DU TRAITEMENT DES O. A. T. PAR LA MÉTHODE SCLÉROGÈNE

SOMMAIRE

Historique. — Des injections médicamenteuses interstitielles dans les O. A. T. Des injections de ZnCl périphériques. Lannelongue, Achard, Coudray, Dubois, ete. Technique générale. — Expériences et résultats expérimentaux chez les animaux Expériences personnelles.

Indications. — Toutes les différentes formes anatomo-pathologiques des O. A. T. doivent être traitées par la méthode sclérogène, Combinaison avec l'arthrectomie précoce et répétée.

Contre-indications. — Ce sont les cas jugés amputables. Manuel opératoire. — Technique pour les principales articulations. Soins consécutifs. — Pansement. Immobilisation. Compression. Electrisation, mas-

sage. Nouvelle séance d'injection et de curettage si c’est nécessaire. Accidents immédiats faciles à éviter ou à traiter.

Résultats immédiats. — Diminution des douleurs articulaires. Disparition des fongosités.

Résultats éloignés. — Des récidives et des fausses récidives ou abcès tardifs. Du retour complet des mouvements dans nombre de cas. Statistique,

$ 1. — Historique.

L'usage des injections médicamenteuses interstitielles pour le traitement des O. A. T. est de date relativement récente, puisque avant l’année 1863 (1) on ne trouve, dans la littérature médicale, aucune observation dans laquelle ce procédé a été employé.

C'est à un chirurgien français, Luton, de Reims, que revient l'honneur d’avoir le premier mis en pratique ce nouveau mode de traitement. Il intitulait son procédé, injections interstitielles irrita-

(1) LuToN. Injection parenchymateuse. Comptes rendus à l’Académie des sciences, 20 sept. 1863.

tives, et voici ce qu'il dit à leur sujet, dans son Traité des injections sous-cutanées (2) à l'article des périostites périarticulaires :

« De deux formes principales de tumeurs blanches, l’une osseuse, « l'autre d'origine synoviale, nous ne retiendrons que la première. « Celle-ci, en effet, consistant en ostéites ou périostites plus ou « moins localisées, se prête à merveille à la pratique des injections « sous-cutanéee substitutives, de même que ces affections, existant « dans la continuité des os. Le point lui-même sur lequel il faut agir, «est indiqué par la fixité de la douleur, sinon par le gonflement de « los et par un excès de calorique local. La méthode trouve à « s'exercer ici avec des avantages marqués, cela n'est pas douteux, « malgré le petit nombre de faits que nous possédons et que nous « allons rapporter sans plus d'explications. » &

Luton ajoute les observations de six tumeurs nee traitées par des injections soit de teinture d’iode, soit de nitrate d'argent en solution au 1/50°, au 1/10° et même au 1/5° dont il injectait de cinq à vingt gouttes à la fois. Sur ces six observations, nous en relevons une d’ostéo-arthrite du eou-de-pied, qui fut guérie dans une année environ.

Il fut suivi dans cette voie, par Hueter, qui, dans son traité. des maladies des jointures, préconise les injections de solutions phéniquées, et déclare hautement que c'est là le remède souverain. Il se servait de solutions à 2 et 3 0/0, suivant le degré de gravité des arthrites, et il injectait de 1 à 2 grammes, dans les fongosités, dans les articulations, et même dans les tissus voisins de la synoviale, lorsque ceux-ci lui paraissaient atteints.

En 1867, Dumenil, de Rouen, emploie le perchlorure de fer en injections ; mais les résultats qu'il obtient ne sont pas satisfaisants.

Deux ans après, en 1869, M. Lefort réussit mieux avec un nouvel agent le sulfate de zinc au 1/10° additionné de son volume d'alcool pur. Le but que se proposait M. Lefort comme ses prédécesseurs, était de faire contracter les fongosités en produisant une inflammation plastique. Malheureusement il eut quelques mécomptes qui le portèrent à abandonner, ou.a peu près, ce procédé.

Ce fut ensuite l'iodoforme que l'on employa. Mikuliez, le premier,

(2) LUTON. Traité des injections sous-cutanées.

dans une communication faite en 1881,publie plusieurs cas detumeurs blanches traitées et guéries par lui, au moyen de l'iodoforme.

Les partisans de cetraitement, furent assez rares en France ; cependant en 1882, notre maître, M. Marc Sée, rapporte à la Société de chirurgie un cas de guérison d’arthrite fongueuse du genou, traitée par les injections d'éther iodoformé. Ces injections furent toutes intraarticulaires. 6

En 1885, M. le professeur Verneuil, communiqua les excellents résultats qu il avait obtenus par l'emploi des injections interstitielles d’éther iodoformé, et son élève Verchère publia un mémoire dans lequel de nombreuses observations venaient confirmer les idées de son maitre.

. En 1887, Grynfeld (1) de Montpellier présenta aussi un cas de guérison dû aux injections intra-articulaires d’éther iodoformé, et le docteur Gibert, du Havre, fait l'éloge des injections interstitielles antiseptiques. |

L'année suivante, paraît un travail sur les injections interstitielles et intra-articulaires du docteur Dupin (2), de Toulouse, et deux ans après le docteur Mesnard, de Bordeaux, rapporte à la Société d’anatomie et de physiologie un cas de guérison dû aux injections d’éther iodoformé et à l'ignipuncture combinées.

