qu'elle est mise alors en rapport avec le bacille venu soit de l’air ambiant, soit d’un objet touché par le malade ; tantôt enfin c’est l'instrument traumatisant qui apporte avec lui le bacille ; pendant la période pré-antiseptique certains instruments chirurgicaux pourraient être incriminés.

(1) RENOUARD. Des rapports de la tuberculase avec le lupus. Thèse, Paris, 1884.