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ponction de l'articulation, qui est parfois indiquée Telle est la règle thérapeutique fondamentale de laquelle on ne devra jamais se dé- partir, d'après Künig. Dans le traitement d'une hémarthrose hémophilique récente, la première chose à faire estd'insister énergiquement, malgré les protestations du malade, sur le repos de l'articulation atteinte : le malade ne devra pas marcher s’il s'agit de son membre inférieur; il s'abstiendra de tout travail manuel si c'est le membre supérieur qui est pris. On soumettra, en outre, l'articulation atteinte à une compression modérée.

À la seconde période, celle de la panarthrite, lorsque le sang épanché dans l'articulation ne se résorbe pas et que, par suite de l'état inflammatoire, les parties sont douloureuses, on pourra pratiquer avec avantage la ponction de l'articulation, suivie de lavages phéniqués. Kôünig a employé ce traitement chez trois malades : chez deux d’entre eux il obtint une guérison complète ; le troisième fut très amélioré.

À la troisième période, on tâchera, autant que possible, de corriger les attitudes vicieuses au moyen d'appareils appropriés.

9 ForME HYDATIFORMES. — Les hydatides des os et des articulations sont assez rares. Quand lesiège des cavité parasitaires est épiphysaire et que la suppurationlente et chronique gagnel’articulation, l’affection offre tous les caractères d’une O. A.T. Aussi M. Gangolphe (1) dit que c'est presque toujours avec l'O. A. T. que les kystes hydatiques osseux péri-articulaires ont été confondus et il cite le nom des auteurs qui ont commis cette erreur inévitable et bien pardonnable.

. Nous allons rapporter plus loin une observation de T. a évolution lente de notre excellent élève, ami et collègue M. Dufour. A première vue de la pièce. des histologistes compétents ont pensé à des kystes hydatiques, mais les parois des cavernes osseuses contenaient des cellules géantes et de plus le malade était mort d'une poussée deT. pleuro-pulmonaire. C'est cette pièce remarquable qui est figurée planche n° 1.

J'en ai fini avec les différentes formes cliniques de O. A.T., voyons maintenant les variétés.

(1) GANGOLPHE. Des kystes idatiques des os. Thèse d’agrég., 1856.

Au pointde vue de lamarcheilserait banal d'insister sur les variétés aiguës, subaiguës et chroniques, qui dépendent et des formes anato= mopathologiques et des formes microbiennes. Je veux seulement dire quelques mots d'une variété dérivative assez intéressante à signaler. Il s'agit dans cette forme d’une O. A. T. qui se développe dans le cours d’une T. pulmonaire. Dès que cette lésion articulaire apparaît, la lésion des poumons disparaît ou du moins ne donne plus lieu à aucuns symptômes et la lésion locale évolue pour son propre compte ayant pour ainsi dire dérivé vers elle la lésion initiale. Favel (1) a signalé un cas de ce genre. J'ai noté aussi une observation analogue dont voici les principales phases : Enfant âgé de 15 ans. En mars 1891, lésions pulmonaires caractérisées par des craquements, induration des sommets, toux, amaigrissement. En août, adénite cervicale de larégion sterno-mastoïdienne venant suppurer dans le creux sus-claviculaire. En septembre, ostéite T. de la branche horizontale du pubis à sa face interne, O. À. T. du genou gauche, ostéo-tuberculose de la face interne du tibia droit. À ce moment l’état de la malade est jugé désespéré, mais la lésion articulaire du genou évolue assez vite tandis que les autres lésions T., celle du poumon surtout, disparaissent. En mars 1892, je vois la malade et je traite le genou par la méthode sclérogène combinée à l’arthectomie. Actuellement cette lésion peut être considérée comme guérie. L |

Cette alternance entre la lésion locale T. et la T. pulmonaire a attiré l'attention de bien des pathologistes. Beaucoup sont tombés d'accord pour dire que la T. locale est rarement locale, car concurremment avec elle existe une T. pulmonaire latente qui ne se décèle apparemment que lorsque les lésions locales sont avancées dans leur évolution (Quinquaud (2), Ch. Nélaton (3), mais la lésion pulmonaire et la T. externe sont souvent du même âge et évoluent simultanément, toutes deux marchent d’abord de pair avecune extrême lenteur, seule à cemoment la localisation la plus visible attire l'attention.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, et dans quelques cas une des localisations T. évolue apparemment pendant que les autres restent absolument latentes. Cela nous montre une fois de plus que tous les