En 1890, Blaizot (3) fait également l'éloge de ces injections et Marty (4) dans sa thèse de 1891 réunit les différents faits publiés avant son travail, et ajoute quelques observations personnelles, en faveur du traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses par les injections intra et extra-articulaires d’éther iodoformé.

Pendant ce temps, les injections médicamenteuses sont employées en Allemagne, où elles jouissent d'une réelle faveur. La plupart des chirurgiens, qui utilisent cette méthode emploient l'iodoforme, que chacun incorpore à un véhicule différent. Presque toutes les injections sont faites dans l’intérieur des articulations, dans le but de faire disparaître les bacilles spécifiques.

Trendelenburg a employé l'huile iodoformée dans 135 cas.

(1) Gazette hebdomadaire des sciences médicales, Montpellier, 25 juin 1887.

(2) Duprx. Contribution à l'étude du traitement des tumeurs blanches par l’éther iodoformé. Gazette des hôpitaux de Toulouse, 1855.

(3) BLAIZOT. Thèse de Paris, 1890.

(4) MARTY. Thèse, Bordeaux, 1891.

Wendelstadt (1) également. Dans le travail que ce dernier auteur publie le 21 septembre 1889, il donne les résultats suivants obtenus par lui : sur 85 cas, 36 guérisons, 37 améliorations et 12 insuccès.

Ces deux auteurs remplacent l'éther par l’huile stérilisée, à cause de ia douleur produite par le premier liquide, après son introduction dans les tissus.

Bruns (2), de même que les chirurgiens précédents, fait usage de l'huile iodoformée, et vante hautement les bienfaits de cet agent, au IX° congrès de chirurgie allemand.

Krause (3), afin d'éviter l'absorption de l'iodoforme facilement soluble dans l'huile et la glycérine employées par Bilroth,substitue à ces derniers liquides l’eau simple. Dans son mémoire lu le 10 avril 1890, il faut remarquer que 62 cas traités par les injections intraarticulaires, ne lui ont donné que trois insuccès, parmi lesquels, une arthrite du cou-de-pied, qui nécessita l’amputation.

Enfin, pour terminer cette énumération un peu aride, nous ne ferons que mentionner les injections de phosphate acide de calcium, préconisées par Kôülischer,dans le but de déterminer la calcification des produits tuberculeux ; les injections de baume du Pérou de Landerer (le baume du Pérou avait déjà été employé par Sayre en 1854, dans le pansement externe des arthrites tuberculeuses suppurées) : les injections de phosphate de chaux de Dittel, et en dernier lieu les injections de naphtol camphré. Celles-ci ont donné de bons résultats à M. Périer, et ont fait le sujet de thèse d'un de ses élèves, M.Reboul (4). Les avantages du naphtol camphré seraient, d'après ce dernier auteur, sa grande puissance antiseptique, relativement à sa faible toxicité.

Ainsi, comme nous venons de le voir par cet exposé, tous les auteurs que nous avons cités, font pénétrer le liquide modificateur qu'ils emploient, dans l'articulation même, ou tout au moins autour de l’articulation, dans les parties dégénérées, afin de transformer les fongosités en tissus denses et fibreux. Ce but, ils l’atteignent dans les cas

favorables, soit en déterminant une inflammation substitutive, soit en détruisant le bacille T.

(1) Centralblait für Chirurgie, 1889.

(2) Archiv. für klin. Chirurgie, 1889.

(3) Berlin klin. Wochenschrift, 1889.

(4 ReBouL. Thèse, Paris, 1890.

Tel était l’état de la question lorsque M. Lanne longue eut à traiter à l'hôpital Trousseau un cas d'hypertrophie congénitale énorme de l’avant-bras et de la main,chez un enfant de quelques mois, et il eut recours à des injections profondes de ZnCl. Il n'y eut pas d’accidents et en rendant les solutions plus concentrées il arriva en quelques mois à réduire presque de moitié le volume du membre. Le tissu mou et abreuvé de sucs de ce lymphangiome avait été transformé en tissu dur et comme fibreux. M. L'annelongue remarqua durant le traitement que l’action du médicament ne s'exerçait pas seulement au lieu d'application mais qu'il y avait des effets s'irradiant à une certaine distance.

À partir de ce moment, il conçut le plan d’une méthode qu'on pouvait, à l’aide dece médicament ou d’agents similaires, appliquer aux tissus altérés T. ou autres.

Ce fut le 7 juillet 1891 que le chirurgien de l'hôpital Trousseau, lût à l’Académie de médecine un mémoire intitulé : Méthode de transformation prompte des produits tuberculeux des articulations, et de certaines autres parties du corps humain. Ce mémoire qui contenait les différentes expériences sur lesquelles reposait la nouvelle méthode, et la technique de celle-ci, se terminait par l'exposé de 22 observations de malades traités par les injections de chlorure de zinc.

Nous y relevons 8 ostéo-arthrites tuberculeuses du genou, 3 arthrites du cou-de pied, 1 arthrite du coude, deux plaques fongueuses du thorax avec lésions probables des côtes ; un sujet atteint de deux spina-ventosa ; 3 malades atteints d’adénites tuberculeuses cervicales multiples, 2 tuberculoses pulmonaires.

À part ces deux derniers sujets dont le début du traitement était récent, tous les autres étaient très améliorés sinon-guéris, au moment de la publication du mémoire.

Le 21, M. Lannelongue reprit la parole à l’Académie de médecine pour établir et soutenir l'originalité de la méthode qu'il différencia nettement des nombreuses injections médicamenteuses pratiquées jusque là, dans le traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses.

Enfin, le 27 (1), devant un nombreux auditoire réuni à l’occasion

(1) Bulletin médical, 29 juillet 1891.

du Congrès de la tuberculose, M. Lannelongue présenta les différents malades qui avaient été traités par lui, et dont il avait publié les observations dans sa première communication. Il revint sur la technique des injections, qu'il développa plus longuement.

A la même époque un de ses élèves, M. le docteur Coudray rapporta neuf observations nouvelles, qui vinrent confirmer en tous points les résultats obtenus par M. Lannelongue. Il ajouta la technique des injections de chlorure de zinc dans les cas de mal de Pott lombaire.

Le 23 décembre 1891, M. Lannelon gue présenta à la Société de chirurgie deux cas de tumeurs blanches suppurées : une du poignet, une autre du genou, guéries toutes les deux par les injections de chlorure de zine, et il donna une nouvelle application de la méthode, au traitement des luxations congénitales de la hanche, appuyée par une observation absolument probante.

Pendant ce temps la méthode est expérimentée à l'étranger, et au mois de février 1892 paraît un mémoire de M. Bardescu (1) de Bucharest, dans lequel celui-ci reconnaît les heureux résultats que lui ont donnés les injections de chlorure de zinc dans plusieurs cas d'ostéo-arthrites tuberculeuses. IL conclut en disant que la méthode sclérogène peut rendre des services dans tous les cas de tuberculoses chirurgicales, mais qu’il est à souhaiter toutefois, que de nou: velles observations viennent préciser encore les indications et contreindications.

Il nous faut ensuite arriver au Congrès de chirurgie de 1892 pour trouver de nouvelles communications, au sujet de la méthode sclérogène.

M. Lannelongue (2) revient sur plusieurs points de détail, dans la pratique des injections de chlorure de zinc ; il présente de nouveaux malades, et communique la statistique des résultats obtenus depuis un an.

Au même congrès, M. Dubois (Cambrai) rapporta trois cas d'O. A. T. du genou traités avec succès par la méthode sclérogène

M. Coudray rapporte aussi 60 observations de tuberculoses externes diverses traitées par le chlorure de zinc, dont il n’a qu’à se louer,

(1) BARDESOU. Spitahul, 12 février 1892.

(2) Bulletin médical, 20 avril 1892,

tant au point de vue du nombre de guérisons obtenues par sclérose sans interventions chirurgicales, qu'au point de vue des guérisons obtenues après des opérations de minime importance, qui ont été faites dans les autres cas.

M. Iscovesco (1) de Paris, communique le même jour les observations de cinq malades qu'il a soignés : une ostéo-arthrite du cou-de-pied suppurée et ouverte, une tuberculose du poignet et de la malléole externe et trois coxalgies : Tous sont complètement guéris sauf un des trois coxalgiques qui, lui, est notablement amélioré et en voie de guérison.

M. Ménard (2) dit enfin avoireu un succès complet dans l'application de la méthode sclérogène au traitement d'une pseudarthrose de la jambe.

Plus récemment MM. Charvot (3) et Reynier (4) présentent chacun un malade, à la Société de chirurgie; le premier offrant une ostéo-arthrite tuberculeuse du genou droit fortement améliorée par les injections de chlorure de zinc, alors qu'une série d’injections iodoformées étaient restées inactives. Le second malade était également porteur d'une ostéo-arthrite tuberculeuse d’un genou et chez lui 42 injections de chlorure de zinc pratiquées en deux séances avaient produit les plus heureux effets.

Deux ou trois jours plus tard, M. de St-Germain (5), dans une clinique faite à l'hôpital des Enfants Malades, sur le traitement de la coxalgie, parle dans les meilleurs termes de la méthode sclérogène, dont il fait un éloge bien propre à entraîner les plus sceptiques. L’emploi du chlorure de zinc lui à donné les meilleurs résultats qu'il fût permis d'espérer dans les cas qu'il a traités, et il dit accepter pleinement le procédé de M. Lannelongue. L'avis de ce chirurgien étant d’une grande importance pour la méthode, nous ne pouvons résister au désir de rapporter quelques-unes dé ses paroles :

« …. Eh bien, en dépit de ces critiques, en dépit de ces comparai- « sons, plus-ingénieuses que véritablement sérieuses, j'ai employé la « méthode de Lannelongue. Je n’ai pas encore il est vrai à mon

(1) Bulletin médical, 1% mai 1892.

(2) Bulletin médical, 1% mai 1892.

(3-4) Société de chirurgie, 1891.

(5) Bulletin médical, 18 mai 1892,

«actif beaucoup de coxalgiques traités, mais j'ai une cinquantaine de «foyers tuberculeux, tumeurs blanches ou autres, auxquels j'ai appli- « qué la méthode, et les résultats que j'ai obtenus, sont des plus « satisfaisants. L'amélioration a été extrêmement rapide et des genoux « qui ne pouvaient nise fléchir ni s'étendre, arrivaient à un état de « souplesse vraiment remarquable,

« Quant à la persistance de la guérison, tout ce que je puis dire, « c’est que j'ai suivi les malades quatre à cinq mois, etque cette gué- « rison s'est maintenue, » ap

En mai 1892, M. Quénu présenta à la Société de chirurgie un cas de guérison d'O. A.T. du poignet.