(D) FAVeL. Tuberculose osseuse dérivative, Gazette des hépi janvier 1: te des hüpitaux, 15 janv ° (2) QUINQUAUD. Loc. cit. d rap

(3) CH. NÉLATON. Des {!. chirurgicales. Th, agrég., 1883.

cas d'infection T. ne sont pas comparables ; il y a des formes microbiennes bénignes et des formes malignes; c’est peut-être se contenter de mots, mais enfin c'est la constatation d'un fait bien établi par la clinique. |

Bien des causes peuvent modifier la marche de l'infection bacillaire. La grossesse, dans quelques observations rapportées par Dubois (1). fait réapparaitre des lésions T. et les aggrave souvent. Ires co (2) rapporte des observations où la suppuration est apparue après l'accouchement dans un cas d’O. A.T. jusque-là non suppurée. C'est là, au point de vue de l’origine de la suppuration, un fait bien intéressant.

Nony (3) a rapporté des observations montrant le retour de l’inflammation à la suite d’un état général grave dans les lésions ostéoarticulaires anciennes T.

Chez les cancéreux la marche d'une O. A. T. est plus rapide. Polosson en a rapporté un cas très probant dans la thèse de Casaubon.

Au point de vue de la durée, deux faits intéressants me paraissent importants à étudier, ce sont : 1° les trèves que peuvent présenter les lésions T. articulaires chez l'enfant ; 2° la variété à évolution très lente de l'O. A. T. dont nous rapporterons une remarquable observation de notre ami M. Dufour.

Au point de vue des trèves de l'infection bacillaire articulaire et de la durée de la non récidive, j'ai voulu me rendre compte de l’état actuel d’un grand nombre d’enfants soignés à l’hôpital Trousseau pour des O. A. T.

Je n’ai pu retrouver que 17 malades traités en 1888 par des grattages articulaires ; or je note 13 guérisons définitives, 3 états stationnaires (fistule persistante), 1 cas de malde Pott en voie de guérison.

Sur 9 malades traités en 1889, les seuls que j'ai pu retrouver, je constate sept guérisons actuellement définitives, une récidive et une mort, deux ans après l'opération, par aggravation de la lésion.

(1) Dugors. Marche des affections articulaires pendant la grossesse. Th. Paris, 1879. à

(2) IResco. Znfluence de la grossesse et de l'accouchement sur les O. A. T. Th. Paris, 1883.

(8) NONY%. Th. Paris, 1874.

Sur 10 malades traités en 1890, je note 8 guérisons complètes après curettage articulaire et 2 états stationnaires, c’est-à-dire encore fistuleux. 9

Ces recherches nous montrent que pour une période de 4 et 5 ans la guérison définitivs est assez fréquente.

Mais ce ne sont là que des trèves d’une trop courte durée et qui ne sont pas des preuves d’une guérison durable, car le professeur Verneuil et notre collègue M.Thiéry (1) ont beaucoup insisté sur la guérison seulement apparente des T. locales avec ou sans opération. s Sur 98 malades atteints de T. chirurgicale et qu'il a pu suivre

M. Thiéry a noté :

Guérisons HUIT STE 24 5 Amélloratonsermme tree AMAR | Étatistationnaire Ron ee ii Aporavations locales. et Tam 2 Récidivelocaler- 70e te 20 Récidive atdistance ne ere 14 Mort du T.pulmonaire.......... 8

A quoi attribuer ces différences dans les résultats si ce n'est à ce fait qu'il existe à traitement égal et à siège égal des formes bénignes et des formes malignes de T. sous la dépendance du degré de virulence du bacille et du degré de résistance des différents organismes individuels.

Étudiées-au point de vue de leur durée les O. A. T. sont les unes très rapides dans leur évolution, c’est la phtisie galopante des articulations ; les autres ont une durée assez longue, présentant des temps d'arrêt, ces cas sont les plus fréquents. Trélat dans ses leçons sur la T. chirurgicale insistait beaucoup sur ces temps d'arrêt plus où moins longs. Mais il est des variétés à très longue durée qui sont assez rares. Bæckel (2) a rapporté une observation dans laquelle la coxalgie dura 47 ans, car le malade avait eu une coxalgie à 3 ans, une O. A. T. du genou à 9 ans et sous l'influence d’une chute suppuration

de la coxalgie à l’âge de 50 ans, cette coxalgie avait toute la vie donné lieu à des douleurs.