. Deux élèves de M. Lannelongue, MM. Pouxet Tiemermans, publièrent dans leur thèse de nombreux cas d'O. A: T° du cou-de-pied et du poignet traités par la méthode sclérogène (juillet 1892).

Enfin en novembre 1892,parut un travail de M.Desguinsd'Anvers, la thèse de M. David, de Bordeaux, dans lesquels de nombreuses observations nouvelles sont rapportées ; celle de: M. Perlis (5) qui rapporte les résultats obtenus par M. de Saint-Germain, et une communication de M. Sacharoff (2) qui eut le tort de se servir de solution à 2 0/0 ; il eut néanmoins plusieurs guérisons.

$ 2. — Technique générale. Expériences. Résultats expérimentaux.

La méthode sclérogène consiste en injections médicamenteuses, faites profondément dans: les tissus sains, au voisinage des foyers tuberculeux dans le but de limiter l'extension des bacilles; et d’amenerla transformation des parties déjà attèintes, en interceptant leur nutrition.

L'agent actif de la Méthode est le chlorure de zinc employé en solution au 1/10 pour les articulations entourées de parties molles assez épaisses, mais au 1/15 seulement pour les articulations à surfaces osseuses très superficielles. Cet agent médicamenteux, classé en thérapeutique parmi lescaustiques, est enmême temps un puissant antiseptique, ne produisant jamais d'abcès, et amenant par son introduction dans les tissus, la transformation fibroïde'de ceux-ci,

(1) PerLis. Thèse, Paris, 1892. É .

(2) SACHAROFF. Société médicale de Moscou, nov. 1892, cité d’après la thèse de PFRLIS, #

Le chlorure de zinc, avant les expériences de M. Lannelongue, - n'avait jamais encore été employé en injections dans le traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses, on s'en était seulement servi dans le traitement de certaines tumeurs.

© Nous voyons, en effet, en 1865, un auteur anglais Moore (1) injecter * du chlorure de zinc dans des tumeurs cancéreuses, mais abandonner ‘ bientôt’ces injections, à cause de la douleur qu’elles provoquaient. Quelques années plus tard, en France, quatre chirurgiens différents * à quelque mois d'intervalle et chacun de leur côté, suivirent l'exemple de Moore et firent usage du chlorure de zine. Ce fut d’abord Luton - de Reims qui le 23 avril 1869 adressa à l’Académie de médecine : l'observation. d’un cas de tumeur du sein, traitée par les injections . caustiques de chlorure de zinc. Ce futensuite M. Th. Anger, qui publia le 26 mai des expériences qu'il avait faites sur les animaux à l’insti- - gation de Nélaton, avec certains caustiques, et en particulier le chlorure de zinc : mais cet auteur ne présenta pas de fait clinique. Enfin le 24 juillet de la même année ce fut Richet qui fit insérer dans la Gazette des hôpitaux une note sur les injections interstitielles de chlorure de zine, employées avec succès par lui depuis un an, dans le - traitement des loupes du cuir chevelu et du goitre. En 1872, Heine employa à son tour le chlorure de zinc en solution à 1 et 2 0/0 dans le traitement des tumeurs cancéreuses.

D’après Luton, la forme la plus pratique pour injections, est la - solution aqueuse qui donne le maximum d'effets possibles, à condition qu'elle soit suffisamment concentrée. Cet auteur se servait des solutions à 1/30, 1/10 et même 1/5: A. Richet se servait du liquide dans lequel se résout le chlorure de zine abandonné à l’air libre. -::Pour M. Lannelongue, la solution préférable est la solution -aqueuse, titrée au 1/10° pour les articulations profondes et au 1/15 : pour les articulations superficielles, les doigts par exemple. Des expériences faites sur les animaux, par MM. Lannelongue et : Achard, il résulte que ce médicament secomporte à l'égard des éléments, à la façon d’un agent fixateur. Il fixe eu les tuant les éléments anatomiques au point où il est déposéet même à une assez grande … distance. Il oblitère un certain nombre de petits vaisseaux artériels et -veineux. Il provoque eñfin-üne irritation inflammatoire des parois vasde “() ‘British medical Journal, 1866.

(2) LuTon. Traité des injections sous-cutanées.

culaires qui rétrécit le calibre des vaisseaux dans une étendue notable et parfois éloignée du point initial. Il se produit, aussitôt après l’injection, une foule de petites hémorrhagies dans toute la zone atteinte et ce premier effet est bientôt suivi d’une inflammation intense. Les tissus se remplissent d'éléments embryonnaires, formant des plaques indurées sensibles à la pression ; quelquefois un véritable ostéome sous-périosté avec condensation osseuse si on intéresse le périoste ; puis, plus tard, ces éléments morlifiés disparaissent ; les artères s’enflamment et s’obstruent, et la circulation est ainsi interrompue, dans toute une zone qui s'étend même bien au delà des limites de l'injection. Enfin graduellement, le tissu embryonnaire s'organise en tissu fibreux et les artères montrent des lésions d’artérite oblitérante. Ces injections ont été faites dans les différents tissus de l'organisme : muscles, poumons, os, articulations, etc. Ve Sur les os du lapin, l'injection du liquide caustique, sous le pé- rioste et à sa surface produit une infiltration sanguine et consécutivement une ostéite superficielle caractérisée par un état rugueux de la surface de l'os. On observe en outre au point correspondant dans le canal médullaire de petites productions de tissu osseux sous forme de trabécules délicates. L’ostéite productive peut aboutir à la formation de véritables ostéomes ou exostoses d’un certain volume comme l’a montré M. Coudray au dernier Congrès de chirurgie. < « Dans les articulations l'injection de quelques gouttes d'une solu- « tion même forte au 10° ne détermine que des phénomènes réaction- « nels modérés. On observe seulement un peu de gonflement des