(1) Etudes sur la T., 1890, p. 180. Pronostic éloigné des tuberculoges locales (2) Archives de physiologie, 1870.

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Bauchet rapporta une bien belle observation de F orget, dans laquelle la lésion présente une très longue durée; la voici résumée :

OBs. — Le malade pendant 25 ans présenta un genou douloureux subissant souvent des poussées d’hydarthrose, IL y à deux ans apparut un kyste extraarticulaire à grains riziformes. On l'incisa mais la suppuration s'établit dans l'articulation et l’amputation fut nécessaire. A l’autopsie de la pièce on trouva une vaste excavation dans la tête du tibia. Cette caverne T. contenait des matières caséeuses qui siégeaient et dans l'articulation et dans le creux poplité. Dans le condyle interne du fémur se trouvait un foyer T. rempli de matières caséeuses.

Voici une bien belle observation d'O.A.T. à évolution très lente’ qui a été présentée à la Société anatomique par notre collègue et ami M. Dufour, et dont la pièce est représentée à la fin de notre travail.

O8s. — À l’âge de 8 ans, le malade a été pris d’une douleur brusque dans le genou droit. Les phénoménes douloureux persistèrent malgré un séjour de l’enfant au bord de la mer.

Les symptômes aigus s’'amendèrent pour réapparaître 8 ans après, à l’âge de 16 ans, à la suite d’une variole. Le malade entre alors à l'Hôtel-Dieu dans le service de Laugier qui propose l’amputation. Déjà à ce moment la jambe était en demi-flexion sur la cuisse, le pied en rotation en dehors, l'articulation ankylosée. Le malade refuse l'opération.

De 17 à 33 ans, l'affection reste stationnaire. De 33 à 47 ans, le malade est souvent obligé de garder le repos au lit.

À 47 ans, nouvelle poussée aiguë au niveau du genou et depuis apparurent une série de crises dans l'intervalle desquelles le malade marchait assez facilement. À 55 ans, c’est-à-dire en avril 1892, on est obligé de placer en permanence un coussin sous le genou pour le soutenir et éviter les douleurs, et le malade vient mourir dans le service de M. Desnos, d’asystolie et d’une poussée de granulie pleuro-pulmonaire.

J'ai examiné la pièce avec mon collègue Dufour, et en voici la description :

Autopsie. — La jambe est en demi-flexion, ce qui détermine un raccourcis sement de 3 centim. Le pied a subi une rotation externe ainsi que toute la jambe. L’articulation est augmentée de volume, les condyles sont épaissis, le tibia est subluxé sur le fémur qui seul forme en avant l’angle fémoro-tibial. La rotule est immobilisée au devant du condyle externe. Le péroné fortement rejeté en arrière semble, par sa posilion et sa direction, devoir supporter le poids du corps dans la station debout. Les mouvements de flexion et d’extension sont supprimés. Il n’y en a pas non plus dans le sens transversal. 3

La peau très mobile, sans trace de fistule ni abcès, n’adhérait nullement aux

tissus sous-jacents. Le tissu cellulaire sous-cutané est très épaissi, très œdémalié. Une fois enlevé on tombe, en avant du fémur, sur une membrane fibreuse résistante formée par la fusion intime de l'aponévrose de la cuisse et du tendon rotulien. Au-dessous de celle-ci, la bourse séreuse sous-tricipitale est remplacée par une masse de tissu jaunâtre, lardacé, stratifié, sorte de dégénérescence libroadipeuse. Son épaisseur est de 3 centim. au-devant du fémur, il n'en n'existe pas en avant de l'extrémité supérieure du tibia. .

Le creux poplité est déformé, rempli par du tissu fibro-adipeux très abondant. Les vaisseaux sont rèjetés en dedans, légèrement tendus, solidement réunis entre eux ; un gros ganglion non caséeux de 3 centim. de hauteur les recouvre. La paroi de ces vaisseaux ne paraît pas altérée.