parties molles. Les surfaces cartilagineuses ne sont pas détruites, « mais dans les cas récents elles offrent une teinte grisâtre, mate et « métallique qui leur donnent l’aspect du vieil argent. Dans le paren- « chyme pulmonaire les lésions consistent surtout dans le développe- « ment de nodules de pneumonies interstitielles ». M. Lannelo ngue insiste tout spécialement sur les proportions énormes que prend la diapédèse de leucocytes dans les régions où l’on a injecté du chlorure de zinc. |

« Très rapidement, après quelques heures, il se fait au sein des tissus injectés, probablement par diapédèse, probablement aussi par prolifération des cellules du tissu cellulaire, un afflux énorme de nouveaux éléments anatomiques et cela a lieu non seulement au point

d'application du médicament, mais aussi à une certaine distance par diffusion de l'agent thérapeutique. Les cellules empâtent la périphérie des fongosités et des foyers tubereuleux et elles infiltrent en même temps le néoplasme lui-même. Quoi qu'il en soit, il résulte des recherches de M. Achard sur des animaux rendus artificiellement tuberculeux et aussi sur des tissus humains atteints de tuberculose et modifiés par le chlorure de zinc que le processus de sclérose est très intense au niveau des foyers d'injections et même au delà, et que les produits phymateux se trouvent complètement isolés dans le tissu en voie de formation. Le rôle des jeunes cellules se borne-t-il à ce rôle ? n'y a-t-il pas en même temps phagocytose ? c’est-à-dire destruction du bacille de Koch par les leucocytes. » Cette idée est rendue très vraisemblable par les célèbres recherches de Metschnikoff.

Quoi qu'il en soit, M. Coudray a constaté à plusieurs reprises l'absence de bacilles de Koch dans des produits fongueux d'articulations traitées auparavant par les injections sclérosantes. Mais il n'est pas toujours ainsi, car dans un cas d’abcès tardif et bien localisé le pus inoculé à un cobaye le rendit T.

EXPÉRIENCES PERSONNELLES. — Nous avons tenu à nous rendre compte par nous-mêmes, de l’action du chlorure de zinc sur les tissus de l’économie, et, dans ce but, nous avons fait quelques injections chez des chiens, autour de plusieurs articulations, et dans les principaux viscères : foie et poumon. Nos expériences ont été faites en collaboration avec M. Poux.

Nous avons procédé absolument comme chez les malades. Nos piqûres ont été faites avec une aiguille d'environ cinq centimètres de long, et nous avons employé la solution de chlorure de zinc au 1/10°. Nous avons injecté le liquide en dehors et autour des articulations, aussi profondément que possible, jusque sous le périoste.

Pour les viscères, leurs limites ont été fixées, avec le plus grand soin, au moyen de la percussion, et nous avons introduit l'aiguille dans le foie, au niveau du maximum de la matité, dans le poumon au contraire au niveau de la partie la plus sonore.

Les précautions antiseptiques ordinaires ont été prises, du moins avant et pendant les injections. La région à injecter, a d’abord été

rasée et lavée au savon et à la brosse, puis passée à l'alcool, enfin le point même de la piqûre, brûlé au moyen d’une petite baguette de verre portée à une haute température.

Nous avions deux chiens à notre disposition, ceux-ci ont été sacrifiés seize jours après les injections; nous allons faire précéder le compte rendu post-mortem des parties intéressantes, de quelques détails recueillis pendant leurs seize derniers jours de vie.

Chien. 4. — OBSERVATION. — Le 3 juin 1892. Injections de 3 à 4 gouttes de chlorure de zine au 1/10e dans les parties suivantes :

1° Articulation tibio-tarsienne droite, une à la partie interne, une autre à la partie externe toujours en dehors de l'articulation.

20 Genou gauche. Deux injections également, une en dedans, l’autre en dehors... \ Le

8° Foie. Une injection.

40 Poumon droit : Une au sommet, l’autre à la base.

Après les piqûres, le chien qui n'avait pas été chloroformé, a souffert un peu, et il a éprouvé de la difficulté à marcher. Il à à peine mangé. Température normale.

5 juin. Pas de fièvre. Le chien a repris son caractère habituel, marche normale ; il joue toute la journée avec d’autres chiens qui sont dans la même enceinte que lui. L’appétit est excellent.

7 juin. Apparition d’une eschare à la partie externe de la tibio-tarsienne injectée. Le chien hoite légèrement, il lèche beaucoup sa plaie. L’appétit est conservé ; la pression sur les autres parties injectées n’est pas douloureuse.

10 juin. L'eschare qui ne peut être pansée, suppure abondamment, et gagne tant en profondeur qu’en surface. Le chien ne peut appuyer sa patte par terre ; malgré cela il mange bien, et-court aussi vite qu’il peut aller de ses trois jambes. Il n’a pas maigri. Les jours suivants la plaie articulaire s’achemina vers la guérison.

19 juin. Le chien est sacrifié.

AUTOPSIE. — Articulalion tibio-tarsienne droite. A la partie externe: eschare de la grandeur d’une pièce de 0,20 cent. avec suppuration pénétrant jusque dans l'intérieur Ge la Jointure. Les mouvements sont normaux comme étendue, mais produisent quelques craquements. On trouve tout autour de l’articulation, un véritable manchon de tissu fibreux dur et dense d'un centimètre environ d'épaisseur à sa partie la plus saillante, et de 4 ou 5 centimètres de hauteur, Les extrémités osseuses sont épaissies.

Genou gauche: Épaississement fibreux au niveau de l'articulation, de l'étendue d’une pièce de 5 francs, seulement en dehors; en dedans, tissu fibreux peu nel. Articulation indemne, |

Iroie. Cicatrice fibreuse de forme irrégulière et étoilée, pénétrant seulement de

L ou 2 millimètres dans le tissu hépatique. (EL faut noter que la paroi abdomivale est très épaisse, 4 cent: à 4 cent. 1/2 et que par conséquent l'aiguille doit avoir très peu pénétré dans le foie.) Pas de périhépatiie, rien au niveau du périloine pariétal ; rien sur les anses intestinales voisines.

Poumon droit. Au sommet, épaississement noirâtre de la grosseur d’un petit pois entouré d’une zone de congestion légère. Pas d’épanchement pleural, rien sur la partie pariétale au niveau du passage de l'aiguille. Un petit gauglion engorgé au niveau du hile. à A la base. Petite plaque noirâtre de 1 millimètre environ d'épaisseur, épaississement fibreux autour.

Chien 2. — OBSERVATION. — Le 3 juin 1892. Injeclions de 3 à 4 gouttes de chlorure de zinc au 1/10e dans les parties suivantes :

1° Genou droit et genou gauche, une à la partie interne, une autre à la partie externe en évitant d'entrer dans l’articulation.

2° Coude droit, coude gauche. Une injection de chaque côté de l'olécrâne.

3° Foie. Une piqûre.

4° Poumon droit. Une piqûre seulement à la base.

Ce chien plus gros et plus vigoureux que le premier, a été moins déprimé à la suite des injections, mais il a toussé violemment aassitôt après l'injection faite dans le poumon. Pas de fièvre dans la journée ; mais il n’a pas mangé comme d'habitude. -

6 juin. Le.chien va très bien, il mange comme par le passé, joué avec les autres et court toute la journée dans le jardin. Cependant on voit qu’il souffre à la pression au niveau du genou gauche. Il tousse toujours un peu. Pas de fièvre.

10 juin. Rien de particulier à noter, Le chien est doué d’un appétit excellent. Il boite un peu de la jambe gauche de derriere, ce qui ne l'empêche pas de franchir une croisée de 1 mèt. 50 de hauteur. La toux persiste.

19 juin. Le chien est sacrifié.

AUTOPSIE. — Genou droît en dehors, tissu cellulaire -sous-cutané, transformé en tissu fibreux, sur une surface de 3 centimètres de diamètre. Tout autour, les capillaires sont très dilatés et très apparents. En incisant, on trouve du tissu transformé jusqu'à l’os. Le périoste est épaissi, et l'os lui-niêrne es augmenté de volume. En dedans, épaississement moins marqué du Di cell laire sous-cutané, augmentalion du volume de l'extrémité osseuse. Cavilé arliculaire : Pas d’épanchements, surfaces osseuses normales, mouvements nor- Maux. Dai Genou gauche. En dehors, points congestionnés, mais pas de plaque fibreuse, Périoste épaissi el vasculaire. Rugosités de la sure, osseuse sur. | etendue d'une pièce de 2 francs. Cavilé articulaire : pas d'épanchements ; surfaces arli culaires saiues. l

Les rugosités osseuses, expliquent probablement la douleur constatée pendant la vie à ce niveau. En dedans, rien de particulier à noter.

Coude droit. Épaississement du tissu cellulaire formant sous la peau un noyau du volume d’une grosse noix, adhérent au tendon du triceps et s'étendant jusqu’à l’os. A la face externe de l’olécrâne, exostose périostale. Les deux injections se sont rejointes. Cavité articulaire : léger épanchement citrin, épaississement de la synoviale.

Coude gauche. En dehors, tissu cellulaire grisàtre, présentant une épaisseur de 2 à 3 millimètres ; adhérences entre cette plaque fibreuse et le tendon du triceps. Le tendon lui-même est épaissi et moins brillant ; dilatation des capillaires Lout autour. Pas de modifications du côté de l’os. En dedans, épaississement moins net du tissu cellulaire, adhérent à l’aponévrose sous-jacente.

Cavité articulaire : pas d’épanchement, surfaces normales.

Foie. Il est impossible de retrouver aucune trace de l'injection. Pas de périhépatite, ni d’inflammation du péritoine pariétal. \

Poumon droit. A la base du lobe où a été faite l'injection : gros noyau fibreux du volume d’une noix, avec congeslion étendue à tout le lobe, mais prononcée surtout à la base.

Adhérence de la plèvre diaphragmatique. Pas d’épanchement pleural. A la coupe, tissu dur grisàtre ardoisé et au centre sorte de cavernule remplie de produits noirâtres dégéuérés.