La rotule subluxée sur la face antéro-externe du condyle externe est recouverte par l’aponévrose très épaissie ; on trouve des traces des bourses séreuses prérotuliennes. La rotule est augmentée de volume dans tous ses diamètres. Elle est complètement immobilisée et soudée au condyle externe. Elle ne présente aucun point de contact avec le tibia. Il n’existe plus que des traces-de ligament rotulien.

Sur une coupe antéro-postérieure de la pièce, on voit que la portion centrale épiphysaire et juxta-épiphysaire du fémur et du tibia sont creusées de cavités contenant des débris caséeux et tapissées par une membrane enkystante d’un demi-millimètre d'épaisseur et qui se détache facilement de l'os. Le contenu de ces cavernes ne se laisse pas écraser facilement et contient de petits séquestres parcellaires. La caverne supérieure du tibia présente dans sa partie postérieure une masse de tissu osseux grisâtre adhérente à la paroi qui était destinée à former un séquestre assez volumineux.

Le tissu compact périphérique autour de ces cavernes est intact, sauf au niveau le la diaphyse fémorale à la surface externe de laquelle on trouve un petit pertuis sous-périosté. Le tissu compact du fémur et du tibia est très épaissi.

Comme dans toutes les O. A.T. du genou à longue évolution, le tibia est un peu subluxé en arrière, et a subi une rotation en dehors L’extrémité postérieure du condyle fémoral est en rapport avec la moitié antérieure du plateau tibial.

Par suite, le fémur déborde notablement le plateau tibial en avant, tandis que le tibia déborde les condyles en arrière, Les condyles fémoraux sont aplatis, comme usés, leur surface est horizontale et présente en arrièreune sorte d’éperon se prolongeant dans le creux poplité.

Entre les deux os se trouve des tissus moitié fongueux, moitié fibro-adipeux. Il n'y a plus aucune trace de synoviale, les ligaments eroisés subsistent en partie seulement.

L'extrémité supérieure du péroné est très volumineuse ; son tissu compact est augmenté d'épaisseur, le tissu médullaire paraît altéré.

L'examen histologique a montré à M. Dufour l'existence de cellules géantes dans la membrane recouvrant les parois des cavernes osseuses.

Cette observation nous montre un beau type d'O. A. T. à évolution

très lente, car on ne peut guère admettre qu'il y ait eu plusieurs guérisons successives et plusieurs réinfections locales.

Mais ces différentes variétés d'O. A. T. à courte ou à longue évolution sont certainement sous la dépendance des formes microbiennes. En général, dans les variétés à longue durée, ce qui est caractéristique le plus souvent c’est qu'il n'y a pas de tendance a la suppuration. L'observation précédente en est un bel exemple.

Au point de vue de la {erminaison il faut admettre trois variétés :

1° Variété évoluant vers la guérison, chez les sujets dont l'état général est bon et qui paraissent ètre infectés comme accidentellement; 2° variété stationnaire, dans laquelle la suppuration ne se produit pas, mais la guérison ne survient pas non plus. Quand la suppuration se produit la fistule persiste des années, elle donne passage à un liquide séro-purulent, grumeleux, peu abondant.— La lésion qui entretient cette fistule est un séquestre ou une cavité, la masse morbide s'élimine par un point et s'étend par un autre ; 3° variété à évolution progressive et rapide. Ici la fonte caséeuse aboutit à la formation de foyers de plus en plus volumineux qui donnent lieu à ces fistules multiples périarticulaires, de vraies pommes d’arrosoir. La lésion progresse et s'étend sur place et le malade, s'il n’est pas emporté par la généralisation viscérale du mal, finit par s’émacier, se cachectiser et succomber dans l'hecticité. Cela tient à ce que les produits T. n'étant pas éliminés, contagionnent successivement les tissus qui les entourent et perpétuent la maladie.

Comme pour la marche, comme pour la durée, les variétés qui se déduisent des différentes terminaisons dépendent et des formes anatomo-pathologiques et des formes microbiennes.

Au point de vue des complications les variétés d'O. A. T. qui se généralisent sont également sous la dépendance des formes microbiennes.

Au point de vue du pronostic, j'ai, plus haut, à propos des formes microbiennes, insisté avec le professeur Lannelongue sur la nécessité de distinguer les O. A. T. en: 1° non suppurées et non ouvertes ; 2° suppurées et non ouvertes ; 3° suppurées et ouvertes ; et ces variétés sont absolument sous la dépendance des formes microbiennes, elles ne constituent pas de formes spéciales.