Les deux expériences précédentes ont été faites il y a un an. J’en ai fait tout récemment trois autres également intéressantes.

Chien 3. — Injection de plusieurs gouttes de ZnCI le long des tibias droit et gauche des pattes postérieures. Injection intra-pulmonaire de quelques gouttes seulement.

Les injections pulmonaires n’ont déterminé aucune réaction. L'animal est sacritié trois semaines après et nous trouvons le long du tibia gauche un petit épanchement sanguin qui fuse dans les espaces intermusceulaires sur toute la hauteur de la jambe et qui est en voie de résorption. Le périoste est sain, l'os est légèrement épaissi.

A droite l'injection n’a laissé aucune trace.

Dans les deux poumons, au point d'injection on trouve deux petits foyers corticaux gros comme une noisette. À leur surface la séreuse pleurale est saine. Ce foyer contient des débris noiràtres en voie d'élimination vers les bronches.

Chien 4. — Mêmes expériences. Mèmes résultats.

Au niveau du tibia nous ne trouvons qu’un épaississement très net du périoste avec production de pelites saillies osseuses.

L'os est épaissi. Mèmes lésions dans le poumon.

Lapin. — Injections mulliples le long du tibia de quelques gouttes de ZAuCl.

À l’autopsie, 15 jours après, tous ces points injectés sont occupés par de petits foyers caséeux en voie de résorption, le périoste est épaissi, pas de traces de périostoses, l’os est épaissi.

MM. Lannelongue et Achard ont dans leurs premières expériences étudié avec soin l’action du ZnCl sur le poumon et voici leurs résultats :

Dans le parenchyme pulmonaire, les lésions consistent surtout dans le développement de nodules de pneumonie interstitielle. Au centre des foyers, on ne trouve guère que des éléments arrondis, très confluents au milieu desquels on distingue quelques alvéoles béantes. Mais sur les limites des îlots inflammatoires, on reconnaît très bien que l’infiltration se poursuit dans les cloisons interalvéolaires, qui sont épaissies et remplies de cellules rondes dans une certaine étendue, tandis que les cavités alvéolaires sont vides ou ne contiennent qu'un peu de sang modifié. Les vaisseaux présentent aussi leurs lésions habituelles. Quant aux bronches d’un certain calibre eiles montrent leurs parois à peu près saines : la couche fibro-cartilagineuse semble opposer une barrière assez résistante à l’infiltration embryonnaire qui se développe à sa périphérie.

C’est peut-être cette circonstance qui explique l’innocuité habituelle de ces injections caustiques dans le parenchyme pulmonaire. Des chiens et des lapins ont reçu impunément des injections multiples et répétées, dans les deux poumons, avec des solutions au 20° et au 10°; un chien a même subi dans un de ses poumons deux injections de cinq gouttes chacune, avec une solution au 10°, sans éprouver d'autre trouble qu’un peu de toux pendant quelques instants. Cette absence d'accidents infectieux tient sans doute à ce que le foyer inflammatoire se trouve partout en rapport avec l'air stérile des alvéoles et des extrémités bronchiques, et qu'il est protégé contre le contact de l'air septique par la résistance des grosses bronches.

Au contraire, lorsque le foyer de nécrose et d’inflammation se trouve exposé aux microbes septiques, il devient facilement leur proie. Ainsi les injections faites immédiatement sous la peau donnent lieu à des eschares, et c'est un accident qui survient parfois aussi lorsque l’injection est moins superficielle. De même quelques gouttes d’une solution relativement faible, au 40°, introduites dans le péritoine des lapins et

des cobayes, détermine une péritonite d’abord très localisée et ayant pour point de départ une eschare intestinale, qui correspond au point où le tube digestif s’est trouvé en contact avec le liquide caustique.

En outre, il importe de signaler un accident survenu chez un cobaye : la thrombose d’une veine fémorale qui avait été intéressée par la-piqüre. L'animal est mort une heure après, d'embolie pulmonaire sans doute, et l’autopsie a montré une thrombose étendue, remontant jusque dans la veine iliaque. Il est bon d'indiquer à ce propos le danger qui pourrait résulter chez l'homme, d’injections faites dans le voisinage immédiat de veines volumineuses (A chard).

Les expériences physiologiques que nous avons faites nous-mêmes nous ont donc permis de noter de véritables manchons de tissu ostéofibreux périarticulaires, et nous verrons que dans certains cas de laxité articulaire, ces produits artificiels doivent avoir leur utilité.

Quant aux injections viscérales que nous avons faites, elles démontrent nettement, qu'avec une aiguille convenablement stérilisée et un champ opératoire aseptique, on peut aller porter du chlorure de zinc au sein des organes internes, sans que les séreuses de revêtement : plèvre et péritoine ne réagissent en aucune façon, si ces injections sont faites en petite quantité évidemment.

L’injection négative faite dans le foie du chien n° 2, et le peu d'effets constatés dans le foie du chien n° 1, pourraient, croyons-nous, s'expliquer par l'absorption rapide du liquide injecté, dans un organe aussi vasculaire ; d’où peut-être la nécessité, si l'on voulait faire des injections dans cette glande, d'augmenter le nombre de gouttes, ou plutôt le titre de la solution.

Enfin les cavernules que nous avons notées au sein du noyau fibreux formé à la base du poumon, ne sont autre chose à notre avis que de véritables eschares, que l’on doit attribuer, comme celles formées autour des articulations, lorsque les injections sont trop superficielles, à la pénétration dans le foyer, des micro-organismes de l'air. La toux violente qui a suivi l'injection, et qui était due sans aucun doute à la pénétration du chlorure de zinc dans une bronche d’un certain calibre, vient à l'appui de notre hypothèse,

Pour ce qui a trait à la marche des modifications produites sur les tissus morbides eux-mêmes, MM. Lannelongue et Achardl'ontconstatée dans un cas de tuberculose ganglionnaire développé chez un jeune

sujet. Sur plusieurs masses ganglionnaires qui existaient chez celuici, les unes avaient été laissés sans traitement, tandis que les autres avaient été injectées à leur périphérie. La suppuration ayant établi la nécessité d’une intervention chirurgicale, on constata que l’état des ganglions était le même dans les deux cas. Les ganglions étaient formés les uns et les autres d'un magma caséeux, entouré de cellules géantes en grand nombre; mais tandis que les premiers étaient plongés dans un tissu cellulo-adipeux lâche et vasculaire, les seconds étaient enserrés, par une zone lardacée et dure adhérente à leur coque, tendant à devenir fibreuse, et dans laquelle on voyait des traces de petites hémorrhagies interstitielles et d'oblitérations artérielles.

Cette intéressante constatation établit bien clairement le mécanisme par lequel se fait la guérison dans les tuherculoses locales ainsi traitées, et elle doit servir à fixer la technique même des injections, basée sur ce grand principe qu’on ne saurait trop répéter, puisque c'est sur lui que repose la méthode entière :

Agir sur les tissus sains périphériques et les transformer d’abord, pour obtenir ensuite la transformation des tissus malades, et par contre, la mort et la disparition des bacilles.

Du moins si le bacille n’est pas tué il est emprisonné dans une loge fibreuse qui le rendra inerte. Nous avons déjà vu que le bacille persiste et garde sa virulence dans les tubercules crétacés du poumon (Haushalter); mais il peut y rester jusqu’à la fin de l'existence sans déterminer aucune lésion ultérieure. Il doit en être de même ici pour les-O. AT. -

Mais, répétons-le, il ne s’agit pas d'injection seulement interstitielles comme on en faisait autrefois avec d’autres médicaments, mais bien d’injections surtout périphériques. En effet, « la fonction bacillaire s'accomplit toujours excentriquement et les tissus nouveaux formant la limite du foyer morbide sont comme une matrice élaborant sans cesse le tissu T. qui se propage dès lors de proche en proche. De là l'obligation de modifier d’abord la couche périphérique. Or, ce qu'il faut, ce n’est pas seulement mettre autour des foyers phymateux une barrière qui les immobilise, c'est aussi les affamer, les tuer en quelque sorte en les privant de nourriture. Il faut les englober de tissu fibreux et les rendre ainsi inertes ».

La méthode sclérogène crée autour du néoplasme un terrain particulier autrement constitué que celui des tissus ordinaires. Ce terrain,

que l'économie fabrique de toutes pièces, se compose tout d’abord d’un nombre incalculable d'éléments embryonnaires qui ne tardent pas à former une trame fibreuse plus ou moins large et épaisse autour du tissu morbide. C’est un tissu lardacé, dans lequel un très grand nombre de vaisseaux sont oblitérés ou rétrécis, où les lymphatiques font défaut. Il est donc par sa structure même peu propre, sinon réfractaire, à l'infection tuberculeuse, puisqu'il est dépourvu de lymphatiques qui paraissent contribuer le plus à l’ensemencement bacillaire et que son tissu est lui-même confectionné de manière à opposer une résistance des plus grandes. On peut dire que le tissu fabriqué est à l'égard des tissus normaux ce qu'est le tissu compact à l'égard du tissu spongieux, ou encore ce qu'est un mur en ciment par rapport à un mur en terre; ce dernier est le réceptacle de toute la vermine des environs.

$ 3. — Indications. Contre-indications.

Nous avons étudié dans une partie précédente de ce travail les différentes formes d’O. A. T. Or, il n’en est aucune qui ne soit pas justiciable de la méthode sclérogène, car toutes s’accompagnent de fongosités plus ou moins abondantes, or le ZnCl dans les expériences cliniques du professeur Lannelongue est un excellent médicament qui, injecté à la périphérie des fongosités, les fait disparaître rapidement. Que de fois n’avons nous pas vu en effet des O. A.T. du genou où le cul-de-sac sous-tricipital était envahi par un amas énorme de fongosités. Or, après une séance d'injection, ceux-ci étaient transformés en une masse fibreuse formant ce que notre excellent maître appelle un fibrome synovial. Au toucher en effet on sentait comme une plaque de cuir résistant, collée contre le fémur.

Dans les cas d'O. A. T. non suppurées, quand les fongosités sont peu abondantes et la lésion osseuse très étendue (épiphysite T. totale) il faudra sclérogéner la synoviale fongueuse et aller à la recherche du foyer osseux par une arthrectomie précoce et répétée. La méthode sclérogène doit donc être combinée avec l'arthrectomie précoce et répétée dès qu'on voit que les foyers T. osseux n’ont aucune tendance à guérir spontanément ou par le mécanisme de la sclérose du tissu osseux lui-même, déterminée par les injections de ZnCl.